Evaluacion Del Paciente Con Artritis Reumatoide

EVALUACION DEL PACIENTE CON ARTRITIS

REUMATOIDE

EVALUACION

• Reumatologia = dificil

Diferentes aspectos para ser medidos: • Actividad • Funcion • Daño

• Valor de pruebas de laboratorio limitado

Emilce Edith Schneeberger et al. Clinimetria en artritis reumatoidea. Revista argentina de Reumatologia. N°2

MEDIDAS DE EVALUACIÓN EN AR

Medidas de evaluación

Actividad de la

enfermedad

Capacidad funcional

Daño estructural

Calidad de vida


EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

Recuento de articulaciones

dolorosa y tumefacta

Evaluación de la intensidad

del dolor (EVA)

Evaluación del edo. Global de la enfermedad

Reactantes de fase aguda

Cuestionarios de

autoevaluación de la actividad

Índices compuestos

Criterios de respuesta

RECUENTO ARTICULAR

• Es la medida clínica cuantitativa mas especifica para evaluar y monitorear el status de los pacientes con AR.

• Esto incluye el recuento de articulaciones dolorosas a la presión o al movimiento y articulaciones tumefactas, aquellas que presentan inflamación del tejido celular subcutáneo y/o derrame articular.

Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011

REGLA DEL PULGAR


INDICE DE FUCHS

(28)


EVALUACIÓN DEL DOLOR

• El dolor debe ser evaluado por el propio enfermo.• Es medido a través de la escala visual analógica

(EVA)


EVALUACIÓN GLOBAL DE LA ENFERMEDAD

• Evaluación desde el punto de vista del medico y del paciente


REACTANTES DE FASE AGUDA

Velocidad de sedimentación

globular (VSG)

Barata, disponible en

cualquier laboratorio

Escasa especificidad

Proteína C reactiva (PCR)

Niveles inexistentes en ausencia

de inflamación

Disponibles en la mayoría

de los laboratorios


ÍNDICES ARTICULARES UTILIZADOS EN LA EVALUACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

ÍNDICE ARTICULAR DE RITCHIE

• Suma los grados de dolor en hombros, codos, muñecas, rodillas, y tobillos.

• Las MCF de las 2 manos, las MTF de los pies, acromioclaviculares, esternoclaviculares, y temporomandibulares

INDICE DE ARA• Recuento de

articulaciones “clínicamente activas” definidas por la presencia y/o dolor a la movilización pasiva y/o inflamación.

• Se registra únicamente la presencia (1), o ausencia (0) del hallazgo clínico.

0- SIN DOLOR1- DOLOR2-DOLOR Y GESTO3- DOLOR Y RETIRADA

PUNTUACION MAXIMA :78

ARTICULACIONES EXAMINADAS:•TEMPOROMANDIBULAR•ESTERNOCLAVICULAR•ACROMIOCLAVICULAR•HOMBRO•CODO•MUÑECA•MCF•CADERA•RODILLA•TOBILLO•TARSO•MTF•PUNTUACION MAXIMA: 68

ÍNDICES DE ACTIVIDAD COMPUESTA

DAS ( Disease Activity Score)

• DAS = 0.54 (√Indice de Ritchie) + 0.065 (Nat44 )+ 0.33 x In (VSG) + 0.0072 x EVA Global Paciente]

Nat 44:numero de articulaciones tumefactas sobre 44 articulaciones


DAS28

• Existe un DAS modificado basado en el recuento de 28 articulaciones dolorosas (NAD28) y tumefactas (NAT28) que es mucho mas util en la practica clinica.

DAS28 = [0.56 x √NAD28 + 0.28 x √NAT28 + 0.70 (VSG) + 0.014 x EVA Global Paciente]


PUNTOS DE CORTE PARA DAS28

• >5.1 enfermedad muy activa• >3.2 y ≤5.1 actividad moderada• ≤3.2 baja actividad

• Un cambio en el valor del DAS28 de 1.2 se considera significativo


CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE ACTIVIDAD INFLAMATORIA

Paciente Momento evolutivo

Respuesta al

tratamiento

Remisión Actividad baja Moderada Alta


CRITERIOS DE REMISIÓN CLÍNICA


CLASIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA BASADA EN ÍNDICES


DAÑO ESTRUCTURAL

• La AR es una enfermedad inflamatoria cronica que lleva a la destruccion osea y del cartilago articular.

• Rx: diagnostico, severidad de la enfermedad, evaluar progresion, y medir efectividad del tratamiento.

• Ultrasonografia, ecografia con doppler, RM.


EVOLUCIÓN DEL DAÑO RADIOLÓGICO EN AR

• Las alteraciones mas significativas en los primeros estadios de la enfermedad son:

• Reducción del espacio articular• Trastornos de la alineación• Anquilosis

El 70-80% de los pacientes con AR temprana (<2 anos de evolución) presenta erosiones en las radiografías de manos y/o pies.


Radiografía

Progresión del daño articular

Actividad de la enfermedad y con la función física


Figura 6. A) Sitios o áreas para evaluar erosiones en manos; B) sitiospara evaluar reducción o pinzamiento del espacio articular en las manos;C) sitios o áreas para evaluar erosiones en los pies; D) sitios paraevaluar reducción o pinzamiento del espacio articular en los pies

ECOGRAFÍA

Evaluar sinovitis y detectar erosiones de forma temprana

Técnica para diagnostico y seguimiento

Cuando la EF plantea dudas sobre la existencia de signos inflamatorios


RESONANCIA MAGNÉTICA

Detecta sinovitis, derrame, y erosiones

Cuando su información va a ser de relevancia clínica

Mayor sensibilidad que la exploración física en la detección de artritis

Edema óseo yuxtarticular


EVALUACIÓN DEL PRONOSTICO

Factores sociodemografi

cos

Marcadores genéticos

Factores dependiente

s de la enfermedad,

del tratamiento, psicológicos y sociales


FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS

• Sexo femenino

• Edad al inicio de la enfermedad

• Bajo nivel de estudios


FACTORES DEPENDIENTES DE LA ENFERMEDAD

FR positivo • A partir de 1/80 o >60ul se asocia al

desarrollo de erosiones

Presencia de anti-CCP

• Se considera predictivo de persistencia de la artritis y de la aparición de erosiones


N° elevado de articulaciones tumefactas

• >20 al inicio predice la actividad futura

Elevación de los reactantes de fase aguda

• Un valor de PCR 2 veces por encima de lo normal se asocia al desarrollo de erosiones en 4 años.

Afectación precoz de grandes articulaciones • De >2 articulaciones de forma precoz se asocia a

la presencia de erosiones a 1 año


Rapidez de la aparición de erosiones

• >2/año se asocia a peor pronostico

Presencia de manifestaciones extra-articulares (nódulos reumatoides, vasculitis, escleritis)• Se asocian a mayor mortalidad


FACTORES DEPENDIENTES DEL TRATAMIENTO

Tiempo del tratamiento

Retraso en el inicio del

tratamiento


FACTORES PSICOLÓGICOS Y SOCIALES

Depresion

Apoyo social


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