EVALUAR Y TRATAR A LA NIÑA Y EL NIÑO CON EPILEPSIA

Libertad y OrdenMinisterio de la Protección Social

República de Colombia

EPILEPSIA EN LA NIÑEZ Y LA INFANCIA

ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA

INFANCIA

AIEPI

CONVENIO

COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637

DE 2009

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN

SOCIAL ORGANIZACIÓN

PANAMERICANA DE LA SALUD

Libertad y OrdenMinisterio de la Protección Social

República de Colombia

DIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Protección Social

LENIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZDirector General de Salud Pública

ANA CRISTINA NOGUEIRARepresentante OPS/OMS Colombia

ROBERTO MONTOYAConsultor Nacional OPS/OMS Colombia

Equipo de trabajo Convenio 637/09 de Cooperación OPS/OMS-MPS

Jovana Alexandra Ocampo CañasCoordinadora de Línea AIEPI

Lucy Arciniegas Millán Coordinadora Técnica Convenio 637

Consultor Martha Beltrán GonzálezMédico pediatra

Referentes técnicos Ministerio de la Protección Social

Marta VelandiaProfesional especializado DGPS

Iván Cárdenas CañónProfesional especializado DGPS

Ricardo LuqueCoordinador Promoción y Prevención

1. INTRODUCCIÓN

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más comunes en todo el mundo. Es un trastorno crónico que representa un conjunto de síndromes de diferente pronóstico que se presentan muy frecuentemente en la infancia. La tasa de prevalencia es más alta en Latinoamérica, secundario a una variedad de factores de riesgo tales como nutrición pobre en calorías y proteínas, la falta de atención médica durante el embarazo y el parto, las infecciones y el trauma de cráneo.

Aunque la epilepsia es un trastorno potencialmente controlable, depende principalmente de la identificación y del manejo temprano, situación que en la mayoría de las familias de las zonas menos desarrolladas se dificulta porque el tratamiento se retrasa debido a la falta de acceso a la consulta especializada y a los medios de diagnóstico, resultando de esto que tres cuartas partes de los afectados no reciben un tratamiento apropiado, especialmente en áreas rurales donde la consulta médica puede no estar muy bien calificada.

El manejo temprano de la epilepsia es importante, puesto que es un trastorno controlable, si se detecta y se trata en etapas tempranas. Pero esta situación es completamente diferente en países menos desarrollados, principalmente en población de áreas rurales, que no tienen acceso a un diagnóstico y tratamiento temprano, por no disponer de asistencia médica calificada. La Estrategia AIEPI tiene como objetivo, mejorar la capacidad de diagnósticos y el tratamiento de los niños con epilepsia en los servicios de atención primaria, y cambiar la idea de que la epilepsia requiere para su diagnóstico inicial y tratamiento primario de la visita con el especialista.

Este módulo contiene quías para la detección y tratamiento temprano de la epilepsia en la infancia, los pasos que necesita seguir el profesional de la salud para que ello se dé y como controlar al niño hasta que sea valorado por un neurólogo idealmente pediatra.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS: Epilepsia: Dos o más crisis afebriles no desencadenadas con trastornos metabólicos agudos

(trastorno hidroelectrolítico, hipoglicemia) o con supresión de drogas o alcohol. Los pacientes que han presentado crisis entre los 2 a los 5 últimos años y aquellos que toman medicación antiepiléptica, son considerados portadores de una epilepsia activa.

Crisis epiléptica: Es una alteración involuntaria de la conciencia, movimientos o sensación desencadenada por una descarga eléctrica anormal en el cerebro; convulsiones, “quedarse con la mente en blanco”, como “ausente” o periodos de memoria confusa; episodios de mirada fija o periodos inexplicados de falta de respuesta al entorno; movimientos involuntarios de brazos y piernas ; “desmayos” con incontinencia de esfínteres seguidos de fatiga excesiva; sonidos extraños, percepciones distorsionadas, sentimientos episódicos de miedo que no pueden ser explicados.

Las crisis epilépticas pueden ser generalizadas o focales (parciales). Las primeras ocurren cuando todas las células cerebrales están involucradas. Un tipo de crisis generalizada se caracteriza por una convulsión - crisis con pérdida completa del conocimiento desde el inicio de las crisis.

Las crisis parciales ocurren cuando las células cerebrales localizadas en una parte del cerebro no trabajan adecuadamente. Estas crisis pueden causar periodos de “conducta automática” y conciencia alterada. Esto se tipifica como un comportamiento con un propósito determinado, tal como abotonar y desabotonar una blusa. Tal conducta, sin embargo, es inconsciente, puede ser repetitiva y generalmente no es recordada. De forma similar pueden existir movimientos rítmicos de una extremidad y alteración en las sensaciones como disminución de la visión, alucinaciones, disminución de la sensibilidad, etc. En el inicio de la crisis focal puede estar preservada la conciencia total o parcialmente.

Crisis febril: Cualquier crisis que ocurre en un lactante o niño pequeño (de 6 meses a 5 años de edad), conjuntamente con fiebre (temperatura >38C) o historia de fiebre reciente, sin evidencia de crisis previa afebril o de una causa subyacente, tal como una enfermedad neurológica o infección del sistema nerviosos central.

Postictal: Se refiere al periodo que sigue a una crisis o convulsión.

2. EVALUAR A LA NIÑA O EL NIÑO CON RIESGO DE EPILEPSIA

Es importante cuando se realiza la atención en el paciente que ha presentado una crisis de inicio reciente y se debe ser capaz de establecer el diagnóstico de epilepsia y de excluir otras posibles etiologías médicas o neurológicas. Clasificar el tipo de crisis y asignarle el síndrome epiléptico correcto facilitará el manejo con drogas antiepilépticas apropiadas. Estos cuadros de clasificación lo guiarán para evaluar, clasificar y tratar, durante la consulta de atención primaria, a niños hasta los 10 años de edad con riesgo de presentar epilepsia.

Para hacer una adecuada evaluación de la crisis es necesaria una historia completa de los hechos o con la observación de una crisis epiléptica, en la mayoría de los casos el diagnóstico se basa en la narración de un familiar.

Para conocer si debe evaluar a un niño en busca de epilepsia, pregunte a la madre o familiar si:

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problema de oído, garganta, salud bucal y luego en TODOS verificar si tiene maltrato, evaluar el estado

nutricional, la anemia, el desarrollo del niño y el estado de vacunación.Posteriormente indague si el niño tiene riesgo de tener EPILEPSIA

¿DURANTE LOS ÚLTIMOS DOCE MESES, EL NIÑO HA PRESENTADO CRISIS CONVULSIVA, BREVES EPISODIOS DE PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO, SACUDIDAS INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O PIERNAS, O PARECIÓ ESTAR POR MOMENTOS DESCONECTADO DE LA REALIDAD O INCAPÁZ DE RESPONDER?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA:PREGUNTAR ¿Cuántos episodios ha presentado en

los últimos 12meses? ¿Cuándo fue la última crisis? ¿Cuánto le duran las crisis? ¿Pierde la conciencia durante los episodios? ¿Presenta mirada fija, parpadeo o falta de

respuesta durante el episodio? ¿Presenta movimientos involuntarios

anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos musculares?

¿Presenta automatismos como deglución, Chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos sin propósito con las manos?

¿Presenta algún síntoma antes de iniciar la crisis (aura)?

¿Presenta confusión después del episodio?

CLASIFICAROBSERVAR Y DETERMINAR: Se encuentra durante la consulta en crisis. Nivel de conciencia: Conciente ó

alteración de la conciencia Presenta durante la consulta 2 o más

episodios de crisis sin recuperación de la consciencia entre ellos.

Signos y síntomas neurológicos de aparición aguda o progresiva:- Debilidad unilateral: hemiparesia, monoparesia, déficit de un par craneano- Asimetría física- Reflejos anormales- Cambios en el estado de conciencia o mental- Trastorno de la coordinación - Trastorno de la marcha - Trastorno del equilibrio- Trastornos del lenguaje: disfasia, afasia disartria- Defectos del campo visual

¿DURANTE LOS ÚLTIMOS DOCE MESES, EL NIÑO HA PRESENTADO CRISIS CONVULSIVA, BREVES EPISODIOS DE PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO, SACUDIDAS INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O PIERNAS, O PARECIÓ ESTAR POR MOMENTOS DESCONECTADO DE LA REALIDAD O INCAPÁZ DE RESPONDER?

Si la madre o el familiar responden que NO, el niño no tiene riesgo de tener una epilepsia. Si la madre responde que SI, el niño está en riesgo de tener una epilepsia, siga la evaluación y clasifique el riesgo.

PREGUNTAR:

¿Cuántos episodios de crisis, breves pérdidas de conciencia, sacudidas incontroladas de brazos o piernas, desconecciones o momentos en los que es incapaz de responder, ha presentado en los últimos 12 meses?Para considerar si existe o no riesgo de tener epilepsia, el niño deberá presentar al menos dos episodios de crisis de cualquier tipo. Si solo ha tenido un episodio aislado debe seguirse y controlarse, pero aún no se clasifica como epilepsia. Por otro lado el niño puede presentar crisis de AUSENCIA, las cuales se pueden desencadenar en la consulta para poder hacer el diagnóstico. Se debe pedir al niño que hiperventile para provocar una crisis de ausencia. El niño debe tener 3 años o más para ser capaz de hiperventilar. La hiperventilación se puede continuar hasta 3 minutos para provocar la ausencia y debe detenerse cuando ésta se presenta. Si el niño no es capaz de hiperventilar pídale que sople un pitillo o infle una bomba o sople su mano, de manera rápida y repetitiva.

¿Cuándo fue la última crisis? ¿Cuánto hace que tiene las crisis?El tiempo de evolución es indispensable para clasificar los problemas neurológicos en agudos y crónicos. Los problemas neurológicos agudos son aquellos que se diagnostican recientemente o durante la consulta, estos problemas son una urgencia. Los problemas neurológicos crónicos son los que han estado presentes por algún tiempo (meses, años) y se consideran estáticos cuando son estables, no han cambiado, excepto por la aparición de una crisis.

¿Cuánto le duran las crisis?El tiempo de duración de las crisis ayuda en la clasificación de las mismas. La duración de las crisis es un criterio importante a tener en cuenta cuando se están clasificando las atonías, mioclonias o ausencias.

¿Cómo fue el episodio? ¿Presentó mirada fija, parpadeo repetitivo o falta de respuesta durante el episodio? ¿Presentó movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos

musculares? ¿Presentó automatismos como deglución, chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos,

sin propósito con las manos como tocarse o buscar en los bolsillos? ¿Presenta algún síntoma antes de iniciar la crisis (aura)?

Estas preguntas son importantes, porque los síntomas asociados como parpadeo y la mirada fija, o las sacudidas y automatismos durante la crisis, la presencia de movimientos

simétricos y bilaterales, ayudan a diferenciar la epilepsia entre crisis focales (parciales), generalizadas y ausencias.

AURA: El niño se da cuenta cuando comienza la crisis porque tiene un síntoma de alerta como síntomas visuales (fosfenos, visión borrosa, ceguera, etc.), auditivos (pitos, zumbidos, voces, hipoacusia, etc.), vertiginosos (las cosas se mueven o el niño se mueve), motoras (desviación involuntaria de los ojos, de la boca o de la cabeza hacía un lado, postura involuntaria forzada de una extremidad), alteración en el lenguaje (disfasia, disartria), alteraciones somestésicas (adormecimiento, parestesias, disestesias, alteraciones en la percepción del tamaño o localización de una parte corporal) ó sensoriales gustativas u olfatorias (sabor desagradable metálico u olor desagradable excremento, basura).

El diagnóstico de las CRISIS GENERALIZADAS TÓNICO-CLÓNICAS (CGTC) es sencillo, debido a que estas son fácilmente reconocidas por la familia o cualquier persona que se encuentre con el paciente. El niño presenta pérdida de conocimiento y súbita rigidez generalizada de los músculos flexores o extensores, en la fase tónica. Luego de esto, se inicia la fase clónica consiste en sacudidas musculares generalizadas. En la crisis generalizada tónica, clónica o tónico-clónica NO hay aura. Si se observa que comienzan con aura, se trata de las crisis de inicio focal que generalizan, pero estas son crisis focales. Las sacudidas o los movimientos involuntarios ocurren en ambos hemicuerpos, es bilateral y simétrica. La mirada es central o hacia arriba y la duración con frecuencia es mayor de un minuto. Casi siempre hay periodo post-ictal.

El diagnóstico diferencial entre EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES Y CRISIS GENERALIZADAS se hará cuando el niño presente crisis de corta duración, con síntomas iniciales de alerta o aura (el niño describe el aura) y movimientos anormales involuntarios o sacudidas localizados. Frecuentemente hay automatismos y Postictal. La mayor duración (más de 40 segundos) y el postictal ayudan a diferenciar las crisis focales complejas (con alteración de conciencia) de una ausencia. Cuando los movimientos anormales son simétricos y bilaterales se trata de crisis generalizadas. Pueden presentarse episodios de epilepsia que inicia de forma focal y posteriormente se generalizan, sin embargo, desde el punto de vista práctico se clasifican como crisis focales y el tratamiento es el referido para crisis focal.

Las CRISIS FOCALES SIMPLES pueden ocurrir a cualquier edad, y los signos y síntomas dependerán de la localización del foco epiléptico. Ejemplo de crisis parciales simples son las actividades focales rítmicas o semirítmicas de un lado de la cara, un brazo, una pierna.

Las CRISIS FOCALES COMPLEJAS son comunes. Pueden estar precedidas de una crisis parcial simple (un aura). El paciente está siempre inconsciente, frecuentemente la única manifestación es la mirada fija, sin respuesta al medio y los automatismos en forma regular. La conducta automática puede ser variable e incluye muecas, gestos, movimientos de masticación, chupeteo, saborear, frotamiento de dedos y sonidos, palabras o frases repetitivas. Es importante mencionar que el paciente nunca recuerda lo que hizo.

El diagnóstico de EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA se hará cuando el niño presente episodios de pocos segundos de duración, con mirada fija, parpadeo, no respuesta al

medio, no Postictal y recuperación inmediata, similar a encender y apagar una luz. No hay periodo post-ictal.

¿El niño estaba inconsciente durante el episodio o era incapaz de responder? ¿Ocurrió durante el sueño o estaba despierto?La pérdida de conocimiento durante la crisis al igual que el momento en que ocurre la misma, estado de vigilia o sueño es importante para clasificarla.

¿Estaba confuso el niño luego del episodio?La confusión postictal puede determinar la clasificación de algunas crisis.

¿Los episodios ocurren sólo en situaciones específicas como fiebre, llanto, alimentación, miedo o traumas leves de cráneo?Si es así, el diagnóstico de epilepsia es improbable. Las crisis febriles ocurren en alrededor del 2 al 4 % de los niños en todo el mundo, y están relacionadas en general con una historia familiar previa. Antecedentes de crisis febriles en miembros de familia cercana se presentan en el 25 a 40% de los casos. Los descendientes de un padre con antecedentes de crisis febriles tienen un riesgo 4.4 veces mayor que el de la población general, y el riesgo aumenta 20 veces si ambos padres tienen historia de crisis febriles. Además, los hermanos de un paciente con crisis febriles tienen un riesgo 3.6 veces mayor que el de la población general. Recuerde explicar a la madre que la mayoría de los niños con crisis febriles no desarrollan epilepsia, pero que se debe controlar cuidadosamente la fiebre a fin de evitar nuevos episodios.

Los niños menores de 1 año con crisis deben ser referidos de inmediato, están en riesgo de tener un cuadro neurológico severo. Sin embargo, los niños mayores de 6 meses de edad que cumplen con todos los criterios para diagnóstico seguro de crisis febriles, los cuales son: neurodesarrollo normal, sin factores de riesgo y examen neurológico normal, no necesitan ser remitidos, debido a que las crisis febriles tienden a ser benignas en este grupo de edad.

¿Tiene algún antecedente de importancia?Los antecedentes pre-perinatales, la hipoxia al nacer, antecedentes de infecciones en el sistema nervioso central, malformaciones, traumatismos pueden ser causa o asociarse con epilepsias, verifique cualquier antecedente relevante.

OBSERVAR Y DETERMINAR: Se encuentra durante la consulta en crisis:

Cuando el paciente se encuentra en crisis debe iniciarse en forma inmediata el tratamiento, usualmente los padres están muy angustiados y esperan que el niño deje de convulsionar de inmediato. Más adelante aprenderá la forma de tratar al niño durante la crisis, pero aproveche este momento para evaluar las características de la misma, esto le servirá para determinar el tratamiento más adecuado a seguir después de haber controlado las crisis.

Está el niño inconsciente o presenta alteración de la conciencia, ¿cuánto tiempo lleva inconsciente?:Si el niño presenta durante la consulta dos o más episodios de crisis sin recuperación de conciencia entre ellos, se encuentra en un ESTADO EPILÉPTICO y requiere tratamiento de emergencia. El tiempo de duración de la alteración de la conciencia está también acorde con la gravedad y severidad de la crisis actual.

Presenta signos neurológicos focales agudos y progresivos:Los problemas neurológicos agudos son aquellos que se diagnostican recientemente o durante la consulta. El examen neurológico puede revelar debilidad unilateral (monoparesia o hemiparesia), déficit de uno o varios pares craneanos, asimetría física, reflejos anormales, cambios del estado de conciencia o mental y trastornos de la coordinación, la marcha o el equilibrio. Hallazgos específicos focales como trastornos del lenguaje (afasia, disfasia, disartria) o defectos del campo visual, que pueden estar relacionados con problemas neurológicos más complejos.

Realice examen físico completo y evalúe desarrollo del niñoExisten enfermedades sistémicas que tiene crisis dentro de sus manifestaciones clínicas. Todo niño con una crisis debe tener un examen físico completo, especialmente neurológico y una evaluación adecuada y completa del neurodesarrollo que ayudará a encontrar la causa de las crisis y hacer un diagnóstico adecuado.

3. CLASIFICAR A LA NIÑA O EL NIÑO CON RIESGO DE EPILEPSIA

El niño que en los últimos 12 meses ha presentado crisis convulsivas o breves episodios de pérdida de conocimiento, sacudidas involuntarias de brazos o piernas o que pareció estar por momentos desconectado de la realidad o incapaz de responder tiene riesgo de tener epilepsia. El niño se puede clasificar en 6 categorías como sigue:

ESTADO EPILÉPTICO PROBLEMA NEUROLÓGICO GRAVE EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIAS NO TIENE EPILEPSIA

Uno de los siguientes: Se encuentra con crisis convulsiva que ha durado

más de 5 minutos Dos o más episodios de crisis durante la consulta

sin recuperación de la conciencia

ESTADO EPILÉPTICO

Administrar Benzodiazepina Acceso venoso si es posible Administrar oxigeno Referir URGENTEMENTE al hospital según las

normas de estabilización y transporte “REFIERA”Uno de los siguientes signos agudos y/o progresivos: Debilidad unilateral (Monoparesia, hemiparesia o

déficit de pares craneales) Asimetría física Reflejos anormales Cambios del estado de conciencia o mental Trastorno de la coordinación Trastorno de la marcha Trastorno del lenguaje (disfasia, disartria) Defectos del campo visual Menor de 6 meses de edad con cualquier crisis

febril o afebril Niño de 6 a 12 meses de edad con crisis afebriles

PROBLEMA NEUROLÓGICO

GRAVE

Referir al Hospital para estudio y tratamiento especializado, siguiendo las normas de estabilización y transporte “REFIERA”.

Todos los siguientes: Dos o más crisis No presenta aura Cuadro de inicio súbito de pérdida de conciencia,

posterior rigidez generalizada de músculos extensores y flexores (fase tónica), luego sacudidas musculares generalizadas (fase clónica)

Los movimientos involuntarios comprometen ambos hemicuerpos, son bilaterales y simétricos

Mirada central o desviada hacia arriba Presenta confusión postictal Duración casi siempre mayor de 1 minuto

EPILEPSIA CON CRISIS

GENERALIZADA

Administrar Ácido Valproico en forma gradual ascendente

Indicar a la madre efectos colaterales de la medicación.

Control en 14 días Signos de alarma para regresar de inmediato Referir a consulta especializada con paraclínicos

(EEG, CH, plaquetas, transaminasas, niveles séricos). Los paraclínicos hematológicos realizarlos al mes de iniciada la medicación.

Dos o más crisis que inician con síntomas de alarma o aura Y uno de los siguientes Movimientos involuntarios o sacudidas localizadas. Actividades rítmicas o semirítmicas de un lado de

la cara, un brazo o una pierna Automatismos como muecas, gestos, movimientos

de masticación, chupeteo, saborear, frotamiento de dedos y sonidos, palabras o frases repetitivas Y el niño nunca recuerda el episodio

Cualquiera de los síntomas focales localizados inicialmente se pueden generalizar

Alteración de sensaciones como disminución de visión, alucinaciones, disminución de sensibilidad o movimientos como abotonarse y desabotonarse

EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL

Administrar Carbamazepina en forma gradual ascendente

Indicar a la madre efectos colaterales de la medicación

Control en 14 días Enseñar signos de alarma para regresar de

inmediato Referir a consulta especializada con paraclínicos

(Neuroimagen: TAC o RMN cerebral, EEG, CH, plaquetas, transaminasas). Los paraclínicos hematológicos realizarlos al mes de iniciada la medicación.

Todos los siguientes: Dos o más crisis Duración pocos segundos Mirada fija, parpadeo o falta de atención Recuperación inmediata Respuesta positiva a la hiperventilación

EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA

Administrar Ácido Valproico en forma gradual ascendente

Indicar a la madre efectos colaterales de la medicación

Control en 14 días Enseñar signos de alarma para regresar de

inmediato Referir a consulta especializada con paraclínicos

(EEG, CH, plaquetas, transaminasas, niveles séricos)Uno de los siguientes: Un solo episodio de crisis convulsiva, alteración de

conciencia o desconección. Signos neurológicos crónicos estáticos (trauma de

cráneo, meningitis, anoxia) Crisis febriles en niños mayores de 6 meses con

examen neurológico y desarrollo normal Eventos similares a crisis desencadenados con una

situación específica (durante o después de la alimentación, llanto, miedo, etc.)

NO TIENE EPILEPSIA

Explicar a la madre el significado de CRISIS FEBRILES y que éstas NO son epilepsia.

Enseñar a la madre como controlar la fiebre Tratar la causa de la fiebre Enseñar que hacer durante una crisis Enseñar signos de alarma para regresar de

inmediato Si las crisis son repetitivas remitir a consulta

especializada

Si el niño llego al servicio de salud con una crisis de más de 5 minutos de duración, o ha presentado dos o más episodios sin recuperación de conciencia entre ellos, se clasifica como ESTADO EPILÉPTICO. Esto es una emergencia, el niño debe ser referido de inmediato siguiendo las normas de estabilización y transporte “REFIERA”. Mientras se refiere se debe iniciar tratamiento con Benzodiazepinas para intentar detener la crisis y evitar un daño neurológico.

Si el niño presenta cualquier signo neurológico focal, agudo y/o progresivo durante la consulta, al igual que los lactantes menores de 6 meses con una crisis febril o afebril y los niños de uno a 6 meses de edad con crisis afebriles, debe clasificarse como PROBLEMA NEUROLÓGICO GRAVE y debe tratarse como una urgencia neurológica. Referir al hospital para estudio y tratamiento especializado, siguiendo las normas de estabilización y transporte “REFIERA”.

Un niño que presenta dos o más crisis, que no inician con aura y tienen un inicio súbito de pérdida de conciencia con posterior rigidez generalizada de músculos extensores y flexores (fase tónica) y luego sacudidas musculares generalizadas (fase clónica). Pueden ser tónicas, clónicas o tonicoclónicas. Los movimientos involuntarios comprometen ambos hemicuerpos y deben ser bilaterales y simétricos. Se presenta con confusión postictal y usualmente tienen una duración mayor a 1 minuto. Estas crisis se clasifican como EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA. El medicamento de elección para iniciar el tratamiento de estos pacientes es el Ácido Valproico, inicie tratamiento, en forma gradual ascendente. Explique a la madre efectos secundarios del medicamento y cite a control en 14 días, enseñe signos de alarma para regresar de inmediato. El niño debe ser referido para consulta especializada con neurología y estudio, inicie trámites para lograr esta consulta, pero debe solicitar paraclínicos para que el especialista pueda realizar una consulta más efectiva. Solicite Electroencefalograma (si es menor de 5 años debe ser en sueño porque no colaboran con el examen). Además solicite cuadro hemático completo con plaquetas, transaminasas y niveles séricos de ácido Valproico (tomar la muestra antes de la primera dosis de la mañana).

El niño que presenta dos o más crisis que inician con un síntoma de alerta o aura y se caracterizan por presentar movimientos involuntarios o sacudidas localizadas, actividades rítmicas o semirítmicas de un lado de la cara, un brazo o una pierna, automatismos, crisis con localización focal que puede generalizarse posteriormente o alteración de sensaciones se clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL. El medicamento de elección para tratar al paciente con crisis focal es la Carbamazepina, inicie en forma gradual ascendente. Explique a la madre como administrarla

ESTADO EPILÉPTICO

PROBLEMA NEUROLÓGICO GRAVE

EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA


y los efectos secundarios posibles, cite a control en 14 días, enseñe signos de alarma para regresar de inmediato y remita para consulta externa especializada por neurólogo, remita con paraclínicos para que esta consulta sea más efectiva. Solicite una neuroimagen (Resonancia cerebral o TAC cerebral, EEG de sueño, cuadro hemático con plaquetas, transaminasas y niveles séricos de Carbamazepina. La muestra de sangre debe ser tomada un mes después de iniciada la medicación, antes de la primera dosis de la mañana.

Un niño que tiene dos o más episodios que duran pocos segundos, con mirada fija, parpadeo, inatención y recuperación inmediata, similar a encender y apagar una luz y con prueba de hiperventilación positiva se clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA. Inicie el tratamiento del niño con crisis de ausencia con Ácido Valproico que es el medicamento de elección. Inicie en forma gradual ascendente, explique a la madre como administrarlo y los efectos secundarios posibles, cite a control en 14 días, enseñe signos de alarma para regresar de inmediato y remita para consulta externa especializada por neurólogo, remita con paraclínicos para que esta consulta sea más efectiva. Solicite Electroencefalograma de vigilia con hiperventilación. Además solicite cuadro hemático completo con plaquetas, transaminasas y niveles séricos de ácido Valproico (tomar la muestra antes de la primera dosis de la mañana).

Se clasifica al niño como NO TIENE EPILEPSIA cuando presenta un solo episodio de crisis, conciencia alterada o se desconecta de la realidad, con prueba de hiperventilación negativa ó niños con síntomas neurológicos crónicos, no progresivos relacionados en general con antecedentes previos de trauma de cráneo, meningitis o anoxia; niños mayores de 6 meses de edad con crisis febriles típicas o niños con eventos similares que se desencadenen asociados a una situación específica como con el llanto (espasmo del sollozo), con el miedo o durante o después de la alimentación porque puede relacionarse con reflujo gastroesofágico.

Recordar que las crisis febriles ocurren en 2 a 4 % de los niños en todo el mundo, que siempre se debe explicar a la madre que la mayoría de los niños con crisis febriles no desarrollan epilepsia y la necesidad de controlar la fiebre en forma más o menos cuidadosa a fin de evitar nuevos episodios, enséñele que hacer si se presenta una nueva crisis. Trate la causa de la fiebre y enseñe a la madre signos de alarma para regresar de inmediato, si las crisis febriles se convierten en repetitivas remita a consulta especializada con neurología pediátrica.


NO TIENE EPILEPSIA

4. TRATAR A LA NIÑA Y AL NIÑO CON EPILEPSIA Y ACONSEJAR A LA MADRE

4.1. TRATAMIENTO DEL NIÑO CLASIFICADO COMO ESTADO EPILÉPTICO

El niño clasificado como ESTADO EPILÉPTICO requiere remisión urgente a un hospital siguiendo todas las normas de estabilización y transporte “REFIERA”. Mientras se refiere debe iniciar manejo de la crisis convulsiva para lo cual se debe administre una Benzodiazepina.

Cuidados del paciente mientras se refiere: Controlar signos vitales, observando patrón respiratorio Administrar oxígeno Administre líquidos y medicamentos idealmente a través de acceso intravenoso, si esto no es

posible y usted está en capacidad coloque un acceso intraóseo. Si el niño presenta hipoglucemia corríjala (DAD al 25% 2-4 ml/kg) Inicie medicamentos: Diazepam.

4.1.1. ¿Cómo administrar Diazepam para detener la crisis?

Uso intravenoso: Dosis: 0,2 a 0,5 mg/kilogramo/dosis. La administración intravenosa (IV) debe realizarse lentamente, a razón de un minuto por cada 5 mg (1ml) administrados. No se debe utilizar venas pequeñas y NUNCA administrar en una arteria.

Recuerde que el Diazepam produce depresión respiratoria, usted debe estar al lado del paciente en estatus epiléptico mientras se administra el tratamiento y ceden las crisis. Deben monitorearse la respiración, pulso y presión sanguínea. Si aparece cualquier cambio respiratorio, se debe detener la administración de la droga y esperar que se restablezcan los parámetros respiratorios. Si el paciente no se recupera, hay que usar medidas generales de soporte, con la administración de líquidos intravenosos y un adecuado mantenimiento de las vías respiratorias (reanimación cardiopulmonar básica), mientras se transfiere al niño a la Unidad de Emergencia más cercana.

No se debe mezclar o diluir el Diazepam con otras soluciones o drogas en jeringa o en frasco de infusión. Si no es factible administrar el Diazepam IV directamente, puede ser inyectado lentamente a través del equipo de infusión, lo más cercano posible a la vena.

Diazepam: Dosis por vía rectal: 0,5 mg/kg/dosis.

El inicio del efecto anticonvulsivante del Diazepam inicia 1 a 3 minutos después de su aplicación si se utiliza vía intravenosa y 2 a 10 minutos por vía rectal.

Si persiste en ESTADO EPILEPTICO después de 10 minutos de administrado el Diazepam puede repetir la dosis, recuerde que debe tener a su alcance equipo de paro y tubos endotraqueales adecuados para la edad y el peso del niño, usted debe estar en capacidad de intubar al paciente por el riesgo de depresión respiratoria. Si se aplica la dosis por vía intrarectal calcule a 0,25 mg/kg/dosis. La máxima dosis total intravenosa recomendada (es decir, sumando dosis

administrada previamente) en el neonato es 2 mg, en el niño < 5 años es 5 mg y para el niño 5 años es 10 mg.

DIAZEPAM PARA MANEJO DEL ESTADO EPILÉTICOPESO DIAZEPAM IV

Dosis: 0,2 a 0,5 mg/kg/dosisPresentación IV 5 mg/ml

DIAZEPAM INTRARECTALDosis: 0,5 mg/kg/dosis

Presentación IV3 a 5 kg 1 mg (0,2 ml) 2 mg (0,4 ml)6 a 8 kg 1,5 mg (0,3 ml) 2,5 mg (0,5 ml)

9 a 11 kg 2 mg (0,4 ml) 5 mg (1 ml)12 a 14 kg 2,5 mg (0,5 ml) 6,5 mg (1,3 ml)15 a 17 kg 3,5 mg (0,7 ml) 8 mg (1,6 ml)18 a 20 kg 4 mg (0,8 ml) 9,5 mg (1,9 ml)21 a 23 kg 4,5 mg (0,9 ml) 10 mg (2 ml)24 a 26 kg 5 mg (1 ml) 10 mg (2 ml)

.

4.1.2 ¿Qué hacer si completa 2 dosis de Diazepam y persiste la crisis?

Si después de 15 a 35 minutos persiste la convulsión inicie una de las siguientes: FENITOINA dosis de carga 15 a 20 mg/kg, IV lento y diluido, la infusión no debe exceder 0,5

mg/kg/minuto en neonatos, 1 mg/kg/minuto en lactantes y niños, porque puede causar colapso cardiovascular. Revise la vena antes de iniciar la infusión, la extravasación produce quemadura química.

FENOBARBITAL dosis de carga 15 a 20 mg/kg IV, la infusión no debe exceder 1 mg/kg/minuto. Recuerde que puede causar paro respiratorio o hipotensión.

Si a los 45 minutos persiste convulsionando administre Fenobarbital si ya administró Fenitoina ó puede administrar una dosis adicional de Fenobarbital de 5 mg/kg cada 30 minutos hasta obtener una dosis total de carga máxima de 30 mg/kg.

Si aún persiste convulsionando debe manejarse en Unidad de Cuidado Intensivo. Administrar Fenobarbital luego de Diazepam aumenta el riesgo de depresión respiratoria.

4.2. TRATAMIENTO PARA EL NIÑO CLASIFICADO COMO PROBLEMA NEUROLÓGICO GRAVE.

El niño con esta clasificación tiene un problema agudo y progresivo que requiere diagnóstico urgente para iniciar el tratamiento adecuado. En esta categoría se encuentra niños con lesiones intracraneanas ocupando espacio intracraneanas (tumores, hematomas), patologías infecciosas como encefalitis, abscesos, meningitis y otros múltiples problemas que tendrán un mejor pronóstico entre más temprano sea el diagnóstico. No minimice los signos encontrados, cualquier signo neurológico focal agudo y/o progresivo amerita estudio urgente. Por esta razón refiera al niño según las normas de estabilización y transporte “Refiera”.

4.3. TRATAMIENTO PARA EL NIÑO CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS GENERALLIZADA Y TRATAMIENTO PARA EL NIÑO CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA

El medicamento de elección para el niño con EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA y CON CRISIS DE AUSENCIA es el Ácido Valproico. Debe iniciase una dosis de 10 mg/kg/día y se incrementa semanalmente 5 – 10 mg/kg/día hasta lograr una dosis de mantenimiento de 30-50 mg/kg/día. Debe dividirse la dosis en 2 o 3 tomas al día, pero como los niños pequeños son metabolizadores rápidos, es mejor administrar el medicamento cada 8 horas.

EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS O CON CRISIS DE AUSENCIAÁCIDO VALPROICO

Jarabe 250 mg/5 ml ó tabletas de 250 mg

PESODosis inicial:

10 mg/kg/díaAumento de

dosis a los 7 días:20 mg/kg/día

Aumento de dosis a los 14 días y dosis de mantenimiento:

30 mg/kg/día

Dosis máxima:60 mg/kg/día

3 – 5 kg 10 mg (0,2 ml)* 25 mg (0,5 ml)* 30 mg (0,6 ml)* 60 mg (1,2 ml)* 6 – 8 kg 20 mg (0,4 ml)* 40 mg (0,8 ml)* 60 mg (1,2 ml)* 125 mg (2,5 ml)*

9 – 11 kg 30 mg (0,6 ml)* 60 mg (1,2 ml)* 90 mg (1,8 ml)* 175 mg (3,5 ml)* 12 – 14 kg 40 mg (0,8 ml)* 75 mg (1,5 ml)* 125 mg (2,5 ml)* 250 mg (5 ml)* 15 – 17 kg 50 mg (1 ml)* 100 mg (2 ml)* 150 mg (3,0 ml)* 300 mg (6 ml)* 18 – 20 kg 60 mg (1,2 ml)* 125 mg (2,5 ml)* 175 mg (3,5 ml)* 350 mg (6,5 ml)* 21 – 23 kg 70 mg (1,4 ml)* 140 mg (2,8 ml)* 210 mg (4,2 ml)* 350 mg (6,5 ml)* 24 – 26 kg 80 mg (1,6 ml)* 160 mg (3,2 ml)* 250 mg (5 ml)* 350 mg (6,5 ml)*

*Dosis en mg o ml que se debe administrar cada 8 horas

Es importante enseñar a los padres a administrar la medicación en casa, para así mejorar su seguridad y eficacia. La dosis debe determinarse en el centro de atención primaria, de acuerdo con el peso del niño. La decisión de dar tabletas o jarabe debe basarse en la preferencia del paciente, la aceptabilidad, el costo y la eficacia. Es importante mostrar a los padres cómo administrar la tableta o medir el líquido, y asegurarse de que lo entiendan bien. Por esta razón, es necesario pedirles que le den la primera dosis en el centro de atención primaria, bajo la observación del profesional de la salud. Es igualmente importante etiquetar y empaquetar bien la droga, y enfatizar que en caso de no administrar una dosis, ésta puede ser tomada posteriormente.

Los padres tienden a descontinuar el tratamiento cuando los síntomas desaparecen. Debido a esto, es importante aclararles que no pueden suspender el tratamiento sin indicación del médico.

Recuerde explicar a los padres sobre los efectos colaterales y advertirles que consulten de inmediato si el niño presente rash, está somnoliento o parece mareado. La mayoría de los efectos colaterales mejoran con la reducción de la droga.

Solicite siempre a la madre que traiga el frasco de medicación en la visita de seguimiento que tendrá lugar en 14 días, en el servicio de la salud. La razón de traer la medicina es verificar el buen uso de la misma.

La madre debe conocer signos de alarma para regresar de inmediato. En el servicio de salud se realiza consulta de control a los 14 días y el niño será referido a consulta de neurología pediátrica, como no es una consulta de fácil acceso, debe referirse con paraclínicos para que la consulta del especialista sea más efectiva; por ejemplo, solicite cuadro hemático completo incluyendo plaquetas, niveles sanguíneos del medicamento, un electroencefalograma y según la historia y los antecedentes y el examen imágenes del sistema nervioso central (SNC): RNM cerebral o tomografía (TAC) cerebral, según el caso.

4.4. TRATAMIENTO DEL NIÑO CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL

Los niños clasificados como EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES reciben para su tratamiento como medicación la Carbamazepina, se debe instruir a la madre sobre los efectos colaterales de la misma, signos de alarma para regresar de inmediato y debe ser controlada en 14 días.

EPILEPSIA CON CRISIS FOCALESCARBAMAZEPINA

Suspensión oral 100 mg /5 ml ó tabletas de 200 mg y 400 mg

PESODosis inicial: 5 mg/kg/día

Aumento de dosis a los 7 días:

10 mg/kg/día

Aumento de dosis a los 14 días y dosis de mantenimiento:

10 a 20 mg/kg/día 3 – 5 kg 10 mg (0,5 ml)* 20 mg (1,0 ml)* 20 a 40 mg (1,0 a 2,0 ml)* 6 – 8 kg 15 mg (0,7 ml)* 30 mg (1,5 ml)* 30 a 60 mg (1,5 a 3,0 ml)*

9 – 11 kg 20 mg (1,0 ml)* 40 mg (2,0 ml)* 40 a 80 mg (2,0 a 4,0 ml)* 12 – 14 kg 25 mg (1,2 ml)* 50 mg (2,5 ml)* 50 a 100 mg (2,5 a 5,0 ml)* 15 – 17 kg 30 mg (1,5 ml)* 60 mg (3,0ml)* 60 a 120 mg (3,0 a 6,0 ml)*18 – 20 kg 35 mg (1,7 ml)* 70 mg (3,5 ml)* 70 a 140 mg (3,5 a 7,0 ml)* 21 – 23 kg 40 mg (2,0 ml)* 80 mg (4,0 ml)* 80 a 160 mg (4,0 a 8,0 ml)* 24 – 26 kg 45 mg (2,2 ml)* 90 mg (4,5 ml)* 90 a 180 mg (4,5 a 9,0 ml)*

*Dosis en mg y ml para administrar cada 8 horas.

La dosis debe administrarse en niño menores de 40 kg en 3 tomas diarias, ya que son metabolizadores rápidos de estos medicamentos. La Carbamazepina debe administrarse simultáneamente comida. La dosis de mantenimiento final oscila entre 15-25 mg/kg/día.

Recuerde que debe explicar a la madre acerca de los efectos colaterales y cómo administrar el medicamento. Es importante solicitar a la madre que traiga el frasco del medicamento a la visita de seguimiento que deberá realizarse en 14 días, en el servicio de salud. La razón de esto es verificar el buen uso del medicamento.

En la consulta de seguimiento, 14 días después de la primera visita, el profesional de salud indaga como se ha administrado la medicación y en qué momento ha sido administrada por la madre/cuidador. Pida a la madre que le muestre cómo mide y administra la medicación. Si el

esquema terapéutico lo permite, vea al niño tomar la medicación. De esta forma compruebe si se está haciendo correctamente y si el niño se ha mantenido sin presentar nuevas crisis.

La madre debe conocer signos de alarma para regresar de inmediato. El niño será referido a consulta de neurología pediátrica con paraclínicos, ya que dicha consulta no es de fácil acceso, y de esta forma se asegura que la consulta del especialista sea más efectiva; por ejemplo, solicite niveles sanguíneos del medicamento, un electroencefalograma de sueño e imágenes del sistema nervioso central: RNM cerebral o un TAC cerebral, según sea el caso.

4.5. TRATAMIENTO DEL NIÑO CLASIFICADO COMO NO TIENE EPILEPSIA

El niño que no cumple los criterios para las clasificaciones anteriores no requiere tratamiento con medicamentos, ya que no tiene epilepsia. Se debe educar a la madre sobre el curso de estas crisis y el riesgo de que repitan, tranquilícela. Si son crisis febriles, trate la causa de la fiebre y explique a la madre como tratar la fiebre.

Enseñe a la madre signos de alarma. Si el paciente tiene un problema neurológico crónico y estacionario, recuerde referirlo para el manejo de neurología pediátrica y de rehabilitación necesario, dependiendo del compromiso que presente.

Si el paciente tiene crisis febriles pero son frecuentes, refiera para valoración y manejo por neurología.

5. CONSULTA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA NIÑA Y EL NIÑO CON EPILEPSIA

La primera visita de seguimiento tendrá lugar 14 días después de la primera consulta. Un médico valorará al paciente en esta visita que tiene como objetivos principales saber si hay efectos colaterales, conocer si han ocurrido nuevas crisis y asegurarse del cumplimiento en la administración de la medicación. Hay que recordar que los padres fueron instruidos previamente sobre los efectos colaterales; que se les advirtió que deben consultar al servicio, si el niño parece enfermo, presenta rash o está somnoliento o mareado; también se le pidió a la madre traer el frasco del medicamento a esta visita de seguimiento para verificar el control y el uso de la medicación.

Durante la consulta de seguimiento se debe investigar:

Frecuencia de crisis; Dosis que están administrando, Y efectos colaterales

Se debe examinar al niño para buscar movimientos oculares anormales (nistagmus), problemas de la marcha y la coordinación, presencia de rash o ictericia. Evaluar y examinar competo siempre completamente al niño.

Las drogas antiepilépticas causan efectos colaterales. La mayoría de estos efectos pueden reducirse mediante la introducción lenta de la droga con bajas dosis. Es importante recordar que durante las dos primeras semanas de tratamiento, la dosis puede aún no ser la adecuada, por lo que es posible que las crisis se presenten nuevamente.

Preguntar: ¿Han ocurrido nuevas crisis?

Si el niño ha presentado nuevas crisis, preguntar si tiene las mismas características de las anteriores, o si son más o menos severas. Si la madre dice que las crisis son más frecuentes y recibe adecuadamente el tratamiento, ya en dosis de mantenimiento, refiera de inmediato para manejo especializado.

Preguntar: ¿Ha administrado la medicación en forma regular? ¿Ha omitido alguna dosis?

Contar las tabletas que hay en el frasco o verificar la cantidad de líquido del mismo a fin de comprobar cuánto ha sido utilizado.

Si el paciente no responde al tratamiento, el médico debería revisar la dosis, el cumplimiento del tratamiento y el diagnóstico; luego de iniciado el tratamiento, se espera un control de las crisis en el 50% de los pacientes.

Si el médico concluye que las crisis son más severas y la medicación ha sido administrada correctamente, el paciente debería ser enviado al especialista para reevaluación y asociación de drogas. Debe considerarse, a propósito, que es posible un error en el diagnóstico, sobre todo si la causa de la crisis está correlacionada con otros problemas y no con la epilepsia.

Si el médico concluye que las crisis son menos severas y que la medicación ha sido administrada correctamente, se debe pedir al paciente que regrese en dos semanas para una nueva evaluación, con el fin de ver si las crisis han cesado. Si la medicación no se ha administrado en forma correcta, se debe explicar nuevamente a la madre la forma de administración y pedirle que regrese en dos semanas para una nueva e valuación.

Si el niño no ha presentado nuevas crisis, se debe continuar el tratamiento, dependiendo de la presencia de efectos colaterales. Se debe pedir a la madre que traiga al niño nuevamente, en un mes, a fin de continuar valoraciones médicas hasta que inicie controles en consulta especializada por neurólogo pediatra. Es importante tener en mente que se trata de un tratamiento a largo plazo; por eso la droga deberá iniciarse con dosis baja para aumentarla paulatinamente, y evitar con ello los efectos colaterales. NUNCA se debe interrumpir bruscamente la medicación de medicamentos antiepilépticos, excepto cuando se presenta una alergia severa. Hay que recordar que todas las medicaciones antiepilépticas pueden causar efectos colaterales y que se pueden encontrar, al inicio del tratamiento, estos síntomas suelen ser leves y temporales, aproximadamente en la mitad de los pacientes. Debido a esto, el paciente debe someterse a consultas periódicas y la familia debe ser educada para que actúe correctamente.

Clasificación de los efectos colaterales:Las medicaciones antiepilépticas pueden causar efectos colaterales variables, que se clasifican en severos y tratables.

Si el paciente presenta efectos colaterales severos, DEBE SER TRATADO POR UN ESPECIALISTA.

La náusea, el vómito, el mareo y la somnolencia son los efectos colaterales manejables más comunes en los niños. Si el paciente presenta uno de ellos, en generalmente no es necesario enviarlo al especialista; suele ser suficiente con disminuir la dosis de la medicación y mantenerlo en una observación estrecha.

Los principales efectos colaterales de las drogas antiepilépticas convencionales se presentan en la siguiente tabla

En los niños, los efectos colaterales severos más comunes son el rash y la ictericia

PERFIL DE EFECTOS COLATERALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILÉPTICOS

MEDICAMENTO EFECTOS COLATERALES TRATABLES EFECTOS COLATERALES SEVEROS

Carbamazepina (CBZ)

Diplopía, mareo, cefalea, náusea, somnolencia, neutropenia, hiponatremia.

Rash, ictericia, hepatotoxicidad, anemia aplásica, agranulocitosis, síndrome de Stevens-Johnson, teratogenicidad

Ácido Valproico (VAL)

Temblor, aumento de peso, dispepsia, náusea, vómito, alopecia, edema de miembros inferiores, cambios en la textura del cabello.

Pancreatitis aguda, ictericia, hepatotoxicidad, trombocitopenia, encefalopatía, teratogenicidad, síndrome del ovario poliquístico.

Fenobarbital (PB)

Somnolencia, depresión, insomnio, hiperquinesia, disminución del rendimiento escolar.

Rash, hepatotoxicidad, trastornos artríticos, contractura de Dupuytren, teratogenicidad, distrofia simpática congénita.

Fenitoina (PHT)Nistagmos, ataxia, náusea y vómito, hiperplasia gingival, depresión, somnolencia, anemia megaloblástica, hirsutismo, acné.

Rash, discrasias sanguíneas, síndromesimilar al Lupus, síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidad, contracturade Dupuytren, teratogenicidad, atrofiacerebelosa, neuropatía periférica.

EXAMINE AL NIÑO:Piel: busque rash e ictericia

OBSERVE Y VERIFIQUE Observe la presencia de crisis durante la consulta. Observe el nivel de conciencia después de la crisis y durante la consulta. Busque signos neurológicos focales progresivos y agudos. Busque paresia unilateral y cualquier asimetría física. En niños de entre 3 y 10 años de edad que han presentado un episodio de distracción

breve o desconexión, realice hiperventilación durante 3 minutos para provocar una ausencia.

En la visita de seguimiento clasifique al paciente:

CLASIFICAR AL PACIENTE DE ACUERDO A: Presencia de crisis Efectos colaterales

Todos los siguientes:No presenta nuevas crisisNo presenta efectos colateralesNo hay nuevas manifestaciones

neurológicas

Uno de los siguientes:Las crisis son menos frecuentesPresenta efectos colaterales

tratablesNo hay nuevas manifestaciones

neurológicas

Uno de los siguientes:Las crisis son más

frecuentesLos efectos colaterales

son severosPresencia de nuevas

manifestaciones neurológicas

Continúe la medicaciónExplique nuevamente a los padres

que la medicación deberá ser administrada mínimo dos años y la importancia de no suspenderla

Explique a los padres nuevamente que la epilepsia es una enfermedad como cualquier otra, las actividades pueden ser normales, la asistencia a clases debe ser normal y el estilo de vida usualmente es normal

Recuerde que el paciente siempre deberá ser valorado en consulta de neurología, investigue con los padres como van los tramites de remisión

Realice control cada 1 – 2 meses hasta que el paciente sea valorado

Si presenta efectos colaterales tratables, realice una leve reducción de la dosis

Si presenta crisis menos frecuentes sin efectos colaterales al medicamento, continúe incrementando gradualmente la dosis hasta lograr la dosis de mantenimiento

Asegure la consulta con el especialista, neurólogo, recuerde solicitar niveles séricos de medicamento para esa consulta.

Continúe controles cada 14 días hasta que el paciente sea valorado por neurología, o desaparezcan las crisis y los efectos colaterales

Referir al hospital para manejo especializado siguiendo las normas de estabilización y transporte “REFIERA”.

Si presenta un efecto secundario severo, suspenda medicación.

EJERCICIOS

Caso 1: MaríaMaría es una niña de 4 años, que llegó al Centro de Salud con su madre. La madre expresa que está preocupada porque María es muy distraída y en varias oportunidades ha observado que no le presta atención. Ella nota que la niña presenta la mirada perdida, como si estuviera viendo fantasmas, y cuando la llama parece como si la niña se despertara de un sueño. Al comienzo, la madre no le prestó atención a su hija; pero como estos episodios se habían vuelto más frecuentes en los últimos tres meses, decidió ver a un doctor.

El profesional de salud notó que María estaba consciente y prestando atención a su madre en ese momento; entonces, utilizando el diagrama de procedimientos, le preguntó a la madre si la niña había tenido crisis ó breves episodios de pérdida de conocimiento ó sacudidas incontroladas de brazos y piernas ó parecía estar desconectada de la realidad e incapaz de responder, durante los últimos 12 meses. La madre de María dijo que no estaba segura. Todo sucede muy rápidamente; cuando se le preguntó si María estaba inconsciente durante el episodio o era incapaz de responder, su madre contestó que era difícil de decir. Los episodios duran sólo pocos segundos y María vuelve a su actividad normal sin notar nada raro. Algunas veces, María se cae de su bicicleta, sin darse cuenta, o no recuerda por qué paso. Ella nunca sabe cuándo le sucederán estos episodios, de lo único que está segura es que ella se ve normal luego que ella “regresa”. Estos episodios han sucedido casi todos los días durante los últimos tres meses. Según su madre, la niña permanece con la mirada perdida o fija, y algunas veces parpadea. La primera persona que se quejó de la falta de atención de la niña fue su profesora, quien dijo que María no pronunciaba algunas palabras durante la prueba de lectura, así como tampoco escuchaba ni prestaba atención a las palabras de la profesora. Desde entonces, los padres comenzaron a notar que algo estaba mal con ella.

El profesional de salud preguntó acerca de algunos problemas neurológicos tales como meningitis, trauma de cráneo o anoxia, recientemente o en el pasado. La madre de María dijo que su hija es perfectamente normal, a excepción de estos episodios de “soñar despiertos”.

Durante el examen físico, el profesional de salud observó que no se encontraban signos de problemas neurológicos focales agudos ni progresivos y que no había debilidad unilateral ni signos de debilidad asimétrica. Entonces, el profesional de salud evaluar la respuesta a la hiperventilación, le pidió a María que pusiera su mano cerrada alrededor de su boca y soplara varias veces, en forma rápida y repetitiva. El profesional iba a detener la actividad solicitada a la niña al cabo de tres minutos; pero, luego de dos minutos, María se detuvo. El profesional de salud notó que María estaba con la mirada fija y parpadeando.

Ahora conteste estas preguntas:1. ¿Cuáles son los signos de enfermedad que el profesional de salud identificó durante su

valoración?

2. ¿Hay alguna otra pregunta o algo más que examinar para tener toda la información necesaria para clasificar a la niña?

3. ¿Cómo clasificaría el profesional de salud a María de acuerdo con sus hallazgos?

4. ¿Qué tratamiento y recomendaciones debe dar el profesional de salud a la madre de María?

Utilice el formulario de registro para evaluar y clasificar a MaríaEsta sección de la historia clínica debe agregarse a la historia clínica completa de AIEPI

FORMULARIO DE REGISTRO EPILEPSIA INFANTIL Fecha: ____________Nombre_____________________________________________________________________ Edad_______________¿Qué problema tiene el niño? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-_____________________________________________________________________________________________________________Antecedente de importancia:______________________________________________________________________________________Primera consulta?______ Control? ________ Peso: ________ Talla: _________ PC: ___________ Signos: ____________________

Durante los últimos 12 meses, ¿ha presentado crisis convulsivas, breves episodios de pérdida de conocimiento, sacudidas involuntarias de brazos o piernas, o pareció estar por momentos desconectado de la realidad o incapaz de responder?Si la respuesta es AFIRMATIVA:

CLASIFICAR

ESTADO EPILÉPTICO


GRAVE




NO TIENE EPILEPSIA

PREGUNTAR ¿Cuántos episodios ha presentado en los

últimos 12meses? _____________________ ¿Cuándo fue la última crisis? _____________ ¿Cuánto le duran las crisis?_______________ ¿Pierde la conciencia durante los episodios?

Si____ No____ ¿Presenta mirada fija, parpadeo o falta de

respuesta durante el episodio? Si___ No___ ¿Presenta movimientos involuntarios

anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos musculares? Si____ No____

¿Presenta automatismos como deglución, chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos sin propósito con las manos? Si____ No____

¿Presenta algún síntoma antes de iniciar la crisis (aura)? Si____ No____

¿Presenta confusión después del episodio? Si____ No____

OBSERVACIONES:

OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un círculo lo positivo) Se encuentra durante la consulta en crisis. Nivel de conciencia: Consiente Alteración de conciencia Presenta durante la consulta 2 o más episodios de crisis

sin recuperación de la consciencia entre ellos. Signos y síntomas neurológicos de aparición aguda o

progresiva:- Debilidad unilateral: hemiparesia monoparesia déficit de par craneano- Asimetría física- Reflejos anormales- Cambios en el estado de conciencia o mental- Trastorno de la coordinación - Trastorno de la marcha - Trastorno del equilibrio- Trastornos del lenguaje: disfasia afasia disartria- Defectos del campo visual

Caso 2: MarcosMarcos es un niño de 3 años de edad que fue enviado al Centro de Salud por presentar crisis epilépticas. Estas crisis estaban caracterizadas por sacudidas en su brazo y pierna izquierdos que duraban un minuto aproximadamente, seguidas de contracciones musculares rítmicas bilaterales violentas y pérdida de conocimiento. Las crisis habían comenzado seis meses después de que él sufrió un serio accidente de tránsito: el vehículo en el cual él iba como pasajero se estrelló y, como consecuencia, Marcos presentó fractura de cráneo con lesión cerebral. La tomografía de cráneo mostró un área de contusión en la superficie del lóbulo frontal derecho. Marcos estuvo inconsciente durante 8 días, con parálisis de sus miembros izquierdos; en los meses seguidos se recuperó lentamente, con la ayuda de fisioterapia. Cuando se iniciaron las crisis aún tenía dificultad para concentrarse y su pierna izquierda la movilizaba con ligera dificultad.

Ahora conteste estas preguntas:1. De acuerdo con el diagrama de procedimientos, ¿cómo debería el profesional de salud

abordar al paciente y a su familia?

2. ¿Cuáles son los signos de enfermedad que el profesional de salud identificó durante su evaluación?

3. ¿Hay alguna otra pregunta o algo más que evaluar para tener toda la información necesaria para clasificar al niño?

4. ¿Cómo clasificaría el profesional de salud a Marcos de acuerdo con sus hallazgos?

5. ¿Qué tratamiento y recomendación debe dar el profesional de salud a la madre de Marcos?

Utilice la historia clínica que aparece a continuación para registrar la información de Marcos:



CLASIFICAR

ESTADO EPILÉPTICO


GRAVE




NO TIENE EPILEPSIA









OBSERVACIONES:




Caso 3: AnaLa señora María llegó al Centro de Salud con su bebé llamada Ana, de cuatro meses de edad. La señora dijo que ella estaba cambiándole el pañal a la niña en la casa cuando notó que Ana se sacudía. Era la primera vez que ocurría eso. Ana es su primera hija y ella estaba muy asustada.

El profesional de salud tranquilizó a la señora y examinó a la niña, la encontró quieta, pero atenta y no presentaba las sacudidas en ese momento. Su temperatura era 36.5°C y no había ningún signo patológico. La madre dijo que no se dio cuenta cuando comenzó el episodio, pero que este terminó cuando estaba en camino al hospital. Durante el examen, la señora María observaba a su niña y se dio cuenta de que estaba bien y tranquila, pero se le informó que Ana necesita ser transferida a un hospital en forma urgente.

Ahora conteste estas preguntas:1. De acuerdo con diagrama de procedimientos, ¿necesita Ana ser transferida a un hospital?

¿Es urgente?

2. ¿Cuáles son los signos de enfermedad que el profesional de salud identificó durante su evaluación?

3. ¿Existe alguna otra pregunta o algo más que evaluar a fin de tener toda la información necesaria para clasificar a la niña?

4. ¿Cómo clasificaría el profesional de salud a Ana de acuerdo con sus hallazgos?

5. ¿Qué tipo de tratamiento y recomendaciones le dará el profesional de salud a la mamá de Ana?

Utilice la historia para registrar la información sobre Ana:



CLASIFICAR

ESTADO EPILÉPTICO


GRAVE




NO TIENE EPILEPSIA









OBSERVACIONES:




EVALUAR Y TRATAR A LA NIÑA Y EL NIÑO CON EPILEPSIA

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