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Evaluación Externa del Sistema de Protección Social en Salud

2011

R E S U M E N ● E J E C U T I V O

Gustavo Nigenda - Ruy López Ridaura Luz María González Robledo - Héctor Arreola

María Beatriz Duarte - Rubén López Molina - Felicia Knaul José Arturo Ruiz - Edson Serván - Matilde Elizabeth Aguilar

Rosa Bejarano - Lisa De Maria - Sarah Lewis

Evaluación de procesos administrativos del Sistema de Protección Social en Salud 2011 Resumen ejecutivo Primera edición, 2012 D.R. © Instituto Nacional de Salud Pública Av. Universidad 655 Colonia Santa María Ahuacatitlán 62100 Cuernavaca, Morelos, México Impreso y hecho en México Printed and made in Mexico Este trabajo es resultado de un proyecto financiado por la Secretaría de Salud de México. Equipo de investigación: Gustavo Nigenda, Ruy López Ridaura, Luz María González Robledo, María Beatriz Duarte, Héctor Arreola, Rubén López Molina, Felicia Knaul, Edson Serván, José Arturo Ruiz, Matilde Elizabeth Aguilar, Sarah Lewis, Lisa De María. Asesores: Michael Reich, Leticia Ávila. Responsable logística: Rosa María Bejarano Arias.

Contenido

Agradecimientos ................................................................................................ I

Siglas y acrónimos ............................................................................................. II

1. Principales recomendaciones ........................................................................ 1

2. Introducción y objetivos de la evaluación ....................................................... 4

3. Términos de Referencia y Metodología ............................................................ 6

3.1 Ámbito de la evaluación ............................................................................... 6

3.2 Tipo de Evaluación ....................................................................................... 7

3.3 Población y muestra ..................................................................................... 7

3.4 Técnicas de recolección de información ......................................................... 9

3.5 Sistematización y análisis de la información .................................................. 12

4. Resultados ................................................................................................ 14

4.1 Asignación y transferencia de recursos para la compra de servicios de salud ... 14

4.2 Desempeño del personal ............................................................................ 23

4.3 Efectividad en la asignación de recursos a través de la medición del gasto

de bolsillo ....................................................................................................... 38

Referencias ..................................................................................................... 44

I

Agradecimientos

Se agradece el apoyo financiero y técnico de la Dirección General de Evaluación del

Desempeño, especialmente al Dr. Francisco Garrido, la Dra. Maricruz Muradás y la Lic.

Haydeé Martínez. El trabajo no hubiera sido posible sin la participación de los funcionarios

de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, que al momento de la evaluación

ofrecieron su apoyo, particularmente los Mtros. Salomón Chertorivsky, Francisco

Caballero, Fernando Chacón, José Alfonso Medina y el Dr. Manuel Lee. El apoyo de los

mandos directivos y administrativos del Instituto Nacional de Salud Pública fue clave para

la ejecución del proyecto particularmente del Dr. Mario Henry Rodríguez, el Dr. Miguel

Ángel González Block y el Lic. Ignacio Domínguez. También agradecemos el apoyo del Dr.

Michael Reich y la Dra. Leticia Ávila por sus atinados comentarios que enriquecieron de

manera importante las versiones iniciales de los documentos que dieron origen a este

informe.

II

Siglas y acrónimos

BIE Boletín de Información Estadística

CNPSS Comisión Nacional de Protección Social en Salud

DGIS Dirección General de Información en Salud

ENIGH Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos en los Hogares

FPGC Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos

IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social

ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

ONG Organización no gubernamental.

NOM Norma Oficial Mexicana

REPSS Régimen Estatal de Protección Social en Salud

SESA Servicios Estatales de Salud

SICUENTAS Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales de Salud

SPSS Sistema de Protección Social en Salud

SS Secretaría de Salud

1

1. Principales recomendaciones

Componente 1. Asignación y transferencia de recursos para la compra de servicios de

salud

Promover en las entidades federativas, la elaboración de lineamientos normativos

y reglamentarios para la asignación de presupuestos y recursos a las unidades

públicas de salud.

Impulsar el desarrollo de modelos participativos de planificación del uso de

recursos del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) en las entidades

federativas (funcionarios de nivel directivo, jefes de jurisdicción sanitaria y

directores de unidades de salud).

Mejorar la comunicación entre funcionarios del Régimen Estatal de Protección

Social en Salud (REPSS) y de los Servicios Estatales de Salud (SESA), así como con

los demás niveles (jurisdicciones sanitarias, centros de salud y hospitales) para

garantizar oportunidad, eficiencia y efectividad de los procesos de asignación y

transferencia de recursos a las unidades de salud.

Invertir en el mejoramiento de los sistemas de información que contengan datos

sobre la población afiliada al SPSPSS y utilizar esta información para fines de

asignación financiera.

Incorporar al registro de información el dato de afiliación al SPSS para facilitar la

identificación de la población afiliada y la información desagregada cuando se

requiera.

Homogenizar los sistemas de información entre la Dirección General de

Información en Salud y la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.

Ofrecer cursos de inducción sobre el SPSS a funcionarios de reciente ingreso

(principalmente del REPSS).

Continuar y ampliar el entrenamiento de funcionarios de nivel directivo, táctico y

operativo en la ejecución técnica del SPSS y los REPSS.

2

Componente 2. Desempeño del personal

Productividad

Llevar a cabo un amplio diagnóstico sobre la productividad de médicos y

enfermeras en el primer nivel de atención, que considere variables tales como

motivos de ausentismo, tipo de consultas (primera vez, subsecuente, certificado

médico), modalidades de contratación laboral, turno, supervisión, incentivos,

sanciones, recursos disponibles en la unidad de salud y demanda poblacional.

Desarrollar indicadores de productividad específicos para el personal de salud,

principalmente médicos y enfermeras, que permitan la evaluación permanente de

su desempeño.

Generar incentivos económicos y de otro tipo (ej. mecanismos de movilidad laboral

y profesional), para el personal con mayor cumplimiento laboral.

Calidad de la atención

Mejorar el “acceso” a laboratorio: intervención dirigida a mejorar la vigilancia del

control y detección de complicaciones.

Capacitación continua y efectiva con base en las guías de recomendaciones y el

establecimiento de mínimos necesarios para una atención de calidad a pacientes

con Hipertensión Arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM). Prioritariamente se

deben cubrir:

o Vigilancia periódica con pruebas de laboratorio

o Uso de insulina y tratamiento “dinámicos”

o Estrategias terapéuticas NO farmacológicas y grupo de autoayuda

Mantener un continuo de acciones que garanticen a largo plazo la atención

adecuada:

o Nueve meses en consulta prenatal y de por vida en pacientes con HTA y DM

Reforzar y asegurar el llenado correcto del expediente clínico de acuerdo a las

Normas Oficiales Mexicanas.

3

Creación de un sistema de certificación y supervisión para demostrar suficiencia en

capacidades mínimas requeridas para la atención de pacientes con enfermedades

crónico- degenerativas.

Componente 3. Efectividad en el gasto

Monitorear el comportamiento de los estados en relación a la inversión y los

efectos financieros en la población afiliada al SPSS.

Fortalecer el concepto de protección financiera de la población beneficiaria como

una meta fundamental a lograr por parte del SPSS y la estructura de servicios en

cada estado.

4

2. Introducción y objetivos de la evaluación

Recientes evaluaciones del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) enfocadas en la

valoración de procesos gerenciales (2007 y 2009) han logrado documentar avances, tanto

en la implementación y desarrollo del sistema, como en el logro de metas operativas.1

También han identificado situaciones problemáticas específicas y áreas de oportunidad

para mejorar la gestión y los resultados esperados.

Entre los principales aciertos se encuentran el cumplimiento de metas de afiliación,

avance en la operación de estructuras administrativas para racionalizar el uso del gasto

del Régimen Estatal de Protección Social en Salud (REPSS), desarrollo de marcos

regulatorios e instrumentales, y acceso a atención hospitalaria para enfermedades de alto

costo vía el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC). La mayoría de los

REPSS han fortalecido su capacidad de comprar servicios y de coordinar la red de

prestadores de servicios de salud.2

Algunos de los principales problemas y retos del sistema continúan siendo el retraso de las

transferencias financieras de la federación a los estados y hacia las unidades de atención,

la escasa autonomía de los REPSS en relación con los Servicios Estatales de Salud (SESA)

para integrar y coordinar la red de prestadores de servicios, ineficiencia en el proceso de

compra y distribución de medicamentos, altos niveles de desabasto, limitado surtimiento

de medicamentos a los usuarios,3 problemas en la calidad y oportunidad de datos para la

rendición de cuentas de los estados, entre otros.

La Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud 2011 buscó despejar las siguientes

interrogantes:

¿Cuáles son los criterios que aplican los estados para distribuir los recursos

económicos a las unidades de salud que atienden afiliados al SPSS?

¿Cuál es la productividad de las unidades de salud?

5

¿Cómo es el desempeño del personal de salud que se contrata con recursos del

SPSS?

¿Existe relación entre la asignación de recursos financieros por parte de los REPSS

y la reducción del gasto de bolsillo y la población beneficiaria en los estados?

Objetivos de la evaluación

Objetivo general

Evaluar los efectos que los modelos vigentes de gestión y de transferencia de recursos de

los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud a las unidades de salud tienen sobre

la calidad de la atención, la productividad de servicios y la protección financiera.

Objetivos específicos

1. Describir y caracterizar los procesos de asignación y transferencia de recursos

del REPSS a las unidades de salud de cada entidad federativa de la muestra.

2. Identificar los criterios, modalidades y mecanismos utilizados por los REPSS

para asignar recursos a las unidades públicas de salud y la contratación de

unidades privadas.

3. Analizar la relación entre el gasto asignado a unidades de primer nivel de

atención y el gasto de bolsillo de población afiliada por el SPSS.

4. Llevar a cabo un diagnóstico del desempeño del personal de salud utilizando

indicadores de calidad y productividad y relacionarlo con su tipo de

contratación.

6

3. Términos de Referencia y Metodología

Los términos de referencia identificaron tres grandes temas:

Asignación y transferencia de recursos para la compra de servicios.

Desempeño del personal de salud.

Efectividad en la asignación de recursos a través de la medición del gasto de bolsillo.

3.1 Ámbito de la evaluación

La evaluación se llevó a cabo en una muestra de nueve entidades federativas y en la

Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS). Se realizó entre septiembre y

noviembre de 2011.

Los nueve estados de la muestra fueron seleccionados a través de la aplicación de criterios

geográficos, porcentaje de personal regularizado y su participación en la evaluación de

2009 (cuadro 1).

Cuadro 1. Estados seleccionados para la evaluación externa del SPSS, 2011

Entidad Federativa

Geográfico Porcentaje de personal regularizado en 2009 Participación en Evaluación 2009

>50% <50% 100% Sí No

Aguascalientes Centro - - - Oaxaca Sureste Tabasco Sureste Jalisco Occidente

Querétaro Centro Sonora Noreste Zacatecas Noroeste Puebla Centro Yucatán Suroeste

Fuente: Elaboración propia a partir de la planeación de trabajo de campo para la Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud 2011

7

3.2 Tipo de Evaluación

La evaluación se centró en la descripción y análisis de procesos y resultados intermedios.

Para cada uno de los componentes de la evaluación se incorporaron técnicas mixtas tanto

para la recolección de información como de análisis. En el componente sobre asignación y

transferencia de los recursos para la compra de servicios, se recabó información acerca los

mecanismos de distribución, los marcos jurídicos y el uso de los recursos por entidad

federativa. El componente enfocado al desempeño del personal de salud se abordó a

partir de dos ámbitos: la productividad y la calidad de la atención. En productividad, se

consideró el promedio de consultas diarias por médico por jornada laboral típica.4 En

calidad de la atención se escogieron tres motivos de demanda de servicios de salud que se

utilizaron como indicadores “trazadores” de la calidad de la atención:5 Diabetes Mellitus

(DM), Hipertensión Arterial (HTA) y atención prenatal (PN). Finalmente para la efectividad

en la asignación de recursos a través de la medición del gasto de bolsillo los datos

recopilados fueron analizados a partir de la relación entre la inversión institucional y el

gasto de bolsillo poblacional.

3.3 Población y muestra

Las unidades de análisis se conformaron por: 1) una muestra de entidades federativas con

diversidad de experiencias en la operación del REPSS y en la transferencia y asignación de

recursos hacia las unidades prestadoras; 2) una muestra de unidades de salud de primero

y segundo nivel de atención que permitió observar la diversidad de los componentes de la

evaluación (unidades urbanas acreditadas, no acreditadas y privadas que reciben recursos

del SPSS); 3) una muestra de funcionarios de nivel directivo, mandos medios y operativos

de los SESA y REPSS que participan en la asignación de recursos; 4) una muestra de

médicos que permitió medir la productividad de este grupo ocupacional por tipo de

contratación y, 5) una muestra de expedientes clínicos y de usuarios de servicios con

diabetes mellitus, hipertensión y gestantes, para evaluar la calidad técnica de la atención.

8

En cada entidad federativa seleccionada se recopiló información en los SESA, en el REPSS,

en una jurisdicción sanitaria, en dos unidades de primer nivel de atención urbanas (una

acreditada y otra no acreditada) y en una unidad de segundo nivel de atención, todas

pertenecientes a dicha jurisdicción y localizadas en la capital del estado. En el ámbito

federal se recabó información en la CNPSS.

Un resumen de las muestras consideradas por componente se presenta en el cuadro 2.

Cuadro 2. Muestreo por componente de la Evaluación Externa del SPSS, 2011

Componente Informantes Unidades de Salud Acred. No acred.

Expedientes clínicos

Viñetas

1. Asignación y transferencia de recursos

24 directivos de REPSS 19 directivos de SESA 32 Mandos medios SESA 4 directores hospitales privados

9 centros de salud de primer nivel de atención 9 hospitales generales 4 hospitales privados

-

-

-

2. Desempeño del personal a. Productividad 157 médicos de

base 36 médicos por honorarios o regularizados

17 3 -

-

b. Calidad técnica 101 médicos de Base 22 médicos honorarios/ regularizados 409 usuarios de servicios de salud

12 - 175 atención prenatal 81 Diabetes tipo II 83 Hipertensión arterial (HTA) sin diabetes 70 con diabetes y HTA

934 médicos completaron las 3 viñetas presentadas

3. Gasto de Bolsillo Fuentes de información secundarias


9

Para el análisis de calidad, se incluyeron 12 centros de salud distribuidos en los nueve

estados seleccionados. En general, los centros de salud contaban con más médicos

contratados de base que por honorarios o regularizados y la variabilidad de la proporción

de médicos de base fue desde 100% hasta 50%, nunca menor a esta cifra.

3.4 Técnicas de recolección de información

Las técnicas de recolección y el análisis de la información fueron diversos, de acuerdo a

cada componente de la evaluación. Se resumen en el siguiente esquema.

Esquema 1. Técnicas de recolección utilizadas por componente


Para el componente de calidad se utilizaron específicamente dos técnicas de recolección

de datos.

Componente Técnicas y fuentes usadas

1. Asignación y transferencia de recursos para la compra de servicios

2. Desempeño del personal de saluda. Productividadb. Calidad Técnica

3. Gasto de bolsillo

• Entrevistas semi-estructuradas• Registros Estadísticos• Registros financieros• Documentos jurídico-normativos

• Entrevistas estructuradas • Observación• Viñetas• Revisión de expedientes clínicos• Revisión de hojas diarias de consultas

• Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales de Salud (SICUENTAS)

• Registros financieros del Sistema de Protección Social en Salud

• Encuesta Nacional de Ingreso Gasto en Hogares (ENIGH) para los años 2004, 2005, 2006, 2008 y 2010.

10

a) Entrevistas de salida a pacientes con alguna de las enfermedades trazadoras que

acudieron a consulta para su control (HTA y/o DM) o atención prenatal. En estas

entrevistas de salida se incluyeron una serie de indicadores de calidad de la

atención basados en los estándares de calidad de la atención de guías nacionales e

internacionales.

b) Viñetas estandarizadas para médicos. Se utilizaron viñetas clínicas (usadas en

evaluaciones previas), de casos hipotéticos con cada una de las causas de

demanda trazadoras6 (DM, HTA y PN) para evaluar el grado de conocimientos y

competencias de los médicos.7 Para cada caso clínico, el médico mencionó las

acciones que realizaría en cada tipo de paciente, y dependiendo de la proporción

de actividades que menciona con relación a un total pre-definido, será su

calificación final. Se consideró la calificación de 50% como aceptable.

Las fuentes e instrumentos de recolección de información, se resumen en el siguiente

cuadro.

Cuadro 3. Tipo de instrumentos y fuentes de información para la evaluación del Sistema de Protección Social en Salud 2011

Fuente de información

Tipo de Instrumento

Informante clave

Temas a evaluar Número aproximado de informantes Flujos

financieros Recursos Humanos

Calidad Técnica

Pri

mar

ias

Guía de entrevista

Director del REPSS / Director de los servicios estatales de salud.

Recursos disponibles y asignación, distribución y transferencia de recursos a las unidades de salud.

18 (9 directores de REPSS y 9 directores de SESA)

Jefe de Jurisdicción

Recursos disponibles , proceso de transferencia a las unidades de salud, volumen de producción de servicios

Percepción sobre productividad

Percepción sobre calidad técnica del personal de salud

9 (uno por estado)

Director Centro de

Recursos disponibles,

Percepción sobre

Percepción sobre calidad

18 (dos por estado)

11


Tipo de Instrumento

Informante clave



Calidad Técnica

salud fortalecimiento de la infraestructura con recursos del SPSS, volumen de producción de servicios

productividad técnica del personal de salud

Director unidad hospitalaria

Fuentes para cubrir el costo de la atención fortalecimiento de la infraestructura con recursos del SPSS, volumen de producción de servicios

9 (uno por estado)

Viñetas y cuestionario al médico

Personal de salud (médicos)

Datos relacionados con características del médico

Calidad técnica de la prestación del servicio

274. De las cuales 88 son sobre atención prenatal, 93 de diabetes y 93 de hipertensión arterial. Sólo en los centros de salud seleccionados

Expediente clínico Usuarios

Revisión expediente clínico Entrevistas de salida

Información relacionada

60 por unidad seleccionada 409. De ellas 175 mujeres en atención prenatal y 234 pacientes con Diabetes/Hipertensión Arterial

Guía de observación/ Lista de chequeo

Unidad de atención médica

Recursos disponibles

Recursos disponibles (infraestructura, equipos, medicamentos, insumos)

27 (2 centros de salud y un hospital por entidad federativa)

Secu

nd

aria

s

Cédula Personal de salud (médicos)

Información socio demográfica y laboral

Guía de análisis

Expedientes clínicos/ calidad técnica

15 expedientes clínicos por unidad de atención seleccionada

Cuadro 1. Tipo de instrumentos y fuentes de información para la evaluación del Sistema de Protección

Social en Salud 2011

12


Tipo de Instrumento

Informante clave



Calidad Técnica

Guía de recopilación

Selección de indicadores para la productividad

Hojas diarias de consulta y registro de ausentismo

Bases de datos

Volumen de recursos financieros (efectivo o especie) transferidos a las unidades Gasto por rubro

Efectividad en el gasto de bolsillo


3.5 Sistematización y análisis de la información

Las entrevistas fueron grabadas (previo consentimiento informado) en medios digitales

para efectos de respaldo. A partir de una guía basada en los objetivos y en las

particularidades de cada componente, los datos más relevantes se transfirieron a matrices

temáticas previamente diseñadas para cada caso. Estas matrices permitieron realizar un

ordenamiento inicial de la información recolectada en campo, en categorías específicas de

interés particular para la evaluación.

Los datos obtenidos de las entrevistas estructuradas, las viñetas y las fuentes secundarias,

fueron vaciados en bases de datos diseñadas específicamente para este fin. Su

procesamiento se realizó en Visual Fox, Excel y STATA SE v11.1.

Para la medición de la productividad se construyó un indicador ajustado en el cual se

descartó del cálculo total de consultas, aquellos registros donde se reportó algún tipo de

ausencia laboral. La estrategia analítica de la productividad se basó en la descripción del

número de consultas producidas por el personal médico, con base en el cálculo de

Cuadro 2. Tipo de instrumentos y fuentes de información para la evaluación del Sistema de Protección

Social en Salud 2011

13

medidas estadísticas de tendencia central y de dispersión. También se realizó un análisis

de diferencias de medias simples no ajustadas al 95 % de confianza. El indicador de

productividad se analizó a partir de las siguientes variables: 1) modalidad de contratación

(honorarios, regularizados y base), 2) turno de atención (matutino y vespertino), y 3)

condición de acreditación del Centro de Salud de adscripción.

Para el análisis de los indicadores de calidad y su asociación con el tipo de contrato (base

vs. honorarios/regularizados) y la productividad de los médicos, se utilizaron diferentes

estrategias. Debido al diseño, el análisis de los indicadores de calidad derivados de las

entrevistas de salida, se realizó a nivel de los centros de salud (CS) para lo que se crearon

2 variables estratificadoras: a) tipo de contrato: CS con el 100% de médicos de base vs. CS

con al menos un médico por honorarios o regularizado; b) productividad: se clasificaron

los CS de acuerdo al promedio de número de consultas por médico por turno (NCMT), en

CS menos productivos (<12 NCMT) y CS más productivos (≥12 NCMT). Para el caso de las

viñetas, estas variables se obtuvieron por cada médico incluido en el estudio, por lo que el

análisis se realizó directamente.

Para obtener información sobre gasto institucional y criterio de gasto poblacional, se

utilizó información derivada del Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales de Salud

(SICUENTAS), de las bases de datos generadas por la Dirección General de Información en

Salud (DGIS) y de los registros financieros del Sistema de Protección Social en Salud. Para

cubrir el criterio de gasto poblacional se utilizó la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos

en los Hogares (ENIGH) para los años 2004, 2005, 2006, 2008 y 2010.

14

4. Resultados

4.1 Asignación y transferencia de recursos para la compra de servicios de salud

Entre los estados estudiados existe gran coincidencia en la estructura del proceso de

asignación de los recursos del SPSS a las unidades prestadoras de servicios. Esencialmente,

se identificaron cinco pasos que se llevan a cabo desde que llegan los recursos de nivel

federal al estado y las unidades de salud los ejecutan a favor de los beneficiarios del

Sistema (figura 1).

Figura 1. Proceso de asignación y distribución de recursos del SPSS a las unidades de salud, 2011

Fuente: Elaboración propia con información de fuentes primarias

El primer paso está regulado en el marco jurídico, el segundo hace parte de un acuerdo

entre la federación y los estados. Los que presentan mayor variabilidad son los pasos tres,

15

cuatro y cinco, esto es, la forma como se llevan a cabo los procedimientos para la

asignación de los recursos a las unidades de salud (criterios, tiempos, actividades), así

como el grado de participación y poder ejercido por los funcionarios de las dependencias

que participan en este proceso y el nivel de gestión alcanzado por cada entidad federativa.

Asimismo estos componentes, comparten diversas problemáticas y obstáculos que

impiden una adecuada y oportuna gestión de los recursos lo cual afecta directamente el

desempeño de los servicios.

Entre los elementos comunes encontrados del proceso de asignación y transferencia de

recursos a las unidades de salud de las entidades federativas estudiadas, se identifican los

siguientes:

Los REPSS estudiados forman parte de la estructura de los SESA de la entidad

federativa correspondiente, incluidos los de Jalisco y Oaxaca que son

desconcentrados. Esto hace que los REPSS mantengan una estrecha dependencia

financiera y operativa de los SESA debido a que son estos últimos quienes reciben

directamente los recursos del SPSS.

En todos los casos, el mayor nivel de influencia en la asignación de los recursos a

las unidades de salud, se concentra en tres o cuatro funcionarios de alto nivel

directivo. Estas figuras son el Secretario de Salud, los directores de los SESAa y del

REPSS; y sus respectivos directores administrativos y/o financieros.

Existe una escasa o nula participación de los jefes de jurisdicción y directores de

unidades de salud en la asignación del presupuesto del SPSS. La mayoría de las

veces se limitan a enviar a las dependencias estatales las necesidades de recursos

para garantizar su operación. En general, estos funcionarios refieren poca

comunicación con el REPSS y falta de claridad sobre las reglas del SPSS y el

presupuesto asignado, lo que limita su capacidad de planeación de los recursos

disponibles para su unidad.

a En diversos estados, una misma persona ocupa el cargo de Secretario de Salud y de Director de los SESA.

16

Los fondos del SPSS son transferidos en especie a las unidades de salud: recursos

humanos, medicamentos, materiales, insumos, equipos y, en contadas ocasiones,

recurso monetario.

La mayoría de los REPSS estudiados garantizan la prestación de los servicios a

través de la red pública de prestadores de salud. Sólo algunos estados contratan

unidades médicas privadas.

Si bien la gran mayoría de los informantes identificaron la existencia de un marco

normativo que sustenta la asignación de recursos a las unidades de salud, existen claras

diferencias en el conocimiento de las normas y lineamientos entre los directivos, mandos

medios y personal operativo. Incluso, entre miembros del mismo nivel jerárquico. El

volumen de afiliados y el Anexo IV del Convenio de Coordinación son referidos por los

informantes (de todos los niveles) como los principales mecanismos normativos. Por otra

parte, el personal que lleva poco tiempo en el cargo, presenta información limitada sobre

aspectos reglamentarios y financieros del sistema.

En cuanto a los criterios que guían la asignación y transferencia de recursos hacia las

unidades de salud, si bien existen importantes diferencias y variabilidad entre las diversas

entidades federativas, muchos estados continúan utilizando como criterio de asignación

los presupuestos históricos de las unidades de salud8 (Aguascalientes, Jalisco, Puebla,

Querétaro, Sonora y Yucatán). El siguiente cuadro muestra los criterios de asignación

señalados por los informantes.

17

Cuadro 4. Criterios de asignación de recursos del SPSS a las unidades de salud. Evaluación del SPSS, 2011

Criterios de Asignación de recursos

Entidades federativas

Ags

Jal

Pu

e

Qro

Son

Yu

c

Oax

Tab

Zac

1. Volumen de población afiliada a la unidad de salud

2. Presupuestos históricos

3. Anexo IV del Convenio de Coordinación

4. Acuerdos de Gestión

5. Metas Programáticas

6. Productividad de las unidades de salud

7. Unidades de salud acreditadas

8. Programa Operativo Anual (POA)

9. Regularización de personal de salud

10. Necesidades de acreditación

11. Acuerdos para el Fortalecimiento de las Acciones de Salud Pública en los Estados (AFASPE)

12. Proyectos especiales

13. Comprobación de intervenciones realizadas (nivel hospitalario)

Fuente: información propia generada a partir de información primaria

Los rubros en los que se asignaron los presupuestos estatales del SPSS en 2010 fueron:

recursos humanos, medicamentos, insumos y sustancias químicas, programas de

promoción y prevención, gastos de administración y operación, infraestructura, equipos y

elementos relacionados con la acreditación de unidades. De acuerdo con lo manifestado

por los diversos informantes de nivel directivo de los SESA y del REPSS de las entidades

federativas estudiadas, el porcentaje asignado a cada rubro coincide casi siempre con lo

establecido en el Anexo IV de los Convenios de Coordinación: para recursos humanos

40%, medicamentos e insumos 30%, programas de promoción y prevención 20%, gastos

administrativos cuatro porciento y otros elementos seis porciento, con ligeras variaciones

(superiores o inferiores). Sin embargo, al comparar esta información con los datos

proporcionados por la CNPSS, se evidencian discrepancias entre ambas fuentes (cuadros 5

y 6).

18

Cuadro 5. Distribución del gasto por rubro, reportado por los informantes de las nueve entidades federativas, 2010

Entidad Federativa

Recursos Humanos (%)

Medicamentos e insumos (%)

Promoción y prevención

(%)

Gastos administrativos

(%)

Inversión en obra, equipos y otros gastos

(%)

Aguascalientes* 46.1 23.8 17.0 15.6 3.6

Jalisco** 40.0 30.0 20.0 4.0 3.0

Oaxaca 40.0 30.0 20.0 4.0 6.0

Puebla 40.0 30.0 20.0 6.0 4.0

Querétaro** 40.0 30.0 22.0 6.0 -

Sonora 40.0 30.0 20.0 6.0 4.0

Tabasco** 41.3 18.2 5.1 22.0 12.2

Yucatán** 30.0 30.0 20.0 10.0 5.0

Zacatecas* 44.6 31.5 11.4 9.4 4.6

Fuente: elaboración propia con información de fuentes primarias *Los porcentajes referidos suman más de 100% ** Los porcentajes referidos suman menos de 100%

Cuadro 6. Distribución del gasto por rubro, CNPSS en las nueve entidades federativas, 2010

Entidad federativa

Total Porcentaje ejercido respecto al total

asignado

Recursos ejercidos por rubro de gasto (% respecto al total ejercido)

Asignado Ejercido Servicios Personales

Medicamentos REPSS Inversión en Obra

Inversión en Equipo

Gasto de Operación

Aguascalientes 226,881,701 212,740,562 93.8 98,744,419 (46.4)

49,957,643 (23.5)

6,127,074 (2.9)

6,267,224 (2.9)

1,450,520 (0.7)

50,193,681 (23.6)

Jalisco 1,959,927,808 793,942,150 40.5 605,442,081 (76.3)

145,538,145 (18.3)

41,037,530 (5.2)

0 (0.0)

0 (0.0)

1,924,394 (0.2)

Oaxaca 1,927,757,407 1,875,840,769 97.3 770,795,343 (41.1)

559,925,970 (29.8)

113,789,531 (6.1)

35,536,461 (1.9)

42,725,213 (2.3)

353,068,251 (18.8)

Puebla 2,476,603,548 1,232,267,917 49.8 940,828,157 (76.3)

80,356,137 (6.5)

36,949,663 (3.0)

0 (0.0)

0 (0.0)

174,133,959 (14.1)

Querétaro 365,260,065 286,813,859 78.5 134,641,695 (46.9)

51,118,871 (17.8)

18,583,792 (6.5)

3,035,454 (1.1)

673,048 78,760,998 (27.5) -0.20%

Sonora 401,671,097 348,751,866 86.8 148,588,637 (42.6)

65,440,964 (18.8)

17,842,094 (5.1)

0 (0.0)

0 (0.0)

116,880,172 (33.5)

Tabasco 1,446,166,243 1,178,181,788 81.5 541,244,537 (45.9)

263,930,857 (22.4)

28,628,853 (2.4)

6,154,803 (0.5)

1,339,696 (0.1)

336,883,042 (28.6)

Yucatán 439,984,093 430,195,348 97.8 116,103,224 (27)

141,041,356 (32.8)

10,655,263 (2.5)

0 (0.0)

0 (0.0)

162,395,505 (37.7)

Zacatecas 341,800,925 208,591,945 61.0 145,038,470 (69.5)

20,240,140 (9.7)

18,922,339 (9.1)

0 (0.0)

0 (0.0)

24,390,997 (11.7)

Fuente: Comisión Nacional de Protección Social en Salud, Dirección General de Financiamiento

19

Características de un nuevo modelo de asignación de recursos por parte del REPSS

El cuadro 7 resume las características más importantes del modelo de asignación actual y

plantea sugerencias para mejorarlo. La información se presenta en relación a los cinco

pasos identificados por el estudio.

En el paso 1. Transferencia de los fondos de la CNPSS al nivel estatal. Se sugiere una

revisión del proceso ya que, posterior a su recepción en el estado, los recursos deben

pasar por un conjunto de pasos previo a su asignación a jurisdicciones y unidades.

En el paso 2. Transferencia de recursos dentro del estado. Si la razón de recibir el

financiamiento del SPSS en la Tesorería Estatal es la transparencia, ésta debería

entregarlos inmediatamente y reportar detalladamente su asignación. Se sugiere

programar y reglamentar los envíos por parte de la Tesorería Estatal con el propósito de

dar fluidez a las siguientes etapas del proceso. Además los fondos deberían ser radicados

directamente a un REPSS autónomo y no pasar por otras instancias dentro de la SS o del

gobierno estatal, lo cual reduciría los retrasos.

En el paso 3. Asignación de presupuesto a jurisdicciones y unidades de salud. Este es un

proceso clave que podría mejorarse sustancialmente. Se propone abrir un espacio de

discusión en la fase de planeación inicial a los jefes de jurisdicción y responsables de

unidades de salud y no sólo recabar los requerimientos de recursos. Se sugiere además

generar una reglamentación específica (en cada estado) para garantizar que el

financiamiento sea asignado con base en la normatividad del SPSS. Adicionalmente debe

establecerse un método para evaluar la eficacia y la efectividad del proceso de asignación

de recursos para saber si está funcionando o no en el estado y tomar las medidas

correctivas necesarias. En general, el proceso requiere de la participación de un personal

capacitado en aspectos financieros, legales y programáticos.

20

En el paso 4. Adquisición de insumos y contratación de personal. La ejecución de esta

etapa debe realizarse siguiendo la normatividad existente, garantizando que los tiempos

establecidos para completar los trámites sean razonables. Es importante señalar que es

necesario encontrar mecanismos para asegurar el abasto oportuno de materiales e

insumos en las unidades de salud. La contratación del sector privado debe considerarse a

partir del costo-beneficio que su participación pueda generar, y debe tener reglas claras,

con base en la selección de personal con el perfil requerido.

En el paso 5. Reporte del gasto. Es fundamental invertir en el fortalecimiento de sistemas

de información para el reporte y la rendición de cuentas. Éstos deben servir para realizar

el monitoreo de la utilización de los servicios por parte de la población afiliada. También

deben ser compatibles entre sí por lo que se requiere la intervención del nivel federal. Un

punto inicial es implementar el expediente electrónico en todas las unidades médicas.

Otros elementos son fundamentales para garantizar la asignación de recursos de acuerdo

a los lineamientos del SPSS y la transferencia del modelo de subsidios a la oferta por el de

subsidios a la demanda.

a) Debe descartarse la asignación de población a unidades médicas específicas por

parte de las instituciones de salud, ya que evita la posibilidad de que ante una

atención inadecuada el usuario pueda cambiarse a otra unidad y que “el dinero lo

siga”. Los afiliados deben tener derecho a decidir el lugar donde desean ser

atendidos dentro de las opciones disponibles.

b) El REPSS debe verificar el uso adecuado de los recursos e identificar el impacto de

la asignación en términos de servicios producidos y de la atención otorgada, para

lo cual, entre otras acciones, debe invertir en sistemas de información.

c) Los REPSS deben diseñar estrategias de comunicación para brindar mayor

información sobre el SPSS a su población afiliada, teniendo en cuenta que un

21

usuario informado puede aumentar sus niveles de exigencia ante la atención

recibida.

d) Los fondos del SPSS recibidos a nivel estatal que no corresponden a la cuota social

ni a la aportación solidaria federal, deben utilizarse de manera coordinada para

garantizar que la inversión pública en su conjunto se utiliza para mejorar la

atención a los usuarios del Sistema.

e) La capacitación y motivación del personal en todos los niveles es fundamental para

garantizar la obtención de los más altos logros.

Cuadro 7. Modelo de asignación de recursos a las unidades de salud

Proceso de asignación y

transferencia de recursos

Proceso Actual Sugerencia de mejora

Paso 1. Transferencia de recursos del nivel federal al estatal

El nivel federal transfiere los recursos financieros del SPSS a la Secretaría de Hacienda/Finanzas del Estado

Periodicidad trimestral

Se presentan retrasos en la transferencia de recursos particularmente en el primer trimestre del año.

Agilizar los procesos de transferencia de recursos a las entidades federativas para que lleguen en tiempo y forma.

Monitorear el proceso para corregir desviaciones

Paso 2. Transferencia de recursos del nivel estatal a una dependencia de los SESA

La Secretaría de Hacienda/Finanzas del Estado transfiere los recursos financieros del SPSS a la Dirección Financiera de los SESA

Por diversas razones en este paso se producen retraso en la transferencia de recursos

Dotar de autonomía financiera al REPSS.

Los recursos financieros deben llegar al REPSS no a los SESA.

Paso 3. Asignación de recursos a unidades de salud

Funcionarios de los REPSS y SESA se reúnen para asignar el presupuesto a las unidades de salud

La mayor influencia de los que participan en la asignación de los recursos se concentra en pocos funcionarios de nivel directivo de los REPSS y SESA

Amplitud de criterios de asignación de recursos

Desconocimiento de las diversas fuentes de financiamiento con que cuentan los SESA para garantizar la atención a la población.

Los jefes de jurisdicción y directores de unidades médicas en muchas ocasiones desconocen los criterios de asignación de los recursos y los montos que les fueron fijados.

Rubros y porcentaje de asignación de los recursos del SPSS: recursos humanos, materiales, insumos y medicamentos, programas de promoción y

Abrir la participación a los jefes de jurisdicción y unidades de salud en la asignación de los recursos.

Definir los criterios de asignación de recursos a las unidades de salud bajo los lineamientos normativos y operativos del sistema (subsidios a la demanda)

Capacitar y actualizar a los funcionarios de todos los niveles sobre la lógica de operación del SPSS y

22

Proceso de asignación y

transferencia de recursos

Proceso Actual Sugerencia de mejora

prevención, gastos administrativos. sobre las diversas fuentes de financiamiento.

Paso 4. Adquisición de los elementos e insumos necesarios para la prestación de servicios y transferencia a las unidades de salud

El área administrativa de los SESA (Subdirección de Compras/Almacén) realiza los procesos de licitación, compra y distribución de recursos a las unidades de salud.

Son procesos altamente burocráticos y lentos que causan retraso en la transferencia de los recursos a las unidades de salud.

Una vez adquiridos también se producen retardos en la transferencia hacia las unidades de salud

Mejorar la oportunidad de los procesos de adquisición y compra.

Procesos de licitación más rápidos y transparentes.

Garantizar mecanismos de distribución a las unidades de salud de manera oportuna

Paso 5. Ejecución del gasto

Unidades de salud prestan servicios de acuerdo con el CAUSES

Las unidades de salud registran la información y la consolidan.

Implementar en todas las unidades de salud el expediente clínico electrónico

Ajustar los formatos de registros estadísticos para lograr el reporte del volumen de servicios prestados

Cuadro 7. Modelo de asignación de recursos a las unidades de salud

23

4.2 Desempeño del personal

4.2.1 Productividad

En las unidades médicas seleccionadas, se identificaron 193 médicos. La mayoría de ellos

en los estados de Yucatán (26.4%), Jalisco (9.3%) y Oaxaca (9.8%), mientras que la menor

parte se encontraron en Sonora (6.2%) y Tabasco (6.2%).

Del total (193), 81% eran trabajadores que contaban con plaza de base y 19% con un

contrato por honorarios o regularizados (cuadro 8), 74% estaba adscrito a unidades

acreditadas y 77% laboraba en el turno matutino.

Cuadro 8. Médicos generales incluidos en el estudio por estado y tipo de contratación

Entidad federativa Total de médicos Tipo de contratación

Base Honorarios/ Regularizados

N % N % N %

Total 193 100 157 81 36 19

Aguascalientes 25 13 15 8 10 5

Jalisco 18 9.3 15 8 3 2

Oaxaca 19 9.8 14 7 5 3

Puebla 20 10.4 20 10 --- ---

Querétaro 25 13.0 21 11 4 2

Sonora 12 6.2 10 5 2 1

Tabasco 12 6.2 12 6 --- ---

Yucatán 51 26.4 40 21 11 6

Zacatecas 11 5.7 10 5 1 1

Fuente: Elaboración propia a partir de la información recabada en trabajo de campo para la Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud 2011

Dado que el personal de base puede faltar justificadamente a su unidad de trabajo, y que

los trabajadores de contrato y regularizados no cuentan con esta prestación, se consideró

presentar los indicadores ajustados por ausentismo laboral debido a que esta situación

podría afectar la productividad de los primeros frente a las otras modalidades de

contratación.

24

En la información recopilada en campo se encontró que de los 193 médicos incluidos en el

estudio, 64 no se presentaron a trabajar al menos un día de la semana revisada y 13 más

faltaron los cinco días. El número total de días de ausencia fue de 159, que representa

16.5% del total de días laborales. Jalisco, Oaxaca y Tabasco fueron los únicos que

rebasaron el porcentaje del conjunto de los nueve estados, mientras que Zacatecas fue la

entidad con el porcentaje de ausentismo más bajo (cuadro 9).

Cuadro 9. Porcentaje de ausentismo laboral por entidad federativa

Total de médicos Días hábiles Días de ausencia Porcentaje de días de ausencia

Total 193 965 159 16.5

Aguascalientes 25 125 17 13.6

Jalisco 18 90 28 31.1

Oaxaca 19 95 21 22.1

Puebla 20 100 15 15.0

Querétaro 25 125 17 13.6

Sonora 12 60 8 13.3

Tabasco 12 60 22 36.7

Yucatán 51 255 27 10.6

Zacatecas 11 55 4 7.3

Fuente: Elaboración propia a partir de la información recabada en trabajo de campo para la Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud 2011.

El promedio general de consultas otorgadas por día en los nueve estados se ubicó en 13.4,

dos consultas más de lo registrado sin excluir el ausentismo laboral. El estado que alcanzó

mayor número de consultas fue Tabasco con 18.7, siete consultas por arriba de lo

reportado en el indicador no ajustado. Jalisco también incrementó notablemente el

número de consultas otorgadas por día al pasar de 7.8 a 11.3. En el caso de Oaxaca, el

número de consultas alcanzó casi tres consultas más con el indicador ajustado (cuadro

10).

Al distinguir por tipo de contratación, el promedio de consultas otorgadas en los nueve

estados fue similar en las dos modalidades de contratación, aunque los médicos por

honorarios/regularizados presentan una productividad más alta que los de base quienes

25

registraron 0.9 consultas menos. A nivel estatal, solo en Jalisco los basificados dieron más

consultas que los de honorarios/regularizados (cuadro 11).

Cuadro 10. Consultas diarias por médico y entidad federativa, excluyendo días de ausentismo laboral

Entidad federativa No. de médicos Promedio de consultas por día

Total 180 13.4

Aguascalientes 22 15.1

Jalisco 13 11.3

Oaxaca 19 11.9

Puebla 20 12.6

Querétaro 24 13.6

Sonora 11 14.5

Tabasco 12 18.7

Yucatán 48 13.1

Zacatecas 11 12.5


Cuadro 11. Consultas diarias por médico, tipo de contrato laboral y entidad federativa, excluyendo días de ausentismo laboral

Entidad federativa Tipo de contrato

Base Honorarios/ Regularizados

No. de médicos

Promedio de consultas por día

No. de médicos

Promedio de consultas por día

Total 147 13.4 33 14.3

Aguascalientes 14 14.9 9 15.3

Jalisco 11 11.6 2 9.8

Oaxaca 14 11.6 4 12.4

Puebla 20 12.4 0 -

Querétaro 20 13.4 4 14.5

Sonora 9 14.3 2 16.1

Tabasco 12 18.7 0 -

Yucatán 37 12.8 11 14.5

Zacatecas 10 12.3 1 14.0


En la estimación del número de consultas otorgadas diariamente por médico, no se

encontraron diferencias estadísticas. Pese a ello, destaca a nivel estatal, que la tendencia

observada con el indicador crudo se mantiene en la estimación ajustada, siendo

26

Aguascalientes el estado donde se otorgan menos consultas diarias por médico en tanto

que Zacatecas se ubica como el más productivo.

En el resto de las variables, se presenta la misma situación en relación a la tendencia

encontrada sin excluir el ausentismo laboral, donde los médicos por

honorarios/regularizados, del turno vespertino y que laboran en un centro de salud no

acreditado, son más productivos en cuanto al número de consultas que otorgan por día

(gráfica 1).

Gráfica 1. Diferencias estadísticas en productividad, excluyendo ausentismo laboral*

Fuente: Elaboración propia a partir de la información recabada en trabajo de campo para la Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud 2011. *Diferencias estadísticas estimadas al 95 - IC.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Ags Jal Oax Pue Qro Son Tab Yuc Zac

Entidad federativa

Valor estimado Inferior Superior

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Base Hon/Reg

Tipo de contrato


11

12

12

13

13

14

14

15

15

Matutino Vespertino

Turno de atención


12

12

13

13

14

14

15

No acreditado Acreditado

Condición de acreditación


27

Comparación de indicadores con otras fuentes

Para fines del presente trabajo, se recopiló información publicada por la DGIS, sobre

productividad (consulta diaria por médico) para los mismos estados en los que se realizó

el trabajo de campo, considerando las secretarías estatales, el IMSS y el ISSSTE. A

diferencia de las estimaciones expuestas en la sección inmediata anterior, para efectos de

las comparaciones no se considera el factor de ausentismo laboral, ya que no se incluye en

ninguna publicación o base de datos oficiales, por lo cual las comparaciones serían

incorrectas.

A partir de los datos publicados en el Boletín de Información Estadística (BIE) de 2009, y

aplicando la fórmula citada para los nueve estados, los SESA registraron el menor número

de consultas (14.4) en comparación con el IMSS (18.8) y el ISSSTE (18.2). Tomando en

cuenta los resultados del presente estudio, este promedio se ubicó en 11.2 consultas, aún

por debajo de lo reportado en el BIE (14.4) (cuadro 12).

Cuadro 12. Promedio de consultas diarias por médico e institución en nueve estados (2009) y de los SESA con resultados de la evaluación del SPSS 2011

Estados SESA* IMSS* ISSSTE* SESA Evaluación SPSS 2011 **

Total 14.4 18.4 18.2 11.2

Aguascalientes 13.8 20.5 18.7 13.0

Jalisco 14.3 19.7 19.4 7.8

Oaxaca 14.7 15.6 23.0 9.2

Puebla 12.8 21.2 14.9 10.6

Querétaro 15.7 20.2 15.8 11.8

Sonora 14.1 18.5 21.2 12.6

Tabasco 11.0 14.1 15.9 11.7

Yucatán 22.2 19.7 14.2 11.7

Zacatecas 11.2 16.4 21.0 11.5

Fuentes: * Secretaría de Salud. Boletín de Información Estadística. Tomo I Recursos físicos, materiales y servicios. México: SS; 2009. ** Información recabada en trabajo de campo para la Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud 2011.

Si se hace una comparación entre los estados e instituciones, la Secretaría de Salud se

mantiene con el número más bajo de consultas promedio al día por médico. Por ejemplo,

28

en Oaxaca, tiene 14.7, mientras que el ISSSTE registró 23 y en Zacatecas son 11.2 contra

21, respectivamente.

Respecto a los promedios obtenidos en campo para los SESA y los calculados a partir de la

información del BIE, en la mayoría de los estados las diferencias son reducidas. En

Aguascalientes el BIE reporta 13.8 consultas y en el estudio se estimaron 13.0; en

Zacatecas fue de 11.2 contra 11.5, respectivamente. En el caso Yucatán, los datos

arrojados muestran una notable diferencia: 22.2 consultas de acuerdo al BIE y 11.7 según

los resultados del estudio (cuadro 12).

También se realizó una estimación a nivel nacional para las mismas instituciones. Si sólo se

compara la Secretaría de Salud (SS) con los resultados obtenidos por los SESA en la

presente evaluación, el BIE reporta dos consultas más para la SS que el promedio

estimado en los nueve estados incluidos en la evaluación 2011. En general el IMSS otorga

más consultas promedio por día, en comparación con la SS y el ISSSTE. Si se toma en

cuenta que el promedio nacional es de 16.4 consultas al día (considerando todas las

instituciones públicas) la SS se ubica alrededor de 3 puntos abajo, el ISSSTE está muy

cercano a ese promedio mientras que el IMSS se encuentra por encima de la media

nacional (cuadro 12).

Cuadro 13. Promedio nacional de consultas diarias por médico e institución (2009) y de los SESA con resultados de la evaluación del SPSS 2011

Instituciones SS* IMSS* ISSSTE* SESA resultados estudio **

Promedio de consultas

13.7 19.5 16.2 11.2

Fuentes: * Secretaría de Salud. Boletín de Información Estadística. Tomo I Recursos físicos, materiales y servicios. México: SS; 2009. ** Información de 9 estados recabada en trabajo de campo para la Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud 2011.

29

Conclusiones

Los resultados muestran que la productividad del personal médico contratado por

honorarios o regularizado, que labora en el turno vespertino y que está adscrito a un

centro de salud no acreditado, es ligeramente más alta. Sin embargo, las diferencias

encontradas no son estadísticamente significativas.

El promedio de los nueve estados contemplados en el estudio es de 11.2 consultas al día.

Si se excluyen los casos de ausentismo es de 13.4. En general, los médicos

regularizados/honorarios otorgan una consulta más por día, en comparación con los

médicos de base. Al excluir los casos de ausentismo, se presenta la misma situación.

Comparando los nueve estados y sin ajustar el indicador por días de ausencia laboral,

Jalisco tiene el menor número de consultas día/médico (7.8), mientras que el mayor

promedio de consultas fue para Aguascalientes (13.0).

Los resultados presentados deben ser vistos e interpretados considerando el factor del

ausentismo laboral. De los 193 médicos incluidos en la presente evaluación, 77 médicos

registraron al menos un día de ausencia a la semana y 13 de ellos (6.7%) no se

presentaron a laborar durante toda la semana.

30

4.2.2 Calidad técnica de la atención

En concordancia con los términos de referencia, la evaluación de la calidad de la atención

tuvo dos objetivos. Describir al grado de cumplimiento de los estándares de atención en

los centros de salud y asociar estos grados de calidad con el tipo de contrato de los

médicos y con los niveles de productividad de los mismos.

Información proveniente de las entrevistas de salida en pacientes

Se realizaron 409 entrevistas de salida y revisiones de expediente: 175 de atención

prenatal, 81 con Diabetes (DM), 83 con Hipertensión Arterial (HTA) y 70 pacientes con

Diabetes e Hipertensión Arterial (DM/HTA). Se incluyeron 17 mujeres en atención prenatal

y 29 con DM y/o HTA en quienes sólo se revisó el expediente sin entrevista de salida. La

mayoría de las pacientes fueron mujeres (aún dentro del grupo de diabetes e hipertensión

arterial) y la edad promedio fue de 42.1 años sin diferencias importantes por tipo de

centro de salud (CS).

Tiempo de espera y de consulta

La mediana de este indicador fue de 30 a 60 minutos, siendo ligeramente mayor en la

consulta prenatal, mientras que en los CS con mayor productividad fue menor. La mayoría

de los pacientes (60.8%) consideró que el tiempo de espera era “aceptable”. Sin embargo,

entre 4% a 20% de los pacientes, lo mencionó como “mucho tiempo” siendo este

porcentaje menor en los CS con mayor productividad y donde los médicos por

honorarios/regularizados representaban más del 25% (HR/B=1). Esta observación sugiere

que los CS de mayor productividad tienen menor tiempo de espera, sin diferencias

importantes por tipo de contrato.

31

La duración de la consulta fue de 12 minutos en promedio y no hubo diferencias entre

tipo de enfermedad trazadora ni por CS, lo que sugiere que la heterogeneidad en la

productividad observada en los CS es más por una reducción en los tiempos de espera que

en los de consulta. En cuanto a la percepción, la mayoría de los usuarios considera

aceptable el tiempo de consulta y una minoría opinó que es corto, sin diferencias entre el

tipo de CS ni de enfermedad.

Indicadores de calidad de la atención

Pacientes con Diabetes y/o Hipertensión Arterial

En el cuestionario aplicado a las 205 personas con diabetes y/o hipertensión arterial que

completaron la entrevista de salida, se preguntó sobre acciones y recomendaciones

realizadas durante la consulta de ese día y la previa. Dentro de las actividades que son

recomendadas a realizar en toda consulta de pacientes con enfermedades crónicas (toma

de peso, presión arterial, explicación de la toma de medicamentos), en general, el grado

de cumplimiento es alto (>85%) aunque no llegó al ideal que debería ser 100%. Otras

acciones básicas que también se espera que alcancen 100%, tales como la recomendación

del cuidado de pies para diabéticos, así como la explicación de planes de dieta y ejercicio,

se presentaron por debajo de 80% de las consultas.

Entre los tipos de centro de salud, en la mayoría de los indicadores se observó mayor

grado de cumplimiento en los CS atendidos por médicos de base y de

honorarios/regularizados que en CS con solo médicos de base, esta diferencia fue

significativa para toma de presión arterial y medición del peso en la báscula. En cuanto a

las diferencias de productividad entre CS, no se encontró variabilidad y, en todo caso, se

observó mayor apego (no significativo) en los centros de salud con mayor productividad,

lo que sugiere que el aumento en la productividad no es necesariamente en detrimento

de la calidad de la atención.

32

En el cuadro 14, se presenta una selección de los resultados más representativos de las

acciones que se recomiendan realizar dentro de periodos de 6 a 12 meses y no en cada

consulta por lo menos una vez.

Cuadro 14. Tiempo transcurrido desde la última vez que un médico o personal de salud realizó el procedimiento, diabéticos e hipertensos (n=205)

Procedimientos Tipo de contrato Número de consultas por médico al día

Total

Sólo Base

Base/Hon/Reg < 12 ≥ 12

n % N % n % n % n %

Glucosa en ayuno (DM, < 6 meses ) 8 47 49 60 36 58 21 58 57 58

HbA1c (sólo DM, < 6 meses ) 3 23 31 44 20 44 14 40 34 43

Colesterol (último año) 23 80 113 80 97 82 39 73 136 80

Revisión de pies ( sólo DM, último año) 12 71 66 83 49 73 29 85 78 80

Explicación de dieta (< 6 meses ) 20 74 111 80 96 80 35 74 131 79

Explicación de actividad física (< 6 meses ) 19 70 106 76 87 74 38 75 125 75

Microalbuminuria (último año) 17 71 107 77 83 76 41 76 124 76

Atención por nutriólogo (alguna vez) 13 33 83 52 69 48 27 48 96 48

Atención por oftalmólogo (sólo DM, alguna vez) 9 35 36 45 30 36 15 39 45 37


La mayoría de los usuarios (>80%) reportaron tener cuatro o más consultas en todo el año,

por lo que el cumplimiento parcial de gran parte de los indicadores de calidad no puede

ser explicado por la falta de consultas, sino posiblemente por la falta de la indicación por

parte del médico o la falta de recursos materiales o humanos en los CS.

Para los pacientes con diabetes se recomienda realizar tres ó cuatro mediciones de

glucosa en sangre al año, sin embargo sólo el 58% reportó haber tenido al menos un

examen de glucosa de ayuno, y 43% de hemoglobina glucosilada, en los últimos seis

meses. 20% reportó nunca haber tenido un examen de glucosa. Para este indicador, se

observó un mejor cumplimiento en aquellos CS con una proporción mayor de médicos por

honorarios o regularizados y no existió diferencia de acuerdo al indicador de

productividad.

33

La determinación periódica de los niveles de colesterol y lípidos sanguíneos debe

realizarse al menos una vez al año y aunque la proporción de usuarios que lo refiere es

cercano a 80% esto también está por debajo de lo ideal (100%), así mismo no hubo

diferencias importantes entre las categorías de los tipos de centros de salud. La situación

es similar para el caso de la prueba de orina para microalbuminuria.

La referencia al nutriólogo y oftalmólogo es muy baja. De acuerdo con los pacientes, la

mayoría nunca habían tendido una consulta con un nutriólogo (52%) y con el oftalmólogo

(60%). En este indicador no hubo diferencias entre los tipos de centros de salud en ambos

indicadores, lo que es concordante con el hecho de que este tipo de acciones dependen

mucho más de los recursos con los que se cuenta en el centro de salud y no tanto en la

indicación por parte del médico.

Alrededor de 20% de las personas con diabetes nunca se les ha practicado una revisión

cuidadosa de pies, este indicador fue menor en los centros de salud atendidos

exclusivamente por médicos de base y en los de baja productividad.

Finalmente, en los indicadores sobre tratamiento referidos por los pacientes y el grado de

control de glucosa y presión arterial con base en los expedientes, para el caso específico

de diabetes, alrededor de 15% refirieron el uso de insulina, más alto que lo observado en

la ENSANUT 2006, aunque bajo en relación a 30% que presentan los países desarrollados y

lo que ha sido impulsado en guías internacionales y recomendaciones mexicanas. Este

indicador fue más bajo en unidades médicas atendidas exclusivamente por médicos de

base y en las de menor productividad.

El tratamiento no farmacológico muestra baja adherencia a los planes de dieta y ejercicio,

en tanto que sólo 15% de los pacientes refieren estar siguiéndolos de manera excelente.

Estas proporciones son muy similares entre los tipos de centros de salud en ambos

34

indicadores. Una cantidad menor refirió estar asistiendo de manera periódica a un grupo

de auto-ayuda.

En cuanto a la modificación de tratamiento para los pacientes con diabetes e

hipertensión, alrededor de 40% siempre ha tomado el mismo. No se encontraron

diferencias importantes entre los tipos de centros de salud, sin embargo, a diferencia del

resto de los indicadores, en los atendidos exclusivamente por médicos de base, este

porcentaje es menor. Los datos sugieren que este problema es peor en diabéticos que en

hipertensos y no parece haber diferencias entre los diferentes grados de productividad.

Con base en los expedientes, se pudo estimar el grado de control de la enfermedad tanto

de niveles de glucosa como de presión arterial. En general se observó una proporción alta

de buen control, tanto para glucosa en diabéticos (~70-75%) como para cifras de presión

arterial en hipertensos y en diabéticos (alrededor de 80%). No se encontraron diferencias

importantes entre las categorías entre tipos de centros de salud; sólo con una tendencia a

peor control en las cifras de glucosa en ayuno de diabéticos, en unidades atendidas

exclusivamente por médicos de base y viceversa para el caso de control de la presión

arterial tanto en hipertensos como diabéticos.

Consulta prenatal

Del total de 175 pacientes identificadas en consulta prenatal, sólo se lograron completar la

entrevista de salida con 158. Más del 80%, había ido a una consulta subsecuente y la

mayoría fue en el segundo (~40%) o tercer trimestre (poco más de 40%). Una selección de

los resultados más representativos se muestra en el cuadro 15.

La toma de presión arterial fue por arriba de 95% en la última visita, pero sólo un poco

más de 40% reportó que se realizó tanto en la última como en la previa. Alrededor de 30%

reportó que nunca le habían revisado la existencia de edema. Aunque en general se

observó un mayor cumplimiento en CS con al menos un médico por honorarios en

35

comparación con CS atendidos por sólo médicos de base, para ninguno de estos

indicadores se presentaron diferencias importantes entre los tipos de centro de salud.

Casi 20% de las entrevistadas reportaron que nunca les habían hecho un examen de

sangre. También se encontraron bajas proporciones de recomendaciones dietéticas.

Finalmente, comparando los resultados reportados por las mujeres contra los datos

registrados en la cartilla prenatal, estos últimos son más bajos. Esto puede ser por el

pobre nivel de registro de las acciones en el expediente clínico, lo cual se ha documentado

a detalle en México como un problema; probablemente por el sesgo de recordatorio por

parte de las usuarias.9

Cuadro 3. Acciones y procedimientos realizados en mujeres que acuden por atención prenatal por momento de visita (n=158)

Mediciones Tipo de contrato Número de consultas por médico al día

Total

Base Base/Hon/Reg < 12 ≥ 12 n % n % n % n % n %

Peso (últimas 2 visitas) 10 35 71 55 58 50 23 54 81 52

TA (últimas 2 visitas) 11 38 58 45 54 47 15 35 69 44

Palpación abdomen (última visita) 3er trimestre

25 86 119 92 94 90 40 93 144 91

Foco fetal (última visita) 3er trimestre

20 69 81 63 64 56 37 86 101 64

Edema (últimas 2 visitas) 7 24 26 20 27 23 6 14 33 21

Muestras de sangre (alguna vez) 21 72 101 82 109 84 30 70 122 80

Muestra de orina (alguna vez) 21 75 101 81 92 83 30 71 122 80

Toxoide tetánico(alguna vez) 27 93 86 68 80 71 31 76 111 73

VIH (alguna vez) 18 62 103 81 88 77 33 80 121 78


36

Viñetas Clínicas

Las tres viñetas fueron completadas por 94 médicos, de los cuales, 51.6% eran mujeres y

la mediana de edad fue de 49.6 años. En promedio tenían 23.6 años practicando la

medicina, y 11.8 años laborando en el centro de salud donde se aplicó el cuestionario.

43.6% trabajaba en otra institución de salud o consultorio particular.

Los médicos de la muestra obtuvieron un promedio de 44.4% para la calificación de

atención PN; 41.8% para DM y 37.5% para HTA. Estas calificaciones indican que el nivel de

la calidad de atención no es óptimo, ya que en encuestas a nivel mundial se observa que

un nivel aceptable de atención es entre 50-60%.

En general se observaron mejores calificaciones en médicos de honorarios/regularizados

que en los médicos de base; esta diferencia fue significativa sólo para el caso de la viñeta

clínica de DM. No se encontraron diferencias por niveles de productividad.

Es notable que los médicos se desempeñan mejor en la atención prenatal. Sin embargo,

30% de los médicos no pudieron identificar un caso de una mujer con pre-eclampsia, la

causa principal de la mortalidad materna.

En la elaboración de la historia, practicar el examen físico, realizar órdenes de laboratorio,

hacer el diagnóstico y el manejo del paciente, las calificaciones fueron por debajo de 50%

para el caso del paciente con diabetes y del paciente hipertenso. Con la excepción de

examen físico en este último caso. Para el paciente diabético y el hipertenso, 43.6% y 40%

de los médicos pudieron hacer un diagnóstico completo. 44.8% y 35.7% de los médicos

recetaron un manejo adecuado de su paciente.

37

Conclusiones

Existe una gran variabilidad en el cumplimiento de los indicadores selectos de calidad de la

atención, de acuerdo a las normas oficiales de atención específicas para este tipo de

pacientes. Para aquellas actividades que se consideran rutinarias de toda consulta para un

paciente adulto, se detectaron altos porcentajes de cumplimiento, siendo en general los

CS con una combinación de médicos de base y de honorarios/regularizados los CS con

mayor proporción de cumplimiento. Para las acciones que se deben realizar con mayor

periodicidad y específicamente aquellas que implican la vigilancia, el control y la detección

de complicaciones, los porcentajes fueron menores. Se encontró muy bajo número de

pacientes que han recibido consulta por algún especialista (visita a nutriólogo y

oftalmólogo). En cuanto a la evaluación con viñetas clínicas, se pudo detectar un bajo nivel

de conocimiento técnico en los médicos, siendo ligeramente menor en médicos de base

que en médicos con contrato por honorarios / regularizados.

En esta evaluación se identificaron problemas en la calidad de atención, que pudieran

servir como evidencia basal para la propuesta de innovaciones al sistema:

1. Bajo cumplimiento de las normas, especialmente en el monitoreo periódico del

control metabólico y de la detección oportuna de complicaciones crónicas.

2. Falta de intensificación y dinamismo en los tratamientos, especialmente en el caso

de pacientes con enfermedades crónicas.

3. Carencia de apoyo por especialistas en orientación para dietas y otros tratamientos

no farmacológicos.

38

4.3 Efectividad en la asignación de recursos a través de la medición del gasto de bolsillo

En 2010 el gasto total en salud en México, como porcentaje del producto interno bruto

(PIB) fue de 6.3%.10 El gasto en el sector salud ha aumentado lentamente a lo largo del

tiempo, observando un aumento de cerca de un punto y medio porcentual en los últimos

diez años, sin embargo este incremento en términos absolutos representó una gran

inversión de recursos, ocasionada en gran medida por la implantación del Sistema de

Protección Social en Salud.

Cabe señalar que para 2010 el gasto público en la población no asegurada representó

45.4%, mientras que para la población asegurada fue de 54.6% (gráfica 2), y que en los

últimos años, la brecha de la desigualdad entre ambos grupos poblacionales se ha ido

reduciendo. Para 2004, en el arranque del Sistema de Protección Social en Salud, fue de

32.7% contra 67.3% respectivamente, sin embargo aun sigue siendo inequitativa.

Gráfica 2. Participación del gasto en población no asegurada como porcentaje del gasto público total, 2000-2010

Fuente: Estimaciones propias con base en datos del Sistema de Cuentas en Salud (SICUENTAS) de la Secretaría de Salud. http://www.sinais.salud.gob.mx/recursosfinancieros/index.html

32.4 33.1 33.9 33.1 32.7 38.0 39.8 41.1

44.8 45.4 44.6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

39

Por otro lado, el gasto privado en salud se contabiliza mediante la suma de cuatro rubros:

el gasto de bolsillo de las familias (OOP), el pago por las primas de seguro, las cuotas de

recuperación y el gasto de las Organizaciones No Gubernamentales (ONGs).

Entre 1992 y 2002, el gasto de bolsillo en salud de los hogares representó

aproximadamente 4% del gasto total del hogar, y entre 4 y 5% del gasto del hogar neto en

alimentos.11 De 2004 a 2006, las tendencias en ambos indicadores a partir de la reforma al

sistema de salud en México, no registraron ninguna variación diferente a las presentadas

antes de 2004, previas a la reforma, sin embargo para 2010 el gasto en salud en relación al

gasto total del hogar y al gasto neto en alimentos presentaron una caída entre 5.4% y

8.8% en relación al valor de 2002.

En los hogares de menores ingresos del país (para quien fue diseñado el SPSS) se identificó

31% de reducción con relación a lo observado a 2002 anterior a la reforma al sistema de

salud, tanto en relación al gasto total del hogar como del gasto disponible.

Mientras que para el quintil de hogares menos pobres se sigue observando un incremento

en el gasto de bolsillo con relación a 2002 y que para 2010 corresponden a 7.9% y 10.8%

respectivamente.

Por otra parte, el porcentaje de hogares que sufrieron gastos en salud catastróficos, en

2010, se estimó dos porciento, mientras que el gasto empobrecedor correspondió a 0.8%,

de tal suerte que 2.8% de los hogares en México padeció de gastos excesivos en salud, es

decir ya sea de gastos en salud catastróficos o bien de gastos empobrecedores. La

tendencia tanto del gasto catastrófico como empobrecedor ha sido a la baja, desde 1998 y

hasta 2010, con la excepción de 2006 en donde se incrementaron ligeramente ambos

indicadores (gráfica 3).

40

Gráfica 3. Tendencias del gasto catastrófico y empobrecedor en México (1992-2010)

Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH 1992 a 2010. /1

Línea de pobreza equivalente a un dólar PPP.

Inversión en salud y su relación con los gastos catastróficos en la población

Como se ha observado en las evaluaciones gerenciales del SPSS, incluida la presente,

existe una importante heterogeneidad en la capacidad que tienen los estados para el

manejo y asignación de los fondos disponibles. En 2008 se encontró que la disponibilidad

de medicamentos en las unidades para los estados de la evaluación, varió entre 70 y 95%.

Además los niveles de satisfacción de las poblaciones usuarias en relación a la

disponibilidad de medicamentos también fluctuaron entre 65 y 85%.

La evaluación 2011 planteó la posibilidad de que la asignación de recursos tuviera un

efecto intermediario entre el volumen de recursos invertido en la compra de

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Gasto catastrófico en salud 2.8 3.3 3.3 3.5 3.1 2.7 2.7 3.5 2.4 2.0

Gasto empobrecedor en salud 4.2 4.5 4.5 4.5 3.3 2.2 1.3 1.5 1.0 0.8

Gasto catastrofico y/oempobrecedor

6.0 6.7 6.7 6.7 5.5 4.3 3.6 4.5 3.1 2.6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

% de hogares

41

medicamentos y la reducción del gasto de bolsillo en medicamentos, como consecuencia

de una mayor disponibilidad teórica en las unidades de salud. No obstante, es posible que

una parte de inversión no se vea reflejada en la reducción del gasto de bolsillo por la

posibilidad de que los medicamentos provistos por el sistema sean en parte distintos de

aquellos por los cuales la población paga de su bolsillo.

El resultado de este análisis fue que existe una variación importante por estados. En la

gráfica 4 se observa como 15 estados invierten en medicamentos por encima de la media.

No obstante en solo una parte de ellos (seis estados) la población afiliada al SPSS presenta

un porcentaje de gasto de bolsillo en medicamentos debajo de la media. Siete de los

estados con inversión por encima de la media presentan poblaciones con gasto de bolsillo

por encima de la media nacional. Una alta inversión en salud no es determinante de la

reducción del gasto de bolsillo de la población afiliada al SPSS. De hecho podría plantearse

que una inversión alta y un gasto de bolsillo elevado plantea potenciales problemas de

ineficiencia.

Existe otro grupo de estados que presenta una inversión por debajo de la media. También

en este grupo se encuentran una porción de estados cuyas poblaciones afiliadas al SPSS

manifiestan un gasto de bolsillo en medicamentos por encima del promedio (11 estados) y

otra porción cuya población afiliada declaró un gasto de bolsillo en medicamentos debajo

de la media. El efecto de una inversión relativamente baja tampoco es lineal. Un aumento

en la inversión en medicamentos se sugiere prioritario en el primer sub-grupo de estados.

42

Gráfica 4. Relación del gasto público en medicamentos por entidad federativa vs gasto de bolsillo de los hogares en medicamentos

Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH 2008 y del Sistema de Información en Cuentas de Salud de México (SICUENTAS) de la Secretaría de Salud de México, y de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Nota: Línea de pobreza de un dólar en PPP

y = -0.0106x + 71.548 R² = 0.0136

0

20

40

60

80

100

120

140

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Gas

to m

ed

io d

e b

ols

illo

en

me

dic

ame

nto

s

Gasto público per cápita en medicamentos

Ags

Qro

Zac Jal

Yuc Pue

Son

Oax

Tab

43

Conclusiones

La reducción en el porcentaje de hogares con gastos en salud catastróficos y/o

empobrecedores ha sido más notoria entre los hogares afiliados a partir de 2004 al SPSS

que a la seguridad social.

Son 19 estados cuya población se ubica debajo de la media de gasto de bolsillo en

medicamentos. De éstos, 10 estados muestran una inversión por debajo de la media y los

otros 9 por arriba de la media

Se requeriría no sólo de aumentar la inversión sino también realizar ajustes gerenciales en

la dotación de medicamentos en las unidades a costos controlados por los estándares

actualmente establecidos

44

Referencias

1 Nigenda G, González-Robledo LM, Aracena B, Juárez C, Wirtz V, Idrovo AJ, Caballero M, Ruiz JA, Aguilar E,

González-Robledo MC, Sosa S, Bejarano RM. Evaluación de procesos administrativos del Sistema de

Protección Social en Salud 2009. Resumen Ejecutivo. Primera edición. México: INSP; 2010.

2 Secretaría de Salud. Programa de Acción: Protección Financiera en Salud. Secretaría de Salud, México, DF

2006.

3 Nigenda G, González-Robledo LM, Aracena B, Juárez C, Wirtz V, Idrovo AJ, Caballero M, Ruiz JA, Aguilar E,

González-Robledo MC, Sosa S, Bejarano RM. Evaluación de procesos administrativos del Sistema de

Protección Social en Salud 2009. Resumen Ejecutivo. Primera edición. México: INSP; 2010.

4 Dal Poz M, Pierantoni C, Varella T. Productividad y desempeño de los Recursos Humanos en los Servicios

de Salud. [Presentado en: Recursos Humanos: Factor Crítico de la Reforma Sectorial en Salud, San José, 3-5

dic. 1997]

5 Gutiérrez JP, LeRoy JL, DeMaria LM, Walker D, Campuzano JC, Moreno K, Serván E, Sosa-Rubí SG, Bertozzi

SM. Evaluación Externa del Programa Oportunidades 2008: El reto de la calidad de servicios: resultados en

salud y nutrición vol: 2. Instituto Nacional de Salud Pública 2009.

6 Ress DM, Kolk CE, Singer J. Evaluación de la calidad de salud por el método de los procesos trazadores. Engl

J Med 1973;288(4):189-94.

7 Peabody, JW, Luck J, Glassman P, Jain S, Hansen J, Spell M, Lee M. Measuring the quality of physician

practice by using clinical vignettes: A prospective validation study. Annals of Internal Medicine, JAMA.

2004;141(10):771-780.

8 Nigenda G. El Seguro Popular de Salud en México desarrollo y retos para el futuro. Nota Técnica de Salud

No. 2/2005. Banco Interamericano de Desarrollo, Abril 2005

9 Ruiz de Chávez M, Martínez G, Calvo JM, Aguirre H, Arango R, Lara R, Caminos MI, Ortiz G, Ugalde E,

Herrera F. Bases para la evaluación de la calidad de la atención en las unidades médicas del sector salud.

Salud Pública Méx. 1990;32(2):156-169

10 World Health Organization, 2011. National Health Accounts. Mexico, Country data. Disponible en:

(http://apps.who.int/nha/database/StandardReport.aspx?ID=REP_WEB_MINI_TEMPLATE_WEB_VERSION&COUNTRYKEY=84027) Consultado 11 de noviembre de 2011. 11

Knaul F, Arreola-Ornelas H, Méndez O, Martínez A. Justicia financiera y gastos catastróficos en salud:

impacto del Seguro Popular de Salud en México. Salud Publica Mex 2005;47 supl 1:S54-S65

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