Evaluación nefrologica preoperatoria 3

EVALUACION EVALUACION NEFROLOGICA NEFROLOGICA PREOPERATORIAPREOPERATORIA

Presentado por : Dr. Ulises Zelaya RiveraPresentado por : Dr. Ulises Zelaya Rivera R-3 de Medicina InternaR-3 de Medicina Interna

Moderador: Dra. Mayela Leiva Garcilazo Moderador: Dra. Mayela Leiva Garcilazo (Nefróloga)(Nefróloga) Dr. Salvador Magaña Mercado Dr. Salvador Magaña Mercado (Nefrólogo)(Nefrólogo) Dr. Manuel Antonio Zúniga Dr. Manuel Antonio Zúniga (Internista) (Internista) Dr. Carlos Orellana Portillo Dr. Carlos Orellana Portillo (Anestesiólogo) (Anestesiólogo)

NEFROLIGIA CLINICA LUIS HERNANDO NEFROLIGIA CLINICA LUIS HERNANDO AVELDAÑO 1997AVELDAÑO 1997

EVALUACION NEFROLOGICA EVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIA PREOPERATORIA

CONCEPTOS BASICOSCONCEPTOS BASICOS

El buen funcionamiento renal depende de:El buen funcionamiento renal depende de:

Perfusión renalPerfusión renal

Integridad del parénquima renalIntegridad del parénquima renal

Permeabilidad de las vías secretorasPermeabilidad de las vías secretoras

PAC.ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE PAC.ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE ANESTESIOLOGIA,2004ANESTESIOLOGIA,2004

FUNCIONES DEL RIÑONFUNCIONES DEL RIÑON

Regulación del volumen y Regulación del volumen y composición del líquido corporal. composición del líquido corporal.

Equilibrio àcido - básico. Equilibrio àcido - básico. Metabolismo y excreción de Metabolismo y excreción de

materiales no esenciales, incluso materiales no esenciales, incluso drogas. drogas.

Elaboración de renina, la cual Elaboración de renina, la cual participa en los mecanismos participa en los mecanismos reguladores extrarrenales. reguladores extrarrenales.

ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

PORCENTAJE DE MORTALIDAD :PORCENTAJE DE MORTALIDAD :– 4% 4% – Aumenta 5 veces màs en Cirugías de emergencia. Aumenta 5 veces màs en Cirugías de emergencia. – Alta mortalidad en IR temprana y pacientes en Alta mortalidad en IR temprana y pacientes en

diálisis crónica.diálisis crónica.

MORBILIDAD:MORBILIDAD:– 50 % por sobrecarga de volumen, un descontrol 50 % por sobrecarga de volumen, un descontrol

àcido base, hiper o hipocalemia, intoxicación con àcido base, hiper o hipocalemia, intoxicación con drogasdrogas

– Hiperkalemia, sangramiento, infecciones, arritmias, Hiperkalemia, sangramiento, infecciones, arritmias, anemia, trombosis por absceso de DP.anemia, trombosis por absceso de DP.

Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005

NEP ARMY MEDICAL CENTER.TRE NEP ARMY MEDICAL CENTER.TRE PERIOPERATIVE MANAGEMEN OF PERIOPERATIVE MANAGEMEN OF

PATIENTS WITH CRF AND ESRD 2001PATIENTS WITH CRF AND ESRD 2001

LAS CAUSAS MAYORES DE MUERTE LAS CAUSAS MAYORES DE MUERTE PERIOPERTATORIA INCLUYEN:PERIOPERTATORIA INCLUYEN:– Sepsis, disfunción cardìaca y arritmias.Sepsis, disfunción cardìaca y arritmias.

TIEMPO HOSPITALARIO: TIEMPO HOSPITALARIO: – Mayor: UCI, mayor uso antidepresores Mayor: UCI, mayor uso antidepresores

de volumen y ventilación mecánica, de volumen y ventilación mecánica, transfusión sanguínea.transfusión sanguínea.

La morbimortalidad peripoperatoria La morbimortalidad peripoperatoria en pacientes con enfermedad renal en pacientes con enfermedad renal crónica son crónica son heterogéneosheterogéneos..

La mortalidad tras la cirugía general La mortalidad tras la cirugía general en pacientes con ERC terminal oscila en pacientes con ERC terminal oscila entre 1-4%entre 1-4%

La cirugía urgente està asociada a un La cirugía urgente està asociada a un riesgo cinco veces mayor mortalidad.riesgo cinco veces mayor mortalidad.


La morbilidad postoperatoria también està La morbilidad postoperatoria también està incrementada, entre 14 y 64%. incrementada, entre 14 y 64%.

Los pacientes con ERC avanzada, que no Los pacientes con ERC avanzada, que no están en diálisis son los que tienen un están en diálisis son los que tienen un riesgo màs alto de complicaciones riesgo màs alto de complicaciones postoperatorias.postoperatorias.

Las Las complicaciones màs frecuentescomplicaciones màs frecuentes son: son: La infecciónLa infección El sangradoEl sangrado Eventos cerebrovasculares.Eventos cerebrovasculares.


VALORACION DE LA VALORACION DE LA FUNCION RENALFUNCION RENAL

El mejor índice para evaluar la El mejor índice para evaluar la función renal es la estimación de función renal es la estimación de la la filtración glomerular.filtración glomerular.

La concentración de La concentración de creatinina creatinina sérica sérica no debe ser utilizada como no debe ser utilizada como única magnitud biológica para única magnitud biológica para evaluar la función renal.evaluar la función renal.


Situaciones clínicas en las que la estimación del filtrado glomerular mediante una ecuación es inadecuada

Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina ). Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis). Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 Kg/m2 o superior a 35 Kg/m2 Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. Embarazo. Estudio de potenciales donantes de riñón. Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por vía renal.


LA VALORACION DEL LA VALORACION DEL PACIENTE DEPENDE DEPACIENTE DEPENDE DE

Historia clínica.Historia clínica.

Examen fìsico.Examen fìsico.

Exámenes: Laboratorio Exámenes: Laboratorio

Gabinete Gabinete


Los pacientes con ERC Los pacientes con ERC deben ser evaluados de deben ser evaluados de acuerdo a:acuerdo a: El diagnòstico de la patología renal.El diagnòstico de la patología renal. Condiciones comòrbidos asociadasCondiciones comòrbidos asociadas Severidad de la ERC según el filtrado Severidad de la ERC según el filtrado

glomerular.glomerular. Complicaciones asociadas a la ERC Complicaciones asociadas a la ERC

(anemia, hemostasia, dosificación de (anemia, hemostasia, dosificación de fármacos)fármacos)

Factores de riesgo para la pèrdida de la Factores de riesgo para la pèrdida de la función renal.función renal.

El riesgo de enfermedad cardiovascular El riesgo de enfermedad cardiovascular asociado.asociado.


PRUEBAS DELABORATORIO Y DE GABINETE PRUEBAS DELABORATORIO Y DE GABINETE PARA LA EVALUACION NEFROLOGICA PARA LA EVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIAPREOPERATORIA

EXAMENES DE EXAMENES DE RUTINA RUTINA

EX. DE EX. DE GABINETEGABINETE

PRUEBAS DE FUNCION PRUEBAS DE FUNCION RENALRENAL

HemogramaHemograma

GlucemiaGlucemia

CreatininaCreatinina

Electròlitos:Na. K. CL, Electròlitos:Na. K. CL, calcio, fósforo, BUN, calcio, fósforo, BUN, albúminaalbúmina

Gases arterialesGases arteriales

T P – TPTT P – TPT

Tiempo de sangradoTiempo de sangrado

PlaquetasPlaquetas

Grupo sanguíneo y RhGrupo sanguíneo y Rh

Ex. general de orinaEx. general de orina

E C GE C G

Rx de toral PARx de toral PA

U S G renalU S G renal

Índice de diuresisÍndice de diuresis

Densidad urinaria especìficaDensidad urinaria especìfica

Osmolaridad urinaria Osmolaridad urinaria

Creatinina sèrica, BUNCreatinina sèrica, BUN

Creatinina , BUNCreatinina , BUN

Sodio urinarioSodio urinario

Excreción fraccional de sodioExcreción fraccional de sodio

Depuración de agua libreDepuración de agua libre

Depuración de creatininaDepuración de creatinina

FACTORES DE RIESGO POTENCIALES FACTORES DE RIESGO POTENCIALES PARA AFECCION RENAL AGUDA EN PARA AFECCION RENAL AGUDA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIAPACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA

Edad avanzadaEdad avanzada Enfermedades hepáticasEnfermedades hepáticas Falla renal subyacenteFalla renal subyacente Diabetes mellitus, con afección Diabetes mellitus, con afección

vascular importantevascular importante


INDICACIONES DE DIALISIS INDICACIONES DE DIALISIS PREOPERATORIA EN EL PACIENTE PREOPERATORIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO CON IR.QUIRURGICO CON IR.

Acidosis metabólica descompensada (PH< Acidosis metabólica descompensada (PH< 7.2)7.2)

Hiperkalemia >de 6.5 mEq/LHiperkalemia >de 6.5 mEq/L Hipervolemia :Anasarca, insuficiencia Hipervolemia :Anasarca, insuficiencia

cardìaca, hipertensión arterial severacardìaca, hipertensión arterial severa Síndrome urèmico Síndrome urèmico Neurológico: Encefalopatía.Neurológico: Encefalopatía. Digestivo: Hematemesis, vòmito y diarreaDigestivo: Hematemesis, vòmito y diarrea Piel: escarchaPiel: escarcha Creatinina sèrica mayor de 5 mg/dl (IRA) o Creatinina sèrica mayor de 5 mg/dl (IRA) o

mayor de 8 mg/dl (IRC)mayor de 8 mg/dl (IRC)


TIPO DE ANESTESIATIPO DE ANESTESIA

Preferiblemente anestesia local Preferiblemente anestesia local o regionalo regional

Contraindicaciones para Contraindicaciones para anestesia regional: anestesia regional:

1.1. Alteraciones de la coagulaciónAlteraciones de la coagulación

2.2. Cirugías prolongadas.Cirugías prolongadas.

Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44

USO DE ANESTESICOSUSO DE ANESTESICOS

Si se opta por anestesia general deben Si se opta por anestesia general deben evitarse relajantes musculares que se evitarse relajantes musculares que se eliminen por riñoneliminen por riñon

Los agentes inductores de primera Los agentes inductores de primera elección son: Tiopental y fentanylelección son: Tiopental y fentanyl

Otros inductores recomendados: El Otros inductores recomendados: El propofol y sulfentanylpropofol y sulfentanyl

Opioides como la morfina y meperidina no Opioides como la morfina y meperidina no se recomiendan debido a su difícil se recomiendan debido a su difícil eliminacióneliminación


PAC-ANESTESIA.ASOCIACION MEXICANA PAC-ANESTESIA.ASOCIACION MEXICANA DE ANESTESIOLOGIA.2004DE ANESTESIOLOGIA.2004

ANESTESICOS HALOGENADOS Y PRODUCTOS ANESTESICOS HALOGENADOS Y PRODUCTOS NEFROTOXICOSNEFROTOXICOS

AGENTE FLUOR INORGANICO AGENTE FLUOR INORGANICO COMPUESTO COMPUESTO

HalotanoHalotano Menos de 5 micromolesMenos de 5 micromoles NoNo

EnfluranoEnflurano Más de 30 micromolesMás de 30 micromoles NoNo

IsofluranoIsoflurano Menos de 5 micromolesMenos de 5 micromoles NoNo

DesfluranoDesflurano Menos de 5 micromolesMenos de 5 micromoles NoNo

SevofluranSevofluranoo

30 a más de 50 30 a más de 50 micromoles*micromoles*

Si**Si**

REVISTA CUBANA CIR2000; REVISTA CUBANA CIR2000; 36(2) 153-16036(2) 153-160

EFECTOS DE ALGUNAS DROGAS ANÉSTESICAS EFECTOS DE ALGUNAS DROGAS ANÉSTESICAS SOBRE EL SISTEMA RENALSOBRE EL SISTEMA RENAL

Agente / Agente / parámetrosparámetros

TFGTFG FSRFSR RVSRVS ATAT GUGU

MetoxifluoranoMetoxifluorano DD DD AA DD DD

HalotanoHalotano DD DD AA NN DD

EnfluoranoEnfluorano DD DD NN NN DD

IsofluoranoIsofluorano NN NN AA NN DD

SevofluoranoSevofluorano NN NN AA NN --

Leyendas: TFG: Tasa de filtración glomerular; FSR: Flujo sanguíneo renal; RVS: Resistencia vascular sistémica; AT: Autorregulación; GU: Gasto urinario; D: Disminuido; A: Aumentado; N: Normal.


RELAJANTES MUSCULARESRELAJANTES MUSCULARES

De primera elección: relajantes De primera elección: relajantes musculares despolarizantes tipo musculares despolarizantes tipo succinilcolinasuccinilcolina

Uso mesurado de succinilcolina en Uso mesurado de succinilcolina en pacientes con hiperkalemiapacientes con hiperkalemia

Los relajantes musculares no Los relajantes musculares no despolarizantes mas recomendados son: despolarizantes mas recomendados son: atracurio, vecuronio y pancuronioatracurio, vecuronio y pancuronio

Pancuronio cuidado en cirugías Pancuronio cuidado en cirugías prolongadasprolongadas


PAC-ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE PAC-ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE ANESTESIOLOLOGÍA.2004ANESTESIOLOLOGÍA.2004

RELAJANTES MUSCULARES Y RELAJANTES MUSCULARES Y EXCRESION RENALEXCRESION RENAL

Gallamina Gallamina >90%>90%

Doxacurio 30%Doxacurio 30%

Tubocurarina Tubocurarina 45%45%

Vecuronio 15%Vecuronio 15%

Metacurina 43%Metacurina 43% Atracurio 10%Atracurio 10%Pancuronio 40%Pancuronio 40% Rocuronio 10%Rocuronio 10%Pipecuronio 38%Pipecuronio 38% Mivacurio <10%Mivacurio <10%Cisatracurio 10% Cisatracurio 10%

FARMACOCINETICA DE LOS RELAJANTES FARMACOCINETICA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTESMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

DrogaDroga Función RenalFunción Renal VMVM(min.)(min.)

VD (Ixkg)VD (Ixkg) Cl.Cl.(ml xkg xmin)(ml xkg xmin)

GallaminaGallamina NormalNormal 131131 0,210,21 1,21,2

FalloFallo 752752 0,290,29 0,240,24

MetacurinaMetacurina NormalNormal 366366 0,470,47 1,21,2

FalloFallo 684684 0,350,35 0,380,38

PancuronioPancuronio NormalNormal 133133 0,260,26 1,81,8

FalloFallo 257257 0,30,3 0,90,9

TubocurarinaTubocurarina NormalNormal 8989 0,30,3 33

fallofallo ?? ?? ??

AtracurioAtracurio NormalNormal 1010 0,120,12 7,67,6

FalloFallo 2323 0,170,17 6,76,7

VecuronioVecuronio NormalNormal 8080 0,190,19 33

FalloFallo 9797 0,240,24 2,52,5

Nota: VM: Vida media en minutos; VD: Volumen de distribución, CI: Aclaramiento.


CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE USO EN CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE USO EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL HNSDSPROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL HNSDS

ANALGESICOS NARCOTICOSANALGESICOS NARCOTICOS– FENTANILFENTANIL– CLORHIDRATO DE PETIDINACLORHIDRATO DE PETIDINA– NALBUFINANALBUFINA– CLORHIDRATO DE NALOXONACLORHIDRATO DE NALOXONA

ANESTESICOS GENERALESANESTESICOS GENERALES– ISOFLURANOISOFLURANO– CLORHIDRATO DE KETAMINACLORHIDRATO DE KETAMINA– HALOTONOHALOTONO– PROPOFOLPROPOFOL– SEVOFLURANOSEVOFLURANO– TIOPENTAL SODICOTIOPENTAL SODICO

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARESBLOQUEANTES NEUROMUSCULARES– ATRACURIOATRACURIO– CISATRACURIOCISATRACURIO– BROMURO DE PANCURONIOBROMURO DE PANCURONIO– CLORURO DE SUCCINILCOLINACLORURO DE SUCCINILCOLINA

Ajuste terapéutico y optimización del Ajuste terapéutico y optimización del estado del paciente en circunstancias estado del paciente en circunstancias siguientessiguientes

Nivel de potasio > 5,5 mEq/L Nivel de potasio > 5,5 mEq/L Anemia: Hemoglobina < 10 g/dL Anemia: Hemoglobina < 10 g/dL Acidosis metabólica: Bicarbonato < 20 mmol/L Acidosis metabólica: Bicarbonato < 20 mmol/L Edemas Edemas Albuminemia < 2g/dL Albuminemia < 2g/dL Hipo/hipernatremia (< 130 mEq/L, > 148 mEq/L) Hipo/hipernatremia (< 130 mEq/L, > 148 mEq/L) Hipocalcemia < 8,4 mg/dl Hipocalcemia < 8,4 mg/dl TA > 130/80 mmHg TA > 130/80 mmHg

La La cirugía cirugía sólo se demorará el sólo se demorará el tiempo necesario tiempo necesario para optimizar el estado del paciente. para optimizar el estado del paciente.


EVALUACION PREOPERATORIA EVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITAR FUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENALDETERIORO DE LA FUNCION RENAL

Evaluación preoperatoria del Evaluación preoperatoria del estado de la estado de la volemiavolemia: Evitar estados de hipovolemia y : Evitar estados de hipovolemia y asegurar la reposición de las pèrdidas y del asegurar la reposición de las pèrdidas y del volumen intravascularvolumen intravascular

Mantener la Mantener la perfusión renalperfusión renal: Asegurar la : Asegurar la presión arterial media y el gasto cardìacopresión arterial media y el gasto cardìaco



Evitar fármacos nefrotóxicos: Evitar fármacos nefrotóxicos:

1.1. Especialmente en pacientes de Especialmente en pacientes de alto riesgoalto riesgo

2.2. En el caso de ser necesaria la administración de un En el caso de ser necesaria la administración de un aminoglucósidoaminoglucósido, la utilización de una dosis única , la utilización de una dosis única reduce la toxicidad renal manteniendo su eficaciareduce la toxicidad renal manteniendo su eficacia

3.3. Si el paciente sigue tratamiento con Si el paciente sigue tratamiento con AINES, AINES, sustituirlo sustituirlo en el postoperatorio por analgésicos en el postoperatorio por analgésicos como el paracetamol, tramadol, y/o opioidescomo el paracetamol, tramadol, y/o opioides

4.4. Hidratación intravenosa y administración de N- Hidratación intravenosa y administración de N- acetilcisteina como profilaxis en exploraciones con acetilcisteina como profilaxis en exploraciones con contrastecontraste



En el momento actualEn el momento actual, no , no apoyan el uso apoyan el uso general y rutinario de: manitol, furosemida, general y rutinario de: manitol, furosemida, dopamina y calcioantagonistas como dopamina y calcioantagonistas como prevención del desarrollo de IRA en el prevención del desarrollo de IRA en el postoperatoriopostoperatorio

Las 2 medidas profilácticas mas importantes Las 2 medidas profilácticas mas importantes para para evitarla IRA postoperatoria evitarla IRA postoperatoria tras una tras una cirugía mayor son: cirugía mayor son:

El mantenimiento del estado hemodinámicoEl mantenimiento del estado hemodinámico El mantenimiento del volumen intravascularEl mantenimiento del volumen intravascular


NEPHROLOGY SERVICE.WALTER REED NEPHROLOGY SERVICE.WALTER REED MEDICAL CENTER.2001MEDICAL CENTER.2001

INDICACIONES PREOPERATORIA INDICACIONES PREOPERATORIA ESPECIFICASESPECIFICAS

FG > 50 cc / min.:FG > 50 cc / min.:– No situaciones especialesNo situaciones especiales

FG < 50 cc / min.: diálisis, criopresipitadosFG < 50 cc / min.: diálisis, criopresipitados– Bicarbonato < 18,Bicarbonato < 18,– Tiempo de sangramientoTiempo de sangramiento

ERITROPOYETINA, TRANSFUSION SANGUINEA:ERITROPOYETINA, TRANSFUSION SANGUINEA:– Paciente no dializado, euvolemia, potasio de 4 mEq/L, presión Paciente no dializado, euvolemia, potasio de 4 mEq/L, presión

sanguínea, pH y sodio sérico óptimos, riesgo de sangramiento sanguínea, pH y sodio sérico óptimos, riesgo de sangramiento para procedimiento es alto, anemia severapara procedimiento es alto, anemia severa

INDICACION CLINICA DE DIALISIS:INDICACION CLINICA DE DIALISIS:– Procedimiento quirúrgico Procedimiento quirúrgico retardado:retardado:

Desarrollar 4-5 sesiones de hemodiálisis ò 24-48 horas de diálisis Desarrollar 4-5 sesiones de hemodiálisis ò 24-48 horas de diálisis peritonealperitoneal

– IRC, sin indicación clínica de diálisis IRC, sin indicación clínica de diálisis a realizar cirugía se a realizar cirugía se recomienda: Diálisis 12 a 24 horas para disminuir la morbo-recomienda: Diálisis 12 a 24 horas para disminuir la morbo-mortalidad.mortalidad.

RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIARECOMENDACIONES INTRAOPERATORIA

RESTRINGIR LOS LIQUIDOS:RESTRINGIR LOS LIQUIDOS:– Reemplazados según la pérdida sanguínea, pérdidas Reemplazados según la pérdida sanguínea, pérdidas

insensible, y gasto urinario, si están euvolèmicos.insensible, y gasto urinario, si están euvolèmicos. MONITORIZAR:MONITORIZAR:

– Niveles de K y disminuir K contenido en los fluidos de infusión Niveles de K y disminuir K contenido en los fluidos de infusión IVIV

EVITAR NEFROTOXINAS:EVITAR NEFROTOXINAS:– AINES; IECA; beta bloqueadores, heparina, succinilcolina,AINES; IECA; beta bloqueadores, heparina, succinilcolina,

DISMINUIR DOSIS:DISMINUIR DOSIS:– PANCURONIO, METOCURINA: evitarlo o disminuirlo, por VM alta PANCURONIO, METOCURINA: evitarlo o disminuirlo, por VM alta

en IRen IR– HALOTANO, OXIDO NITROSO: uso sin la reducción de dosisHALOTANO, OXIDO NITROSO: uso sin la reducción de dosis– EUFLURANO Y METOXIFLURANO: disminuidos por sus tóxicos.EUFLURANO Y METOXIFLURANO: disminuidos por sus tóxicos.

HEMODIALISIS O HEMOFILTRACION HEMODIALISIS O HEMOFILTRACION INTRAOPERATORIAMENTE:INTRAOPERATORIAMENTE:– Durante casos prolongados o complicados, para mantener el Durante casos prolongados o complicados, para mantener el

control metabólico y de volumencontrol metabólico y de volumen

Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005

VIGILANCIA ESTRICTA EN VIGILANCIA ESTRICTA EN CIRUGIACIRUGIA

PRESION ARTERIAL PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIAFRECUENCIA RESPIRATORIA CONTROL DE LÍQUIDOSCONTROL DE LÍQUIDOS GASES ARTERIALESGASES ARTERIALES ELECTROLITOSELECTROLITOS SATURACION DE OXIGENOSATURACION DE OXIGENO TIEMPO QUIRURGICOTIEMPO QUIRURGICO


RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES POSOPERATORIASPOSOPERATORIAS

MONITORIZACIÓN DE LOS FLUIDOS, ELECTROLITOS Y EL ESTADO MONITORIZACIÓN DE LOS FLUIDOS, ELECTROLITOS Y EL ESTADO HEMODINÁMICOHEMODINÁMICO

DIALISIS PERITONEAL: 4-6 semanas en cirugía abdominalDIALISIS PERITONEAL: 4-6 semanas en cirugía abdominal HEMODIALISIS: antes de 24 a 48 horasHEMODIALISIS: antes de 24 a 48 horas HEPARINA: 1-2 semanas si es una cirugía vascular u ortopédicaHEPARINA: 1-2 semanas si es una cirugía vascular u ortopédica

MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL DOLOR:MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL DOLOR:– HIDROMORFINASHIDROMORFINAS– BUPREMORFINA BUPREMORFINA – FENTANILFENTANIL

EVITAR LOS SIGUIENTES FARMACOS:EVITAR LOS SIGUIENTES FARMACOS:– AINESAINES– MORFINA: sensibles a los efectos sedantes y depresión respiratoria. MORFINA: sensibles a los efectos sedantes y depresión respiratoria. – CODEINA: similar a morfina, se incrementa el intervalo o se disminuye CODEINA: similar a morfina, se incrementa el intervalo o se disminuye

la dosis.la dosis.– MEPERIDINA: metabolito es NORMEPERIDINA, tiene larga vida media en MEPERIDINA: metabolito es NORMEPERIDINA, tiene larga vida media en

pacientes con IR pacientes con IR – PROPOXIFENO: metabolito es NORPROPOXIFENO causa arritmias e PROPOXIFENO: metabolito es NORPROPOXIFENO causa arritmias e

hipoglucemias.hipoglucemias.– AMINOGLUCOSIDOSAMINOGLUCOSIDOSPerioperative management of patients with chronic kidney disease

2005

EVALUACION NEFROLOGICA EVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIA EN PREOPERATORIA EN PACIENTES CON DAÑO RENAL PACIENTES CON DAÑO RENAL ESTABLECIDOESTABLECIDO

PACIENTES ERC ESTADIO 1 PACIENTES ERC ESTADIO 1 Y 2Y 2

Se solicitara el ECG y la radiografía de Se solicitara el ECG y la radiografía de tórax, según la edad, patología tórax, según la edad, patología asociada y tipo de cirugía asociada y tipo de cirugía

Analítica: Hemograma, ionograma, Analítica: Hemograma, ionograma, creatinina independientemente de la creatinina independientemente de la edad y el tipo de cirugíaedad y el tipo de cirugía

Otras pruebas: en función de la Otras pruebas: en función de la patología asociada, tipo de cirugía y patología asociada, tipo de cirugía y estado del paciente estado del paciente


Para todos los pacientes con ERC en estadíos 3-5 se solicitará preoperatoriamente:

- Electrocardiograma - Radiografía de Tórax - Analítica: hemograma, hemostasia básica (plaquetas, INR, TTPA), glucemia, creatinina, ionograma (sodio, potasio), calcio, equilibrio ácido-base, albúmina.

Pruebas complementarias a Pruebas complementarias a solicitar:solicitar:


HOMEOSTASIS DEL SODIO Y HOMEOSTASIS DEL SODIO Y LA VOLEMIALA VOLEMIA

La capacidad del riñón para La capacidad del riñón para eliminar eliminar agua y electrolitosagua y electrolitos se mantiene hasta se mantiene hasta fases avanzadas de la ERC. fases avanzadas de la ERC.

La capacidad de La capacidad de respuestarespuesta, tanto ante , tanto ante una sobrecarga como ante una una sobrecarga como ante una restricción brusca de sodio, está restricción brusca de sodio, está disminuida. disminuida.


RecomendacionesRecomendaciones

La exploración de la piel y mucosas nos permitirá valorar el La exploración de la piel y mucosas nos permitirá valorar el grado de grado de hidratación.hidratación.

Especial atención a los pacientes que siguen dieta Especial atención a los pacientes que siguen dieta hiposódicahiposódica y y tratamiento tratamiento diuréticodiurético por el riesgo de hipovolemia. por el riesgo de hipovolemia.

Es importante conocer la Es importante conocer la diuresisdiuresis diaria (ml/24h) para el diaria (ml/24h) para el manejo de líquidos.manejo de líquidos.

Analítica: valorar nivel de sodio en plasma. Si Analítica: valorar nivel de sodio en plasma. Si hipo/hipernatremia (Na+ 130-148) solicitar la hipo/hipernatremia (Na+ 130-148) solicitar la osmolaridad osmolaridad plasmática plasmática

Indicar el aporte hidroelectrolítico adaptado a sus necesidades Indicar el aporte hidroelectrolítico adaptado a sus necesidades

Valorar en Rx de tórax: edema intersticial, derrame pleural Valorar en Rx de tórax: edema intersticial, derrame pleural


Homeostasis del Potasio (K+)Homeostasis del Potasio (K+)

No se conoce cuáles son las cifras seguras de K+ No se conoce cuáles son las cifras seguras de K+ sérico. sérico.

Las manifestaciones clínicas son Las manifestaciones clínicas son inespecíficas inespecíficas y y suelen aparecer con cifras de K+ > 6 mmol/L .suelen aparecer con cifras de K+ > 6 mmol/L .

El primer indicador de hipercaliemia es la presencia El primer indicador de hipercaliemia es la presencia de anomalías en el ECG.de anomalías en el ECG.

Los cambios en el ECG son progresivos y en Los cambios en el ECG son progresivos y en relación con la severidad de la hipercaliemia: ondas relación con la severidad de la hipercaliemia: ondas T altas y picudas, intervalo PR prolongado, T altas y picudas, intervalo PR prolongado, aplanamiento o ausencia de ondas P, aplanamiento o ausencia de ondas P, ensanchamiento del QRS (> 0,12”), bradicardia, ensanchamiento del QRS (> 0,12”), bradicardia, taquicardia ventricular, arritmias. taquicardia ventricular, arritmias.



No subestimar los efectos de la hipercaliemia en No subestimar los efectos de la hipercaliemia en pacientes con ERC .pacientes con ERC .

Buscar cambios en el ECG asociados con la Buscar cambios en el ECG asociados con la severidad de la hipercaliemia . severidad de la hipercaliemia .

Objetivo preoperatorio: K+ < 5,5 mmol/L .Objetivo preoperatorio: K+ < 5,5 mmol/L .

Tratar preoperatoriamente si K+> 5,5 mmol/L Tratar preoperatoriamente si K+> 5,5 mmol/L


Equilibrio Ácido-Base Equilibrio Ácido-Base

El enfermo renal crónico estable desarrolla El enfermo renal crónico estable desarrolla acidosis acidosis significativa en la fase avanzada de significativa en la fase avanzada de la enfermedad (Estadío 4).la enfermedad (Estadío 4).

Tienen alto riesgo de desarrollar Tienen alto riesgo de desarrollar acidosis acidosis severa severa en situaciones agudas.en situaciones agudas.



Determinar el equilibrio ácido-base Determinar el equilibrio ácido-base preoperatorio.preoperatorio.

Mantener niveles de bicarbonato basales Mantener niveles de bicarbonato basales

alrededor de 20-22 mmol/L . alrededor de 20-22 mmol/L .

Evitar situaciones de hipoventilación Evitar situaciones de hipoventilación


AnemiaAnemia

Repercusión especial sobre el Repercusión especial sobre el sistema cardiovascular, sistema cardiovascular, contribuye de forma importante al desarrollo de la contribuye de forma importante al desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda, y sobre la hemostasia. hipertrofia ventricular izquierda, y sobre la hemostasia.

Recomendaciones: Recomendaciones: Hemoglobina preoperatoria >10 g/dL.Hemoglobina preoperatoria >10 g/dL. Si Hemoglobina < 10 g/dL remitir al nefrólogo para Si Hemoglobina < 10 g/dL remitir al nefrólogo para

optimizar el tratamiento. optimizar el tratamiento. Continuar su tratamiento con EPO, hierro y/o vitaminas Continuar su tratamiento con EPO, hierro y/o vitaminas

en el perioperatorio.en el perioperatorio. Los criterios transfusionales son los mismos que para Los criterios transfusionales son los mismos que para

los pacientes sin insuficiencia renal, teniendo en cuenta los pacientes sin insuficiencia renal, teniendo en cuenta su patología cardiovascular y el riesgo de sobrecarga su patología cardiovascular y el riesgo de sobrecarga de volemia y de hipercaliemia postransfusional. de volemia y de hipercaliemia postransfusional.


Hemostasia Hemostasia

El paciente renal presenta un problema El paciente renal presenta un problema complejo de la hemostasia.complejo de la hemostasia.

Se admite que existe un estado Se admite que existe un estado protrombótico protrombótico en estos pacientesen estos pacientes

Se reconoce la existencia de una Se reconoce la existencia de una disfunción disfunción hemostática,hemostática, con un aumento del riesgo de con un aumento del riesgo de sangrado en el período periquirúrgicosangrado en el período periquirúrgico. .



Valorar el riesgo de sangrado por clínica de Valorar el riesgo de sangrado por clínica de diátesis hemorrágica. diátesis hemorrágica.

Si diátesis hemorrágica: consulta con Si diátesis hemorrágica: consulta con hematología para decidir la mejor estrategia hematología para decidir la mejor estrategia terapéutica en cada caso.terapéutica en cada caso.

Manejo preoperatorio de fármacos Manejo preoperatorio de fármacos antiagregantes según la guía correspondiente. antiagregantes según la guía correspondiente.

Seguir el protocolo de profilaxis tromboembólica Seguir el protocolo de profilaxis tromboembólica del centro.del centro.

Monitorizar la actividad de la heparina para Monitorizar la actividad de la heparina para ajustar la dosis. ajustar la dosis.


Metabolismo fosfo-cálcicoMetabolismo fosfo-cálcico

Las alteraciones del calcio, fósforo y magnesio Las alteraciones del calcio, fósforo y magnesio son comunes en pacientes con ERC pero no son comunes en pacientes con ERC pero no suelen ocasionar complicaciones específicas en suelen ocasionar complicaciones específicas en el perioperatorio. el perioperatorio.

Al valorar la calcemia debemos tener en cuenta Al valorar la calcemia debemos tener en cuenta que un 40% del calcio en plasma está unido a que un 40% del calcio en plasma está unido a proteínas. proteínas.

Por cada 1g/dl de albúmina varía el calcio en Por cada 1g/dl de albúmina varía el calcio en plasma en 0,8-1 mg/dl. plasma en 0,8-1 mg/dl.



En todos los pacientes mantener niveles de En todos los pacientes mantener niveles de calcio en el rango normal : calcio en el rango normal : 8,4-9,5 mg/dl 8,4-9,5 mg/dl

El producto fosfocálcico < 55 mg/dlEl producto fosfocálcico < 55 mg/dl

Atención a las manifestaciones clínicas de Atención a las manifestaciones clínicas de hipocalcemia y corregir previo a cirugíahipocalcemia y corregir previo a cirugía


AFECCION CARDIOVASCULARAFECCION CARDIOVASCULAR

Debemos considerar a todos los pacientes Debemos considerar a todos los pacientes con ERC como pacientes de con ERC como pacientes de alto riesgo alto riesgo cardiovascularcardiovascular

Son aplicables las recomendaciones incluidas Son aplicables las recomendaciones incluidas

en el documento de Evaluación Cardiovascularen el documento de Evaluación Cardiovascular

Especial precaución en aquellos pacientes que Especial precaución en aquellos pacientes que deban ser sometidos a un deban ser sometidos a un estudio angiográfico estudio angiográfico perioperatorio: adoptar medidas preventivas perioperatorio: adoptar medidas preventivas de nefrotoxicidad de nefrotoxicidad


Hipertensión arterial Hipertensión arterial

Predomina la hipertensión sistólica, como Predomina la hipertensión sistólica, como resultado de la arterioesclerosis difusa. resultado de la arterioesclerosis difusa.

El objetivo terapéutico es mantener cifras de El objetivo terapéutico es mantener cifras de TA TA <130/80 mmHg. <130/80 mmHg.



Control de la presión arterial < 130/80 mmHg. Control de la presión arterial < 130/80 mmHg.

Existe controversia en torno a la conveniencia de Existe controversia en torno a la conveniencia de suspender el día previo a la cirugía los IECA/ARA II suspender el día previo a la cirugía los IECA/ARA II por por el riesgo de hipotensión el riesgo de hipotensión

Se recomienda, en general, Se recomienda, en general, mantener el tratamiento mantener el tratamiento farmacológico hasta el día de la cirugía farmacológico hasta el día de la cirugía y valorar y valorar individualmente la conveniencia de suspensión previa individualmente la conveniencia de suspensión previa de los fármacos mencionados. de los fármacos mencionados.

En HTA severa (>180/110) se recomienda posponer la En HTA severa (>180/110) se recomienda posponer la cirugía si existe daño en órgano diana. cirugía si existe daño en órgano diana.


Premedicación/profilaxis Premedicación/profilaxis

La ERC se altera la farmacocinética de muchos fármacos La ERC se altera la farmacocinética de muchos fármacos en mayor o menor grado, dependiendo de factores como: en mayor o menor grado, dependiendo de factores como:

1.1. Tipo de eliminación. Tipo de eliminación. 2.2. Grado de unión a proteínasGrado de unión a proteínas3.3. Alteraciones del volumen de distribución Alteraciones del volumen de distribución 4.4. Acidosis metabólicaAcidosis metabólica

Como norma general, en pacientes con Como norma general, en pacientes con ERCERC, al indicar un , al indicar un fármacofármaco se debe tener en cuenta el se debe tener en cuenta el nivel de función renal nivel de función renal y ajustar la pauta ya sea por y ajustar la pauta ya sea por dosis o bien por intervalo.dosis o bien por intervalo.

Habitualmente Habitualmente no hay que modificar las dosis iniciales no hay que modificar las dosis iniciales o si o si se trata de una dosis única. se trata de una dosis única.


Profilaxis antibióticaProfilaxis antibiótica

Se deberán Se deberán ajustar dosis posteriores ajustar dosis posteriores si se continua si se continua su administración como tratamiento, por cantidad o su administración como tratamiento, por cantidad o por intervalo, según el antibiótico y el grado de por intervalo, según el antibiótico y el grado de función renalfunción renal

Se evitarán los antibióticos nefrotóxicos.Se evitarán los antibióticos nefrotóxicos. En los pacientes portadores de prótesis En los pacientes portadores de prótesis

arteriovenosa para diálisis está indicada la pauta arteriovenosa para diálisis está indicada la pauta antibiótica de antibiótica de profilaxis de endocarditisprofilaxis de endocarditis, si el tipo de , si el tipo de cirugía lo requiere. cirugía lo requiere.


Aspectos específicos del Aspectos específicos del Paciente en Diálisis Paciente en Diálisis

Los objetivos de la diálisis en el preoperatorio Los objetivos de la diálisis en el preoperatorio son:son:

Optimizar el estado de Optimizar el estado de hidrataciónhidratación

Optimizar el nivel de Optimizar el nivel de electrolitoselectrolitos

Reducir la urea plasmática Reducir la urea plasmática en un intento de en un intento de disminuir el defecto de funcionalismo disminuir el defecto de funcionalismo plaquetario.plaquetario.


Idealmente la Idealmente la diálisisdiálisis debería realizarse el debería realizarse el día anterior a día anterior a la cirugíala cirugía (24 horas antes). (24 horas antes).

Si la diálisis se realiza el Si la diálisis se realiza el mismo día mismo día de la cirugía de la cirugía

aumenta el aumenta el riesgo de inestabilidad hemodinámicariesgo de inestabilidad hemodinámica, , especialmente durante la inducción anestésica, debido especialmente durante la inducción anestésica, debido al cambio brusco del volumen circulante, alteraciones al cambio brusco del volumen circulante, alteraciones iónicas como hipocaliemiaiónicas como hipocaliemia

Si en cambio la intervención Si en cambio la intervención se retrasa más de 48h se retrasa más de 48h después de la hemodiálisis, los pacientes pueden llegar después de la hemodiálisis, los pacientes pueden llegar al quirófano con sobrecarga de líquidos, hipercaliemia y al quirófano con sobrecarga de líquidos, hipercaliemia y acidosis metabólica. acidosis metabólica.



La necesidad de diálisis en el preoperatorio debe La necesidad de diálisis en el preoperatorio debe valorarse individualmente. valorarse individualmente.

La indicación de la diálisis corresponde al nefrólogo.La indicación de la diálisis corresponde al nefrólogo.

Informar al nefrólogo con antelación sobre la Informar al nefrólogo con antelación sobre la intervención propuesta para que pueda intervención propuesta para que pueda prepararpreparar adecuadamente al paciente (tratamiento de anemia, adecuadamente al paciente (tratamiento de anemia, optimización hidroelectrolítica, hipertensión, etc.) y optimización hidroelectrolítica, hipertensión, etc.) y planificar la diálisis pre y postoperatoria. planificar la diálisis pre y postoperatoria.

En el caso de los pacientes con En el caso de los pacientes con ERC terminal ERC terminal (estadío (estadío 5) que todavía 5) que todavía no han iniciado diálisisno han iniciado diálisis: Valorar la : Valorar la conveniencia de iniciar conveniencia de iniciar diálisis el día anterior a la diálisis el día anterior a la cirugía cirugía y/o contemplar la posible necesidad de diálisis y/o contemplar la posible necesidad de diálisis durante el postoperatorio inmediato. durante el postoperatorio inmediato.


Diálisis peritonealDiálisis peritoneal

En caso de En caso de cirugía abdominal cirugía abdominal se debe prever la se debe prever la necesidad de necesidad de hemodiálisis en el hemodiálisis en el postoperatoriopostoperatorio, ya sea a través de un catéter o , ya sea a través de un catéter o bien preparando anticipadamente una fístula bien preparando anticipadamente una fístula arteriovenosa. arteriovenosa.


Aspectos específicos en el Aspectos específicos en el Paciente con Trasplante Paciente con Trasplante

Recomendaciones:Recomendaciones:

No olvidar que el paciente trasplantado No olvidar que el paciente trasplantado renal, aunque haya recuperado función renal, renal, aunque haya recuperado función renal, sigue siendo un sigue siendo un enfermo renal crónico enfermo renal crónico y debe y debe ser evaluado preoperatoriamente siguiendo ser evaluado preoperatoriamente siguiendo las recomendaciones expuestas las recomendaciones expuestas


Si existe sospecha de Si existe sospecha de rechazo rechazo (empeoramiento de la (empeoramiento de la función renal, oliguria, fiebre, dolor localizado en zona función renal, oliguria, fiebre, dolor localizado en zona del injerto, etc.) enviar consulta urgente al del injerto, etc.) enviar consulta urgente al nefrólogo.nefrólogo.

Continuar preoperatoriamente Continuar preoperatoriamente el tratamiento el tratamiento inmunosupresor inmunosupresor en sus dosis habitualesen sus dosis habituales

Contactar con el nefrólogo para el ajuste y control de Contactar con el nefrólogo para el ajuste y control de la pauta inmunosupresora en el postoperatorio. la pauta inmunosupresora en el postoperatorio.

El tratamiento con ciclosporina y tacrolimus requiere El tratamiento con ciclosporina y tacrolimus requiere control diario de los niveles séricos durante el control diario de los niveles séricos durante el perioperatorio. perioperatorio.


Complicaciones mas Complicaciones mas frecuentes en el frecuentes en el postoperatoriopostoperatorio Hiperkalemia Hiperkalemia Trombosis venosa de la fístula A-V Trombosis venosa de la fístula A-V

secundaria a alteraciones de la hemostasiasecundaria a alteraciones de la hemostasia Hipotensión arterial por bajo gasto en Hipotensión arterial por bajo gasto en

insuficiencia cardìacainsuficiencia cardìaca Insuficiencia respiratoria y neumoníasInsuficiencia respiratoria y neumonías ArritmiasArritmias Hemorragia de tubo digestivoHemorragia de tubo digestivo Síndrome urèmicoSíndrome urèmico


Evaluación nefrologica preoperatoria 3

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