Evaluacin y manejo del nio con retraso psicomotorP. Prez-OlarteCentro de desarrollo infantil y atencin precoz (Cdiap) de St. Feliu, Molins y St. Vicen dels Horts (Barcelona). Cdiap Apinas de Igualada (Barcelona). Cdiap Fundaci Maresme de Matar (Barcelona)

Resumen

Palabras clave

El desarrollo psicomotor forma parte de la actividad asistencial del pediatra de atencin primaria. En los controles de salud, en que se efecta un seguimiento del desarrollo, se pueden detectar anomalas o retraso en el mismo que conllevan muchos interrogantes y el planteamiento de su evaluacin y manejo. La influencia que estos hallazgos puedan desencadenar en la familia no es ajena a las consideraciones del pediatra. Para orientarle en este campo, hemos elaborado este artculo, para profundizar en la evaluacin y manejo del nio con retraso psicomotor y de su familia. Despus de abordar aspectos conceptuales del desarrollo psicomotor normal, veremos los factores de riesgo y los signos de alerta para el mismo, que nos ayudarn en la evaluacin del retraso. Finalmente, planteamos algunas consideraciones sobre el manejo de estos nios y sus familias. Desarrollo psicomotor; Retraso psicomotor; Retraso del desarrollo; Factores de riesgo; Signos de alerta; Atencin precoz.

Abstract

Key words

EVALUATION AND MANAGEMENT OF THE CHILD WITH PSYCHOMOTOR DELAY Psychomotor development forms a part of the primary health care pediatric health care activity. In the health controls in which a follow-up is performed on its development, abnormalities or delay that mean many questions and the exposition of its evaluation and management can be detected. The influence that these findings may precipitate in the family is not foreign to the considerations of the pediatrician. To orient the pediatrician in this field, we have elaborated this article in order to go deeper into the evaluation and management of the child with psychomotor delay and of his/her family. After approaching conceptual aspects of normal psychomotor development, we will see its risk factors and alert signs that will help us in the evaluation of the delay. Finally, we propose some considerations on the management of these children and their families. Psychomotor development; Psychomotor delay; Development delay; Risk factors; Alert signs; Early intervention.

Pediatr Integral 2003;VII(8):557-566.

INTRODUCCIN Conocer el desarrollo psicomotor normal es fundamental para abordar la evaluacin y manejo de su retraso que, dadas sus implicaciones, constituye un reto para el pediatra de atencin primaria. Es condicin indispensable conocer el desarrollo psicomotor normal del nio para abordar la evaluacin y manejo de su retraso. Describir en detalle el desarrollo normal no es un objetivo de este artculo. El lector que lo crea necesario puede revisar las publicaciones referenciadas en la bibliografa u otras de que pueda disponer sobre este tema. No obstante, hemos incluido aqu un apartado

sobre el desarrollo normal, ya que nos parece fundamental profundizar en su concepcin y caractersticas. El retraso del desarrollo psicomotor constituye un reto diagnstico de primer orden para el pediatra de atencin primaria. Los interrogantes son frecuentes en distintas etapas asistenciales. Es un retraso o simplemente una inmadurez que evolucionar bien de manera espontnea?; debo comunicar mi sospecha a la familia o esperar a la evolucin?; el retraso es claro, cmo actuar ahora?; solicito la opinin del especialista o doy unos consejos a la familia y hago un seguimiento por mi parte?; puedo favorecer el desarrollo de este nio con unas normas a la familia? Estos y otros interrogantes no tienen una

respuesta clara, depende casi siempre de las circunstancias individuales del nio y de su familia. En este artculo no podremos dar una solucin concreta a los mismos, pero s intentaremos orientar al pediatra en la evaluacin y el manejo del retraso psicomotor. EL DESARROLLO PSICOMOTOR (DP) NORMAL El desarrollo psicomotor es un proceso dinmico y complejo en el que confluyen aspectos biolgicos, psquicos y sociales de manera interrelacionada. El pediatra debe abordar su conocimiento desde una comprensin abierta a los mismos.

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TABLA I. Algunos elementos necesarios para un DP normal

Ausencia de patologa neurolgica que afecte al desarrollo Ausencia de patologa sensorial que afecte al desarrollo Ausencia de patologa somtica crnica que afecte al desarrollo Entorno afectivo adecuado. Nutricin adecuada Oferta adecuada de estmulos Encuentro afectivo satisfactorio entre padres y nio Aspectos personales de los padres favorecedores del desarrollo: deseo de progreso del nio, respeto a sus caractersticas personales, capacidad de contencin del nio, capacidad para escucharle, capacidad de reflexin y pensamiento sobre el nio y sus necesidades, ausencia de patologa mental importante... Aspectos constitucionales del nio favorecedores de su crecimiento: capacidad de autorregulacin y adaptacin al entorno, resiliencia o capacitad de resistencia a las situaciones difciles...

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El conocimiento del DP normal es, por razones obvias, fundamental si queremos afrontar el tema de este artculo. La complejidad del proceso de desarrollo del nio explica que an hoy existan diferentes teoras para explicarlo. En resumen, diremos que van del polo biologista, en que todo el proceso se atribuye a la maduracin cerebral dirigida por los genes, al polo cultural, que se fundamenta en las experiencias del nio. La tendencia en el mundo mdico es priorizar la influencia de lo biolgico sin despreciar lo ambiental. El modelo terico que sustenta este artculo es biopsicosocial. Significa que entendemos el desarrollo del nio como fruto de un proceso dinmico en el que intervienen factores biolgicos, psicolgicos y sociales que se interrelacionan de manera muy estrecha. Este hecho nos impide abordar el desarrollo del nio como un captulo ms de la Pediatra. Los criterios biolgicos que generalmente aplicamos a la salud fsica nos quedan cortos si queremos profundizar en el proceso del DP, ya que tambin hay componentes psicolgicos y sociales subyacentes. Segn esta concepcin, el pediatra tiene dos opciones: a) centrarse en el desarrollo como fenmeno observable sin entrar en los motivos que lo impulsan y b) incorporar a su bagaje profesional aquellos componentes psicolgicos y sociales a travs de una formacin complementaria personal. La segunda opcin permitir una evaluacin e intervencin ms ajustadas y posiblemente eficaces. El pediatra tendr ms elementos para poder responder a los interrogantes antes mencionados. En el libro Pediatra en Atencin Primaria, el lector encontrar un captulo del

mismo autor dedicado al desarrollo psicomotor normal desde la etapa de recin nacido hasta los 24 meses de edad. En l se describen las adquisiciones progresivas del nio en las diferentes reas del desarrollo: motricidad general, manipulacin, funcin visual, funcin auditiva, lenguaje y capacidades adaptativo-sociales. En la bibliografa, hay otras citas donde tambin se trata este tema. Es importante remarcar que el DP tiene muchas variaciones no patolgicas. En la poblacin hay un margen amplio de edad en que se logra una capacidad determinada. La marcha libre, por ejemplo, se puede adquirir entre los 9 meses o excepcionalmente antes y los 16 meses. Un mismo nio puede ser ms precoz en unas adquisiciones determinadas y ms tardo en otras. Y todo ello sin una patologa subyacente. Debemos ser prudentes y no basarnos en una valoracin nica a no ser que el retraso sea muy importante. La evolucin o progreso entre dos o ms evaluaciones espaciadas ser ms significativo del potencial del nio y de su posible patologa. El DP es importante porque es la base de las capacidades motrices, intelectuales y relacionales posteriores del nio. Se puede decir que el nio/a es el/la padre/madre del hombre/mujer. La importancia del DP tambin viene dada por la plasticidad neurolgica del nio en sus primeros aos. Las estructuras cerebrales estn an formndose y organizndose. Estamos en una etapa especialmente sensible a las entradas del mundo exterior y esto puede ayudarnos a compensar un dficit por lesin o deprivacin. La plasticidad neurolgica tambin comporta una

mayor vulnerabilidad del nio a las agresiones y a las condiciones adversas. Por otro lado, el nio necesita del entorno, especialmente de su familia, para vivir y desarrollarse. Como menciona J. Gassier en su libro: El DP del nio no est solamente ligado a la maduracin cerebral; depende tambin de un rgimen alimentario equilibrado, de buenas condiciones de vida, de vivienda, de higiene... y por encima de todo de un clima afectivo muy caluroso.... Para crecer un nio tiene necesidad de sentirse amado. Muchos autores han estudiado la importancia del vnculo afectivo entre madre y nio en las primeras etapas para su desarrollo. Es fundamental que entendamos al nio como persona en crecimiento. A veces, concepciones excesivamente mecanicistas privan al nio de esta consideracin y ms bien lo ven como un objeto biolgico que se puede organizar desde fuera. El nio nace con unas capacidades rudimentarias, pero suficientes para conseguir la atencin y cuidados de su entorno. l solo no puede satisfacer sus necesidades y tiene unos recursos (reflejos innatos, llanto, sonrisa, contacto visual, capacidad de relacin, etc.) para conseguirlo. En el recin nacido, la interaccin madre-nio es desencadenada cuatro veces por el nio y una por la madre. Si hay lesin neurolgica o sensorial estos recursos pueden estar reducidos y afectarse el desarrollo. Tambin, pueden deteriorarse si el ambiente no facilita los medios adecuados para su progresin. Puede tratarse tanto de elementos materiales, la alimentacin por ejemplo, como de estmulos cognitivos o relacin afectiva. Si hay separacin temporal entre padres y nio, pueden aparecer dificultades y miedos maternos para entender al nio cuando se haga cargo de l. Cada recin nacido tiene unas caractersticas constitucionales propias que van a influir en su relacin con el mundo. Si observamos una nursery comprobaremos diferencias en la conducta de los nios. A veces, estas caractersticas no son las esperadas por la familia y el proceso de adaptacin entre padres y nio es ms dificultoso. En la tabla I, referimos algunos aspectos necesarios para el desarrollo psicomotor normal del nio.

FACTORES DE RIESGO Y SIGNOS DE ALERTA EN EL DP Las factores de riesgo y los signos de alerta en el desarrollo, junto a las apreciaciones de los padres, son los puntales del pediatra para orientar el seguimiento del mismo y la deteccin de anomalas o retraso. El pediatra puede formar parte del entorno protector del desarrollo del nio. Por factor de riesgo en el desarrollo entendemos: la situacin conocida que ha vivido o vive un nio que puede causar o condicionar un retraso en el mismo. No implica que exista o vaya a existir el retraso, pero s aconseja efectuar un seguimiento ms minucioso por parte del pediatra. Los factores de riesgo pueden ser a) biolgicos y b) psicosociales o ambientales. En determinadas situaciones de riesgo psicosocial, puede plantearse una intervencin o ayuda a pesar de que el DP del nio sea normal en aquel momento. En las tablas II y III, exponemos estos factores biolgicos y psicosociales respectivamente. No son listados cerrados y pueden modificarse segn condicionantes asistenciales o sociales. Lo primordial es el criterio y recursos del pediatra que conoce al nio y a su familia. l decidir la necesidad de un seguimiento ms o menos intenso. Algunos nios con factores de riesgo hacen seguimientos del DP en los centros hospitalarios donde han estado ingresados en el perodo neonatal. Se han encontrado factores protectores del DP y se han propuesto tres categoras: a) caractersticas de la personalidad del nio, b) ncleo familiar de soporte estable y coherente y c) sistemas de apoyo externo que mejoren el afrontamiento de la realidad y proyecten valores positivos. El soporte del pediatra a la familia puede actuar como elemento protector de la tercera categora. Para promover esta funcin, buscando un clima de confianza entre familia y pediatra es conveniente que sean atendidas habitualmente por el mismo profesional. Signo de alerta en el DP es la situacin encontrada en un nio que hace prever pueda tener en aquel momento o en el futuro un retraso en su desarrollo. No implica necesariamente un retraso o anomala del desarrollo, pero exige una valo-

Peso al nacimiento inferior a 1.500 gramos o tiempo de gestacin inferior a 34 semanas Recin nacido de bajo peso para la edad de gestacin Historia de infeccin prenatal que pueda afectar al desarrollo y, en general, situaciones prenatales que puedan comprometerlo Asfixia perinatal Retraso de inicio o ausencia de respiracin espontnea superior a 5 minutos Ventilacin mecnica superior a 24 horas Convulsiones neonatales Sepsis, meningitis o encefalitis postnatal Evidencia clnica o por neuroimagen de patologa del sistema nervioso central que pueda afectar el desarrollo Hiperbilirrubinemia que haya requerido exanguinotransfusin Trastornos genticos, dismrficos o metablicos que puedan afectar al desarrollo o una historia de estos trastornos en familiares de primer grado Sndrome malformativo con compromiso visual o auditivo Antecedentes familiares de hipoacusia Situaciones que comporten una restriccin en las experiencias normales del nio, como puede ser la inmovilidad mantenida por diversas causas Aporte nutritivo insuficiente

TABLA II. Factores de riesgo de tipo biolgico

Familia en situacin de pobreza Progenitor adolescente (familia prematura) Progenitor con trastorno mental o emocional importante incluyendo toxicomana, enfermedad depresiva y ansiedad severa Progenitor muy inseguro, sin ayudas familiares o del entorno social Progenitor con retraso mental Progenitor con deficiencia sensorial severa Presencia de signos que hacen pensar en desinters de madre o padre en los cuidados del nio (nutricin y/o higiene deficientes, falta de controles mdicos, signos de maltrato fsico, comentarios negativos repetidos sobre el nio, anomalas en la interaccin afectiva entre progenitor y nio...) Desacoplamiento entre el temperamento del nio y las expectativas del entorno hacia l Familia con algn otro hijo institucionalizado Progenitor con conductas antisociales Familia sin soporte adecuado de la familia extensa o del entorno social (aislamiento familiar) Familia numerosa y con problemas econmicos importantes Familia residente en una vivienda muy deficiente Familia con historia de malos tratos a otros hijos Situaciones que hayan comportado separaciones prolongadas o muy frecuentes entre nio y progenitores. Un ejemplo es el nio con mltiples cuidadores o, ya ms extremo, el criado en una institucin

TABLA III. Factores de riesgo de tipo psicosocial

racin ms completa del mismo. Puede tratarse de una variante de la normalidad, de un signo transitorio o bien ser la expresin reactiva a un entorno inadecuado que se normalizar al efectuarse cambios ambientales. As como los factores de riesgo eran aspectos de la historia del nio o de su entorno, los signos de alerta estn en las caractersticas clnicas actuales del nio. Se pueden clasificar en: a) Signos de alerta aportados por la exploracin neurolgica clsica. Estn relacionados en la tabla IV.

b) Signos de alerta en el plano conductual, relacional o emocional del nio. Estn relacionados en la tabla V. c) Signos de alerta en el propio desarrollo psicomotor. Se acepta como signo de alerta cuando un nio no ha adquirido una capacidad psicomotora a una edad en que s lo ha hecho un 95% de la poblacin. En la tabla VI, exponemos las edades de distintos tems psicomotores en que los tienen adquiridos un 95% de la poblacin. Estos datos provienen del estudio Lle-

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TABLA IV. Signos de alerta aportados por la exploracin neurolgica clsica

Macro o microcefalia Anomalas posturales o patrones posturales propios de edades inferiores Movimientos anmalos, escasos, poco variados o mal coordinados Anomalas en los reflejos primarios Anomalas en los reflejos osteotendinosos Asimetras persistentes (excepto en el primer trimestre) Trastornos del tono muscular Epilepsia Otra clnica sugestiva de lesin neurolgica o sensorial

TABLA V. Signos de alerta en el plano conductual, relacional o emocional del nio

Dificultades para aceptar las maniobras de consuelo, como el nio que rechaza el contacto corporal o no se amolda al cuerpo de la madre Pasividad excesiva o hiperquinesia Conductas atpicas o repetitivas como estereotipias motoras o golpearse la cabeza Trastornos de la atencin hacia el entorno. Nio absorto en s mismo, con la mirada perdida o con rechazo del contacto visual Incapacidad para hacer un juego adecuado a su edad Trastornos persistentes en el sueo (insomnio o dormiln en exceso, alteraciones del ritmo habitual de vigilia-sueo) Problemas persistentes en la alimentacin Nio de comer y dormir, poco reclamador o expresivo Nio excesivamente sociable Trastornos del lenguaje: mutismo, expresiones inadecuadas al contexto, ecolalias... Nio que enferma a menudo. Posible patologa psicosomtica Nio con aspecto triste o con poca expresividad emocional Nio excesivamente irritable Nio con poca variabilidad de su comportamiento

vant elaborado en una muestra de 1.702 nios de Catalua que dio origen a una tabla de desarrollo psicomotor editada por el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat. La valoracin de estos signos de alerta (tems no adquiridos) depender de su nmero y de la importancia de los mismos, que viene referida en la tabla de desarrollo antes mencionada. El pediatra de atencin primaria debe escuchar las informaciones de los padres sobre el desarrollo de su hijo, ya que, muchas veces son los primeros en detectar anomalas o retraso. Tambin, dispone de su experiencia en la observacin de nios normales como instrumento importante en la valoracin de estos signos de alerta. EVALUACIN DEL RETRASO PSICOMOTOR El pediatra de atencin primaria basa su valoracin en su experiencia clnica y en los tests de cribaje. Correspon-

de al especialista en desarrollo el diagnstico de retraso psicomotor despus de la sospecha del pediatra en su seguimiento y valoracin de los signos de alerta. El diagnstico de retraso psicomotor debe hacerse en funcin de las capacidades cuantitativas y cualitativas del desarrollo del nio dentro del proceso seguido por la poblacin general. En ocasiones, la edad de adquisicin de una capacidad est dentro de los mrgenes normales pero apreciamos dificultades en su calidad. Si esto persiste o afecta a diferentes reas puede plantearse tambin la posibilidad de un trastorno en el desarrollo. Cuanto ms se aleje un nio de la normalidad en sus adquisiciones, ms posibilidades hay de que tenga un retraso psicomotor. Los mtodos de evaluacin utilizados por el pediatra de atencin primaria son: Referencias de los padres sobre el desarrollo del nio. Es una fuente importante de informacin que debemos tomar siempre en consideracin.

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Cuestionarios de desarrollo contestados por los padres. Son poco utilizados en nuestro medio. Observacin del nio en los controles de salud peridicos. La experiencia en los controles de salud permite ir conociendo el desarrollo a las distintas edades y detectar dificultades en el mismo. Tests de cribaje. Son tablas del desarrollo que especifican las edades en que porcentajes concretos de la poblacin tienen adquirida una capacidad psicomotora determinada. Delante de un nio con signos de alerta en su desarrollo o retraso del mismo detectados con los mtodos anteriores, debe hacerse una anamnesis detallada dirigida a valorar factores de riesgo que nos orienten sobre su etiologa o refuercen nuestra impresin diagnstica. Tambin, debe hacerse una exploracin ms detallada tanto del desarrollo como neurolgica y general. Delante de una hiptesis diagnstica etiolgica clara, podemos poner en marcha estudios especficos para confirmarla. Si el nio hace un seguimiento hospitalario de su desarrollo, podemos contactar con el profesional que lo realice para contrastar nuestra valoracin. En ocasiones, tanto la anamnesis como la exploracin no nos aportarn datos orientadores y nicamente ser la anomala en el desarrollo lo que encontremos. Existen tests de desarrollo (Bayley, Griffiths, Brunet-Lezine...) que permiten cuantificarlo, pero generalmente necesitan una especializacin que escapa a las posibilidades del pediatra de atencin primaria. Hemos de pensar, no obstante, que la cuantificacin del desarrollo no es un dato cerrado y debemos entenderla como orientativa de la situacin actual del nio. Es un error hacer una correspondencia entre el nivel de desarrollo de un nio y su futuro cociente intelectual. El desarrollo, como ya hemos ido mencionando, es un proceso muy variable y abierto a las experiencias del nio. Un lactante de 10 meses con retraso puede evolucionar de manera importante y ser un nio con desarrollo normal a los 3 aos, por ejemplo. Tambin, debemos considerar que el desarrollo expresa las capacidades del nio y a veces encontramos una inhibicin y lo que observamos no se corresponde con sus

rea adaptativo-social Sonrisa discriminativa a la madre: 3 meses Reacciona a la voz: 3,1 meses Se mira las manos: 4,5 meses Persecucin ptica hacia arriba: 4,5 meses Reconoce el bibern: 4,8 meses Persecucin ptica horizontal de 180: 5,5 meses Busca un objeto cado: 7,8 meses Come una galleta: 7,9 meses Busca un objeto desaparecido: 10,5 meses Juega al escondite: 12,2 meses Imita gestos sencillos: 13 meses Ayuda cuando lo visten: 16 meses Lleva un vaso hasta su boca: 17,6 meses Imita las labores domsticas: 18,5 meses Come con cuchara: 21 meses Cumple dos rdenes: 25 meses Ayuda a recoger los juguetes: 26 meses Da de comer a los muecos: 30 meses Se pone ropa: 38 meses Controla esfnteres durante el da: 42 meses

rea manipulativa Junta sus manos: 4 meses Dirige la mano hacia el objeto: 5,8 meses Se saca el pauelo de la cara: 7,5 meses Cambia los objetos de mano: 8 meses Hace la pinza inferior: 10 meses Hace la pinza superior: 13,5 meses Seala con el ndice: 16,1 meses Pasa pginas de un libro: 21 meses Hace una torre de dos cubos: 21 meses Espontneamente hace garabatos: 22 meses Tapa un bolgrafo: 24 meses Hace una torre de 4 cubos: 24 meses Imita un trazo vertical: 38 meses Copia un crculo: 38 meses Hace encaje de pieza redonda, cuadrada y triangular: 42 meses Hace un puente de tres cubos: 44 meses rea postural Enderezamiento ceflico en prono: 3,5 meses Mantenimiento ceflico alineado con el tronco en el paso a sentado: 4 meses Apoyo de los antebrazos en prono: 4,8 meses Flexin ceflica en el paso a sentado: 7,5 meses Voltea de prono a supino: 8,8 meses Reacciones de paracaidistas laterales: 9 meses Mantiene una sedestacin estable: 9,5 meses Mantiene la bipedestacin con apoyo: 11 meses Pasa a sedestacin sin ayuda: 13,1 meses Da cinco pasos libremente: 15,5 meses Marcha libre: 16 meses Se pone de pie sin soporte: 16,3 meses Carrera libre: 20 meses Camina hacia atrs: 22 meses Baja escaleras solo: 24 meses Chuta un baln cuando se le pide: 26 meses Salta con los dos pies juntos: 39 meses Se mantiene sobre un solo pie: 42 meses Puede transportar un vaso de agua sin verterla: 48 meses Camina de talones: 48 meses

TABLA VI. Edades en que un 95% de la poblacin tiene adquirida aquella capacidad psicomotora. A partir de esta edad, podemos considerar como signo de alerta si el nio no la ha adquirido

rea de lenguaje Est atento a las conversaciones: 4,8 meses Hace carcajadas: 5,5 meses Hace balbuceo: 7,8 meses Dice mama o papa no especfico: 9,6 meses Conoce su nombre: 12 meses Conoce el significado de algunas palabras: 13,5 meses Comprende una prohibicin: 14,8 meses Dice mama o papa especficos: 16 meses Obedece una orden por gestos: 18,2 meses Utiliza la palabra no: 24 meses Se seala una parte de su cuerpo: 24 meses Reconoce y nombra un objeto dibujado: 25 meses Une dos palabras: 25 meses Utiliza pronombres: 36 meses Construye frases utilizando verbos: 48 meses Dice su nombre y primer apellido: 48 meses

potencialidades reales. En ocasiones, los estudios complementarios en un nio con retraso nos permiten llegar a un diagnstico etiolgico que s nos puede ayudar en su pronstico. Aun as, debemos ser muy prudentes y pensar que dos nios con la misma patologa pueden evolucionar de manera muy distinta segn variables no ligadas a su enfermedad de base. El diagnstico de retraso psicomotor, basado en una cuantificacin por un test especfico, debe efectuarlo habitualmente un especialista en desarrollo, despus de la sospecha del pediatra delante de los signos de alerta antes mencionados.

Los servicios o unidades hospitalarios de neuropediatra son un recurso especializado donde puede efectuarse una valoracin ms detallada del desarrollo, as como las exploraciones complementarias necesarias para llegar a un diagnstico etiolgico. En situaciones muy claras, cuando el retraso sea evidente, el propio pediatra puede efectuar este diagnstico. Ms adelante, abordaremos el manejo del mismo tanto en relacin al nio como a su familia. Actualmente, existen profesionales de distintas disciplinas que se han especializado en el conocimiento del desarrollo

psicomotor en la primera infancia y en la atencin de los nios con anomalas o retraso en el mismo. El trmino atencin precoz o temprana tiende a generalizarse para definir esta actividad con independencia de la formacin de base de cada profesional. El libro blanco de la Atencin Temprana, editado por el Real Patronato de Prevencin y de Atencin a Personas con Minusvala, define as la finalidad de la Atencin temprana: ofrecer a los nios con dficit o con riesgo de padecerlos un conjunto de acciones optimizadoras y compensadoras que faciliten su maduracin adecuada en todos los m-

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bitos y que les permitan conseguir el mximo nivel de desarrollo personal y de integracin social. Los interesados en obtener ms informacin sobre la atencin temprana pueden consultar el libro antes mencionado. El pediatra de atencin primaria desempea una funcin preventiva importante en el campo del desarrollo y forma parte del concepto amplio de atencin temprana. Su funcin no se limita nicamente a la deteccin precoz de dificultades y alcanza, con su actividad asistencial y de soporte familiar, al proceso asistencial mismo del nio con retraso o con signos de alerta. En muchas Comunidades Autnomas, existen centros dedicados a la atencin de nios con dificultades en su desarrollo. En Catalua se denominan Centros de Desarrollo Infantil y Atencin Precoz (Cdiap). En otras comunidades, pueden denominarse Centros de Atencin o Estimulacin Precoz o Temprana. Estos servicios estn formados por un equipo interdisciplinario, en el que podemos encontrar algunos de los profesionales siguientes: mdico pediatra o neuropediatra, psiclogo, pedagogo, fisioterapeuta, asistente social, logopeda, terapeuta ocupacional, psicomotricista... El pediatra de atencin primaria tiene la posibilidad de derivar al nio o contactar con estos centros para solicitar una valoracin ms completa del nio con signos de alerta e iniciar ayudas al desarrollo (atencin temprana) si se estiman convenientes. La colaboracin entre el pediatra de atencin primaria y estos centros es importante, tanto en la fase diagnstica como en el manejo del nio con retraso. Proponemos el algoritmo 1 de orientacin en la actitud a seguir delante de un nio con signos de alerta en su desarrollo psicomotor. Pensamos, no obstante, que no deben ser criterios cerrados y debe valorarse cada situacin individual y familiar. Delante de situaciones dudosas o cuando pensamos en factores ambientales como causa del retraso, es preferible dar un margen a la evolucin del nio y hacer un seguimiento cercano antes de alarmar a la familia enviando el nio al hospital o al Cdiap. S es conveniente comentar a la familia la situacin de alerta encontrada, ya que es posible que se pongan

en marcha cambios beneficiosos en la atencin del nio. A veces, se insiste demasiado en la necesidad de la precocidad en el inicio de la atencin. En nuestra experiencia, si no hay preocupacin por parte de la familia la ayuda externa es poco til. En ocasiones, las familias necesitan un tiempo, deben seguir un proceso, para asumir que su hijo tiene dificultades en su desarrollo. Si hay datos para pensar en un problema orgnico (signos de alerta neurolgicos clsicos o retraso marcado) no debemos demorar un estudio ms profundo y derivar el nio al neuropediatra u otro especialista (oftalmlogo, ORL...) si pensamos en patologa especfica. En este caso, deberemos procurar dar una informacin lo ms tranquilizadora posible sin negar la necesidad de la consulta. Plantearlo como consulta al especialista puede ser de ayuda para desdramatizar la situacin. La actitud de escucha del pediatra ayudar en todo este proceso, principalmente si haba un clima de confianza previo entre familia y pediatra. Hemos de pensar que todas las cuestiones relativas al desarrollo del nio pueden poner en marcha sentimientos paternos (culpa, ansiedad, depresin...), que sern muy distintos segn su personalidad y vivencias, y podrn ayudar o entorpecer el mismo proceso de desarrollo del nio. La colaboracin entre pediatra de atencin primaria y Cdiap puede ayudar en la comprensin de estos aspectos vivenciales paternos. Hay situaciones de retraso por deprivacin o maltrato activo o por omisin en que tampoco debemos demorar la intervencin. En estos casos, podemos contactar con los Servicios sociales de base o equipos especficos. Suelen ser casos de intervencin difcil, que exigen mucho esfuerzo a los profesionales que atienden al nio y con resultados muchas veces pobres. No obstante, podemos encontrar familias con pocos recursos pero receptivas a las ayudas, lo que permite una evolucin significativa al nio. En estos casos, es muy importante el trabajo de coordinacin entre los profesionales que intervienen (pediatra, servicios sociales, guardera, Cdiap, servicios hospitalarios...). Creemos que la atencin a estos nios constituye uno de los retos asistenciales

fundamentales del pediatra y de la sociedad en general. Dejados a su evolucin espontnea, el retraso se va instaurando y aparecen dificultades de personalidad y adaptacin social que desembocan en un fracaso escolar, desadaptacin social o en una pobreza cognitiva o de recursos personales. MANEJO DEL NIO CON RETRASO PSICOMOTOR Y DE SU FAMILIA El manejo del nio con retraso psicomotor por el pediatra pasa tambin por la atencin a su familia, que continuar siendo un elemento fundamental en su desarrollo. El pediatra podr acompaar a los padres en el proceso de aceptacin de las dificultades de su hijo. Nos centraremos en el manejo del nio con retraso y de su familia, dejando, por entender que escapa a las posibilidades de este artculo, todo lo que es el manejo de la patologa de base causante del retraso (enfermedades genticas, malformativas, deprivaciones ambientales, etc.), que debe ser consultado en los trabajos especficos de estos trastornos o conocido a travs de los especialistas que intervengan. Delante de un nio con retraso psicomotor claro que no haba estado previamente diagnosticado, el pediatra de atencin primaria debe efectuar una anamnesis y exploracin lo ms completa posible para intentar completar su diagnstico. Posteriormente, deber informar a la familia de sus hallazgos, dejando un espacio para que los padres puedan expresarse sobre los mismos y preguntar lo que deseen. Las respuestas no podrn ser siempre precisas y habr interrogantes que quedarn abiertos. Debe ofrecerse la posibilidad de continuar la consulta en otro momento, proponindoles que acudan los dos padres; ya que, hay cuestiones que necesitan un tiempo de reflexin y no saldrn en una primera entrevista. Se aconseja informar a los padres con el nio presente y en sus brazos si es posible. Es aconsejable plantear ms la situacin de riesgo en el desarrollo con capacidades de evolucin lenta o inmadurez que no hablar de un retraso psicomotor que puede entenderse como permanente. Una vez se realicen estudios ms especiali-

zados y tengamos un diagnstico etiolgico o bien datos proporcionados por la evolucin del nio, puede actualizarse la informacin inicial pero dando siempre posibilidades a la evolucin y progreso. En funcin de la situacin del nio, de la preocupacin familiar y de la sospecha etiolgica, el pediatra decidir si solicita pruebas complementarias o deriva el nio a servicios especializados (hospital, Cdiap, servicios sociales...). Es conveniente explicar y plantear detalladamente la derivacin a la familia e interesarnos por conocer su opinin. Si vemos resistencias, y segn lo comentado en el apartado anterior, podemos dar un margen a la evolucin del nio y hacer un seguimiento cercano (Algoritmo 1). Una vez efectuado un diagnstico de retraso psicomotor, no debemos pensar que la evolucin del nio est decidida o determinada por la causa del mismo. Incluso cuando exista una base biolgica clara, como puede ser el sndrome de Down o una parlisis cerebral, es importante cuidar la crianza y desarrollo del nio para optimizarlo al mximo. El pediatra de atencin primaria, conociendo las peculiaridades fsicas y psquicas del nio, cuidndose de su salud y dando soporte a la familia, estar incidiendo en su crianza y haciendo prevencin primaria o secundaria de enfermedades fsicas o psquicas que puedan interferir en su progreso. Es importante que el pediatra conozca lo mejor posible la enfermedad o sndrome de base del nio si es conocido y su patologa asociada ms frecuente. Si existe tratamiento farmacolgico, debe conocerlo en profundidad. Si el nio acude a un Cdiap donde se realicen ayudas a su desarrollo, tambin debe estar informado del mismo. El nio con retraso psicomotor est en situacin de riesgo especial para su evolucin relacional y emocional. La presencia de patologa psicosomtica, de trastornos de la conducta o de signos de aislamiento (ecolalias, estereotipias...) deben hacernos pensar en dificultades en dicha evolucin. Comentar a la familia esta posibilidad puede abrir espacios de reflexin, promover cambios en la crianza y ser el origen de una mejora. La coordinacin con los profesionales especialistas ser ms necesaria en estas situaciones.

La familia, como hemos ido viendo, es un elemento fundamental en el desarrollo del nio. Los padres tiene una vivencia profunda de la relacin entre su quehacer en la crianza y el desarrollo. Cuando algo no va bien y ms si es el desarrollo de su hijo, pueden aflorar preocupaciones y sentimientos (shock, negacin, tristeza, rabia) que interfieran la relacin con el nio y de manera indirecta afecten a su progresin. Por este motivo, la atencin peditrica no puede olvidar, y en los problemas del desarrollo menos, el papel de la familia y su profunda influencia en el nio. El nio con retraso psicomotor tambin necesita unos padres que ejerzan una funcin parental adecuada que sea fuente de progreso y maduracin. Aunque el nio siga unos controles de su patologa de base o atencin temprana por especialistas (hospital, Cdiap...), es conveniente que el pediatra de atencin primaria mantenga su asistencia al nio. Se trata de un nio y el pediatra debe seguirlo como a cualquier otro. Si la familia se siente acogida en sus preocupaciones de salud, podr cuidarse mejor del nio como persona en desarrollo. Cuando un nio tiene dificultades en su desarrollo, existe el riesgo de que la familia, en un proceso de duelo por la prdida del nio sano que deseaban, evolucione hacia una relacin parcializada con su hijo. Esto significa que en la mente de los padres su condicin de sujeto con sentimientos y deseos quede confusa y pase a ser algo defectuoso que debemos arreglar desde fuera. A veces, se desencadena un peregrinaje profesional para encontrar la solucin mgica que les devuelva la normalidad anterior. Estas son cuestiones de manejo difcil para el pediatra ya que su formacin a menudo es insuficiente en este campo. No obstante, muchas de las consultas que har la familia tendrn su raz en estos sentimientos paternos. Si queremos atender de una manera integral al nio es conveniente tener presente estas cuestiones y solicitar ayuda si lo vemos necesario. Muchas veces, con una actitud acogedora, de escucha, de inters por el nio como persona y con la asistencia a sus dificultades de salud, ser suficiente. En otras, ser adems necesario que el pediatra solicite, si es posible, el asesoramiento del psiclogo, que a veces sin

necesidad de intervenir directamente en el nio o su familia, le pueda orientar en su trabajo asistencial. Si existe algn psiclogo o psiquiatra atendiendo al nio y/o familia, su coordinacin con el pediatra ser til para ambos y les ayudar en la comprensin de lo que suceda a distintos niveles al nio y a su familia. En ocasiones, la situacin de intenso sufrimiento familiar puede aconsejar que el pediatra plantee a la familia la conveniencia de comentar su situacin al mdico de familia. Si el nio y/o familia siguen una atencin especializada, es conveniente que el pediatra de atencin primaria se coordine regularmente y en lo posible con los profesionales que la desarrollan. Si la familia siente que existe una coherencia entre los distintos profesionales, se sentir mejor atendida y menos confusa. Esto redundar en beneficio del nio. CONCLUSIONES El desarrollo psicomotor y su retraso, por su profunda relacin con aspectos psquicos y sociales, tienen unas caractersticas especficas que los diferencian de otras cuestiones de salud que aborda el pediatra de atencin primaria. Esto condiciona su evaluacin y manejo. Disponemos del conocimiento de unos factores de riesgo y de signos de alerta para evaluar el desarrollo y su retraso. El diagnstico de retraso psicomotor debe hacerlo generalmente un especialista en desarrollo sobre la base de tests especficos. El pediatra de atencin primaria puede desempear una funcin protectora del desarrollo del nio, cuidndose de su salud y dando soporte a los padres. Hay profesionales de distintas disciplinas especializados en el desarrollo infantil que se agrupan bajo el trmino de atencin precoz o temprana. Existen centros especializados en desarrollo, de atencin temprana, donde los nios con retraso pueden recibir ayudas al mismo. La familia constituye un elemento fundamental en el desarrollo de todos los nios. El pediatra de atencin primaria debe cuidar su relacin con la misma y tener en cuenta que si hay un hi-

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jo con retraso habr un proceso de adaptacin o duelo por parte de los padres. La coordinacin entre el pediatra y los especialistas que atiendan al nio es importante en el manejo del retraso psicomotor para buscar una coherencia en el proceso asistencial. El pediatra de atencin primaria puede necesitar formacin complementaria, principalmente de tipo psicolgico, si quiere abordar el manejo del nio con retraso de una manera integral.

tico para conocer el desarrollo de distintas adquisiciones y los signos de alerta. Se usa en distintas comunidades autnomas. 2.** Fejerman N, Fernndez-lvarez E. Neurologa peditrica. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana S.A.; 1997. Es un manual de neuropediatra que incluye varios apartados sobre el desarrollo normal y patolgico. Es un buen texto de consulta y para introducirse en el conocimiento de patologas neurolgicas concretas. 3.** Gassier J. Manual del desarrollo psicomotor del nio. Barcelona: Masson S.A.; 1990. Da una visin amplia y integral del desarrollo infantil. No va dirigido a pediatras pero su lectura es amena y til en una comprensin global del desarrollo. 4.* Grupo de Atencin Temprana. Libro blanco de la atencin temprana. Madrid: Real Patronato de Prevencin y de Atencin a Personas con Minusvala (doc. n 55/2000). Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2000. Es de inters para conocer la situacin actual y planteamientos futuros de la atencin precoz

en Espaa. Define conceptos en el campo del desarrollo y de la atencin temprana. 5** Illingworth RS. El desarrollo infantil en sus primeras etapas. Barcelona: Editorial Mdica y Tcnica S.A.; 1983. A pesar de sus aos, contiene elementos que an siguen siendo vlidos en este campo. Es una buena introduccin para conocer el desarrollo. 6.** Prez-Olarte P. El desarrollo psicomotor. En: Bras J, de la Flor JE, Masvidal RM, editores. Pediatra en Atencin Primaria. Barcelona: Springler-Verlag Ibrica; 1997. p. 79-86. Es un captulo de un libro dirigido a pediatras de atencin primaria y que pensando en su trabajo asistencial da una visin resumida y global del desarrollo psicomotor. 7.** Prez-Olarte P. Factores de riesgo y signos de alerta en el desarrollo psicomotor. En: Bras J, de la Flor JE, Masvidal RM, editores. Pediatra en Atencin Primaria. Barcelona: Springler-Verlag Ibrica; 1997. p. 87-90. Es un captulo de un libro dirigido a pediatras de atencin primaria que de manera sinttica aborda unos elementos prcticos que pueden ser de ayuda al pediatra.

BIBLIOGRAFALos asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Comit de redaccin. Taula de desenvolupament psicomotor. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social; 1988. Es un test de cribaje confeccionado en poblacin espaola (estudio Llevant). Muy prc-

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Caso clnicoLa madre de scar, de 2 aos y 10 meses de edad, consulta, sin preocupacin aparente, a su pediatra de atencin primaria por consejo de la escuela, ya que lo ven inmaduro en el lenguaje expresivo. Oscar no ha empezado a decir frases y su vocabulario es de unas 20 palabras. En la anamnesis, destaca que fue un nio de bajo peso (2.270 gramos a las 38 semanas de gestacin) y que por dificultades de succin precis alimentacin por sonda nasogstrica los primeros das. Esto mejor en poco tiempo y fue dado de alta a los 16 das de vida con un peso de 2.520 gramos. En la epicrisis del ingreso neonatal, consta normalidad

al alta, salvo discreta hipotona global. Posteriormente, la curva pondoestatural haba sido normal. La familia haba acudido irregularmente a los controles de salud y era generalmente la abuela quien lo acompaaba. Su desarrollo fue lento, mantenindose una hipotona global, con reflejos osteotendinosos algo dbiles y la impresin de fuerza normal. La edad de adquisicin de capacidades psicomotoras de distintas reas haba sido normal o poco despus del lmite poblacional del 95%. A los 19 meses de edad, se propuso a la familia hacer un estudio del desarrollo en un servicio hospitalario, pero sta no acept ya que lo vean bien. En la valoracin del desarrollo a los 2 aos y 10 meses, destacaba que an no era capaz de bajar escaleras solo. Su ma-

nipulacin de los objetos era algo torpe y an no poda hacer una torre de cuatro cubos. Poda sealarse partes de su cuerpo, pero an no usaba la palabra no. A nivel de la conducta adaptativosocial, era capaz de atender y pedir gestualmente, pero an no haba iniciado un juego simblico. Le costaba cumplir dos rdenes seguidas. En la exploracin fsica, encontramos una facies peculiar aplanada, con ojos almendrados y manos y pies pequeos, junto a la hipotona con hiporreflexia. Sobre la base de esta informacin puede establecerse una evaluacin del desarrollo y plantearse la informacin a la familia y la propuesta para hacer un diagnstico etiolgico y de ayuda al desarrollo.

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ALGORITMO 1: ACTITUD ACONSEJADA DELANTE DE UN NIO CON SIGNOS DE ALERTA EN SU DESARROLLO PSICOMOTOR. POSIBLE RETRASO

ACTITUD ACONSEJADA DELANTE DE UN NIO CON SIGNOS DE ALERTA EN SU DESARROLLO PSICOMOTOR. POSIBLE RETRASO

Nio con signos de alerta en el desarrollo psicomotor sin datos que apoyen lesin orgnica o maltrato

Nio con signos de alerta en el desarrollo psicomotor con sospecha de lesin orgnica o maltrato

Comentar los hallazgos a la familia y solicitar su opinin

Informar a la familia y solicitar su opinin

No preocupacin familiar

Hay preocupacin familiar

Valoracin detenida con o por el especialista en desarrollo o coordinacin con Servicios Sociales (sospecha de maltrato)

No retraso ni patologa claros

Retraso o patologa probables

Seguimiento

Estudio funcional y etiolgico

Normalizacin

Retraso o patologa

Ayudas al desarrollo (atencin temprana)

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