evidencia de cobertura - Blue Shield of California · ofrecerlo en un área de servicio diferente...

An independent member of the Blue Shield Association

Su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como Miembro de Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP)

1. de enero 31 de diciembre del 2017

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evidencia de cobertura

Form CMS 10260 ANOC/EOC OMB Approval 0938 1051 (Approved 03/2014)

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017

Evidencia de Cobertura:

Su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP)

Este folleto le proporciona los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 y le explica cmo obtener cobertura para los medicamentos recetados que necesite. Es un documento legal importante. Gurdelo en un lugar seguro.

Este plan, Blue Shield Medicare Enhanced Plan, es ofrecido por Blue Shield of California. (En esta Evidencia de Cobertura, los trminos nosotros, nos o nuestro/a/os/as hacen referencia a Blue Shield of California. Los trminos plan o nuestro plan hacen referencia a Blue Shield Medicare Enhanced Plan.

Blue Shield of California es un plan PDP que tiene un contrato con Medicare. La inscripcin en Blue Shield of California depende de la renovacin del contrato.

Esta informacin est disponible de forma gratuita en otros idiomas.

Comunquese con nuestro Departamento de Servicio para Miembros llamando al (888) 2396469 para solicitar informacin adicional. (Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 711). El horario de atencin es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier da de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.

El Departamento de Servicio para Miembros tambin cuenta con servicios de interpretacin gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingls.

Member Services also has free language interpreter services available for nonEnglish speakers.

Esta informacin se encuentra disponible en otros formatos, incluso en letra grande. Llame al Departamento de Servicio para Miembros al nmero que aparece ms arriba si necesita la informacin del plan en otro formato.

Es posible que, a partir del 1 de enero de 2018, haya cambios en los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguros.

El formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Se le enviar un aviso cuando sea necesario.

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Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield Medicare Enhanced Plan 1 ndice

Evidencia de Cobertura 2017

ndice

Esta lista de captulos y nmeros de pgina es su punto de partida. Para obtener ms ayuda a fin de encontrar la informacin que necesita, consulte la primera pgina de cada captulo. Al comienzo de cada captulo encontrar una lista detallada de temas.

Captulo 1. Los primeros pasos como miembro ...................................................... 4 Explica lo que significa estar en un plan de medicamentos recetados de Medicare y cmo utilizar este folleto. Brinda informacin sobre los materiales que le enviaremos, la prima del plan, la tarjeta de membresa del plan y cmo mantener actualizados los registros de membresa.

Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes ..................................... 18 Brinda informacin sobre cmo comunicarse con nuestro plan (Blue Shield Medicare Enhanced Plan) y con otras organizaciones, como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organizacin para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization), las oficinas del Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board).

Captulo 3. Cmo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ......................................................................... 34 Describe las normas que debe respetar para obtener sus medicamentos de la Parte D. Explica cmo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qu medicamentos tienen cobertura. Indica qu tipos de medicamentos no estn cubiertos. Describe los diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de algunos medicamentos. Explica dnde hacer surtir las recetas. Brinda informacin acerca de los programas del plan sobre seguridad y administracin de los medicamentos.

Captulo 4. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D ........................................................................................... 60 Describe las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura y Etapa de Cobertura contra Catstrofes) y cmo estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido para los medicamentos de la Parte D e indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Brinda informacin sobre la multa por inscripcin tarda.

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield Medicare Enhanced Plan 2 ndice

Captulo 5. Cmo solicitarnos que paguemos nuestra porcin de los costos de medicamentos cubiertos ..................................................... 86 Explica cmo y cundo enviarnos una factura en caso de que desee solicitarnos que le reembolsemos la porcin del costo de sus medicamentos cubiertos que nos corresponde a nosotros.

Captulo 6. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 93 Describe los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Explica qu puede hacer si considera que no se estn respetando sus derechos.

Captulo 7. Qu debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 105 Explica paso a paso qu puede hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

Describe cmo solicitar que se tomen decisiones de cobertura y cmo presentar apelaciones si tiene problemas para obtener los medicamentos recetados que usted cree que nuestro plan cubre. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas o que apliquemos restricciones adicionales sobre su cobertura.

Explica cmo presentar quejas acerca de la calidad de la atencin, los tiempos de espera, el servicio al cliente, etc.

Captulo 8. Cmo finalizar su membresa en el plan ............................................ 135 Explica cmo y cundo puede finalizar su membresa en el plan. Describe situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresa.

Captulo 9. Avisos legales ...................................................................................... 146 Incluye avisos acerca de la ley vigente y sobre prcticas contra la discriminacin.

Captulo 10. Definiciones de trminos importantes ............................................... 153 Explica trminos clave que se utilizan en este folleto.

CAPTULO 1 Los primeros pasos como miembro

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield Medicare Enhanced Plan 4 Captulo 1. Los primeros pasos como miembro

Captulo 1. Los primeros pasos como miembro

SECCIN 1 Introduccin ........................................................................................ 5 Seccin 1.1 Usted est inscrito en Blue Shield Medicare Enhanced Plan, que es un

plan de medicamentos recetados de Medicare ................................................ 5 Seccin 1.2 De qu se trata el folleto Evidencia de Cobertura? ....................................... 5 Seccin 1.3 Informacin legal sobre la Evidencia de Cobertura ....................................... 5

SECCIN 2 Qu requisitos debe reunir para ser miembro del plan? .............. 6 Seccin 2.1 Los requisitos que debe reunir para obtener acceso al plan ............................ 6 Seccin 2.2 Qu son la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................................... 6 Seccin 2.3 rea de servicio del plan para Blue Shield Medicare Enhanced Plan ............ 7 Seccin 2.4 Ciudadana estadounidense o presencia legal en el pas ................................. 7

SECCIN 3 Qu otros materiales recibir de nosotros? .................................. 7 Seccin 3.1 Su tarjeta de membresa del plan: sela para obtener todos los

medicamentos recetados cubiertos .................................................................. 7 Seccin 3.2 El Directorio de Farmacias: su gua para consultar las farmacias de la red ... 8 Seccin 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan .......................... 9 Seccin 3.4 La Explicacin de Beneficios de la Parte D (tambin llamada EOB de la

Parte D): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D ............................................................ 9

SECCIN 4 Su prima mensual para Blue Shield Medicare Enhanced Plan .................................................................................. 10

Seccin 4.1 Cunto cuesta su prima del plan? ................................................................ 10 Seccin 4.2 Usted cuenta con varias opciones para pagar su prima del plan ................... 11 Seccin 4.3 Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el ao? ............... 13

SECCIN 5 Mantenga actualizado su registro de membresa en el plan ........ 14 Seccin 5.1 Cmo asegurarse de que la informacin que tenemos sobre usted

sea correcta .................................................................................................... 14

SECCIN 6 Garantizamos la privacidad de la informacin protegida sobre su salud .................................................................................. 15

Seccin 6.1 Nos aseguramos de proteger la informacin sobre su salud ......................... 15

SECCIN 7 Cmo funciona otro seguro con nuestro plan ............................... 15 Seccin 7.1 Qu plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............................. 15


SECCIN 1 Introduccin

Seccin 1.1 Usted est inscrito en Blue Shield Medicare Enhanced Plan, que es un plan de medicamentos recetados de Medicare

Usted cuenta con la cobertura de atencin de la salud de Medicare Original y ha elegido obtener la cobertura de medicamentos recetados de Medicare a travs de nuestro plan, Blue Shield Medicare Enhanced Plan.

Hay distintos tipos de planes de Medicare. Blue Shield Medicare Enhanced Plan es un plan de medicamentos recetados (PDP, por sus siglas en ingls) de Medicare. Al igual que todos los planes de Medicare, este plan de medicamentos recetados de Medicare est aprobado por Medicare y es administrado por una compaa privada.

Seccin 1.2 De qu se trata el folleto Evidencia de Cobertura?

Este folleto denominado Evidencia de Cobertura le explica cmo obtener cobertura de Medicare para sus medicamentos recetados por medio de nuestro plan. Adems, le explica sus derechos y responsabilidades, qu est cubierto y lo que debe pagar como miembro del plan.

Los trminos cobertura y medicamentos cubiertos hacen referencia a la cobertura de medicamentos recetados que usted tiene a su disposicin como miembro de Blue Shield Medicare Enhanced Plan.

Es importante que sepa cules son las normas del plan y qu cobertura se encuentra a su disposicin. Lo invitamos a dedicar el tiempo necesario a leer este folleto denominado Evidencia de Cobertura.

Si tiene alguna duda, inquietud o simplemente una pregunta, comunquese con el Departamento de Servicio para Miembros de nuestro plan. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).

Seccin 1.3 Informacin legal sobre la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted respecto de la manera en que Blue Shield Medicare Enhanced Plan cubre su atencin. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripcin, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y todos los avisos que reciba de nosotros acerca de cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. A estos avisos a veces se los denomina clusulas adicionales o enmiendas.

El contrato estar vigente durante los meses en los que usted est inscrito en Blue Shield Medicare Enhanced Plan entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.


En cada nuevo ao civil, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos modificar los costos y los beneficios de Blue Shield Medicare Enhanced Plan despus del 31 de diciembre de 2017. Tambin podemos optar por dejar de ofrecer el plan o por ofrecerlo en un rea de servicio diferente despus del 31 de diciembre de 2017.

Medicare debe aprobar nuestro plan todos los aos

Medicare (el organismo Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid [Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS]) debe aprobar Blue Shield Medicare Enhanced Plan todos los aos. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan en la medida en que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve la aprobacin del plan.

SECCIN 2 Qu requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

Seccin 2.1 Los requisitos que debe reunir para obtener acceso al plan

Usted podr obtener acceso a nuestro plan como miembro siempre que cumpla con todos los requisitos siguientes:

Usted cuenta con la Parte A o la Parte B de Medicare (o ambas). (En la Seccin 2.2, se brinda informacin acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare).

Usted es ciudadano de los Estados Unidos o est en el pas de manera legal. Usted reside en nuestra rea geogrfica de servicio. (En la Seccin 2.3 a continuacin, se

describe nuestra rea de servicio).

Seccin 2.2 Qu son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Tal como se indic en la Seccin 1.1, usted eligi obtener su cobertura de medicamentos recetados (a veces llamada Parte D de Medicare) por medio de nuestro plan. Nuestro plan tiene un contrato con Medicare para brindarle a usted la mayor parte de estos beneficios de Medicare. En el Captulo 3, se describe la cobertura de medicamentos que recibir en virtud de la cobertura de la Parte D de Medicare.

Cuando se inscribi por primera vez en Medicare, usted recibi informacin acerca de qu servicios estn cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:

La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios brindados por hospitales para pacientes internados, centros de enfermera especializada o agencias de salud a domicilio.

La Parte B de Medicare es para la mayora de los dems servicios mdicos (como los servicios del mdico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y para ciertos artculos (como suministros y equipos mdicos duraderos).


Seccin 2.3 rea de servicio del plan para Blue Shield Medicare Enhanced Plan

Si bien Medicare es un programa federal, Blue Shield Medicare Enhanced Plan se encuentra disponible nicamente para personas que residen en el rea de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el rea de servicio del plan. Se describe el rea de servicio a continuacin.

Nuestra rea de servicio incluye los siguientes estados: California

Si tiene pensado mudarse fuera del rea de servicio, comunquese con el Departamento de Servicio para Miembros. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). Una vez que se mude, tendr un Perodo de Inscripcin Especial que le permitir inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva localidad.

Tambin es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su direccin postal. Puede encontrar los nmeros de telfono y la informacin de contacto de la oficina del Seguro Social en la Seccin 5 del Captulo 2.

Seccin 2.4 Ciudadana estadounidense o presencia legal en el pas

Los miembros de los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o estar en los Estados Unidos de manera legal. Medicare (el organismo Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid [Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS]) le notificar a Blue Shield Medicare Enhanced Plan si usted no rene los requisitos necesarios para continuar siendo miembro en funcin de esta condicin. Blue Shield of California deber darle de baja si usted no cumple con este requisito.

SECCIN 3 Qu otros materiales recibir de nosotros?

Seccin 3.1 Su tarjeta de membresa del plan: sela para obtener todos los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresa de nuestro plan para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. En la pgina siguiente, se muestra un ejemplo de la apariencia de su tarjeta de membresa.


Lleve su tarjeta con usted en todo momento y recuerde mostrarla cada vez que obtenga medicamentos cubiertos. Si su tarjeta de membresa del plan se daa, se pierde o se la roban, llame inmediatamente al Departamento de Servicio para Miembros y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los nmeros de telfono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto).

Es posible que deba usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener atencin y servicios mdicos cubiertos por Medicare Original.

Seccin 3.2 El Directorio de Farmacias: su gua para consultar las farmacias de la red

Qu son las farmacias de la red?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir las recetas de medicamentos cubiertos para los miembros de nuestro plan.

Por qu es necesario que sepa qu farmacias estn incluidas en nuestra red?

Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar. Nuestra red de farmacias tambin presenta cambios para el prximo ao. Puede obtener acceso al Directorio de Farmacias actualizado en nuestro sitio web blueshieldca.com/med_pharmacy. Tambin puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros para solicitar informacin actualizada sobre los proveedores o pedirnos que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo postal. Consulte el Directorio de Farmacias 2017 para averiguar qu farmacias se encuentran en nuestra red.

En el Directorio de Farmacias, tambin podr consultar qu farmacias de la red tienen costo compartido preferido, el cual puede ser ms bajo que el costo compartido estndar ofrecido por otras farmacias de la red.

Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede solicitar una copia al Departamento de Servicio para Miembros. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). En cualquier momento, puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros para obtener


informacin actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. Tambin puede encontrar esta informacin en nuestro sitio web blueshieldca.com/med_pharmacy.

Seccin 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La manera breve de referirse a esta lista es Lista de Medicamentos. Esta lista indica qu medicamentos recetados de la Parte D estn cubiertos por Blue Shield Medicare Enhanced Plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de mdicos y farmacuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Blue Shield Medicare Enhanced Plan.

La Lista de Medicamentos tambin le informa si existe alguna norma que restrinja la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la informacin ms completa y actualizada acerca de qu medicamentos estn cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (blueshieldca.com/med_formulary) o llamar al Departamento de Servicio para Miembros. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).

Seccin 3.4 La Explicacin de Beneficios de la Parte D (tambin llamada EOB de la Parte D): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para que comprenda y lleve un registro de los pagos que se han realizado por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicacin de Beneficios de la Parte D (tambin llamada EOB de la Parte D).

La Explicacin de Beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que usted ha gastado (o que otras personas han gastado en su nombre) en sus medicamentos recetados de la Parte D, as como la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Captulo 4, Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D, encontrar ms informacin sobre la Explicacin de Beneficios de la Parte D y sobre cmo puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

Tambin se le entregar un resumen de la Explicacin de Beneficios de la Parte D cuando lo solicite. Para obtener una copia, comunquese con el Departamento de Servicio para Miembros. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).


SECCIN 4 Su prima mensual para Blue Shield Medicare Enhanced Plan

Seccin 4.1 Cunto cuesta su prima del plan?

Como miembro de nuestro plan, usted debe pagar una prima mensual del plan. Para el ao 2017, la prima mensual de Blue Shield Medicare Enhanced Plan es de $129.30. Adems, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero paguen su prima de la Parte B).

En algunos casos, su prima del plan puede ser menor

El programa de Ayuda Complementaria ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. En la Seccin 7 del Captulo 2, se brinda ms informacin acerca de este programa. Si usted cumple con los requisitos, es posible que la inscripcin en el programa reduzca su prima mensual del plan.

Si usted ya est inscrito y est obteniendo ayuda de este programa, es posible que la informacin sobre primas de esta Evidencia de Cobertura no se aplique en su caso. Le enviamos un encarte separado que se denomina Clusula Adicional a la Evidencia de Cobertura para las Personas que Reciben Ayuda Complementaria para Pagar sus Medicamentos Recetados (tambin conocida como Clusula Adicional sobre Subsidios para Personas de Bajos Ingresos o Clusula Adicional de LIS), que le brinda informacin acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame al Departamento de Servicio para Miembros y solicite la Clusula Adicional de LIS. (Los nmeros de telfono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto).

En algunos casos, su prima del plan puede ser mayor

En algunos casos, es posible que su prima del plan sea mayor que la cantidad indicada anteriormente en la Seccin 4.1. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripcin tarda por no haberse inscrito en ningn plan de medicamentos de Medicare en cuanto reunieron los requisitos necesarios o por no haber contado con una cobertura de medicamentos recetados acreditable durante un perodo de 63 das seguidos o ms. (Si la cobertura es acreditable, esto significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estndar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripcin tarda se suma a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima ser la prima mensual del plan ms la cantidad de la multa por inscripcin tarda que les corresponda.

Si usted debe pagar la multa por inscripcin tarda, la cantidad de la multa depender de cunto tiempo haya esperado antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuntos meses haya permanecido sin cobertura de medicamentos una vez que reuni los requisitos necesarios para obtener acceso a ella. La multa por inscripcin tarda se encuentra explicada en la Seccin 9 del Captulo 4.

Si usted tiene una multa por inscripcin tarda y no la paga, podra ser dado de baja del plan.


Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Adems de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no renen los requisitos necesarios para obtener acceso a la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare, y la mayora de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare.

Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como cantidad de ajuste mensual acorde al ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA). Si su ingreso es superior a $85,000 en el caso de una persona soltera (o personas casadas que hagan los trmites por separado), o superior a $170,000 en el caso de personas casadas, deber pagarle directamente al Gobierno (no al plan de Medicare) una cantidad adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si usted debe pagar la cantidad adicional y no lo hace, se le dar de baja del plan y perder la cobertura de medicamentos recetados.

Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social (no su plan de Medicare) le enviar una carta en la que constar la cantidad adicional que debe pagar.

Para obtener ms informacin sobre las primas de la Parte D segn los ingresos, consulte la Seccin 10 del Captulo 4 de este folleto. Tambin puede visitar el sitio web http://www.medicare.gov o llamar al 1800MEDICARE (18006334227) durante las 24 horas, todos los das de la semana. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 18774862048. Tambin puede llamar al Seguro Social al 18007721213. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 18003250778.

En su copia de Medicare & You 2017 (Medicare y usted 2017), encontrar informacin sobre las primas de Medicare; consulte la seccin denominada 2017 Medicare Costs (Costos de Medicare para el ao 2017). All se explica de qu manera varan las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare segn los diferentes ingresos de las personas. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare & You todos los aos, durante el otoo. Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el transcurso del mes siguiente a su inscripcin. Tambin puede descargar una copia de Medicare & You 2017 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Asimismo, puede solicitar una copia impresa llamando al 1800MEDICARE (18006334227) durante las 24 horas, todos los das de la semana. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 18774862048.

Seccin 4.2 Usted cuenta con varias opciones para pagar su prima del plan

Usted cuenta con tres opciones para pagar su prima del plan. Supondremos que usted utiliza la Opcin 1 y le enviaremos una factura mensual, a menos que haya seleccionado otra opcin en su formulario de inscripcin en el plan cuando se inscribi por primera vez o que se haya comunicado con nosotros para realizar un cambio en una de las opciones que se detallan a continuacin.


Si decide cambiar el mtodo de pago de su prima, es posible que su nuevo mtodo de pago demore hasta tres (3) meses en entrar en vigor. Mientras procesamos su solicitud de cambio de mtodo de pago, usted es responsable de asegurarse de que su prima del plan se pague en trmino.

Opcin 1: Puede pagar con cheque

Su prima del plan tiene vencimiento mensual y debe pagarse con un cheque, a ms tardar, el ltimo da del mes anterior al mes correspondiente a su perodo de cobertura. Enve por correo postal todos los pagos realizados con cheque utilizando el sobre con franqueo pagado incluido en su factura mensual. Si pierde su sobre con franqueo pagado, la direccin a la que debe enviar los pagos es la siguiente:

Blue Shield of California Blue Shield Medicare Enhanced Plan File 745843 Los Angeles, CA 900745843

Libre todos los cheques a nombre de Blue Shield of California.

Opcin 2: Puede utilizar el servicio de pago automtico (Easy$Pay)

En lugar de pagar con cheque, puede hacer que su prima mensual del plan se deduzca automticamente de su cuenta bancaria utilizando nuestro servicio de pago automtico Easy$Pay. La deduccin de su cuenta bancaria se realizar los das 5 de cada mes o cerca de esa fecha. Para obtener ms informacin acerca de cmo inscribirse para utilizar nuestro servicio Easy$Pay, comunquese con el Departamento de Servicio para Miembros. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).

Opcin 3: Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social

Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social. Comunquese con el Departamento de Servicio para Miembros para obtener ms informacin sobre cmo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Ser un placer ayudarlo con este procedimiento. (Los nmeros de telfono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto).

Qu hacer si tiene dificultades para pagar su prima del plan

La prima del plan debe pagarse en nuestras oficinas, a ms tardar, el ltimo da del mes anterior al mes correspondiente a su perodo de cobertura. Si no recibimos el pago de su prima del plan, a ms tardar, el ltimo da del mes anterior al mes correspondiente a su perodo de cobertura, le enviaremos un aviso para informarle que daremos por terminada su membresa en el plan si no recibimos el pago de la prima en un plazo de tres (3) meses.

Si tiene dificultades para pagar su prima en trmino, comunquese con el Departamento de Servicio para Miembros para saber si podemos indicarle programas que lo ayuden a pagar su


prima del plan. (Los nmeros de telfono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto).

Si damos por terminada su membresa debido a que usted no pag sus primas, usted an recibir cobertura de salud mediante Medicare Original.

Si damos por terminada su membresa en el plan debido a que usted no pag sus primas, y usted actualmente no cuenta con cobertura de medicamentos recetados, es posible que no pueda recibir la cobertura de la Parte D hasta el prximo ao si se inscribe en un nuevo plan durante el perodo de inscripcin anual. Durante el perodo de inscripcin anual, podr inscribirse en un plan de medicamentos recetados independiente o en un plan de salud que tambin proporcione cobertura de medicamentos. (Si usted contina sin una cobertura de medicamentos acreditable durante ms de 63 das, es posible que deba pagar una multa por inscripcin tarda durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D).

Al momento de dar por terminada su membresa, es posible que sus primas estn an pendientes de pago. Tenemos derecho a exigir el pago de las primas que usted deba. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deber pagar la cantidad adeudada para poder inscribirse.

Si usted considera que dimos por terminada su membresa de manera errnea, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisin mediante la presentacin de una queja. En la Seccin 7 del Captulo 7 de este folleto, se explica cmo presentar una queja. Si el motivo que le impidi pagar sus primas durante nuestro perodo de gracia fue una situacin de emergencia que estaba fuera de su control, puede solicitarnos que reconsideremos esta decisin llamando al (888) 2396469 de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier da de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 711. Usted debe presentar su solicitud a ms tardar 60 das despus de la fecha en que finaliza su membresa.

Seccin 4.3 Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el ao?

No. No podemos cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el ao. Si la prima mensual del plan se modifica para el prximo ao, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrar en vigor el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted debe pagar puede cambiar durante el ao. Esto ocurre si rene los requisitos necesarios para recibir el programa de Ayuda Complementaria o si deja de reunir los requisitos para recibir dicho programa durante el ao. Si un miembro cumple con los requisitos para recibir Ayuda Complementaria con los costos de medicamentos recetados, el programa de Ayuda Complementaria pagar parte o la totalidad de la prima mensual del plan del miembro. Si Medicare paga solamente una porcin de esta prima, le facturaremos a usted la cantidad que Medicare no cubra. Si un miembro deja de reunir los requisitos necesarios durante el ao, deber comenzar a pagar la totalidad de su prima mensual. En la Seccin 7 del Captulo 2, encontrar ms informacin sobre el programa de Ayuda Complementaria.


SECCIN 5 Mantenga actualizado su registro de membresa en el plan

Seccin 5.1 Cmo asegurarse de que la informacin que tenemos sobre usted sea correcta

Su registro de membresa contiene informacin extrada de su formulario de inscripcin, como su direccin y nmero de telfono. Indica la cobertura especfica de su plan.

Las farmacias de la red del plan necesitan tener informacin correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan su registro de membresa para informarse sobre qu medicamentos tiene cubiertos y sobre las cantidades de costo compartido que le corresponden a usted. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su informacin.

Infrmenos sobre los siguientes cambios: Cambios en su nombre, su direccin o su nmero de telfono.

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro mdico o de medicamentos que usted tenga (como la proporcionada por su empleador, el empleador de su cnyuge, una indemnizacin por accidentes laborales o Medicaid).

Si tiene alguna reclamacin de responsabilidad civil, como las relativas a un accidente automovilstico.

Si ha ingresado en un hogar de ancianos.

Si cambia su parte responsable designada (por ejemplo, una persona que brinda cuidados). Si alguno de estos datos cambia, comunquese con el Departamento de Servicio para Miembros para informarnos el cambio. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). Tambin es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su direccin postal. Puede encontrar los nmeros de telfono y la informacin de contacto de la oficina del Seguro Social en la Seccin 5 del Captulo 2.

Lea detenidamente la informacin que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Esto se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios cubiertos por nuestro plan. (Para obtener ms informacin acerca de cmo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Seccin 7 de este captulo).

Una vez por ao, le enviaremos una carta que incluir todas las dems coberturas de seguro mdico o de medicamentos de las que tengamos conocimiento. Lea atentamente esta informacin. Si es correcta, no debe hacer nada al respecto. Si la informacin es incorrecta o si tiene alguna otra cobertura que no se mencione en la carta, llame al Departamento de Servicio para Miembros. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).


SECCIN 6 Garantizamos la privacidad de la informacin protegida sobre su salud

Seccin 6.1 Nos aseguramos de proteger la informacin sobre su salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historia clnica y de la informacin protegida sobre su salud. Nosotros garantizamos la privacidad de la informacin protegida sobre su salud como lo exigen dichas leyes.

Para obtener ms informacin acerca de cmo garantizamos la privacidad de la informacin protegida sobre su salud, consulte la Seccin 1.4 del Captulo 6 de este folleto.

SECCIN 7 Cmo funciona otro seguro con nuestro plan

Seccin 7.1 Qu plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de un empleador), existen normas establecidas por Medicare que definen si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina pagador primario y paga hasta los lmites de su cobertura. El seguro que paga en segundo lugar se denomina pagador secundario y nicamente paga si existen costos que no fueron cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague la totalidad de los costos que no fueron cubiertos.

Estas normas se aplican a la cobertura de un plan de salud grupal de un empleador o de un sindicato:

Si usted posee cobertura para jubilados, Medicare paga primero.

Si la cobertura de su plan de salud grupal depende de su empleo actual o del empleo actual de un familiar, quien paga primero depende de su edad, de la cantidad de empleados que tenga el empleador y de si usted tiene Medicare de acuerdo con la edad, discapacidad o insuficiencia renal terminal (ESRD, por sus siglas en ingls):

o Si tiene menos de 65 aos, es discapacitado y usted o su familiar an trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 100 empleados o ms, o si al menos un empleador en un plan para varios empleadores tiene ms de 100 empleados.

o Si tiene ms de 65 aos y usted o su cnyuge an trabajan, el plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 empleados o ms, o si al menos un empleador en un plan para varios empleadores tiene ms de 20 empleados.

Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagar primero durante los primeros 30 meses despus de que usted haya reunido los requisitos necesarios para obtener acceso a Medicare.


Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios que se relacionan con cada tipo:

Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro automotor)

Responsabilidad civil (incluido el seguro automotor)

Beneficios por la enfermedad del pulmn negro

Indemnizacin por accidentes laborales

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. nicamente pagan luego de que Medicare, los planes de salud grupales de un empleador y/o Medigap hayan pagado.

Si usted tiene otro seguro, notifqueselo al mdico, al hospital y a la farmacia. Si tiene consultas sobre quin paga primero o si necesita actualizar la informacin de su otro seguro, comunquese con el Departamento de Servicio para Miembros. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). Es posible que deba proporcionar su nmero de identificacin de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que usted haya confirmado la identidad de estas) para que sus facturas se paguen correctamente y en trmino.

CAPTULO 2 Nmeros de telfono y

recursos importantes

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield Medicare Enhanced Plan 18 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

SECCIN 1 Informacin de contacto de Blue Shield Medicare Enhanced Plan (cmo comunicarse con nosotros y cmo obtener acceso al Departamento de Servicio para Miembros del plan) .............................................................................................. 19

SECCIN 2 Medicare (cmo obtener ayuda e informacin directamente del programa federal Medicare) ............................................................... 23

SECCIN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (ayuda, informacin y respuestas a sus preguntas sobre Medicare sin cargo) .................................................................. 25

SECCIN 4 Organizacin para el Mejoramiento de la Calidad (patrocinada por Medicare para controlar la calidad de la atencin que reciben las personas que tienen Medicare) .................. 26

SECCIN 5 Seguro Social ................................................................................... 26

SECCIN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos mdicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) ............................................................................. 27

SECCIN 7 Informacin sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados ............................................... 29

SECCIN 8 Cmo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ................ 32

SECCIN 9 Tiene seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador? ....................................................................................... 32


SECCIN 1 Informacin de contacto de Blue Shield Medicare Enhanced Plan (cmo comunicarse con nosotros y cmo obtener acceso al Departamento de Servicio para Miembros del plan)

Cmo comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de nuestro plan

Si tiene alguna pregunta relacionada con reclamaciones, facturacin o tarjetas de miembro, llame o escriba al Departamento de Servicio para Miembros de Blue Shield Medicare Enhanced Plan. Ser un placer ayudarlo.

Modo de contacto Informacin de contacto del Departamento de Servicio para Miembros

TEL. (888) 2396469 Las llamadas a este nmero son gratuitas. El horario de atencin es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier da de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, su nmero de telfono y el horario en que llam, y un representante le devolver la llamada en no ms de un da hbil. El Departamento de Servicio para Miembros tambin cuenta con servicios de interpretacin gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingls.

TTY 711 Las llamadas a este nmero son gratuitas. El horario de atencin es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier da de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, su nmero de telfono y el horario en que llam, y un representante le devolver la llamada en no ms de un da hbil.

FAX (877) 2516671

CORREO Blue Shield Medicare Enhanced Plan P.O. Box 927, Woodland Hills, CA 913659856

SITIO WEB www.blueshieldca.com/medicare


Cmo comunicarse con nosotros para solicitar una decisin de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisin de cobertura es una decisin que tomamos acerca de sus beneficios y de su cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados que estn cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener ms informacin acerca de cmo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Captulo 7, Qu debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso para tomar decisiones de cobertura.

Modo de contacto Informacin de contacto para solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

TEL. (888) 2396469 Las llamadas a este nmero son gratuitas. El horario de atencin es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier da de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, su nmero de telfono y el horario en que llam, y un representante le devolver la llamada en no ms de un da hbil.


FAX (877) 2516671

CORREO Blue Shield Medicare Enhanced Plan P.O. Box 7168, San Francisco, CA 94120



Cmo comunicarse con nosotros para presentar una apelacin sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelacin es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisin de cobertura que hemos tomado. Para obtener ms informacin sobre cmo presentar una apelacin sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Captulo 7, Qu debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

Modo de contacto Informacin de contacto para presentar apelaciones sobre sus medicamentos recetados de la Parte D



FAX (916) 3506510

CORREO Blue Shield Medicare Enhanced Plan Appeals & Grievances Department P.O. Box 927, Woodland Hills, CA 913659856

SITIO WEB www.blueshieldca.com/med_appeals


Cmo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Usted puede presentar una queja en contra de nuestro plan o en contra de alguna de nuestras farmacias de la red, incluidas las quejas relacionadas con la calidad de su atencin. Este tipo de queja no incluye conflictos relacionados con la cobertura ni con los pagos. (Si su problema est relacionado con la cobertura o los pagos del plan, debe consultar la seccin anterior sobre cmo presentar una apelacin). Para obtener ms informacin sobre cmo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Captulo 7, Qu debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

Modo de contacto Informacin de contacto para presentar quejas sobre sus medicamentos recetados de la Parte D



FAX (916) 3506510

CORREO Blue Shield Medicare Enhanced Plan Appeals & Grievances Department P.O. Box 927, Woodland Hills, CA 913659856

SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede presentar una queja sobre Blue Shield Medicare Enhanced Plan directamente ante Medicare. Para presentar una queja ante Medicare a travs de Internet, visite www.medicare.gov/ MedicareComplaintForm/home.aspx.


Adnde debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra porcin del costo de un medicamento que ha recibido

El proceso de determinacin de cobertura incluye la determinacin de solicitudes de pago de nuestra porcin de los costos de un medicamento que usted ha recibido. Para obtener ms informacin sobre las situaciones en las que puede necesitar solicitar al plan un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Captulo 5, Cmo solicitarnos que paguemos nuestra porcin de los costos de medicamentos cubiertos.

Para tener en cuenta: Si nos enva una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisin. Consulte el Captulo 7, Qu debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas), para obtener ms informacin.

Modo de contacto Informacin de contacto para presentar solicitudes de pago

CORREO Blue Shield Medicare Enhanced Plan c/o Argus Health Systems, Inc., P.O. Box 419019, Dept. 191, Kansas City, MO 64141


SECCIN 2 Medicare (cmo obtener ayuda e informacin directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 aos o ms, algunas personas menores de 65 aos con discapacidades y personas que padecen insuficiencia renal terminal (insuficiencia renal permanente, que requiere dilisis o un trasplante de rin).

El organismo federal a cargo de Medicare se denomina Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services), a veces llamado CMS, por sus siglas en ingls. Esta agencia firma un contrato con los planes de medicamentos recetados de Medicare, incluido nuestro plan.

Modo de contacto Informacin de contacto de Medicare

TEL. 1800MEDICARE o 18006334227 Las llamadas a este nmero son gratuitas. El horario de atencin es durante las 24 horas, todos los das de la semana.



TTY 18774862048 Para usar este nmero, es necesario contar con un equipo telefnico especial. Este nmero es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero son gratuitas.

SITIO WEB http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del Gobierno para Medicare. Brinda informacin actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. Adems, contiene informacin sobre hospitales, hogares de ancianos, mdicos, agencias de salud a domicilio y centros de dilisis. Incluye folletos que se pueden imprimir directamente desde una computadora. Tambin puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare cuenta tambin con informacin detallada sobre los requisitos necesarios para obtener acceso a Medicare y las opciones de inscripcin por medio de las siguientes herramientas:

Herramienta sobre requisitos de Medicare: Proporciona informacin que permite determinar si rene los requisitos necesarios para obtener acceso a Medicare.

Buscador de planes de Medicare (Medicare Plan Finder): Proporciona informacin personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las plizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) que se encuentran disponibles en su rea. Estas herramientas proporcionan un clculo aproximado de cules podran ser sus costos de desembolso en diferentes planes de Medicare.

Tambin puede usar el sitio web para informarle a Medicare cualquier queja que tenga sobre Blue Shield Medicare Enhanced Plan:

Infrmele su queja a Medicare: Usted puede presentar una queja sobre Blue Shield Medicare Enhanced Plan directamente ante Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas con seriedad y usar esta informacin para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.



SITIO WEB (continuacin)

Si no tiene una computadora, es posible que la biblioteca o el centro para personas de la tercera edad de su localidad lo ayuden a visitar este sitio web utilizando una de sus computadoras. Tambin puede llamar a Medicare y explicar qu informacin busca. El personal se encargar de buscar la informacin en el sitio web, imprimirla y envirsela. (Puede comunicarse con Medicare llamando al 1800MEDICARE [18006334227] durante las 24 horas, todos los das de la semana. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 18774862048).

SECCIN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (ayuda, informacin y respuestas a sus preguntas sobre Medicare sin cargo)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En California, el SHIP se denomina Programa de Defensa y Asesoramiento sobre Seguros de Salud (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP).

El HICAP es independiente (no est vinculado a ninguna compaa de seguros ni a ningn plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del Gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a personas que tienen Medicare.

Los asesores del HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relativos a Medicare. Pueden ayudarlo a entender los derechos que Medicare le ofrece, ayudarlo a presentar quejas sobre su atencin mdica o su tratamiento y ayudarlo a resolver problemas relacionados con sus facturas de Medicare. Los asesores del HICAP tambin pueden ayudarlo a entender las opciones que le ofrece su plan de Medicare y pueden responder preguntas sobre cambios de planes.

Modo de contacto Informacin de contacto del HICAP (SHIP de California)

TEL. (800) 4340222

TTY 711

CORREO California Department of Aging 1300 National Drive, Suite 200, Sacramento, CA 95834

SITIO WEB www.aging.ca.gov/hicap


SECCIN 4 Organizacin para el Mejoramiento de la Calidad (patrocinada por Medicare para controlar la calidad de la atencin que reciben las personas que tienen Medicare)

Existe una Organizacin para el Mejoramiento de la Calidad designada para prestar servicios a los beneficiarios de Medicare en todos los estados. En el caso de California, la Organizacin para el Mejoramiento de la Calidad se llama Livanta.

Livanta est compuesta por un grupo de mdicos y dems profesionales de atencin de la salud, patrocinados por el Gobierno federal. Esta organizacin est patrocinada por Medicare para controlar y contribuir al mejoramiento de la calidad de la atencin que reciben las personas que tienen Medicare. Livanta es una organizacin independiente. No est vinculada a nuestro plan.

Debe comunicarse con Livanta si tiene alguna queja con respecto a la calidad de la atencin que ha recibido. Por ejemplo, puede comunicarse con Livanta si le dieron un medicamento incorrecto o si le dieron medicamentos que interactan entre s negativamente.

Modo de contacto Informacin de contacto de Livanta (Organizacin para el Mejoramiento de la Calidad de California)

TEL. (877) 5881123

TTY (855) 8876668 Para usar este nmero, es necesario contar con un equipo telefnico especial. Este nmero es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.

CORREO Livanta BFCCQIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB www.livanta.com

SECCIN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar si una persona rene los requisitos necesarios y de gestionar la inscripcin en Medicare. Pueden obtener acceso a Medicare los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 aos o ms, que tengan una discapacidad o que sufran de insuficiencia renal terminal y que cumplan con ciertas condiciones. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripcin en Medicare es automtica. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social se ocupa del proceso de


inscripcin en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o dirigirse a la oficina del Seguro Social de su localidad.

El Seguro Social tambin es responsable de determinar quines deben pagar una cantidad adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener mayores ingresos. Si usted recibi una carta del Seguro Social en la que se le informa que debe pagar esta cantidad adicional y tiene preguntas acerca de la cantidad, o si sus ingresos se han reducido como consecuencia de un acontecimiento que ha modificado su situacin de vida, puede comunicarse con el Seguro Social para solicitar una reconsideracin.

Si se muda o cambia su direccin postal, es importante que se comunique con el Seguro Social y lo informe.

Modo de contacto Informacin de contacto del Seguro Social

TEL. 18007721213 Las llamadas a este nmero son gratuitas. El horario de atencin es de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.Puede utilizar los servicios de telefona automtica del Seguro Social para obtener informacin grabada y realizar algunos trmites durante las 24 horas.

TTY 18003250778 Para usar este nmero, es necesario contar con un equipo telefnico especial. Este nmero es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero son gratuitas. El horario de atencin es de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. (hora del este), de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos mdicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto del Gobierno federal y estatal, que ayuda a cubrir los costos mdicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. En California, este programa se denomina MediCal. Algunas personas que tienen Medicare tambin renen los requisitos necesarios para obtener acceso a MediCal.


Adems, existen programas ofrecidos por medio de MediCal que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Cada ao, estos Programas de Ahorro de Medicare (Medicare Savings Programs) ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero:

Beneficiario de Medicare que cumple con los requisitos (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas que son QMB tambin renen los requisitos necesarios para obtener acceso a los beneficios integrales de Medicaid [QMB+]).

Beneficiario de Medicare con ingreso bajo especificado (Specified LowIncome Medicare Beneficiary, SLMB): Proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas que son SLMB tambin renen los requisitos necesarios para obtener acceso a los beneficios integrales de Medicaid [SLMB+]).

Individuo que cumple con los requisitos (Qualified Individual, QI): Proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte B.

Individuos discapacitados que actualmente trabajan y cumplen con los requisitos (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): Proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte A.

Para obtener ms informacin sobre MediCal y sus programas, comunquese con la oficina de MediCal de su localidad o llame al Departamento de Servicios de Atencin de la Salud de California (California Department of Healthcare Services).

Modo de contacto Informacin de contacto del Departamento de Servicios de Atencin de la Salud de California

TEL. (800) 5415555

TTY (800) 7352929 Para usar este nmero, es necesario contar con un equipo telefnico especial. Este nmero es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.

CORREO California Department of Healthcare Services P.O. Box 997413, MS4400 Sacramento, CA 958997413

SITIO WEB www.dhcs.ca.gov


SECCIN 7 Informacin sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa de Ayuda Complementaria de Medicare

Medicare brinda Ayuda Complementaria para pagar los costos de los medicamentos recetados a las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen ahorros y acciones, pero no su casa ni su automvil. Si cumple con los requisitos exigidos, recibir ayuda para pagar la prima mensual y los copagos o el coseguro de los medicamentos recetados de cualquier plan de medicamentos de Medicare. Esta Ayuda Complementaria tambin cuenta para sus costos de desembolso.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden cumplir con los requisitos exigidos para recibir Ayuda Complementaria. Algunas personas cumplen automticamente con los requisitos exigidos para recibir Ayuda Complementaria, sin necesidad de solicitarla. A dichas personas, Medicare les enva una carta por correo postal.

Es posible que usted pueda obtener Ayuda Complementaria para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para saber si cumple con los requisitos para obtener Ayuda Complementaria, llame a alguno de los siguientes contactos:

Medicare, al 1800MEDICARE (18006334227). Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 18774862048 durante las 24 horas, todos los das de la semana.

La oficina del Seguro Social, al 18007721213, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 18003250778 (solicitudes).

La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la Seccin 6 de este captulo para ver la informacin de contacto).

Si usted considera que cumple con los requisitos para recibir Ayuda Complementaria y que est pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando obtiene su medicamento recetado en una farmacia, nuestro plan cuenta con un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel de copago apropiado, o bien, si ya tiene las pruebas, proporcionarnos dichas pruebas.

Para solicitar asistencia a fin de obtener pruebas de su nivel de copago apropiado, puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). De esta manera, podremos enviarle por correo postal o por fax una lista de documentos aceptables como pruebas o leerle la lista por telfono. Una vez que obtenga las pruebas, o si ya las tiene, puede envirnoslas por fax al (877) 2516671 o por correo postal a Blue Shield Medicare Enhanced Plan, P.O. Box 927, Woodland Hills, CA 913659856.

Cuando recibamos las pruebas que demuestren su nivel de copago, actualizaremos la informacin en nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su prximo medicamento recetado en la farmacia. Si usted paga de ms por su


copago, le haremos un reembolso. Le enviaremos un cheque por la cantidad que pag en exceso o deduciremos el saldo a su favor de futuros copagos. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y tiene registrado su copago como una cantidad que usted adeuda, podemos hacerle el pago directamente a la farmacia. Si un estado pag en su nombre, podemos hacerle el pago directamente al estado. Comunquese con el Departamento de Servicio para Miembros si tiene alguna pregunta. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).

Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare

El Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare brinda descuentos otorgados por los fabricantes en medicamentos de marca para las personas inscritas en la Parte D que hayan alcanzado la brecha de cobertura y no reciban actualmente Ayuda Complementaria. En el caso de los medicamentos de marca, el descuento del 50% otorgado por los fabricantes no incluye ninguna tarifa por prescripcin correspondiente a los costos incurridos durante la brecha de cobertura. La persona inscrita debera pagar la tarifa por prescripcin correspondiente a la porcin del costo que paga el plan (10% en el ao 2017).

Si usted alcanza la brecha de cobertura, aplicaremos automticamente el descuento cuando la farmacia le facture su medicamento recetado, y su Explicacin de Beneficios (EOB) de la Parte D mostrar los descuentos que hayan sido proporcionados. Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso como si usted las hubiera pagado y le permiten acercarse ms al final de la brecha de cobertura. La cantidad pagada por el plan (10%) no cuenta para sus costos de desembolso.

Usted tambin recibe cierta cobertura de medicamentos genricos. Si usted alcanza la brecha de cobertura, el plan paga el 49% del precio de los medicamentos genricos, y usted paga el 51% restante del precio. En el caso de los medicamentos genricos, la cantidad que el plan paga (49%) no cuenta para sus costos de desembolso. Solo cuenta la cantidad que usted paga; dicha cantidad le permite acercarse ms al final de la brecha de cobertura. Asimismo, la tarifa por prescripcin est incluida como parte del costo del medicamento.

Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que usted toma o sobre el Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare en general, comunquese con el Departamento de Servicio para Miembros. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).

Qu debe hacer si tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)? Qu es el ADAP?

El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a que las personas que padecen VIH/SIDA y renen los requisitos necesarios para participar en este programa obtengan acceso a medicamentos vitales para el tratamiento del VIH. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que tambin estn cubiertos por el ADAP cumplen con los requisitos exigidos para que usted pueda recibir asistencia con el costo compartido de los medicamentos recetados. Para comunicarse con el


ADAP en California, puede llamar al (888) 3117632, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a sbados, o bien puede visitar el sitio web del programa en www.ramsellcorp.com.

Nota: Para poder tener acceso al ADAP correspondiente a su estado, debe cumplir con determinados criterios: debe acreditar, mediante pruebas, que reside en ese estado y que padece VIH, debe demostrar bajos ingresos (conforme a la definicin proporcionada por el estado) y debe carecer de seguro o tener un seguro insuficiente.

Si actualmente est inscrito en un ADAP, el ADAP puede continuar brindndole asistencia con el costo compartido de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare para los medicamentos incluidos en el formulario del ADAP. A fin de asegurarse de seguir recibiendo esta asistencia, notifquele al personal de inscripcin del ADAP correspondiente a su localidad acerca de cualquier cambio en el nmero de pliza o en el nombre de su plan de la Parte D de Medicare. Para comunicarse con el ADAP en California, puede llamar al (888) 3117632, o bien puede visitar el sitio web del programa en www.ramsellcorp.com.

Si desea obtener informacin sobre los criterios para obtener acceso al programa, sobre los medicamentos cubiertos o sobre el proceso de inscripcin en el programa, puede comunicarse con el ADAP de California llamando al (888) 3117632, o bien puede visitar el sitio web del programa en www.ramsellcorp.com.

Qu sucede si recibe Ayuda Complementaria de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados? Puede obtener los descuentos?

No. Si recibe Ayuda Complementaria, usted ya obtiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la brecha de cobertura.

Qu debe hacer si no recibe un descuento y considera que s debera recibirlo?

Si usted considera que ha alcanzado la brecha de cobertura y no recibi un descuento cuando pag su medicamento de marca, debe revisar el aviso de su prxima Explicacin de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicacin de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que los registros de sus medicamentos recetados sean correctos y estn actualizados. Si no estamos de acuerdo con que a usted se le deba un descuento, puede presentar una apelacin. Puede obtener ayuda para presentar una apelacin por medio del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP). (Los nmeros de telfono se encuentran en la Seccin 3 de este captulo). O bien puede llamar al 1800MEDICARE (18006334227) durante las 24 horas, todos los das de la semana. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 18774862048.


SECCIN 8 Cmo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board) es un organismo federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios de la nacin y sus familias. Si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comunquese con el organismo.

Si recibe Medicare a travs de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que le informe a dicho organismo en caso de que se mude o cambie su direccin postal.

Modo de contacto Informacin de contacto de la Junta de Retiro Ferroviario

TEL. 18777725772 Las llamadas a este nmero son gratuitas. El horario de atencin es de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes. Si tiene un telfono de botones, podr obtener acceso a informacin grabada y servicios automticos durante las 24 horas, incluso los fines de semana y los das feriados.

TTY 13127514701 Para usar este nmero, es necesario contar con un equipo telefnico especial. Este nmero es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIN 9 Tiene seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cnyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo para jubilados (o los de su cnyuge) como parte de este plan, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o al Departamento de Servicio para Miembros si tiene alguna pregunta. Puede hacer preguntas sobre los beneficios, las primas o el perodo de inscripcin del plan de salud de su empleador o grupo para jubilados (o los de su cnyuge). (Los nmeros de telfono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto). Tambin puede llamar al 1800MEDICARE (18006334227; TTY: 18774862048) para hacer preguntas acerca de su cobertura de Medicare con este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados mediante su empleador o grupo para jubilados (o los de su cnyuge), comunquese con el administrador de beneficios pertinente. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cmo funcionar su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan.

CAPTULO 3 Cmo usar la cobertura del plan para

sus medicamentos recetados de la Parte D

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield Medicare Enhanced Plan 34 Captulo 3. Cmo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de

la Parte D

Captulo 3. Cmo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIN 1 Introduccin ...................................................................................... 36 Seccin 1.1 Este captulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D .... 36 Seccin 1.2 Normas bsicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D

del plan .......................................................................................................... 37

SECCIN 2 Haga surtir sus recetas en una farmacia de la red o mediante la farmacia de servicio por correo del plan ................... 37

Seccin 2.1 Para que sus medicamentos recetados estn cubiertos, utilice una farmacia de la red .......................................................................................... 37

Seccin 2.2 Cmo encontrar farmacias de la red .............................................................. 38 Seccin 2.3 Cmo utilizar la farmacia de servicio por correo del plan ............................ 39 Seccin 2.4 Cmo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ......... 40 Seccin 2.5 Cundo puede utilizar una farmacia que no forma parte de la red

del plan? ........................................................................................................ 41

SECCIN 3 Sus medicamentos deben encontrarse en la Lista de Medicamentos del plan .................................................................. 42

Seccin 3.1 La Lista de Medicamentos indica qu medicamentos de la Parte D estn cubiertos ............................................................................................... 42

Seccin 3.2 Existen seis niveles de costo compartido para los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos ......................................................... 43

Seccin 3.3 Cmo puede averiguar si un medicamento especfico se encuentra en la Lista de Medicamentos? ................................................................................ 43

SECCIN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos .................................................................................. 44

Seccin 4.1 Por qu existen restricciones para algunos medicamentos? ........................ 44 Seccin 4.2 Qu tipos de restricciones? .......................................................................... 44 Seccin 4.3 Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? ..................... 45

SECCIN 5 Qu sucede si uno de sus medicamentos no est cubierto de la manera en que le gustara? .................................................... 46

Seccin 5.1 Hay medidas que puede tomar si su medicamento no est cubierto de la manera en que le gustara .............................................................................. 46

Seccin 5.2 Qu puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos o si el medicamento est sujeto a alguna restriccin? .......... 47


la Parte D

Seccin 5.3 Qu puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que considera demasiado elevado? ............................................ 49

SECCIN 6 Qu sucede si se modifica su cobertura para uno de sus medicamentos? ................................................................................ 50

Seccin 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el ao ............................ 50 Seccin 6.2 Qu sucede si se modifica la cobertura de un medicamento que toma

actualmente? .................................................................................................. 50

SECCIN 7 Qu tipos de medicamentos no estn cubiertos por el plan? .............................................................................................. 51

Seccin 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ..................................................... 51

SECCIN 8 Muestre su tarjeta de membresa del plan al hacer surtir una receta ......................................................................................... 53

Seccin 8.1 Muestre su tarjeta de membresa ................................................................... 53 Seccin 8.2 Qu debe hacer si no lleva con usted su tarjeta de membresa? .................. 53

SECCIN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ......................................................................................... 53

Seccin 9.1 Qu sucede si usted est en un hospital o en un centro de enfermera especializada para una estada que est cubierta por Medicare Original? ................................................................................. 53

Seccin 9.2 Qu sucede si usted reside en un centro de atencin a largo plazo (LTC)? ................................................................................................. 54

Seccin 9.3 Qu sucede si toma medicamentos cubiertos por Medicare Original? ........ 55 Seccin 9.4 Qu sucede si usted tiene una pliza de Medigap (seguro

complementario de Medicare) con cobertura de medicamentos recetados? . 55 Seccin 9.5 Qu sucede si usted tambin recibe cobertura de medicamentos del plan

grupal de un empleador o de un grupo para jubilados? ................................. 55 Seccin 9.6 Qu sucede si est en un programa de atencin paliativa certificado

por Medicare? ................................................................................................ 56

SECCIN 10 Programas sobre seguridad y administracin de los medicamentos .................................................................................. 57

Seccin 10.1 Programas que ayudan a los miembros a usar los medicamentos de manera segura ................................................................................................ 57

Seccin 10.2 Programa de Administracin de Tratamientos con Medicamentos (MTM) que ayuda a los miembros a administrar sus medicamentos ......................... 57


la Parte D

Saba que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa de Ayuda Complementaria ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener ms informacin, consulte la Seccin 7 del Captulo 2.

Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si usted recibe ayuda de algn programa para pagar sus medicamentos, es posible que cierta informacin sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D incluida en esta Evidencia de Cobertura no se aplique a usted. Le enviamos un encarte separado que se denomina Clusula Adicional a la Evidencia de Cobertura para las Personas que Reciben Ayuda Complementaria para Pagar sus Medicamentos Recetados (tambin conocida como Clusula Adicional sobre Subsidios para Personas de Bajos Ingresos o Clusula Adicional de LIS), que le brinda informacin acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame al Departamento de Servicio para Miembros y solicite la Clusula Adicional de LIS. (Los nmeros de telfono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto).

SECCIN 1 Introduccin

Seccin 1.1 Este captulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

En este captulo, se explican las normas para usar la cobertura de medicamentos de la Parte D. El prximo captulo le brinda informacin sobre lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Captulo 4, Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Adems de su cobertura de medicamentos de la Parte D a travs de nuestro plan, Medicare Original (la Parte A y la Parte B de Medicare) tambin cubre algunos medicamentos:

La Parte A de Medicare cubre los medicamentos que se le suministran durante las estadas cubiertas por Medicare en un hospital o en un centro de enfermera especializada.

La Parte B de Medicare tambin le brinda beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia, ciertas inyecciones de medicamentos que se suministran durante una visita al consultorio y medicamentos que se suministran en un centro de dilisis.

Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente estn cubiertos por Medicare Original. (Para obtener ms informacin acerca de esta cobertura, consulte el folleto Medicare & You [Medicare y usted]). Los medicamentos recetados de la Parte D estn cubiertos por nuestro plan.


la Parte D

Seccin 1.2 Normas bsicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan

El plan generalmente cubrir sus medicamentos siempre y cuando usted cumpla con las siguientes normas bsicas:

Debe pedirle a un proveedor (un mdico, un dentista u otro profesional que extienda recetas) que le haga la receta correspondiente.

El profesional que extiende recetas debe aceptar Medicare o presentar al CMS documentacin que demuestre que est habilitado para extender recetas; de lo contrario, se rechazar su reclamacin de la Parte D. La prxima vez que llame o visite a un profesional que extienda recetas, debe preguntarle si cumple con esta condicin. Si no es as, tenga en cuenta que a dicho profesional le tomar tiempo presentar todos los documentos necesarios que se deben procesar.

En general, debe utilizar una farmacia de la red para surtir su receta. (Consulte la Seccin 2, Haga surtir sus recetas en una farmacia de la red o mediante la farmacia de servicio por correo del plan).

Su medicamento debe estar incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan (la manera breve de referirse a esta lista es Lista de Medicamentos). (Consulte la Seccin 3, Sus medicamentos deben encontrarse en la Lista de Medicamentos del plan).

Su medicamento debe ser utilizado segn una indicacin mdicamente aceptada. Una indicacin mdicamente aceptada es el uso de un medicamento que ha sido aprobado por la Administracin de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) o que est avalado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Seccin 3 para obtener ms informacin acerca de una indicacin mdicamente aceptada).

SECCIN 2 Haga surtir sus recetas en una farmacia de la red o mediante la farmacia de servicio por correo del plan

Seccin 2.1 Para que sus medicamentos recetados estn cubiertos, utilice una farmacia de la red

En la mayora de los casos, sus medicamentos recetados estn cubiertos solamente si la receta se surte en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Seccin 2.5 para obtener informacin sobre las circunstancias en las que cubriramos recetas que se hayan surtido en farmacias fuera de la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para brindarle los medicamentos recetados cubiertos. El trmino medicamentos cubiertos se refiere a todos los medicamentos recetados de la Parte D que estn cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan.


la Parte D

Nuestra red incluye farmacias que ofrecen costo compartido estndar y farmacias que ofrecen costo compartido preferido. Puede acudir a cualquiera de los dos tipos de farmacias de la red para obtener sus medicamentos recetados cubiertos. Es posible que su costo compartido sea ms bajo en las farmacias que ofrecen costo compartido preferido.

Seccin 2.2 Cmo encontrar farmacias de la red

Cmo puede encontrar una farmacia de la red en su rea?

Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar el Directorio de Farmacias, visitar nuestro sitio web (blueshieldca.com/med_pharmacy) o llamar al Departamento de Servicio para Miembros. (Los nmeros de telfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).

Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Sin embargo, es posible que sus costos por medicamentos cubiertos sean an ms bajos si utiliza una farmacia de la red que ofrezca costo compartido preferido, en lugar de usar una farmacia de la red que ofrezca costo compartido estndar. En el Directorio de Farmacias, encontrar las farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido. Comunquese con nosotros para obtener ms informacin acerca de cmo podran diferir sus costos de desembolso para los distintos medicamentos.

Qu sucede si la farmacia que utiliza se desvincula de la red?

Si la farmacia que utiliza deja de formar parte de la red del plan, deber encontrar una nueva farmacia que est dentro de la red. O bien, si la farmacia que utiliza permanece en la red, pero deja de ofrece

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