ENCOPRESIS

Evaluación

Muchas veces la incontinencia puede estar provocada por anomalías anatómicas, neurológicas, endocrinas, metabólicas, lesiones postquirúrgicas, etc. Esto lo tiene que descartar el médico del niño, habitualmente la exploración médica va a llevarse a cabo siguiendo una rutina más o menos así: historia médica, exploración física que incluye exploración abdominal, inspección perianal y tacto anorrectal; análisis de sangre, cultivo de orina, radiografías, manometría anorrectal y estudios histológicos o histoquímicos que se realizan a partir de una biopsia rectal.

El deseo de todo profesional de la psicología es que esta exploración tan completa se lleve realmente a cabo, y en muchos casos así es, pero debemos contar con que estas pruebas son especialmente molestas y en algunos casos dolorosas para el niño y que también los médicos no las practican, ya que conocen el historial del niño desde su nacimiento y suelen creer que se encuentran en condiciones de descartar un problema orgánico con unas pocas exploraciones de rutina.

Así, nos llegarán a consulta probablemente después de que el médico diga que es un problema psicológico. Aún así, siempre debemos pedir una exploración exhaustiva a los padres.

La evaluación que debemos realizar nosotros se centra en obtener información de si ha habido aprendizaje de buenos hábitos de defecación e higiene y determinar las condiciones ambientales, sociales y personales que puedan estar interfiriendo con su aprendizaje o su mantenimiento.

Tenemos que averiguar si la encopresis es primaria o secundaria preguntando desde cuando se ensucia el niño.

Si es primaria necesitamos saber cuáles son las deficiencias existentes en los hábitos de defecación y de higiene, a fin de conocer qué conductas requisito se han aprendido y cuáles no. También queremos saber cómo ha sido el proceso evolutivo en otras áreas del desarrollo (adquisición de la marcha, del lenguaje, habilidades de autonomía…), porque si fuera así nos encontraríamos ante un retraso generalizado del desarrollo. También hay que preguntar a ios padres qué método siguieron para entrenar a sus hijos y las dificultades que han encontrado o encuentran en este tipo de enseñanza; con esto podemos descubrir comportamientos paternos inadecuados, como presionar en exceso a sus hijos para que defequen en el retrete en los momentos que ellos desean, sin tomar en consideración las variables fisiológicas, o emplear métodos de castigo abusivos o inconsistentes para controlar los accidentes.

Si la encopresis es secundaria, la entrevista va dirigida a investigar las condiciones personales, familiares y ambientales, asociadas con el inicio del ensuciamiento como puede ser una enfermedad, el nacimiento de un hermano, separación de los padres, comienzo de la escolaridad, evitación de los baños escolares; y con su mantenimiento actual que puede ser diferente de las circunstancias que lo provocaron.

También tenemos que averiguar si la encopresis es retentiva o no retentiva, esto lo sabemos por la presencia o no de estreñimiento. Preguntamos sobre las defecaciones, su frecuencia, dificultad para expulsar, malestar al defecar, presencia de heces duras.Identificar las situaciones estimulares que conducen a pautas retentivas lo hacemos

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preguntando si el niño se queja de dolor al defecar, si muestra algún temor relacionado con el baño que haga sospechar la existencia de una fobia, si suele “entretenerse” para ir a! baño cuando está realizando actividades que le gustan o si se resiste a ir al baño fuera de casa. También hay que averiguar si tiene conciencia de la necesidad de ir al baño o si no percibe las señales de distensión rectal que anteceden a la defecación.

Queremos saber también qué hábitos alimenticios tiene como abuso de chocolate, coca-cola, que es muy normal lo tomen los niños y que está desaconsejado en caso de estreñimiento.

Entonces, como hemos visto, la encopresis puede ser primaria sí el niño nunca ha alcanzado un control intestinal completo; secundaria cuando el control se ha adquirido durante un tiempo y luego se ha perdido. No debemos olvidar la encopresis manipuíativa, menos frecuente, se trata de encopréticos que consiguen una manipulación efectiva de su entorno obteniendo una serie de ventajas tales como evitar el colegio, atención excesiva de los padres, etc. También está la diarrea crónica o síndrome de irritación en que la defecación se produce como una reacción al estrés ambiental o a dificultades emocionales. Y como final el estreñimiento crónico o Megacolon Psicogénico que suele desembocar en un ensanchamiento exagerado del colon y el estreñimiento puede estar producido por factores orgánicos o neurológicos que es conveniente descartar.

Una vez definido el tipo de encopresis, es necesario que concretemos el problema atendiendoa los siguientes parámetros conductuales; frecuencia de episodios encopréticos, consistencia, cantidad v tamaño de las heces en la ropa interior, ocurrencia de accidentes nocturnos, lugar donde el niño se ensucia (en casa, en la calle, en el colegio, etc) y si defeca, además de en la ropa, en otros lugares poco convencionales como en el suelo, por ejemplo. Los episodios nocturnos son raros en la encopresis funcional; cuando aparecen nos suelen dar idea de que estamos ante un problema orgánico y tienen peor pronostico que los diurnos. En este caso, tenemos que cerciorarnos de que la exploración médica ha sido realmente buena.

Por último tenemos que saber si los episodios de encopresis se incrementan ante situaciones potencialmente estresantes, como las discusiones familiares o las épocas de exámenes, mientras que disminuyen en los periodos vacacionales y/o cuando elo niño reside fuera del hogar una temporada (con los abuelos). También preguntamos sobre las consecuencias sociales que siguen al ensuciamiento, para saber si guardan relación funcional con su disminución o mantenimiento; es probable que lo padres regañen y castigan mucho con los episodios sin darse cuenta que estas actitudes surten poco efecto en la resolución del problema.

Al terminar con este apartado de la evaluación continuaremos explorando sobre los hábitos de higiene. Las preguntas tienen como objetivo evaluar los recursos personales y ambientales disponibles para programar la fase inicial del tratamiento, preguntaremos:

El repertorio conductual del niño respecto a: cuáles son las pautas actuales en el uso del baño, si lo usa espontáneamente sólo algunas veces, si lo evita total o parcialmente (sólo en el colegio) o si permanece poco tiempo sentado, si dispone de hábitos de limpieza apropiados para limpiarse después de defecar, si se lava las manos, si es autónomo en su aseo personal, etc.

Las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al baño: baños disponibles en la vivienda, número de personas que pueden utilizarlos a la vez, facilidad para acceder al baño en horario escolar…

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Costumbres matinales de la familia: levantar al niño con tiempo suficiente para poder responder a sus necesidades fisiológicas, secuencia habitual que realiza el niño por la mañana, 6desayuna primero o lo deja para el final?

La mayoría de los encopréticos secundarios y buena parte de los primarios se sientan y defecan alguna vez en el váter, esto sugiere que perciben sensaciones intestinales residuales. Tenemos que averiguar qué factores determinan esta conducta y porqué no se incrementa su frecuencia.

Hay que preguntar al niño sobre sus propios hábitos, que nos explique que le impulsa a ir al baño, qué siente antes de iniciar esta conducta, qué hace cuando se sienta en el vater para defecar, cómo ejecuta los esfuerzos de empuje, cuánto tiempo permanece sentado…

Más adelante tenemos que averiguar si otros problemas concurren a la vez que la encopresis. También necesitamos saber las repercusiones que la encopresis ha ocasionado y ocasiona en el contexto familiar en el entorno escolar y en el propio niño, así como los medios utilizados para afrontar el problema. También es importante cómo se comporta el niño cuando se ensucia, si esconde la ropa, si se cambia cuando se lo piden, si se muestra indiferente y permanece sucio hasta que lo obligan a limpiarse, o si se muestra cooperador e intenta resolver el incidente lo antes posible. Por último preguntar por el impacto de la encopresis en el colegio, que es normal que ni siquiera lo sepan.

Obtendremos información sobre tratamientos anteriores y trataremos de averiguar porqué fracasaron, así nos evitaremos el usar técnicas que han resultado ineficaces y controlaremos los factores que interfirieron con el éxito.Tenemos que explorar el grado de motivación de padres e hijos para corregir la encopresis e identificar los posibles reforzadores positivos que podían utilizarse para aumentar o mantener conductas objetivo. Como en la enuresis, una de las razones más frecuentes del fracaso del tratamiento consiste en que no se siguen las instrucciones terapéuticas. El apoyo, una estrecha supervisión y la accesibilidad del terapeuta en los momentos de desánimo ayudarán a mantener una mejor cooperación.

RESUMEN DE LAS ÁREAS DE EXPLORACIÓN EN LA ENTREVISTA

1. Historia de la encopresis

a) Identificar el tipo de encopresis:

Primaria-secundaria:

Inicio de la encopresis Deficiencias de aprendizaje en hábitos de defecación e higiene Retraso en otras áreas del desarrollo Eventos precipitantes y factores de mantenimiento

Retentiva-no retentiva:

Frecuencia deposiciones y otros datos que revelen estreñimiento. Condiciones estimulares que generan pautas de retención Dieta y ejercicio físico

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b) Delimitar la conducta problema:

Frecuencia episodios de encopresis Consistencia, cantidad y tamaño de las heces Episodios diurnos y nocturnos Ensuciamiento fuera de la ropa interior Dónde se producen los accidentes Conciencia del ensuciamiento Circunstancias que modifican la frecuencia Duración del problema

2. Hábitos higiénicos: repertorio conductual y condiciones ambientales

Defecación espontánea en el retrete:

Frecuencia, consistencia, cantidad y tamaño de las heces. Tiempo que dedica a esta actividad Evitación total o parcial del uso del retrete Condiciones ambientales para acceder al baño Rutinas matinales para antes de ir al colegio Hábitos de aseo personal y grado de autonomía

3. Problemas concurrentes

Enuresis Signos de ansiedad o depresión (tristeza, aislamiento) Déficit de atención/hiperactividad Conductas de oposición y desobediencia Dificultades en el rendimiento académico

4. Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento

Reacción parental ante el problema Reacción del niño; oculta ropa sucia, coopera Reacción de los iguales: rechazo, burla, marginación

5. Tratamientos anteriores

6. Factores motivacionales

Como explicación a la enuresis podemos decir que el estreñimiento juega un papel primordial. Si el estreñimiento persiste y no se produce una evacuación, las heces endurecidas y atascadas presionan el intestino hasta el punto de producir ensanchamiento en el colon y pérdida de tono muscular, E] material fluido procedente del intestino delgado llega al grueso y al no tener espacio para ser absorbido a causa de la obstrucción, se filtra a través de las heces retenidas y mancha la ropa, de modo que los niños no tienen conciencia de la necesidad de defecar.

Finalmente para poder realizar el análisis funcional realizaremos registros de los episodios donde debemos incluir fecha, lugar en el que hace caca, hora, tipo de heces, cantidad, tamaño, qué hacen o dicen los otros y qué hace o dice el niño.

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Para la evaluación registraremos durante una semana o si es posible durante dos. Si con esto no tenemos clara la información seguiremos pidiéndoles que rellenen los registros.

TRATAMIENTO

La defecación en el váter es el último eslabón de una cadena conductual compleja: discriminar las señales fisiológicas que preceden a la defecación, retener las heces en respuesta a esta estimulación hasta localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete, y una vez sentado relajar el esfínter externo a fin de permitir que las heces salgan al exterior. De modo que es preciso determinar si el niño ha aprendido la secuencia completa para poder decidir qué conductas deben enseriarse, cuáles necesitan incrementar su frecuencia y cuáles deben disminuir. Incluso, si toda la cadena está aprendida, es posible aún que el ensuciamiento de la ropa interior se deba simplemente a que no sabe limpiarse adecuadamente. El exceso o el déficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio conductual puede llevar a episodios de encopresis; contraer el esfínter el tiempo necesario para llegar al baño es la respuesta pertinente, pero sí ésta acción se prolonga más. de lo necesario, la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a una serie de problemas ya conocidos: retención fecal, estreñimiento, deterioro muscular o sensorial y, finalmente, ensuciamiento.

Antes de iniciar el tratamiento si hemos descubierto problemas como una fobia al baño o vergüenza para usar el baño del colegio, tendremos que tratarlo en primer lugar y sólo después empezar el tratamiento exclusivo de la encopresis.

Vamos a comenzar el tratamiento explicando al niño, en la primera sesión de terapia, en qué consiste el funcionamiento del aparato digestivo, para ello vamos a usar dibujos (tipo libro de colegio) y le vamos a ir enseñando las partes del sistema, luego pasaremos a explicarle en qué consiste la encopresis, qué es lo que le está ocurriendo y que hay muchos niños que les pasa lo mismo y que a lo mejor en su clase hay alguien más al que le ocurre lo mismo, pero que normalmente la gente se calla y no lo cuenta a nadie. También tenemos que intentar quitarle importancia personal al problema, desculpabilizarle y decirle que lo que le ocurre tiene solución y que hasta ahora él no lo había podido evitar porque no se daba cuenta de lo que hacía y no sabía cómo lograrlo. Le decimos que nosotros estamos para ayudarle en este tema, pero que no podemos hacerlo solos y que necesitamos toda su colaboración para conseguirlo. Le preguntamos si quiere dejar de manchar la ropa y le pedimos que nos cuente cómo se siente cuando se mancha o cuando sus padres le dicen que huele mal, que es un guarro y que vaya a cambiarse. Así nos va dando una idea de hasta qué punto puede estar motivado ahora que conoce los pormenores del problema y ya ha pasado una evaluación. Intentamos que verbalice sus ganas de estar bien y que diga las cosas buenas que conseguiría dejando de manchar la ropa. Toda esta primera sesión la vamos a dedicar a enseñarle sus respuestas fisiológicas sobre la defecación, enseñarle en qué consiste el problema y animarle a buscar el cambio utilizándonos a nosotros de mediadores.

En la segunda sesión de intervención nos dedicaremos a trabajar con él le vamos a explicar que tiene que fijarse en las sensaciones previas a la defecación, que tienen que tomar conciencia de ellas, que esas sensaciones que nos describió en el proceso de evaluación (dolor en la tripa, hormigueo en el estómago, sensaciones apremiantes de no aguantar mas.) tiene que fijarse mucho en ellas cuando las vuelva a tener y que tiene que escribir en un papel lo que nota en su cuerpo (esto lo tiene que traer al día siguiente que nos veamos).

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Luego pasamos a explicarle cómo es la cadena conductual que tienen que aparecer cuando sienta esas “ganas”: le decimos que contraiga el esfínter anal (para esto tienen que practicar delante de nosotros en esta sesión, comprobamos que lo hace bien si sentado en la silla, al contraer el esfínter, se eleva un poco en el asiento) y que busque el baño más cercano, una vez allí debe sentarse y defecar, limpiarse comprobando que no queda ningún resto y lavarse las manos después.

Los ensayos de tensión del esfínter anal los haremos primero sentado, y luego practicaremos en otras posturas como de pie o corriendo. Lo haremos en todas las situaciones que nos dé la evaluación y que hayamos visto que el niño no puede por si solo controlar y acaba produciéndose el ensuciamiento.

Le seguiremos animando a solucionar el problema y alabaremos sus esfuerzos por conseguirlo. Esta sesión la finalizaremos recordándole que el próximo día nos tiene que traer escritas las sensaciones que nota antes de ir al baño (las “ganas”), con todo lujo de detalles.

En la tercera sesión le vamos a pedir que vuelva con los padres, entraran los tres a consulta y les explicaremos que es necesario conocer las cosas que podemos utilizar como refuerzo en la terapia. Les explicamos que vamos a utilizar un sistema en el que el niño irá poniendo una pegatina en su registro cada vez que haga caca en el vater, cuantas más veces al día lo haga más pegatinas conseguirá. Estas pegatinas van a tener un valor (puntos) que después se canjearán por los refuerzos que hayamos seleccionado y a los que habremos dado un valor. Para conseguir un refuerzo necesitará una serie de puntos. Es muy importante elaborar la lista de reforzadores con los padres y el niño y que ellos nos ayuden a poner la puntuación. No debemos jamás incluir como reforzadores cosas que habitualmente está consiguiendo el niño a cambio de nada. Si hacemos esto en lugar de reforzar castigaremos. Si por ejemplo el niño ve siempre los Simpson no podemos incluir en la lista “ver los Simpson”; tendremos que meter pequeños regalos sorpresa, poder ir al cine un día en concreto, elegir una baratija en una tienda, ir al parque de atracciones un día, elegir la película que va a ver toda la familia esa noche y en general todas las cosas que quiere el niño y puedan darle los padres, pero siempre de poco valor y con compromiso por parte de los padres de canjearlo cuando el niño lo requiera. Los puntos se irán anotando en un cuaderno o en el mismo registro y el padre que veamos más capacitado para llevar la encopresis será el encargado de dar los puntos y de su canjeo posterior.

Pediremos a los padres que refuercen con elogios al niño siempre que haga caca en el váter y que ignoren cuando se manche la ropa, simplemente que le digan que se cambie de ropa y lave, pero que no hagan gestos de reproche ni utilicen frases que puedan dejar ver su malestar con la situación, se trata de que el niño comprenda que si hace caca en el váter sus padres estarán muy contentos y si no nada.

En el registro de las pegatinas o puntos no se va a penalizar en ningún momento por la ropa manchada; es decir, si el niño no hace caca en el váter en todo el día y se lo hace varias veces encima simplemente no pondrá ninguna pegatina en su registro; pero si hace caca una vez en el váter ya gana una pegatina con sus puntos correspondientes.

Cuando ya tengamos los reforzadores y los valores dados les recordaremos que pongan en marcha todo lo que les hemos pedido para esta sesión y que nos traigan el registro el próximo día.

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En la siguiente sesión también tienen que entrar los padres, hablamos con ellos sobre como ha ido la obtención de puntos y les explicamos que es necesario instaurar una rutina con una secuencia bien estructurada. Les pediremos que todas las mañanas despierten al niño con media hora de antelación a lo que venían haciendo, que el niño debe lavarse, vestirse y desayunar y después sentarse en el váter a intentar defecar, si lo consigue ganará el doble de puntos que por hacerlo en cualquier otro momento del día. Pero durante el día si vuelve a sentir ganas, aunque haya defecado por la mañana debe seguir yendo al baño, poniendo en práctica lo que habíamos ensayado de contracción del esfínter anal. A medio día después de comer, tiene que sentarse en el baño también y por la noche tiene que realizar otra rutina que consistirá en recoger los libros de estudio, preparar ia mochila para el día siguiente (los días de colegio), preparar la ropa para el día siguiente, ponerse ei pijama y cenar, después debe ir al baño e intentar hacer caca, si lo consigue, como antes, ganará el doble de puntos que en cualquier otro momento del día.

Esta rutina tiene que cumplirse. El tiempo que el niño debe permanecer en el váter intentando hacer caca debe ser entorno a los 20 minutos, durante este tiempo y para que no le resulte aversivo, ni un castigo, podrá escuchar música si quiere; leer tebeos, dibujar, o lo que quiera. Antes de tirar de la cadena debe avisar a la persona encargada para que vea lo que ha hecho, no con el fin de controlar si lo ha hecho o no; si no para que pueda reforzar contingentemente.

Esto lo mantendremos todo el tiempo necesario hasta que se produzca el cambio. Tenemos que estar especialmente atentos a los reforzadores ya que van a ser los que nos ayuden en los primeros momentos a instaurar la nueva conducta; pero puede llegar un momento en que pierdan su carácter reforzador y debemos estar revisando semanalmente el listado para sacar y meter reforzadores cuando sea necesario.

El tratamiento finaliza al conseguir dos semanas consecutivas en que se produzca como mínimo una deposición al día en el váter y ninguna deposición en la ropa.