EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE PATOLOGÍA MAMARIA

III. Evaluación diagnóstica

IV. Toma de biopsia

V. Información sobre el diagnóstico

VI. Plan de intervención

1. Institución 2. Entidad / Delegación 3. Jurisdicción 4. Municipio

7. Nombre

8. Entidad de nacimiento10. Fecha de nacimiento

12. Residencia habitual

16. Tiempo de residencia actual

21.2 ¿Habla lengua indígena?

22. Fecha de valoración clínica del 2 o 3er nivel de atención23. Motivo de referencia24. Indicación de estudios adicionales

25. Cédula profesional de quién realizó el estudio 26. Resultado de la valoración del caso probable

27. Número de biopsia 29. Fecha de interpretación de la biopsia

30. Diagnóstico hispatológico (NOM-041)

31. Pruebas de inmunohistoquímica

32.4 Órgano

34. Cédula profesional de quién realizó el estudio histopatológico

36. Conclusión del estudio del caso 37. Referencia a tratamiento a centro oncológico 38. Cédula profesional del médico responsable1. Sí 2. No

1. Alta a su unidad de adscripción 2. Continua en seguimiento 3. Defunción

1. Pronóstico favorable: 3, 4 o 5 2. Pronóstico moderado: 6 y 7 3. Pronóstico desfavorable: 8 y 9

32.5 Región

32.1 Morfología del tumor (CIE- O)32.2 Comportamiento

32.3 Inmunofenotipo (CIE-O)1. Bien diferenciado2. Moderadamente diferenciado

3. Indiferenciado4. Tipo de células no determinado no indicado no aplicable

1. In Situ 2. Maligno

1. No interpretable/Sólo tejido normal

1. Estrógeno negativo 3. Progesterona negativo 7. Estudio no realizado6. Her2neu positivo5. Her2neu negativo4. Progesterona positivo2. Estrógeno positivo

3. Hiperplasias Atípicas4. Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) 9. Lesión mioepitelial 14. Tumores metastásicos

10. Tumor mesenquimatoso

12. Tumor del pezón13. Linfoma maligno

5. Carcinoma Lobulillar In Situ

6. Carcinoma Ductal Invasor7. Carcinoma Lobulillar Invasor

28. Tipo de biopsia 1. Aguja de corte2. Por vacío

3. Excisional4. Incisional

1. Probablemente maligno 2. Descartado 3. Probablemente benigno

1. Datos clínicos positivos

I. Mastografía

II. Ultrasonido

IV. Biopsia

I.3 Resultado en birads

II.3 Resultado

1. Sí 2. No

1. Mama normal 2. Quiste 3. Sólido 4. Otro

1. Negativa 2. Benigna 3. Probablemente benigno 4. Anormalidad sospechosa 4.A. Baja sospecha de malignidad4.B. Riesgo intermedio de malignidad 4.C. Riesgo moderado de malignidad 5. Altamente sugestiva de malignidad

I.1 Fecha de la toma I.2 Fecha de resultado

2. Mamografía anormal previa 3. Más de dos factores de riesgo 4. Sin referencia

Día Mes Año

1. Sí 2. No 21.2.1¿Cuál lengua indígena habla?21.1 Grupo étnico

1. Seguro popular 2. IMSS 3. ISSSTE 4. PEMEX 5. SEDENA 6. SEMAR 7. IMSS PROSPERA 8. Ninguno 9. Otro

17. Estado civil18. Escolaridad19. Ocupación

2. Primaria1. Analfabeta 3. Secundaria 4. Preparatoria 5. Licenciatura 6. Posgrado

1. Menos de un año

1. Soltera 2. Casada 3. Divorciada 4. Separada 5. Unión Libre 6. Viuda

2. De 1 a 5 años 3. Más de 5 años

11. Edad en años8.1 Municipio de nacimiento

9. CURP

Apellido paterno

c.p . Entidad federativa Jurisdicción Teléfono

Apellido materno Nombre (s)

Día Mes Año Día Mes Año

III.1 Fecha de la toma III.2 Fecha de resultadoDía Mes Año

Día Mes Año

Día Mes Año

II.1 Fecha de la toma II.2 Fecha de resultadoDía Mes Año Día Mes Año

5. Unidad médica 6. CLUES

1. Sí 2. No21. ¿Es indígena?

6 Axila7 Hueco supra clavicular

8 Mama derecha

14 Axila 15 Hueco supra clavicular 16 Mama izquierda

Derecha Izquierda1 234

512 9

101113

No. Folio:ción de C ánc er de ma ma

Día Mes AñoDD MM AAAA

DD MM AAAA

DD MM AAAA DD MM AAAA

DD MM AAAA DD MM AAAA

DD MM AAAA DD MM AAAAIII.3 Resultado

DD MM AAAA

13. Otro domicilioCalle y número

14. Otro teléfono 15. Correo electrónico

IV.1 Fecha de la toma Día Mes AñoDD MM AAAA

Colonia Municipio /DelegaciónLocalidadCalle y número

Colonia Municipio /DelegaciónLocalidad

o

Subsecretaría de Prevención y Promoción de la SaludCentro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

Programa de Detección de Cáncer de Mama

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