Evaluación del riesgo cardiovascular global en la práctica clínica
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probabilidad, para un individuo, de padecer un episodio cardiovascular en un período dado. El cálculo del RAECV tiene diversas ventajas en la práctica clínica, al resumir en una cifra el conjun- to de los efectos negativos de los principales fac- tores de riesgo cardiovascular. De esta manera, la atención del paciente se lleva a cabo de mane- ra global y no en función del estudio de los fac- tores de riesgo considerados de manera inde- pendiente. Aunque en el contexto de la preven- ción secundaria es preciso tener en cuenta y tra- tar todos estos factores, la actitud clínica en pre- vención primaria puede graduarse y adaptarse al grado de riesgo. 1 Tratado de Medicina – E – 7-1005 Evaluación del riesgo cardiovascular global en la práctica clínica H Mayaudon, O Dupuy, M Dolz, G Kerangueven, B Bauduceau E – 7-1005 os resultados de los estudios epidemiológicos muestran claramente la influencia de la asociación sinérgica de los factores de riesgo en la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares. Estos datos han conducido a la elaboración de ecuaciones que permiten establecer para un paciente dado, a partir de dichos factores, la proba- bilidad de sufrir un accidente coronario o vascular periférico. Esta probabilidad define el riesgo absoluto de pade- cer una enfermedad cardiovascular (RAECV) y puede calcularse mediante diversas ecuaciones: el modelo pre- dictivo de Anderson, desarrollado a partir del «Framingham Heart Study», la tabla de riesgo de Ducimetière, la ecuación de Laurier y la ecuación derivada de los resultados del estudio «Prospective Cardiovascular Münster» (PROCAM). Estos modelos proporcionan una síntesis numérica de los efectos negativos de los diferentes factores de riesgo. El beneficio esperado de las intervenciones de prevención primaria puede evaluarse mediante este método. En la práctica, es posible valorar rápidamente el RAECV utilizando calculadoras preprogramadas o tablas de riesgo derivadas del estudio de Framingham, o conectándose a sitios especializados en internet. Palabras clave: factores de riesgo cardiovascular, modelos predictivos, prevención primaria. L © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Introducción Mediante el cálculo del riesgo absoluto de padecer una enfermedad cardiovascular (RAECV) es posible distinguir los pacientes cuyo alto ries- go justifica un diagnóstico precoz y un trata- miento preventivo. El RAECV de un individuo se define como la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular en un espacio de tiempo determinado. El con- cepto de RAECV, desarrollado a partir del gran estudio epidemiológico Framingham Heart Study, se basa en tres elementos preliminares. El primero de estos elementos es la existencia de factores, identificados o en curso de evalua- ción, que favorecen la aparición de enfermeda- des cardiovasculares. Entre estos factores figuran la edad, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia con aumento del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y disminución del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), y la diabetes. Los datos registrados en el estudio de Framingham pusie- ron de manifiesto una relación cuantitativa entre estas variables y el riesgo de sufrir un accidente coronario [11] . El segundo elemento es la asociación frecuente de estos factores de riesgo, incluso en las pobla- ciones que deberían estar sensibilizadas sobre los problemas vasculares. Los datos del estudio de prevención secundaria Euroaspire, realizado a partir de un grupo de pacientes con enfermedad coronaria, son ilustrativos de esta asociación. En efecto, en este estudio se encontró que uno de cada dos pacientes incluidos presentaba varios factores de riesgo: el 50 % tenía valores de pre- sión arterial superiores a 140/90 mmHg, el 25 % presentaba sobrepeso, y el 50 %, concentracio- nes plasmáticas de colesterol superiores a 5,10 mmol/l [12] . La asociación frecuente de los fac- tores de riesgo y sus consecuencias patológicas también se desprende de los resultados de un estudio realizado por Southwell y Eckland, en una población de 737 pacientes diabéticos [10] : el 23 % de los enfermos padecían obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m 2 ), el 58 %, hipertensión arterial, y el 42 %, dislipidemia; la cardiopatía isquémica era la complicación más frecuente y afectaba al 32 % de los pacientes. El tercer elemento corresponde al hecho de que los factores de riesgo, al asociarse, no adicionan sus efectos negativos, sino que los multiplican. Esto se desprende, por ejemplo, de los resultados del Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), que incluyó a más de 360 000 hombres [11] . Así, la incidencia de las complicaciones vasculares no es el resultado de un factor de riesgo considerado de manera aislada, sino de la asociación, en diversos grados, de varios factores [13] . Interés del cálculo del riesgo cardiovascular global El RAECV se calcula a partir de los principales factores de riesgo cardiovasculares, evaluados de manera cualitativa (diabetes y tabaquismo) o cuantitativa (edad, colesterol, etc.) (cuadro I), y ponderados con un coeficiente. Corresponde a la Cuando el RAECV a 10 años es inferior al 15 %, se considera que el riesgo es bajo; cuando está comprendido entre el 15 y el 20 %, el riesgo es moderado; cuando se sitúa entre el 20 y el 30 %, el riesgo es alto; y cuando sobrepasa el 30 %, el riesgo es muy alto [14, 15] . La evaluación del RAECV permite distinguir los pacientes con alto riesgo de padecer un acciden- te coronario y, por lo tanto, identificar aquellos en los que es prioritario tratar de establecer el diagnóstico precoz de una eventual enfermedad cardiovascular. Uno de los objetivos del cálculo del RAECV es mejorar la actitud terapéutica. Este cálculo con-
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probabilidad, para un individuo, de padecer unepisodio cardiovascular en un período dado. Elcálculo del RAECV tiene diversas ventajas en lapráctica clínica, al resumir en una cifra el conjun-to de los efectos negativos de los principales fac-tores de riesgo cardiovascular. De esta manera,la atención del paciente se lleva a cabo de mane-ra global y no en función del estudio de los fac-tores de riesgo considerados de manera inde-pendiente. Aunque en el contexto de la preven-ción secundaria es preciso tener en cuenta y tra-tar todos estos factores, la actitud clínica en pre-vención primaria puede graduarse y adaptarse algrado de riesgo.
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1005 Evaluación del riesgo
cardiovascular globalen la práctica clínica
H Mayaudon, O Dupuy, M Dolz, G Kerangueven, B Bauduceau
E – 7-1005
os resultados de los estudios epidemiológicos muestran claramente la influencia de la asociación sinérgicade los factores de riesgo en la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares. Estos datos han conducido a la
elaboración de ecuaciones que permiten establecer para un paciente dado, a partir de dichos factores, la proba-bilidad de sufrir un accidente coronario o vascular periférico. Esta probabilidad define el riesgo absoluto de pade-cer una enfermedad cardiovascular (RAECV) y puede calcularse mediante diversas ecuaciones: el modelo pre-dictivo de Anderson, desarrollado a partir del «Framingham Heart Study», la tabla de riesgo de Ducimetière, laecuación de Laurier y la ecuación derivada de los resultados del estudio «Prospective Cardiovascular Münster»(PROCAM). Estos modelos proporcionan una síntesis numérica de los efectos negativos de los diferentes factoresde riesgo. El beneficio esperado de las intervenciones de prevención primaria puede evaluarse mediante estemétodo. En la práctica, es posible valorar rápidamente el RAECV utilizando calculadoras preprogramadas otablas de riesgo derivadas del estudio de Framingham, o conectándose a sitios especializados en internet.
Palabras clave: factores de riesgo cardiovascular, modelos predictivos, prevención primaria.
L
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción
Mediante el cálculo del riesgo absoluto depadecer una enfermedad cardiovascular (RAECV)es posible distinguir los pacientes cuyo alto ries-go justifica un diagnóstico precoz y un trata-miento preventivo.
El RAECV de un individuo se define como laprobabilidad de sufrir un episodio cardiovascularen un espacio de tiempo determinado. El con-cepto de RAECV, desarrollado a partir del granestudio epidemiológico Framingham Heart Study,se basa en tres elementos preliminares.
El primero de estos elementos es la existenciade factores, identificados o en curso de evalua-ción, que favorecen la aparición de enfermeda-des cardiovasculares. Entre estos factores figuranla edad, el tabaquismo, la hipertensión arterial, lahipercolesterolemia con aumento del colesterolunido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) ydisminución del colesterol unido a lipoproteínasde alta densidad (cHDL), y la diabetes. Los datosregistrados en el estudio de Framingham pusie-ron de manifiesto una relación cuantitativa entreestas variables y el riesgo de sufrir un accidentecoronario [11].
El segundo elemento es la asociación frecuentede estos factores de riesgo, incluso en las pobla-ciones que deberían estar sensibilizadas sobre losproblemas vasculares. Los datos del estudio deprevención secundaria Euroaspire, realizado apartir de un grupo de pacientes con enfermedadcoronaria, son ilustrativos de esta asociación. Enefecto, en este estudio se encontró que uno de
cada dos pacientes incluidos presentaba variosfactores de riesgo: el 50 % tenía valores de pre-sión arterial superiores a 140/90 mmHg, el 25 %presentaba sobrepeso, y el 50 %, concentracio-nes plasmáticas de colesterol superiores a5,10 mmol/l [12]. La asociación frecuente de los fac-tores de riesgo y sus consecuencias patológicastambién se desprende de los resultados de unestudio realizado por Southwell y Eckland, en unapoblación de 737 pacientes diabéticos [10]: el 23 %de los enfermos padecían obesidad (índice demasa corporal superior a 30 kg/m2), el 58 %,hipertensión arterial, y el 42 %, dislipidemia; lacardiopatía isquémica era la complicación másfrecuente y afectaba al 32 % de los pacientes.
El tercer elemento corresponde al hecho de quelos factores de riesgo, al asociarse, no adicionansus efectos negativos, sino que los multiplican.Esto se desprende, por ejemplo, de los resultadosdel Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT),que incluyó a más de 360 000 hombres [11]. Así, laincidencia de las complicaciones vasculares no esel resultado de un factor de riesgo considerado demanera aislada, sino de la asociación, en diversosgrados, de varios factores [13].
Interés del cálculo del riesgocardiovascular global
El RAECV se calcula a partir de los principalesfactores de riesgo cardiovasculares, evaluados demanera cualitativa (diabetes y tabaquismo) ocuantitativa (edad, colesterol, etc.) (cuadro I), yponderados con un coeficiente. Corresponde a la
Cuando el RAECV a 10 años es inferior al 15 %, se considera que el riesgo es bajo; cuando está comprendido entre el 15 y el 20 %,el riesgo es moderado; cuando se sitúaentre el 20 y el 30 %, el riesgo es alto;y cuando sobrepasa el 30 %, el riesgo es muy alto [14, 15].
La evaluación del RAECV permite distinguir lospacientes con alto riesgo de padecer un acciden-te coronario y, por lo tanto, identificar aquellosen los que es prioritario tratar de establecer eldiagnóstico precoz de una eventual enfermedadcardiovascular.
Uno de los objetivos del cálculo del RAECV esmejorar la actitud terapéutica. Este cálculo con-
duce al concepto de umbral de intervención tera-péutica, cuya evaluación se lleva a cabo median-te dos métodos. Por un lado, la indicación de unaintervención puede estar guiada por normasestablecidas para cada factor de riesgo. Así, esposible indicar un tratamiento específico cuandola presión arterial sobrepasa 140/90 mmHg, laconcentración plasmática total de colesterol essuperior a 2 g/l o el cLDL es superior a 1,30 g/l,o cuando la glucemia sobrepasa 1,26 g/l. Pero ladecisión de instaurar un tratamiento tambiénpuede basarse en la evaluación del riesgo global.Así, en prevención primaria, se considera quehay que iniciar una intervención terapéuticacuando el RAECV a 10 años es superior a un20 %. En consecuencia, el cálculo del RAECVvuelve la práctica clínica menos aleatoria ymenos subjetiva.
Ya no hace falta demostrar el beneficio apor-tado por el tratamiento de la dislipidemia o lahipertensión arterial. El cálculo del RAECV permi-te cuantificar el beneficio esperado de una inter-vención terapéutica para disminuir la importan-cia de estos factores. No obstante, estos datos noson válidos para la diabetes, que actúa como unavariable cualitativa (sí/no) en el cálculo delRAECV. En efecto, el tiempo de evolución de la
diabetes y la calidad del equilibrio glucémico nose toman en cuenta para evaluar el RAECV. Laexpresión numérica del beneficio esperado de untratamiento, ya sea higienodietético o medica-mentoso, permite informar mejor y motivar alpaciente, y, en consecuencia, favorece el cumpli-miento del tratamiento.
Métodos de cálculo del riesgocardiovascular global
Se han propuesto varias ecuaciones para cal-cular el RAECV. Los modelos predictivos desa-rrollados por Anderson a partir de los datos delestudio de Framingham conciernen a las perso-nas de ambos sexos, de entre 30 y 74 años [1].Este autor propuso seis ecuaciones, conocidascon el nombre de ecuaciones de riesgo deFramingham, que permiten calcular la probabi-lidad de padecer un episodio cardiovascular enun plazo de entre 4 y 12 años. Estas ecuacionesse basan en la valoración de ocho factores deriesgo: edad, sexo, presión arterial, colesterol
total, cHDL, tabaquismo, diabetes e hipertrofiaventricular izquierda. Variando los coeficientesasignados a cada factor, es posible apreciar elriesgo de infarto de miocardio (sintomático oasintomático), enfermedad coronaria de cual-quier tipo, muerte por enfermedad coronaria,accidente cerebrovascular, enfermedad cardio-vascular de cualquier tipo o muerte por enfer-medad cardiovascular. Estas ecuaciones puedenresolverse con el valor de presión arterial sistó-lica o diastólica, lo que lleva a doce el númerototal de modelos predictivos propuestos porAnderson. En la práctica, la ecuación más utili-zada es la que fija el riesgo de enfermedadcoronaria. La eficacia de la ecuación deFramingham como guía de prevención primariaya ha sido evaluada y se han establecido suslímites [4, 5].
A partir de una población de 4 131 hombres de30 a 65 años de edad incluidos en el estudioPrévention cardiovasculaire en médecine du travail(PCV-METRA), Laurier et al propusieron un mode-lo adaptado del estudio de Framingham y basa-do en siete factores: edad, colesterol total, cHDL,presión arterial sistólica, tabaquismo, diabetes ehipertrofia ventricular izquierda evaluada por elíndice de Sokolow-Lyon. Esta ecuación, adaptadaa la población francesa, permite determinar, paraun hombre, el riesgo a 5 años de padecer unaccidente coronario [6, 7].
Los resultados del Prospective CardiovascularMünster Study (PROCAM), realizado con unacohorte de aproximadamente 30 000 volunta-rios de ambos sexos, condujeron a la elabora-ción de un algoritmo de riesgo que evalúa, paralos hombres de entre 40 y 65 años, la probabili-dad a 8 años de padecer un episodio coronario.Este modelo tiene en cuenta nueve factores:edad, presión arterial sistólica, cHDL, cLDL, trigli-céridos, tabaquismo, antecedentes familiares,diabetes y antecedentes de infarto [2].
Basándose en el estudio prospectivo parisino,Ducimetière et al establecieron una tabla de ries-go aplicable a los hombres de entre 42 y53 años [3]. Una ecuación permite estimar el ries-go coronario a 4 años a partir de cinco factores:presión arterial sistólica, tabaquismo, diabetes,colesterol total y anomalías electrocardiográficas.
En la práctica, el médico dispone de varios mé-todos de evaluación del RAECV. Existen variossitios en internet que permiten calcular el RAECVy, a veces, brindan la posibilidad de elegir laecuación de cálculo utilizada (por ejemplo:www.reva-bayer.com; www.hbroussais.fr;www.nephrohus.org y www.americanheart.org).El riesgo de accidente coronario y accidente vas-cular a 10 años puede evaluarse mediante calcu-ladoras preprogramadas, basadas en la ecuaciónde Anderson, que tienen en cuenta los siguientesfactores: edad, sexo, tabaquismo, presión arterialsistólica, colesterol total, cHDL, diabetes e hiper-trofia ventricular izquierda detectada en el elec-trocardiograma. Asimismo, se dispone de unatabla de riesgo, derivada del estudio deFramingham y adoptada en las recomendacio-nes europeas, que permite calcular la probabili-dad de accidente coronario a 10 años, segúncinco factores: sexo, edad, tabaquismo, coleste-rol total y presencia eventual de diabetes [9]. Porúltimo, también es posible efectuar una evalua-ción cualitativa del riesgo. Este método, validadopor la Organización Mundial de la Salud (OMS) ybasado en los datos del estudio de Framingham,determina cuatro niveles de riesgo, a partir de lamagnitud de la presión arterial y la presencia defactores de riesgo cardiovascular asociados: bajo,medio, alto y muy alto (cuadro II) [15].
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Cuadro I. – Variables utilizadas en las ecuaciones de cálculo del riesgo cardiovascular absoluto.
Variables Framingham PROCAM Ducimetière Laurier
Edad x x x
Sexo x
Presión arterial sistólica x x x x
Tabaquismo x x x x
Antecedente familiar de infarto x
Angina de pecho x
Diabetes x x x x
Colesterol total x x x
Colesterol unido a LDL x x
Colesterol unido a HDL x x
Triglicéridos x
HVG (confirmada en el ECG) x x
ECG normal x
LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad; HVG: hipertrofia ventricular izquierda; ECG: electrocardiograma;PROCAM: Prospective Cardiovascular Münster Study.
HTA: hipertensión arterial.
Cuadro II. – Evaluación cualitativa del riesgo cardiovascular absoluto en función de la presiónarterial y de los factores de riesgo asociados.
Otros factores de riesgo HTA «ligera»: HTA «moderada»: HTA «grave»:
y enfermedad asociada sistólica 140-159 sistólica 160-170 sistólica > 180 o diastólica 90-99 o diastólica 100-109 o diastólica > 100
Ausencia de otros factores de riesgo Bajo Medio Alto
Uno o dos factores de riesgo Medio Medio Alto
Más de dos factores de riesgo Alto Alto Muy altoo diabetes o afectación de un órgano blanco
Enfermedad cardiovascular Muy alto Muy alto Muy altoasociada
Conclusión
El cálculo del RAECV tiene reales ventajas,tanto en el plano individual como epidemiológi-co, a pesar de presentar ciertos límites, debidos
sobre todo al hecho de que las ecuaciones noson aplicables a todos los grupos de la pobla-ción [8]. En efecto, la evaluación numérica de lasconsecuencias de la acción deletérea de los fac-tores de riesgo cardiovascular permite adaptarmejor la actitud terapéutica y calcular el benefi-
cio esperado de una intervención terapéutica. ElRAECV puede calcularse fácilmente, a partir de lavaloración de los factores de riesgo cardiovascu-lar, utilizando tablas de riesgo o calculadoras pre-programadas, o conectándose a sitios especiali-zados en internet.
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Evaluación del riesgo cardiovascular global en la práctica clínica - E - 7-1005
Bibliografía
Hervé Mayaudon : Professeur agrégé du Val-de-Grâce.Olivier Dupuy : Médecin des Hôpitaux des Armées.
Manuel Dolz : Interne des hôpitaux de Nancy.Gilles Kerangueven : Interne de médecine générale.
Bernard Bauduceau : Professeur agrégé du Val-de-Grâce.Service d´endocrinologie, hôpital Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: H Mayaudon, O Dupuy, M Dolz, G Kerangueven et B Bauduceau.Évaluation du risque vasculaire global en pratique courante : pourquoi et comment?
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-1005, 2002, 4 p
