Patrones Respiratorios, Caja Toracica y Mecanica Ventilatoria
Evaluación y Entrenamiento Muscular Inspiratorio en el ... · FALLA RESPIRATORIA Falla Pulmonar...
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Klgo. Roberto Vera U.Klgo. Roberto Vera U.Escuela KinesiologEscuela Kinesiolog íía U. de Chilea U. de Chile
ClClíínica Los Coihuesnica Los CoihuesPrograma AVNI Programa AVNI
Evaluación y Entrenamiento Muscular Inspiratorio en el Paciente
Crónico
FALLA RESPIRATORIA
Falla PulmonarFalla Pulmonar Falla de BombaFalla de Bomba
Falla en Intercambio GaseosoFalla en Intercambio GaseosoHipoxemiaHipoxemia
Falla VentilatoriaFalla VentilatoriaHipercapneaHipercapnea
Depresión Central
DefectoMecánico
FatigaFatigaRoussos C and Macklem PT. N Engl J Med 307:786; 1982
Introducción
Vassilakopoulos Et Al. Eur Respir J., 1996, 9, 2383–2400.
EvaluaciEvaluacióón Funcin Funcióón Bomban Bomba
• Evaluación de los función pulmonar– Espirometría
• Métodos de Evaluación de la Fuerza Muscular Respiratoria– Invasivos– No invasivos
• Evaluación de Resistencia Muscular Respiratoria
Black & Hyatt. American Review of Respiratory Disea se, Vol. 99; Pág. 696-702, 1969
EvaluaciEvaluacióón Funcin Funcióón Bomban Bomba
¿ Porqué evaluar los Músculos Respiratorios?
DisfunciDisfunci óón Mn Múúsculos Respiratoriossculos Respiratorios
HipoventilaciHipoventilaci óónn Falla Frente a Falla Frente a StressStress
DetecciDetecci óón Cln Cl íínica nica ObjetivaObjetiva
••Etapas Iniciales Enf.Etapas Iniciales Enf.
••Valores de ReferenciaValores de Referencia
••PimPim ááx < 40 cmHx < 40 cmH 22OO ••CirugCirug ííaa••ExacerbacionesExacerbaciones••WeaningWeaning
EvaluaciEvaluaci óón Inicial y Seguimiento EMR n Inicial y Seguimiento EMR
Fauraux B. Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4, 243–249
Am Rev Respir Dis. 1969 May;99(5):696-702
ManómetroFLUJOFLUJO
FLUJO
EvaluaciEvaluaci óón Fuerzan Fuerza
• Posición del paciente
• Uso de pinza nasal / Cuff
• Labios del paciente firmemente adosados a pieza bucal / Conexión TQT
• 2-3 ciclos respiratorios con llave de tres pasos abierta
H. Puppo
EvaluaciEvaluaci óón Fuerza Inspiraatorian Fuerza Inspiraatoria
• Bloquear con un dedo rama inspiratoria de la válvula.
• Desde VR solicitar una inspiración rápida y profunda que sea mantenida a lo menos un 1 seg.
• Permitir un 1 minuto de descanso.
• Obtener un mínimo de tres esfuerzos aceptables. ( 5% reproducibilidad).
•• MMááximo aliento del operador.ximo aliento del operador.
EvaluaciEvaluaci óón Fuerza Inspiratorian Fuerza Inspiratoria
• Posición, pinza nasal, pieza bucal / TQT
• 2-3 ciclos respiratorios con llave de tres pasos abierta
• Bloquear rama espiratoria
• Solicitar espiración máxima sostenida por al menos 1 seg desde CPT
• Máximo aliento del operador
EvaluaciEvaluaci óón Fuerza Espiratorian Fuerza Espiratoria
RelaciRelaci óón presin presi óón n --volumenvolumen
Black and Hyath 1971
Valores de ReferenciaValores de Referencia
Contreras y Cols. Neumología Pediatrica Vol 3 (1) 2008
Szeinberg et al Pediatr Pulmonol 1987; 8:255Szeinberg et al Pediatr Pulmonol 1987; 8:255 --258258
Ya evaluamos Fuerza!!!
¿Que más tenemos que evaluar?
Reserva Fuerza Muscular Respiratoria Índice T/T : dependiente Patrón Ventilatorio
� Índice T/T 0,2 – 0,3 umbral de fatiga
� adultos sanos respiran a VC con índice cercano al 10% d el T/T crítico de fatiga.
� Este índice aumenta en COPD ,FQ, Enfermedad Neuromuscu lar
� El índice T/T depende de :•Grado de atrapamiento aéreo•Índice de masa muscular•% de fibras oxidativas•Entrenamiento muscular
Fija el umbral de fatiga o Tiempo límite.
Presión Inspiratoria Máxima Sostenida (Pims)
Farbinger F., Lisboa C. Et al Enf Respir Cir Torac, 1989
• Desarrollado por Martyn
• Evalúa la función de los músculos respiratorios en conjunto
• Tolerancia a la fatiga en la respiración contra cargas
Evaluación Resistencia
• Test de Carga Incremental• Aumento de 4 cmH2O cada 2 minutos• Valor de la Prueba:
– Carga mantenida 2 minutos– Monitorización: SatO2, FC y FR
Evaluación Resistencia
• Test de Carga Constante• Presión de Trabajo 40% de Pimáx• Valor de la Prueba:
– Tiempo en Segundos – Monitorización: SatO2, FC y FR
Carga: 30% Pimax
Neuromuscular Disorders 2002; 12: 576
¿ Porqué Entrenar los Músculos Respiratorios?
DisfunciDisfunci óón Mn Múúsculos Respiratoriossculos Respiratorios
Entrenamiento Muscular Respiratorio Mejora Entrenamiento Muscular Respiratorio Mejora Fuerza y ResistenciaFuerza y Resistencia
Fauraux B. Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4, 243–249
Afecta Calidad de Vida y EvoluciAfecta Calidad de Vida y Evoluci óón n ClClíínica de la Enfermedadnica de la Enfermedad
ENTRENAMIENTO DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOSENTRENAMIENTO DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS
Aumenta la fuerza y la resistencia de los mAumenta la fuerza y la resistencia de los m úúsculos sculos respiratoriosrespiratorios
Retrasa la fatiga muscularRetrasa la fatiga muscularrespiratoriarespiratoria
Mejora la ventilaciMejora la ventilaci óónn
Mejora la tosMejora la tos
Mejora la recuperaciMejora la recuperacióón postn post
quirquirúúrgicargica
Aumenta la oxigenaciAumenta la oxigenaci óón n tisulartisular
Mejora la funciMejora la funci óón cognitiva, n cognitiva, perceptiva, y psicomotoraperceptiva, y psicomotora
Mejora la sensaciMejora la sensaci óón de n de bienestarbienestar
y calidad de viday calidad de vida
Gross D, rol del entrenamiento muscular en pacientes con E.N.M.
Bach j. Pulmonari rehabilitation 347 - 353
Entrenamiento Muscular Respiratorio
• EPOC Lisboa et al. Rev Méd Chile 1998; 126: 563-568Lotters et al. Eur Respir J. 2002 Sep;20:570-6
• Fibrosis quística Keens et al. Am Rev Respir Dis 116: 853, 1977Asher M et al. Am Rev Respir Dis 1982; 126; 855-9Sawyer E et al. Chest 1993; 104:1490-7
• Bronquiolitis obliterante Silva, Puppo et al. Rev Chil Enfer Respir 1999; 15: 239
• Cifoescoliosis severaLisboa et al. Rev Méd Chile 1987; 115: 505-511
• Mielomeningocele Zenteno, Puppo, et al. Rev Chil Pediatr. 2008;79: 2 1-25.
• Enf. NeuromuscularesGozal D, et al. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:1522 -27Topin N, et al. Neuromuscul Disord. 2002; 12: 576-8 3. Vera R, et al. SOLANEP 2007.
• Weaning Dificultoso
Diafragma Características
• Músculo esquelético
• Proporción de sus fibras
55% Tipo I
20% Tipo IIa
25% Tipo IIb
• Alta proporción de flujo sanguíneo Por cada fibra hay 8 vasos sanguíneos
• Constituido por tres porciones
Costal
Crural
Tendón Central
Resistentes a la Fatiga
H. Puppo
• Pacientes con compromiso de la bomba respiratoria sin limitación cognitiva.
• Evaluación Presiones Máximas (Pimáx/Pemáx) según la técnica de Black and Hyatt
• Valores bajo limite inferior
Black y Hyatt. Am Rev of Resp Dis, Vol 99, 1969Szeinberg. Pediatr Pulmonol Vol 3, 1987
¿A Quien Entrenar ?
Protocolo de Entrenamiento?Protocolo de Entrenamiento?
• Protocolo basado en los principios fisiológicos del entrenamiento con cargas.
• Especificidad• Sobrecarga Progresiva
• Resistencia 30%
• ReversibilidadHeyward V. 2001
McArdle. 2004
Stone W. y Kroll W. 1978
Como entrenamos? Como entrenamos? (Sobrecarga)(Sobrecarga)
• Utilizando válvulas de umbral regulable threshold (IMT)
Lotters F et al. Eur Respir J 2002; 20:570-6.Geddes E et al. Neuromusc Disorders 2002; 12:576-83Lisboa C et al. Eur Respir J 1994; 7: 1266- 74.Lisboa C et al. Eur Respir J 1997; 10: 537-42.
Topin y Matecki, Neuromusc Disorders. 2001Matecki y Topin, Neuromusc Disorders. 2002Saavedra C. 2005Lisboa C et al. Rev Med Chile 1995; 123:1108-15Gozal D. Med Sci Sports Exerc. 1999
Como Entrenar:Como Entrenar:
•• 30 % de Pim30 % de Pim ááxx•• Entrenamiento en Entrenamiento en
IntervalosIntervalos•• Series ProgresivasSeries Progresivas•• Tiempo ideal 30Tiempo ideal 30 ´́ ddííaa
Inspiratory muscle training in adults with EPOC: An up date ofa systematic review
Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102, 1 715e1729
• 19 estudiosMejora:• Fuerza• Resistencia• TM6• Calidad de
Vida
Respiratory muscle training in neuromuscular disease : longtermeffects on strenght and load perception.
Gozal D et al. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:1522-2 7.
�N=21 pacientes con ENM
�Delta promedio Aumento de Pímax fue 19% (p<0.02).
� Al dejar de entrenar, se vuelve a valores basales a l año
Equipo AVNI 2008
Efecto de Efecto de 1 a1 aññoo de EMR en la Pimde EMR en la Pim ááx x y la CVF en Pacientes con ENM.y la CVF en Pacientes con ENM.
ResultadosResultados0
5010
015
020
0
% Li Pimax Basal % Li Pimax tres meses% Li Pimax seis meses % Li Pimax nueve meses% Li Pimax doce meses
050
100
150
CVF Basal CVF al año
�N=13 pacientes con ENM
�Delta promedio Aumento de Pímax fue 36% (p<0.001).
� Delta Promedio aumento de la CVF fue 2% (p<0.19).
Vera R., Suranyi C., Avilés P., Céspedes J. Kinesiólogos
Clínica Los Coihues
EMR COMO ESTRATEGIA EN EL EMR COMO ESTRATEGIA EN EL WEANING DIFICULTOSOWEANING DIFICULTOSO
ResultadosResultados0
5010
015
020
025
0
inicial Pimax20
5010
015
0inicial Pemax2
2040
6080
Pims1 Pims
�N=16/16 pacientes con ENM
�Delta promedio Aumento de Pimáx fue 36% (p<0.001).
� Delta Promedio Aumento de la Pemáx fue 23% (p<0.001 ).
�Incremento de la Resistencia
PimPim ááxx PemPemááxx ResistenciaResistencia
ResumenResumen
• Evaluación Fuerza y Resistencia Muscular:– No invasiva
– Reproducible y Objetiva– Bajo costo
• Permite programar EMR en forma objetiva– 30% de Pimáx
• Entrenamiento Muscular Respiratorio– Mejora Fuerza y Resistencia
Gracias.