Evaluacion Pediatric A PALS

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EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

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EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

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Objetivos

• Distinguir los 3 componentes del Triángulo de la Evaluación Pediátrica ( TEP ).

• Evaluar las características específicas pediátricas de la evaluación inicial.

• Integrar los hallazgos para formar una impresión general.

• Describir la historia dirigida y la exploración física .

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Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Apariencia Respiración

Circulación

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Apariencia• TTone (Tono)

• IInteractiveness (Interacción)

• CConsolability (Consolable)

• LLook/Gaze (Mirada perdida)

• SSpeech/Cry (Lenguaje/llanto)

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Esfuerzo Respiratorio

• Sonidos anormales de la vía aérea

• Posición anormal

• Retracciones /tiros

• Aleteo nasal

• Cabeceo

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Circulación Cutánea

• Palidez

• Moteado

• Cianosis

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Caso 1: “Tos, Dificultad para respirar ”

• Masculino de 1 año con tos y dificultad para respirar.

• Historia previa sin importancia. Ha tenido congestión nasal y fiebre baja los últimos dos días

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Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Circulación

Piel rosa

Respiración

Estridor inspiratorio audible en

reposo

Apariencia

Alerta, sonríe, no tóxico

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Preguntas

Que información le dice a Ud el TEP en este paciente ?

Cuál es su impresión general ?

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Triángulo Evaluación Pediátrica . Dificultad Respiratoria

Apariencia

Normal

Respiración

Anormal

Circulación

Normal

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Impresión General

• Estable

• Dificultad Respiratoria

• Insuficiencia Respiratoria

• Choque

• Disfunción Sistema Nervioso Central

• Falla Cardiopulmonar / Paro

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Progresión del caso/Pronóstico

• Evaluación Inicial : Dificultad respiratoria con obstrucción alta de vía aérea.

• Prioridades iniciales de manejo:– Permitirle una posición confortable.– Obtener saturación de oxígeno.– Dar oxígeno según sea necesario.– Iniciar tratamiento específico

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Caso 2: “Dificultad Respiratoria Severa”

• Niña de tres meses se presenta con severa dificultad para respirar.

• Vista en Urgencias dos días antes; enviada a casa con diagnóstico de bronquiolitis

• Su dificultad respiratoria ha aumentado .

Que información adicional le gustaría?

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Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Circulación Pálida, cianosis peribucal

RespiraciónMarcadas retracciones esternales y subcostales, respiración rápida superficial

Apariencia Letárgica, mirada fija vidriosa, tono muscular disminuido

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Preguntas

Cuál es su impresión general ?

Como esta impresión guiará su manejo ?

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Triángulo de la Evaluación PediátricaInsuficiencia Respiratoria

Circulación Normal o anormal

RespiraciónAumentada o disminuida

Apariencia Anormal

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Progresión del Caso/Evolución

• Impresión General: Insuficiencia Respiratoria o falla cardiopulmonar

• Prioridades de manejo:– Apoyo con ventilación y oxigeno con BVM;

preparar intubación endotraqueal.– Evaluar función cardíaca, acceso vascular.– Reevaluación contínua después de cada

intervención.

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Caso 3: “Vómito”

• Niño 15 meses con 24 hrs de vómito y diarrea.

• Diarrea acuosa con moco y sangre.

• Falló la hidratación oral.

• Llamaron a la ambulancia cuando niño lo notaron letárgico y rechazó alimentos.

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Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Apariencia

Decaído, Responde poco al medio ambiente

Circulación Cara y tronco palidez, extremidades moteadas

RespiraciónTaquipnea sin esfuerzo, no tiros

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Evolución

• Impresión inicial: Shock• Consideraciones del manejo

– Dar oxígeno mascarilla reservorio.– Acceso vascular inmediato.– Administrar volumen cristaloide isotónico

20 ml/kg.– Reevaluación contínua y exploración

completa

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Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Apariencia

Anormal

Respiración

Normal

Circulación

Anormal

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Caso 4: “Letargia”

• Niña 6 meses traída a urgencias por la madre porque se cayó de la cama sobre la alfombra del piso.

• La mamá nota la nota somnolienta y se preocupó de que no mejoraba después de tres horas de observación en casa

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Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Circulación Normal

Apariencia Letárgica, Pobre respuesta al medio ambiente

RespiraciónNormal

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Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Disfunción metabólica /SNC

Apariencia

Anormal

Respiración

Normal

Circulación

Normal

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Evolución

• Impresión general: Disfunción metabólica o primaria del SNC

• Prioridades de manejo:– Dar oxígeno, monitoreo estrecho de respiración.– Acceso vascular , destrostix.– Ampliar exploración física.– Tomar muestras laboratorio cultivos metabólicos.– Rx , TAC .

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Impresión General

• Triángulo de Evaluación Pediátrica

• Evaluación ABCDEs– Diferencias Pediátricas

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Vía Aérea

• Maniobras manuales de apertura de vía aérea: extensión y elevación de mentón , tracción de mandíbula

• Succión: Puede resultar en mejoría importante de pacientes

• Maniobras de desobstrucción de vía aérea:– <1 año: golpes de espalda /compresiones tórax

– >1 año: compresiones abdominales

• Técnicas avanzadas de vía aérea

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Respiración : Frecuencia Respiratoria

• Respiración lenta o rápida . Alerta.

Edad Frecuencia

RN 30 a 60

Lactante 24 a 40

Preescolar 22 a 34

Escolar 18 a 30

Adolescente 12 a 16

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Respiración: Auscultación

• Escuche con estetoscopio en regiones medioaxilares y supraesteranal– Estridor: Obstrucción alta– Sibilancias: Obstrucción baja– Gruñido : Pobre oxigenación; neumonía,

ahogamiento, contusión pulmonar– Estertores : Líquido, moco, sangre en vía aérea– Disminución o ausencia de ruidos respiratorios

Obstrucción

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Circulación: Frecuencia Cardíaca

Edad Frecuencia Normal

RN 100 a 160

Lactante 90 a 150

Preescolar 80 a 140

Escolar 70 a 120

Adolescente 60 a100

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Circulación

• Calidad del pulso: Palpar pulsos centrales y periféricos

• Temperatura de la piel. (Signo de termómetro inverso)

• Llenado capilar

• TA: TAS mínima = 70 + (2 X edad en años)

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Discapacidad

• Rápido examen neurológico• Escala AVDI :

– Alerta– Verbal: Responde órdenes verbales– Dolor: Responde estímulo doloroso– Inconsciente

• (Pediátrica) Escala Glasgow

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Exposición

• Necesaria para evaluar estado fisiológico e identificar anormalidades anatómicas.

• Mantener ambiente caliente y minimizar pérdida de calor.

• Monitorear temperatura.

• Líquidos IV calentados.

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Evaluación Inicial

• A: Sonidos gruesos de vía aérea alta

• B: Respiración Irregular

• C: Palidez.

• D: Responde al dolor. Pupilas isocóricas, reaccionan lento a la luz

• E: Signos de trauma.

Cuales son sus prioridades de manejo ?

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Evolución

• Extremidades con escoriaciones, huellas de dedos en brazos sugerentes de sacudidas

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Progresión del Caso • Fondo de ojo:

Hemorragias retinianas bilaterales.

• La madre admite que sacudió fuertemente al bebé porque no dejaba de llorar

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Evolución • Se obtiene acceso vascular , destrostix

86, se administra oxígeno con mascarilla reservorio

Basada sobre las dos partes de su evaluación inicial

¿Cuales son ahora sus prioridades de

manejo?

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Prioridades de manejo

• RSI, Asegurar vía aérea, usar sedantes que mejoren HIC.

• Oxígeno 100% .• Monitoreo de saturación de O2 y CO2

espirado.• Administrar volumen con cristaloides

isotónicos.• TAC cráneo e interconsulta Neuroquirúrgica.

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Características del desarrollo y TEP¿Como es una

TEP normal en un bebé de dos semanas ?

¿Y uno de dos meses de edad ?

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TEP : Bebé normal 2 semanas edad

Circulación Cara y tronco normal; manos y pies cianosis;

piel marmórea en ambiente frío

RespiraciónEl abdomen se eleva y baja en cada respiración

Apariencia Ojos abiertos, mueve brazos y piernas , llanto fuerte

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TEP: 2 Semanas en Choque

Circulación Palidez , moteado verdadero

(parches de palidez/cianosis, eritema)

RespiraciónMovimientos de tórax y abdomen

alternos; tiros, aleteo nasal

Apariencia Irritable, alterna

irritabilidad /letargia, letargia, no responde

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Evaluación: Menos de dos meses de edad

• Se consuela en brazos o meciéndolo

• Breves períodos de alerta

• Poco o nulo contacto ocular

• No “sonrisa social”

• No diferencia padres y extraños

• Limitado repertorio de conductas

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Evaluación: 2-6 meses de edad

• Sonrisa social• Reconoce a sus cuidadores• Mirada viva, gestos• Llanto fuerte, vocalización• Rueda, se sienta con apoyo• Es posible examinarlos en brazos del

cuidador.

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Evaluación: 6-12 Meses edad

• Interactúa socialmente , parloteo

• Sentado sin apoyo, mayor movilidad

• Lleva todo a su boca

• Ansiedad de separación/ extraños

• Sentarse o en cuclillas para mantener mismo nivel de visión, usar abordaje dedos –cabeza.

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Evaluación: 1-3 Años Edad

• “Los terribles dos”• Movilidad mayor• Curioso, menos miedo• Egocéntrico, terco• No lógica• Comprende más lenguaje del que

expresa.

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Evaluación: 4-10 Años Edad

• Analítico, entiende causa y efecto• Cooperador, “edad de la razón ”• Pero :

– Muchas ideas equivocadas acerca de su cuerpo– Sobreestiman su enfermedad o lesión, y

malinterpreta información– Su independencia puede derrumbarse cuando

está enfermo .

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Evaluación: Adolescente

• “ Similar a lactantes ”:– Les gusta riesgos, sin miedo al peligro, no

anticipa consecuencias. No guiado por sentido común

– Depende más de su pares que de sus padres.

• Técnicas de evaluación:– Respeto a su privacidad, dá explicaciones

concretas– Habla de el, no de sus padres..– No cae en provocaciones.

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Historia Enfocada

• La Historia completa incluye mecanismo de lesión o circunstancias de la enfermedad

• Use nemotecnia SAMPLE :

– SSignos/Síntomas– AAlergias– MMedicamentos

– PPasadas enfermedades

– LL último alimento– EEventos asociados

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Examen físico detallado

• Establecer un diagnóstico clínico.

• Plan de estudios de laboratorio e imagen.

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Curso de la Evaluación

• Revisión sistemática de puntos de

evaluación :– Triángulo de evaluación pediátrica– ABCDEs– Signos vitales repetidos– Reevaluación de alteraciones anatómicas o

alteraciones fisiológicas – Revisión de efectividad y seguridad del

tratamiento

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Resumen

• Inicie TEP seguida de ABCDE s. • Forme una impresión general para iniciar

manejo.• Trate la dificultad respiratoria, insuficiencia,

y choque cuando son reconocidos.• Historia enfocada y examen físico detallado.• Continúe evaluación durante su estancia en

Urgencias

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