EVENTOS CENTINELA.

Evaluar Políticas y procedimeintos.

Quejas de pacientes y clientes Reportes de incidentes

Reportes de errores de Medicación

Investigación de reclamaciones e incidentes

Actualidad de los procesos de análisis

Políticas de eventos adversos y eventos centinela

Mejora continua y rendimiento

Variaciones de la práctica clínica aceptada

EVALUAR EL “CLÍMA DE LA ORGANIZACIÓN”.

¿Se tiene una cultura que apoya la mejora continua?

¿Son los clínicos competentes para el uso de las herramientas del proceso de

mejora?

¿El Liderazgo hace énfasis en la “satisfacción del paciente”?

¿La Organización la da importancia a la “Seguridad del Paciente”?

¿Los empleados y los médicos reportan puntualmente los incidentes y eventos?

¿Los empleados tienen miedo de acciones punitivas, que prevenga el hecho de

reportar incidentes y eventos adversos?

¿La información fluye libremente por la organización?

EVALUAR LOS REQUERIMIENTOS DE ENTRENAMIENTO EN LA

ORGANIZACIÓN

¿Se tienen los recursos necesarios?

Identifique que debe enseñarse

¿Quien proporcionará el entrenamiento de análisis de causa raíz?

¿Se tienen expertos es esta area?

¿Se tiene que recurrir a Fuentes externas?

¿Que miembros del personal requiren entrenamiento especializado?

¿Cual es la major forma de dar el entrenamiento?

MANEJO DE LOS RECURSOS DE INFORMACIÓN. ¿Se tiene Intranet o Internet?

¿Tiene capacidad de correo electrónico?

¿Tiene intranet para toda la organización?

¿Tiene la capacidad de pasar electrónicamente documentos a todos sus empleados?

¿Puede esta nueva tecnología ser de utilidad para la enseñanza y el marqueting

interno?

CREE UN COMITÉ DE MANEJO DE RIESGO.

Equipo multidisciplinario

Reuniones regulares para discutir problemas de riesgos.

Mantenga archivosprotegidos y seguros.

Miembros del Cuerpo de Médicos Activos.

Que revise eventos y haga análisis de causa raíz, incluyendo “near misses”.

Que revise y apruebe cada uno de los análisis de causa raíz completados.

PUNTOS A CONSIDERAR: LECCIONES APRENDIDAS.

Obtenga apoyo del liderazgo más alto.

Conduzca hacia una cultura de seguridad del paciente.

Revise los planes escritos, las políticas y procedimientos.

Programa de Entrenamiento.

Todos los departamentos y áreas de trabajo.

o Involucre a los médicos en el entrenamiento.

o Colaboración de mejora Continua.

o Entrenamiento especializado de mejora para los líderes de Departamento.

o Es fundamental el entrenamiento en análisis de causa raíz.*

o Use Intranet/LAN para entrenamiento online y apoyo.

COLABORACIÓN CON:

Departamento de Calidad.

Cuerpo de Médicos y su liderazgo.

o Liderazgo de Enfermería.

o Consejería Legal

o More Lessons Learned

Remember to keep your sense of humor

Cultivate "physician champions"

Keep medical staff involved in all steps of the process

Keep the leadership informed

Teach, teach and teach some more...

Concentrate on support and assistance for the root cause analysis process

Ensure a literature search accompanies each root cause analysis if at all appropriate

Constantly pursue the "credible and thorough" root cause analysis

Ensure that your organization has a process to monitor and measure

recommendations and improvements

More Lessens Learned

Spotlight your root cause analysis superstars

Create a award/reward/incentive system for participation

Be patient - stay for the "long run"

Ensure each root cause analysis is conducted by an "expert" team

Ensure feedback to participants.