EVALUACIÓN EVALUACIÓN PREOPERATORIA PREOPERATORIA EN CIRUGÍA EN CIRUGÍA TORÁCICATORÁCICA

GREGORIO GALLARDO GREGORIO GALLARDO VALERAVALERA

Evaluación Evaluación preoperatoriapreoperatoria

Función esencial del Cirujano TorácicoFunción esencial del Cirujano Torácico Papel importante del Servicio de Papel importante del Servicio de

AnestesiologíaAnestesiología BeneficiosBeneficios::- Valoración del riesgo anestésico (ASA)Valoración del riesgo anestésico (ASA)- Preparación del acto quirúrgicoPreparación del acto quirúrgico- Tratamiento de patologías existentesTratamiento de patologías existentes- Prevención de posibles complicacionesPrevención de posibles complicaciones- Obtención del consentimiento informadoObtención del consentimiento informado

Evaluación Evaluación preoperatoriapreoperatoria PILARES FUNDAMENTALES de PILARES FUNDAMENTALES de

la EVALUACIÓN CLÍNICAla EVALUACIÓN CLÍNICA::

- Historia clínica completa Historia clínica completa - Examen físico minuciosoExamen físico minucioso- Exploraciones complementariasExploraciones complementarias- Evaluación psicológicaEvaluación psicológica

Evaluación Evaluación preoperatoriapreoperatoria HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA- Enfermedad actual y motivo Enfermedad actual y motivo

intervención intervención - Antecedentes personales y Antecedentes personales y

familiares familiares - Antecedentes quirúrgicos Antecedentes quirúrgicos

(experiencias previas con la (experiencias previas con la anestesia)anestesia)

Evaluación Evaluación preoperatoriapreoperatoria EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO- Habito corporal: peso, altura, Habito corporal: peso, altura,

alteraciones musculo-esqueléticasalteraciones musculo-esqueléticas- Aparato C-V: FC, PA, arritmias, soplos, Aparato C-V: FC, PA, arritmias, soplos,

disnea, obstrucciones, infeccionesdisnea, obstrucciones, infecciones- Semiología abdominal: circulación Semiología abdominal: circulación

colateral, distensióncolateral, distensión- Sistema neurológicoSistema neurológico

Evaluación Evaluación preoperatoriapreoperatoria EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS- Hemograma / Bioquímica / - Hemograma / Bioquímica /

E.CoagulaciónE.Coagulación- Rx tóraxRx tórax- ECGECG- Función Pulmonar: Espirometría / - Función Pulmonar: Espirometría /

Capacidad Difusión CO DLCO / Capacidad Difusión CO DLCO / Gasometría arterial / Pruebas de Gasometría arterial / Pruebas de esfuerzo esfuerzo

Evaluación Evaluación preoperatoriapreoperatoria EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN

PSICOLÓGICAPSICOLÓGICA- Explicación de tipo de intervención Explicación de tipo de intervención

y riesgosy riesgos- Detección y tratamiento de la Detección y tratamiento de la

ansiedadansiedad- Obtención del Obtención del Consentimiento Consentimiento

InformadoInformado

Evaluación preoperatoriaEvaluación preoperatoria RIESGO ANESTÉSICO: RIESGO ANESTÉSICO: CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN

ASAASA Sistema de clasificación que utiliza la American Society Sistema de clasificación que utiliza la American Society

of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del plantea la anestesia para los distintos estados del pacientepaciente

• ASA IASA I: : Paciente saludablePaciente saludable no sometido a cirugía electiva (< 0.03% no sometido a cirugía electiva (< 0.03% mort.)mort.)

• ASA IIASA II: : Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitanteincapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención . Puede o no relacionarse con la causa de la intervención (0.2% mort.)(0.2% mort.)

• ASA IIIASA III: : Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitanteincapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, . Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto de miocardio respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto de miocardio antiguo (1.2%)antiguo (1.2%)

Evaluación Evaluación preoperatoriapreoperatoria

• ASA IVASA IV: : Paciente con enfermedad sistémica grave e Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitanteincapacitante, que constituye además amenaza constante , que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros descompensada con complicaciones severas en otros órganos (8% mort.)órganos (8% mort.)

El 70-80% de los pacientes operados en nuestro El 70-80% de los pacientes operados en nuestro Servicio presentan un riesgo III-IV Servicio presentan un riesgo III-IV

• ASA VASA V: Se trata del : Se trata del enfermo terminal o moribundoenfermo terminal o moribundo, cuya , cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo (34% mort.)embolismo pulmonar masivo (34% mort.)

Evaluación Evaluación preoperatoria en preoperatoria en Cirugía TorácicaCirugía Torácica Fundamental para afrontar la Fundamental para afrontar la

indicación quirúrgicaindicación quirúrgica Función importante del cirujano Función importante del cirujano

torácicotorácico ObjetivoObjetivo: identificar pacientes con : identificar pacientes con

riesgo de riesgo de complicaciones complicaciones pulmonarespulmonares (elevada (elevada morbimortalidad)morbimortalidad)

Evaluación Evaluación preoperatoria en preoperatoria en Cirugía TorácicaCirugía Torácica Disfunción diafragmática postoperatoriaDisfunción diafragmática postoperatoria

Disminución capacidad funcional residualDisminución capacidad funcional residual

Complicaciones pulmonares Complicaciones pulmonares postoperatorias: postoperatorias: atelectasias, neumonías, atelectasias, neumonías, reagudización EPOC, IR, broncoespasmo, reagudización EPOC, IR, broncoespasmo, VM prolongadaVM prolongada

Evaluación Evaluación preoperatoria en preoperatoria en Cirugía TorácicaCirugía Torácica FACTORES DE RIESGO R/C CIRUGÍAFACTORES DE RIESGO R/C CIRUGÍA

-Incisión operatoria: toracotomía (> -Incisión operatoria: toracotomía (> riesgo de neumonía e IR postop.)riesgo de neumonía e IR postop.)

-Tipo Cirugía (Torácica): frecuentes -Tipo Cirugía (Torácica): frecuentes atelectasias y derrames postop.atelectasias y derrames postop.

-Técnica quirúrgica: cirugía convencional -Técnica quirúrgica: cirugía convencional > riesgo toracoscopia (VATS)> riesgo toracoscopia (VATS)

Evaluación Evaluación preoperatoria en preoperatoria en Cirugía TorácicaCirugía Torácica FACTORES DE RIESGO R/C FACTORES DE RIESGO R/C

PACIENTEPACIENTE

-Enfermedad pulmonar subyacente: -Enfermedad pulmonar subyacente: EPOC > riesgo asmaEPOC > riesgo asma

-Tabaquismo activo-Tabaquismo activo-SAOS-SAOS-Estado salud y -Estado salud y clasificación ASAclasificación ASA-Edad avanzada y obesidad mórbida -Edad avanzada y obesidad mórbida

(disminución V pulmonares)(disminución V pulmonares)

Evaluación Evaluación preoperatoria en preoperatoria en Cirugía TorácicaCirugía Torácica PRIMERA ETAPAPRIMERA ETAPA Evaluación clínicaEvaluación clínica Pruebas de Función RespiratoriaPruebas de Función Respiratoria- FEV1 / DLCO > 60% valor FEV1 / DLCO > 60% valor

predicho: CIRUGÍApredicho: CIRUGÍA- FEV1 / DLCO < 60%: segunda FEV1 / DLCO < 60%: segunda

etapaetapa

Evaluación Evaluación preoperatoria en preoperatoria en Cirugía TorácicaCirugía TorácicaSEGUNDA ETAPASEGUNDA ETAPA- Gammagrafía Gammagrafía Ventilación (Xenón Ventilación (Xenón

133 inhalado) - Perfusión (Tecnecio 133 inhalado) - Perfusión (Tecnecio 99 iv): cálculo de FEV1 / DLCO ppo99 iv): cálculo de FEV1 / DLCO ppo

* Si > 40%: CIRUGÍA* Si > 40%: CIRUGÍA

* Si < 40%: tercera etapa* Si < 40%: tercera etapa

Evaluación Evaluación preoperatoria en preoperatoria en Cirugía TorácicaCirugía Torácica TERCERA ETAPATERCERA ETAPA Pruebas de ESFUERZO:Pruebas de ESFUERZO:Determinar el Determinar el VO2 Max.VO2 Max. cuando un cuando unpaciente es sometido a subir paciente es sometido a subir

escalerasescaleras(2-3 pisos escaleras: distancia 6-12’)(2-3 pisos escaleras: distancia 6-12’)::

- VO2 Max = 5.8 x peso(Kg) + 151 + 10.1 - VO2 Max = 5.8 x peso(Kg) + 151 + 10.1 x Workx Work

- Work = altura del peldaño x Nº. de - Work = altura del peldaño x Nº. de peldaños/min. x peso (Kg) x 0.1635peldaños/min. x peso (Kg) x 0.1635

Evaluación Evaluación preoperatoria en preoperatoria en Cirugía TorácicaCirugía TorácicaTERCERA ETAPATERCERA ETAPA Pruebas de ESFUERZO:Pruebas de ESFUERZO:

- - VO2 Máx.VO2 Máx. > 15 ml/Kg/min > 15 ml/Kg/min: : CIRUGÍACIRUGÍA- - VO2 Máx.VO2 Máx. 10-15 10-15: valoración : valoración individualizada. VTindividualizada. VT- - VO2 Máx. VO2 Máx. < 10< 10: NO cirugía. : NO cirugía. Otras opciones de tratamiento Otras opciones de tratamiento (QT/RT)(QT/RT)

CRITERIOS CRITERIOS INOPERABILIDADINOPERABILIDAD Posibilidad de soportar funcionalmente Posibilidad de soportar funcionalmente

el grado de resección pulmonar que en el grado de resección pulmonar que en cada caso se precise cada caso se precise

Enfermedad asociadaEnfermedad asociada severa e severa e incontrolable que limita capacidad incontrolable que limita capacidad física/psíquica del pacientefísica/psíquica del paciente

Karnofsky Karnofsky << 60% 60%, no reversible, no reversible IAMIAM en las 6 semanas previas a la en las 6 semanas previas a la

cirugía. Demorar 6 semanas o ser cirugía. Demorar 6 semanas o ser operado después de tratamiento de operado después de tratamiento de revascularización coronariarevascularización coronaria

ArritmiaArritmia ventricular o ventricular o ICCICC incontrolable incontrolable

CRITERIOS CRITERIOS INOPERABILIDADINOPERABILIDAD Vasculopatía periféricaVasculopatía periférica: si existe : si existe

estenosis carotídea eco-estenosis carotídea eco-doppler: si estenosis > 70% o > al doppler: si estenosis > 70% o > al 50% en pacientes de 50% en pacientes de >> 75 años: 75 años: valorar cirugíavalorar cirugía

Edad > 80 añosEdad > 80 años, si precisa , si precisa neumonectomíaneumonectomía

HTHT Pulmonar Pulmonar Funcionalismo respiratorio limitadoFuncionalismo respiratorio limitado Rechazo del pacienteRechazo del paciente al tratamiento al tratamiento

quirúrgicoquirúrgico

CRITERIOS DE CRITERIOS DE IRRESECABILIDADIRRESECABILIDAD PPosibilidad de extirpación quirúrgica de osibilidad de extirpación quirúrgica de

todo el tejido tumoraltodo el tejido tumoral Carcinoma no microcíticoCarcinoma no microcítico + + Estadío IIIB y IVEstadío IIIB y IV, excepto: , excepto: - IIIB: algunas T4 pueden ser resecables - IIIB: algunas T4 pueden ser resecables

(infiltración tumoral de la vena o arteria (infiltración tumoral de la vena o arteria pulmonar intrapericárdicas, infiltración de la pulmonar intrapericárdicas, infiltración de la carina o del 1/3 inferior de la tráquea, o la carina o del 1/3 inferior de la tráquea, o la presencia de > 1 nódulo en el mismo lóbulo) presencia de > 1 nódulo en el mismo lóbulo)

- IV: M1 única en el SNC, glándula - IV: M1 única en el SNC, glándula suprarrenal o pulmón suprarrenal o pulmón

Carcinoma microcíticoCarcinoma microcítico + + Estadío IIIB y IVEstadío IIIB y IV

Evaluación Evaluación preoperatoria en preoperatoria en Cirugía TorácicaCirugía Torácica CONCLUSIONESCONCLUSIONES Ev. Preop. Fundamental: valorar Ev. Preop. Fundamental: valorar

riesgos y complicacionesriesgos y complicaciones FEV1 > 60%FEV1 > 60%: CIRUGÍA: CIRUGÍA FEV1 < 60%: FEV1 < 60%: Gammagrafía de Gammagrafía de

Ventilación/PerfusiónVentilación/Perfusión

- - FEV1 ppo > 40%FEV1 ppo > 40%: CIRUGÍA: CIRUGÍA

- Si < 40%: Pruebas Esfuerzo- Si < 40%: Pruebas Esfuerzo

Evaluación Evaluación preoperatoria en preoperatoria en Cirugía TorácicaCirugía Torácica CONCLUSIONESCONCLUSIONES PO2 < 60mm Hg y PCO2 > 65mm PO2 < 60mm Hg y PCO2 > 65mm

Hg: > probabilidad complicaciones Hg: > probabilidad complicaciones postop.postop.

no contraindican ciano contraindican cia

Resultado de las pruebas de esfuerzo Resultado de las pruebas de esfuerzo (subir escaleras): (subir escaleras): factor predictorfactor predictor de de complicaciones pulmonares postop.complicaciones pulmonares postop.