Evaluación Psicológica en niños, adolescentes y adultos con TDAH

Mtra. Psic. Aurora L. Jaimes Medrano

Entrevista psicológica en niños adolescente y adultos

Elaboración de la historia clínica del paciente

Valoración de los síntomas del TDAH: Frecuencia

Edad de inicio

Severidad

Nivel de disfuncionalidad

Instrumentos clinimétricos

Entrevista con el niño y adolescente

¿Cuáles son los objetivos?

Características

Establecer un buen rapport con el niño/adolescente.

Duración de la entrevista:

EdadNivel intelectualGrado de conciencia de la enfermedadInformantes

Considerar en la evaluación el área socio-afectiva, cómo se siente, cómo está su autoestima, cómo se percibe a sí mismo, motivaciones, etc.

Redes de apoyo

Forma de comunicación

Entrevista Adulto

Criterios DSM-IV del TDAH en la infancia y la edad adulta,

Nivel de deterioro en cinco áreas de funcionamiento en ambos periodos de la vida:

• Escolar- trabajo• Actividades sociales • Tiempo de ocio • Pareja / familiar • Autoestima.

Criterios diagnósticos

Trastorno por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador con los siguientes subtipos:

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad tipo Combinado (F90.0)

TDAH tipo predominio Déficit de Atención (F98.8)

TDAH tipo predominio Hiperactivo-Impulsivo (F90.0)

Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales

Criterios del DSM IV

Falta de Atención Hiperactividad- Impulsividad(a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas o actividades

a) A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en su asiento.

(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas

b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado directamente

(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente(c) A menudo corre, salta o trepa excesivamente en situaciones inapropiadas

(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares u obligaciones (no se debe a comportamiento negativista o incapacidad para comprender instrucciones)

d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

e )A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividadese) A menudo” está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor

f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares)

f) A menudo habla en exceso

g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas escolares o actividades (p. Ej. juguetes, tareas, lápices, etc)

g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes h) A menudo tiene dificultades para guardar su turno

i) a menudo es olvidadizo en las actividades diariasi) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej. se entromete en conversaciones o juegos)

Criterios del DSM IV

A1. Seis o más de los siguientes síntomas de falta de atención, han persistido al menos durante seis meses con una intensidad que impide la adaptación y no es acorde con el nivel de maduración y desarrollo.

A2.- Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad e impulsividad han persistido al menos durante seis meses con una intensidad que impide la adaptación y no es acorde con el nivel de desarrollo y maduración.

B Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

Criterios del DSM IV

C. Algunas alteraciones provocadas por lo síntomas en dos o más ambientes (por ejemplo en la escuela, en casa, etc).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención:

Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo- impulsivo.

Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado.

Esta categoría incluye trastornos con síntomas prominentes de desatención o hiperactividad- impulsividad que no satisfacen los criterios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Criterios del DSM IV

El Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (CEALTDAH)

Instrumento de tamizaje Edad: 9.72 (± 3.06) años

28 reactivos, escala de Likert con puntajes de 0 a 3.

Puntaje total máximo es de 84 puntos

Factores: Inatención, Hiperactivo/impulsivo y Tempo cognitivo lento.

α = 0.96

Valor de correlación moderado con el Dx. (r=0.45, p=0.001).

SNAP-IV (versión abreviada).Es una revisión de la escala de Swanson, Nolan y Pelham (SNAP) adaptada a los criterios del DSM-IV para el TDAH.

Inatención: Reactivos 1-9

Hiperactividad e impulsividad: Reactivos 10-18

Permite obtener el listado de síntomas de TDAH puntuados positivamente y compararlos con los criterios de los manuales de diagnóstico DSM IV TR y o CIE 10.

Puntuaciones parciales

Falta de atención

Hiperactividad Impulsividad

PC padres: 1.44

PC padres: 1.67

PC maestros: 1.78

PC maestros: 2.00

Escala tipo Likert, calificación: suma de los puntajes de los reactivos y se divide por 18, de la escala total y se divide por 9 en puntuaciones parciales.

Escala Total

PC padres 1.78

PC maestros

2.56

Escala de ConnersKeith Conners, 1970

Escala original para padres 73 preguntas, posteriormente se modificó con 93.

Se aceptó como ayuda diagnóstica y de investigación.

El CPRS-93 Evalúa conductas problemáticasCon una escala tipo Likert, en 4 valores.

Escala de Conners

Cuestionarios breves, fáciles de medir y fáciles de administrar.

Cualidades útiles cuando el tiempo y el costo son factores importantes.

Se disminuye la posibilidad de pasar por alto, en la entrevista inicial, áreas de conducta importantes.

Conners

1997: última revisiónVersión larga para padres con 80 reactivos

Versión corta con 27 preguntasOposicionismoProblemas cognitivosHiperactividadAnsiedad-timidezPerfeccionismoProblemas socialesPsicosomático

Análisis factorial:

Puntuaciones de la Escala de Conners para Padres reportada por Subescalas

Lara M, de la Peña F y cols, Bol Med Hosp Infant Mex,1998

Niños (N=397 Niñas (N=313)

Conducta* 14.31 (10.79) 10.34 (8.58)

Ansiedad 6.11 (4.78) 6.43 (4.74)

Inquietud* 5.99 (4.20) 3.97 (3.49)

Aprendizaje 3.48 (3.51) 3.38 (3.85)

Psicosomático 2.64 (2.52) 2.31 (2.24)

Obsesivo 2.21 (2.02) 2.43 (2.31)

Antisocial* 1.40 (1.41) 0.95 (1.09)

Tensión Muscular* 9.38 (6.37) 8.00 (5.62)

Subescala de 10 reactivos* 7.83 (5.58) 5.52 (4.83)

* P<0.01

ASRSAdult ADHD Self Report Scale Symptom Checklist

Dos versiones:

18 reactivos:

6 reactivos

sensibilidadd 56.3% especificidad 98.3%consistencia interna α de Cronbach 0.88coeficiente correlación 0.84coeficiente kappa: (p<0.001)

• Desarrollo con: Encuesta Compuesta Internacional de Diagnóstico de la OMS.

¿Por qué surge la necesidad de crear modelos cognitivos en el TDAH?

Heterogeneidad de la manifestación sintomática

Variabilidad en el comportamiento y características de los sujetos

Expresión fenotípica

Sustrato anatómico-funcional distinto

MODELOS COGNITIVOS

Modelos cognitivos de déficit único:

 

La baja eficiencia de un mecanismo cognitivo básico permite explicar, por sí solo, todas las

manifestaciones clínicas del trastorno.

Modelo de Regulación del Estado de SergeantAcepta la disfunción ejecutiva como aspecto nuclear pero

sustituye la alteración en el control inhibitorio, por un déficit en la capacidad de regulación del esfuerzo y la motivación

Modelo Motivacional; Aversión a la Demora de Sonuga- Barke

Preferencia por una gratificación inmediata, aunque sea pequeña, por encima de una gratificación mayor pero demorada. Dificultad para trabajar adecuadamente durante períodos prolongado de tiempo y para posponer recompensas. Dificultad de motivación

ante una tarea.

Modelo del Control inhibitorio Barkley

Capacidad para regular la propia conducta está guiada por un conjunto de habilidades cognitivas que englobarían a las

llamadas Funciones Ejecutivas (FE). Distingue 4 subtipos a partir de las cuales somo capaces de orientar nuestra conducta hacia

un objetivo.

Modelos cognitivos de déficit múltiple:Implica la interacción de varios aspectos cognitivos

sin un origen único.

 Cognitivo- Energético :Dificultades de activación energética

Modelo Dual: motivacional y modelo del control inhibitorio

¿Cuáles son las estructuras cerebrales asociadas en el TDAH?

Neuroimagen

Hemisferio derecho,

Lóbulo parietal inferior

Corteza prefrontal dorsolateral

Corteza anterior del cíngulo.

Makris N, Biederman J, Valera EM, Bush G, Kaiser J, Kennedy DN, Caviness DN, Faraone SV and Seidman L G. Cortical Thinning of the Attention and Executive Function Networks in Adults with

Attention-Deficit/HyperactivityDisorder Cerebral Cortex June 2007;17: 1364--1375

Atención Fx. Ejecutiva

RMf en adultos con TDAH se observó un adelgazamiento de las redes neuronales:

¿Qué son las Funciones Ejecutivas?

Anderson, 2002

Funciones Ejecutivas

Flexibilidad Cognitiva

Inhibición

Planeación

Memoria de trabajo

Auto-monitoreo Establecimien

to de metas

Organización

Auto instrucciones

(lenguaje interno)

Regulación Emocional

Preescolares Escolares Adolescentes Adultos

Fallas en el control inhibitorio *Retraso en la demora

Tareas de vigilanciaControl inhibitorioMemoria de Trabajo* Retraso en la demoraFlexibilidad cognitivaPlaneación OrganizaciónResolución de problemas

Seidman, 2006

Inhibición conductualMemoria de TrabajoFlexibilidad cognitivaAtención sostenida y vigilancia

TDAH y FE

Universitarios

Fallas en el procesamiento de la informaciónFlexibilidad cognitivaAtención: Vigilancia

Weyandt, Mitzlaff y Tomas, 2002

Evaluación psicológica

Las pruebas no son diagnósticas del TDAH, la evaluación no sustituyen en ningún caso a la valoración clínica, sirve de apoyo a ésta.

Integración: cuantitativa y cualitativa.

Responder las preguntas que se plantean al inicio de la evaluación y estén acordes a los objetivos.

Diseño de batería psicológica

Las alteraciones en las pruebas neuropsicológicas no son específicas, y pueden deberse a diversos trastornos.

Evaluación de FE: enfoque ecológico

Estimación del nivel premórbido

Evaluación funcional

Evaluación del pronóstico

Área emocional

Evaluación del soporte familiar y del entorno del paciente

Pruebas validadas y estandarizadas **

Objetivos

1.) Identificar la disfunción neuropsicológica relacionada con la presencia, tipo y etiología de disfunciones cerebrales.

Lo cual está limitado por los niveles de sensibilidad y especificidad de las pruebas

2.) Evaluar las fortalezas y debilidades cognitivas, perceptuales, y motoras; lo cual servirá como guía para el tratamiento,

3.) Evaluar el nivel de ejecución en un amplio rango, tanto para las medidas iniciales como para las evaluaciones posteriores.

Seidman (2006)

Emisión del informe

Datos del paciente

Servicio que lo solicita y fines por lo que es solicitado.

Resumen de la entrevista realizada.

Pruebas neuropsicológicas administradas.

Observaciones conductuales durante la entrevista y la evaluación, y el modo de realización de las diversas pruebas administradas.

Resultados e integración de la evaluación.

Respuestas a las preguntas y objetivo del estudio solicitado.