Evidencia de Cobertura - Express Scripts...1 de enero – 31 de diciembre de 2017 Evidencia de...

OMB No. 0938-1051 EXPIRATION DATE: 03/31/2017

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| Plan Value | Plan Choice | 1 de enero – 31 de diciembre de 2017

Evidencia de Cobertura: Su Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como Miembro de Express Scripts Medicare® (PDP) En este folleto se proporcionan los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de Medicare desde el 1.° de enero hasta el 31 de diciembre de 2017. Se explica cómo obtener cobertura para los medicamentos recetados que necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Express Scripts Medicare, es ofrecido por Medco Containment Life Insurance Company y Medco Containment Insurance Company of New York (solo para miembros ubicados en el estado de New York). (Cuando en esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Medco Containment Life Insurance Company y Medco Containment Insurance Company of New York. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Express Scripts Medicare).

Express Scripts Medicare (PDP) es un plan de medicamentos recetados que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Express Scripts Medicare depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Comuníquese con nuestros números de Servicio al cliente al 1.800.758.4574, o al 1.800.758.4570 si reside en el estado de New York, para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.) El horario de atención es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El Servicio al cliente también dispone de servicios gratuitos de intérprete para quienes no hablan inglés. Esta información se encuentra disponible en braille, letra grande y otros formatos para personas con discapacidades. Si necesita información sobre el plan en otro formato, llame al Servicio al cliente a los números de teléfono que figuran arriba. Los beneficios, la prima, el deducible y/o los copagos/el coseguro pueden modificarse el 1.° de enero de 2018. El formulario y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare 1 Índice

2017 Evidencia de Cobertura

Índice

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Cómo comenzar a ser miembro .............................................................. 4 Se explica qué significa pertenecer a un plan de medicamentos recetados de Medicare y cómo usar este folleto. También se informa sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado su registro de membresía.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 18 Se indica cómo comunicarse con nuestro plan (Express Scripts Medicare) y con otras organizaciones, entre las que se incluyen Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejoras de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con ingresos bajos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Ferroviarios (Railroad Retirement Board).

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ........................................ 33 Se explican las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Se detalla cómo utilizar la Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Se informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Se explican los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Se informa dónde adquirir sus medicamentos recetados. Se mencionan los programas de seguridad y administración de medicamentos del plan.

Capítulo 4. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D ............ 57 Se informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (etapa de Deducible, período de Cobertura inicial, etapa de Falta de cobertura, etapa de Cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos. Se explican los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y se informa cuánto debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Se informa sobre la multa por inscripción tardía.

Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos .......................................................... 91 Se explica cuándo y cómo debe enviarnos una factura cuando desea solicitarnos un reembolso de nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos.

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare 2 Índice

Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 98 Se explican los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Se informa qué puede hacer si considera que no se respetan sus derechos.

Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 108 Se detallan las instrucciones que debe seguir si tiene algún problema o inquietud como miembro de nuestro plan.

• Se explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene algún problema para adquirir los medicamentos recetados que, en su opinión, están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales en su cobertura.

• Se explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de espera, el Servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 8. Cómo finalizar su membresía en el plan ............................................ 134 Se explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Se explican las situaciones en las que nuestro plan se ve obligado a finalizar su membresía.

Capítulo 9. Notificaciones legales ......................................................................... 144 Se incluyen notificaciones sobre la ley aplicable y la no discriminación.

Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes ................................................ 147 Se explican los términos clave utilizados en este folleto.

Apéndice Números de teléfono y recursos importantes ........................................ I Se incluye información de contacto para los Programas de Asistencia para

Medicamentos contra el SIDA, los Programas Estatales de Asistencia de Seguros de Salud, las Organizaciones de Mejoras de Calidad, las oficinas estatales de Medicaid y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica.

CAPÍTULO 1 Cómo comenzar a ser miembro

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 4 Capítulo 1: Cómo comenzar a ser miembro

Capítulo 1. Cómo comenzar a ser miembro

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 5 Sección 1.1 Usted está inscrito en Express Scripts Medicare, que es un plan de

medicamentos recetados de Medicare ............................................................. 5 Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de Evidencia de Cobertura? ....................................... 5 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ......................................... 5

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? .................... 6 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ............................................................................ 6 Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ................................................ 6 Sección 2.3 Esta es el área de servicios del plan Express Scripts Medicare ........................ 6 Sección 2.4 Ciudadano de los Estados Unidos o Presencia Legal ........................................ 7

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ................................ 7 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener todos los medicamentos

recetados cubiertos .......................................................................................... 7 Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: su guía a las farmacias de nuestra red ................. 8 Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan ............................ 8 Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes

con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D ............................................................................................................. 9

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Express Scripts Medicare ........................... 10 Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan? ......................................................... 10 Sección 4.2 Existen diferentes formas en las que puede pagar su prima del plan .............. 12 Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ...................... 14

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan ............ 14 Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que contemos con información precisa sobre usted14

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal . 15 Sección 6.1 Garantizamos que su información de salud esté protegida ............................. 15

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ......................... 16 Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? ........................................ 16


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Express Scripts Medicare, que es un plan de medicamentos recetados de Medicare

Cuenta con Medicare Original como cobertura de atención médica y ha decidido tener cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Express Scripts Medicare.

Hay distintos tipos de planes de Medicare. Express Scripts Medicare es un plan de medicamentos recetados (prescription drug plan, PDP) de Medicare. Al igual que todos los planes de Medicare, el plan de medicamentos recetados de Medicare está aprobado por Medicare y lo administra una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de Evidencia de Cobertura?

En este folleto de Evidencia de Cobertura, se informa cómo obtener su cobertura de medicamentos recetados de Medicare mediante nuestro plan. En este folleto se explican sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto y qué paga usted como miembro del plan.

Las palabras “cobertura” y “medicamentos cubiertos” hacen referencia a la cobertura de medicamentos recetados disponible para usted como miembro de Express Scripts Medicare.

Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué cobertura está disponible para usted. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este folleto de Evidencia de Cobertura.

Si está confundido o preocupado, o si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio al cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la portada de atrás de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted y aborda la cobertura de atención médica que le ofrece Express Scripts Medicare. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y toda notificación que reciba de nosotros sobre cambios o condiciones que afecten a su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan “anexos” o “enmiendas”.

Este contrato tiene vigencia durante los meses en los que usted está inscrito en Express Scripts Medicare entre el 1.° de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.

Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos modificar los costos y los beneficios de Express Scripts Medicare después del 31 de diciembre de 2017. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicios diferente, después del 31 de diciembre de 2017.


Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Express Scripts Medicare cada año. Puede continuar obteniendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para la membresía en nuestro plan si:

• Tiene la Parte A o la Parte B de Medicare (o tiene ambas partes) (la Sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare).

• -- y – Es un ciudadano de los Estados Unidos o vive legalmente en los Estados Unidos.

• -- y -- Vive en nuestra área geográfica de servicios (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicios).

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Como se establece en la Sección 1.1 anterior, usted ha elegido obtener su cobertura de medicamentos recetados (algunas veces denominada Parte D de Medicare) a través de nuestro plan. Nuestro plan tiene un contrato con Medicare para proporcionarle la mayoría de estos beneficios de Medicare. Describimos la cobertura de medicamentos que recibe bajo su cobertura de la Parte D de Medicare en el Capítulo 3.

Al inscribirse por primera vez en Medicare, usted recibió información sobre los servicios que se cubren según la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

• Generalmente, la Parte A de Medicare cubre los servicios prestados por hospitales para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de servicios médicos domiciliarios.

• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como suministros y equipo médico duradero).

Sección 2.3 Esta es el área de servicios del plan Express Scripts Medicare

Si bien Medicare es un programa federal, Express Scripts Medicare solo se encuentra disponible para personas que viven en el área de servicios de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe mantenerse en el área de servicios del plan. El área de servicios se describe a continuación.

Ofrecemos cobertura en los 50 estados, District of Columbia y Puerto Rico. Sin embargo, es posible que existan diferencias de costos u otras diferencias entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si se muda desde un estado o territorio hacia un estado o territorio que aún se encuentre dentro de nuestra área de servicios, debe llamar al Servicio al cliente para actualizar su información.


Si tiene previsto mudarse fuera del área de servicios, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). Al mudarse, tendrá un período de inscripción especial para poder inscribirse en un plan de medicamentos o de salud de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Sección 2.4 Ciudadano de los Estados Unidos o Presencia Legal

Un miembro del plan de salud Medicare debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o vivir legalmente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) notificarán a Express Scripts Medicare si usted no es elegible para permanecer como miembro sobre esta base. Express Scripts Medicare deberá cancelar su inscripción si usted no cumple con este requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener todos los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar la tarjeta de membresía de nuestro plan para los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias de la red. La siguiente es una tarjeta de membresía de muestra para mostrarle cómo será la suya:

Lleve su tarjeta con usted en todo momento y recuerde mostrarla cuando obtenga sus medicamentos cubiertos. Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, se perdió o se la robaron, llame al Servicio al cliente de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Es posible que necesite utilizar su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul para recibir atención médica y los servicios cubiertos por Medicare Original.


Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: su guía a las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que acordaron dispensar los medicamentos recetados cubiertos para los miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita conocer las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. El Directorio de Farmacias actualizado aparece en nuestro sitio web http://www.express-scripts.com. También puede llamar a Servicio al cliente para obtener la información actualizada de los proveedores o pedirnos que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo postal. Revise el Directorio de Farmacias de 2017 para ver qué farmacias están en nuestra red.

En el Directorio de Farmacias también podrá encontrar cuáles de las farmacias de nuestra red tienen costo compartido preferido, que puede ser más bajo que el costo compartido estándar que ofrecen otras farmacias de la red.

Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede solicitar una copia al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada de atrás de este folleto). En cualquier momento, puede llamar al Servicio al cliente para obtener información actualizada sobre cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web, http://www.express-scripts.com.

Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan cuenta con una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviar, la denominamos “Lista de Medicamentos”. Indica qué medicamentos recetados de la Parte D cubre Express Scripts Medicare. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Express Scripts Medicare.

La Lista de Medicamentos también indica si existen reglas que limiten la cobertura de los medicamentos que usted toma.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan, (http://www.express-scripts.com) o llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada de atrás de este folleto).


Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D

Al usar los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender los pagos de los medicamentos recetados de la Parte D y realizar un seguimiento de ellos. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la “EOB [Explanation of Benefits, EOB] de la Parte D”).

En la Explicación de Beneficios de la Parte D se informa el monto total que usted u otras personas en su nombre han gastado en medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 4 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D), se brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarlo a realizar un seguimiento de su cobertura de medicamentos.

Además, hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible a pedido. Para obtener una copia, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Además de recibir su Explicación de Beneficios de la Parte D por correo, puede tener acceso a una copia en nuestro sitio web http://www.express-scripts.com. Si lo prefiere, puede optar por dejar de recibir los resúmenes por correo e inscribirse para recibir un aviso por correo electrónico cuando su resumen esté disponible en línea. Puede volver a recibir los resúmenes impresos cuando quiera. Puede comunicarse con el Servicio al cliente o visitar nuestro sitio web para obtener más información.


SECCIÓN 4 Su prima mensual de Express Scripts Medicare

Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan?

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La siguiente tabla muestra el monto de las primas mensuales del plan para cada región en la que brindamos servicios. Además, usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (salvo que Medicaid u otro tercero pague la prima de la Parte B).

Área de servicios

Prima del

Plan Value

Prima del

Plan Choice

Área de servicios

Prima del

Plan Value

Prima del

Plan Choice Alabama $29.60 $82.40 Montana $52.00 $88.50 Alaska $50.00 $88.50 Nebraska $52.00 $88.50 Arizona $31.50 $84.40 Nevada $48.00 $86.40 Arkansas $31.40 $80.50 New Hampshire $41.70 $86.50 California $59.10 $91.40 New Jersey $37.50 $82.40 Colorado $59.10 $88.50 New Mexico $49.00 $78.50 Connecticut $43.10 $80.50 New York $38.40 $83.40 Delaware $30.40 $85.50 North Carolina $39.20 $86.40 District of Columbia $30.40 $85.50 North Dakota $52.00 $88.50 Florida $75.10 $91.40 Ohio $47.80 $68.50 Georgia $40.60 $88.40 Oklahoma $36.30 $85.40 Hawaii $34.70 $68.50 Oregon $49.00 $81.50 Idaho $36.50 $82.40 Pennsylvania $35.00 $88.40 Illinois $39.10 $81.90 Puerto Rico $53.10 $74.50 Indiana $31.20 $81.40 Rhode Island $43.10 $80.50 Iowa $52.00 $88.50 South Carolina $44.00 $84.50 Kansas $48.70 $87.40 South Dakota $52.00 $88.50 Kentucky $31.20 $81.40 Tennessee $29.60 $82.40 Louisiana $31.00 $76.50 Texas $47.20 $98.50 Maine $41.70 $86.50 Utah $36.50 $82.40 Maryland $30.40 $85.50 Vermont $43.10 $80.50 Massachusetts $43.10 $80.50 Virginia $54.50 $80.40 Michigan $39.30 $79.40 Washington $49.00 $81.50 Minnesota $52.00 $88.50 West Virginia $35.00 $88.40 Mississippi $34.40 $88.40 Wisconsin $52.20 $88.40 Missouri $51.20 $83.50 Wyoming $52.00 $88.50


En algunas situaciones, su prima del plan podría ser inferior

Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen la “ayuda adicional” y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. El Capítulo 2, Sección 7, brinda más información sobre estos programas. Si usted califica para eso, inscribirse en el programa podría reducir su prima mensual del plan.

Si ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre las primas que se encuentra en esta Evidencia de Cobertura no se aplique en su caso. Hemos incluido un encarte por separado, que se denomina “Anexo de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados (también denominada Anexo sobre el Subsidio por Bajos Ingresos o Anexo LIS)”, donde se informa acerca de la cobertura de medicamentos. Si no tiene esta hoja, llame al Servicio al cliente para solicitar el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser superior

En algunas situaciones, su prima del plan podría superar el monto indicado anteriormente en la Sección 4.1. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare al momento de ser elegibles por primera vez o por haber tenido un período continuo de 63 o más días sin cobertura de medicamentos recetados “acreditable”. (“Acreditable” significa que se prevé que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos un monto equivalente al de la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más el monto de su multa por inscripción tardía.

• Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende del tiempo que esperó antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. En el Capítulo 4, Sección 9, se explica la multa por inscripción tardía.

• Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se dé de baja su inscripción en el plan.

A muchos miembros se les exige que paguen otras primas de Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, a muchos miembros se les exige que paguen otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (que no son elegibles para la Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Además, la mayoría de los miembros del plan paga una prima por la Parte B de Medicare.

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales; esto se conoce como Monto del Ajuste Mensual por Ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA). Si sus ingresos superan los $85,000 para una persona (o personas casadas que presentan la declaración de impuestos por separado) o superan los $170,000 en el caso de las parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.


• Si se le exige que pague el monto adicional y usted no lo paga, le daremos de baja su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

• Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole el monto adicional que deberá pagar.

• Para obtener más información sobre las primas de la Parte D en función de los ingresos, consulte el Capítulo 4, Sección 10 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048. O bien, puede llamar al Seguro Social al 1.800.772.1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.325.0778.

Su copia de Medicare y Usted 2017 brinda información sobre las primas de Medicare en la sección denominada “Costos de Medicare 2017”. Allí se explica la diferencia entre las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare para las personas que tienen diferentes ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben dentro del mes posterior a su primera inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2017 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

Sección 4.2 Existen diferentes formas en las que puede pagar su prima del plan

Existen cinco formas en las que puede pagar su prima del plan. Posiblemente usted haya indicado su elección en el momento de la inscripción. Si no seleccionó una opción en el momento de la inscripción, se le facturará automáticamente de modo directo todos los meses. Si desea cambiar el método de pago, comuníquese con Servicio al cliente.

Si decide cambiar la forma en la que paga su prima, el nuevo método de pago puede tardar hasta 3 meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para implementar una nueva forma de pago, usted será responsable de garantizar que el pago de su prima del plan se efectúe a tiempo.

Opción 1: puede pagar con cheque Puede decidir pagar su prima directamente a nuestro plan con un cheque. Los cheques deben extenderse pagaderos al plan y no a nombre de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) ni del Departamento de Salud y Servicios Sociales (Department of Health and Human Services, HHS) de los EE. UU., y no se deben enviar a estas agencias. Recibirá una factura mensual de Express Scripts Medicare por sus primas. Los pagos se deben enviar por correo para que arriben el primero del mes a la siguiente dirección: Solo para residentes de New York: Express Scripts Medicare Express Scripts Medicare Payment Processing Center Payment Processing Center P.O. Box 4017 P.O. Box 4042 Carol Stream, IL 60197-4017 Carol Stream, IL 60197-4042

http://www.medicare.gov/http://www.medicare.gov/


Opción 2: Puede realizar un débito automático de su cuenta bancaria o cargarlo a su tarjeta de crédito En lugar de pagar con cheque, puede hacer que se retire automáticamente su prima de su cuenta bancaria o cargarla directamente a su tarjeta de crédito. Los débitos automáticos o cargos se harán mensualmente, el seis de cada mes o alrededor de esa fecha. Si desea pagar sus primas mediante cualquiera de estos métodos, visite www.express-scripts.com/premium, o llame al Servicio al cliente.

Opción 3: puede realizar un pago único utilizando su tarjeta de crédito o débito Puede realizar un pago único de primas de cualquier monto utilizando su tarjeta de crédito o débito. Para obtener más información acerca de cómo realizar un pago único de las primas utilizando su tarjeta de crédito o débito, visite www.express-scripts.com/premium, o llame al Servicio al cliente. El pago de la prima se debe realizar a más tardar el primer día de cada mes. Si tanto usted como su cónyuge están inscritos en un plan de Express Scripts Medicare, deben realizar pagos de la prima por separado mediante nuestra opción de pago único. Continuaremos enviándole por correo postal la factura de la prima todos los meses.

Opción 4: puede hacer que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social

Puede hacer que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta forma. Nos complacerá ayudarlo a establecer esta opción. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Opción 5: puede hacer que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual de la Junta de Jubilación para Ferroviarios Si califica para esta opción, puede hacer que le descuenten su prima del plan de su cheque mensual de la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Comuníquese con la agencia de la Junta de Jubilación para Ferroviarios al 1.877.772.5772 o con nuestro Servicio al cliente para obtener información adicional. Nos complacerá ayudarlo a establecer esta opción.

Qué debe hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan

Su prima del plan debe pagarse en nuestra oficina a más tardar el primer día de cada mes. Si no recibimos su prima el primer día del mes, le enviaremos una notificación informándole que la membresía de su plan se dará de baja si no recibimos el pago de su prima en un plazo de 2 meses calendario.

Si está teniendo problemas para pagar su prima a tiempo, comuníquese con el Servicio al cliente para ver si podemos remitirlo a programas que ayuden con sus primas del plan. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Si damos de baja su membresía debido a que no pagó sus primas, todavía tendrá cobertura médica conforme a Medicare Original.

Si damos de baja su membresía del plan debido a que no pagó sus primas y, en la actualidad, no cuenta con cobertura de medicamentos recetados, entonces no podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el


siguiente período de inscripción anual si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, puede asociarse a un plan de medicamentos recetados independiente o a un plan de salud que también brinde cobertura de medicamentos. (Si no tiene cobertura de medicamentos “acreditable” durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía durante todo el tiempo que tenga cobertura de la Parte D).

En el momento en que demos de baja su membresía, es posible que aún nos adeude primas que no haya pagado. En el futuro, si quiere volver a inscribirse en nuestro plan (u otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto que debe antes de que pueda inscribirse.

Si considera que hemos dado de baja su membresía de manera injusta, tiene derecho a presentar una queja para solicitarnos que reconsideremos la decisión. En el Capítulo 7, Sección 7, de este folleto se indica cómo presentar una queja. Si ha tenido una situación de emergencia fuera de su control y por eso no pudo pagar sus primas dentro del período de gracia, puede solicitarnos que reconsideremos esta decisión. Para ello, llame al 1.800.758.4574; residentes de New York: 1.800.758.4570, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231. Debe presentar su solicitud antes de los 60 días de la fecha en que termina su inscripción.

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1.º de enero.

Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si comienza a ser elegible para el programa de “ayuda adicional” o si pierde su elegibilidad para dicho programa durante el año. Si un miembro califica para recibir “ayuda adicional” con sus costos de medicamentos recetados, el programa de “ayuda adicional” pagará toda o parte de la prima mensual del plan del miembro. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos el monto que Medicare no cubre. Un miembro que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar la totalidad de su prima mensual. Puede obtener más información sobre el programa de “ayuda adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan

Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que contemos con información precisa sobre usted

Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan.

Los farmacéuticos de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber cuáles de sus medicamentos están cubiertos y qué montos de costo compartido le corresponden a usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.


Infórmenos sobre estos cambios: • Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.

• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de medicamentos o cobertura médica que tenga (tal como de su empleador, empleador de su cónyuge, compensación para los trabajadores o Medicaid).

• Si tiene reclamos de responsabilidad, como por ejemplo reclamos por un accidente automovilístico.

• Si ingresó en un hogar de ancianos.

• Si cambia la parte responsable designada (por ejemplo, la persona a cargo de su atención).

Si alguno de estos tipos de información cambia, llame al Servicio al cliente para informarnos al respecto (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Eso se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios conforme a nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta que indique cualquier otra cobertura médica o de seguro de medicamentos sobre la que tengamos conocimiento. Lea esta información atentamente. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no se incluye en la lista, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la contratapa de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal

Sección 6.1 Garantizamos que su información de salud esté protegida

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo estipulan dichas leyes.

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, consulte el Capítulo 6, Sección 1.4 de este folleto.


SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando tiene otro seguro (como una cobertura médica grupal de empleador), existen reglas establecidas por Medicare para decidir si paga primero nuestro plan o su otro seguro. El seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, denominado “pagador secundario”, solo paga si existen costos que no estén cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

Estas reglas se aplican a la cobertura del plan de salud grupal del sindicato o empleador:

• Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.

• Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual o en el de un familiar, la parte que paga primero depende de su edad, la cantidad de empleados de su empleador y de si tiene Medicare con base en su edad, discapacidad o insuficiencia renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD):

o Si tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar todavía trabaja, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o si al menos un empleador en un plan de empleador múltiple que tiene más de 100 empleados.

o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge todavía trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o si al menos un empleador en un plan de empleador múltiple que tiene más de 20 empleados.

• Si tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted comience a ser elegible para Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:

• Seguro exento de sanción de culpabilidad (incluido el seguro de automóvil)

• Responsabilidad (incluido el seguro de automóvil)

• Beneficios para silicosis

• Compensación para los trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud grupales de empleador o Medigap hayan pagado.

Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o debe actualizar la información de su otro seguro, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). Es posible que deba brindar su número de ID de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos

importantes

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Express Scripts Medicare (cómo comunicarse con nosotros, lo que incluye cómo comunicarse con el Servicio al cliente del plan) .................................................................................. 19

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ............................................................... 23

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ............. 25

SECCIÓN 4 Organización de mejoras de calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención médica para las personas con Medicare) ................................................................................................ 25

SECCIÓN 5 Seguro Social ......................................................................................... 25

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) ................................................................................................ 26

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados ................................................. 27

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios .... 31

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador? .. 31


SECCIÓN 1 Contactos de Express Scripts Medicare (cómo comunicarse con nosotros, lo que incluye cómo comunicarse con el Servicio al cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al cliente de nuestro plan

Para obtener ayuda con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de miembro, llame o escriba al Servicio al cliente de Express Scripts Medicare. Será un placer poder ayudarlo.

Método Servicio al cliente: información de contacto

LLAME 1.800.758.4574 Los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570. Las llamadas a este número son gratuitas. El Servicio al cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El Servicio al cliente también tiene servicios gratuitos de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 1.800.716.3231 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El Servicio al cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

ESCRIBA Express Scripts Medicare P.O. Box 14570 Lexington, KY 40512

SITIO WEB http://www.express-scripts.com

Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos conforme a los beneficios de la Parte D incluidos en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.


Método Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

Revisiones clínicas de cobertura inicial (incluidas las solicitudes de autorización previa)

Utilice esta información de contacto si necesita una decisión de cobertura para un medicamento que no está en el formulario. LLAME 1.844.374.7377 (1.844.ESI.PDPS)

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención incluye las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1.800.716.3231 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención incluye las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

FAX 1.877.328.9799 ESCRIBA Express Scripts

Attn: Medicare Reviews P.O. Box 66571 St. Louis, MO 63166-6571

SITIO WEB http://www.express-scripts.com Revisiones de cobertura administrativas

Utilice esta información de contacto si necesita una decisión de cobertura sobre una restricción para un medicamento específico o para solicitar un costo compartido más bajo. LLAME 1.800.413.1328

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., Hora del Centro.

TTY 1.800.716.3231 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., Hora del Centro.


Attn: Medicare Administrative Department P.O. Box 66587 St. Louis, MO 63166-6587



Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura ya tomada. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

FAX 1.877.328.9660

Método Apelaciones relativas a medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

Apelaciones clínicas Utilice esta información de contacto si necesita presentar una apelación si la revisión de su cobertura es rechazada. LLAME 1.844.374.7377 (1.844.ESI.PDPS)

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., Hora del Centro.


FAX 1.877.852.4070

ESCRIBA Express Scripts Attn: Medicare Clinical Appeals P.O. Box 66588 St. Louis, MO 63166-6588

SITIO WEB http://www.express-scripts.com Apelaciones administrativas

Utilice esta información de contacto si necesita presentar una apelación porque su solicitud para un medicamento restringido o un monto de costo compartido más bajo para un medicamento específico ha sido rechazada. LLAME 1.800.413.1328

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., Hora del Centro.



ESCRIBA Express Scripts Attn: Medicare Administrative Department P.O. Box 66587 St. Louis, MO 63166-6587


Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluso una queja con respecto a la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no implica conflictos de pagos o coberturas. (Si su problema tiene que ver con el pago o la cobertura del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

LLAME 1.800.758.4574 Los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570. Las llamadas a estos números son gratuitas. Nuestro horario de atención incluye las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


FAX 1.614.907.8547 ESCRIBA Express Scripts Medicare

Attn: Grievance Resolution Team P.O. Box 3610 Dublin, OH 43016-0307

SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede enviar una queja sobre Express Scripts Medicare directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.


A dónde debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha recibido

El proceso de determinación de cobertura incluye tomar decisiones sobre las solicitudes en las que se pide que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha recibido. Para obtener más información sobre situaciones en las que posiblemente necesite solicitarnos un reembolso o pagar una factura que usted ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede presentar una apelación contra nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Solicitud de pago: información de contacto

LLAME 1.800.758.4574 Los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570.

El Servicio al cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas.



Attn: Medicare Part D P.O. Box 14718 Lexington, KY 40512-4718


SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con insuficiencia renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (algunas veces, denominados “CMS”). Esta agencia celebra contratos con los planes de medicamentos recetados de Medicare, incluso nosotros.


Método Medicare: información de contacto

LLAME 1.800.MEDICARE o 1.800.633.4227 Las llamadas a este número son gratuitas. las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1.877.486.2048 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas.

SITIO WEB

http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de servicios médicos domiciliarios y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también contiene información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y sus opciones de inscripción con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad para Medicare: ofrece información sobre el estado de elegibilidad para Medicare. Buscador de planes de Medicare: ofrece información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (el seguro complementario de Medicare) que se encuentran disponibles en su área. Estas herramientas brindan una estimación de cuáles podrían ser sus costos de bolsillo en los diferentes planes de Medicare. También puede usar el sitio web para informar a Medicare las quejas que tenga sobre Express Scripts Medicare: Informe a Medicare sobre su queja: Puede enviar una queja sobre Express Scripts Medicare directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio las quejas y usará esa información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene una computadora, su centro para personas de la tercera edad o biblioteca local pueden ayudarlo a visitar este sitio web utilizando la computadora de ellos. O bien, usted puede llamar a Medicare para decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1.800.MEDICARE [1.800.633.4227] las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048).

http://www.medicare.gov/


SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. Consulte la lista del SHIP, que se encuentra en el Apéndice de este folleto, para buscar información de contacto del SHIP en su estado.

El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para ofrecer asesoría local gratuita sobre seguros de salud a las personas con Medicare.

Los asesores del SHIP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a comprender sus derechos relacionados con Medicare, ayudarlo a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médicos y ayudarlo a resolver problemas acerca de sus facturas de Medicare. Los asesores del SHIP pueden ayudarlo a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder a sus preguntas sobre los cambios de planes.

SECCIÓN 4 Organización de mejoras de calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención médica para las personas con Medicare)

Existe una Organización de mejoras de calidad designada para brindar servicios a los beneficiarios de Medicare en cada estado. Consulte la lista de Organizaciones de mejoras de calidad, que se encuentra en el Apéndice de este folleto, para obtener información de contacto de esta organización en su estado.

La Organización de mejoras de calidad está conformada por un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que controle y ayude a mejorar la calidad de la atención médica para las personas con Medicare. La Organización de mejoras de calidad es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Debe comunicarse con la Organización de mejoras de calidad si tiene una queja sobre la calidad de la atención médica que ha recibido. Por ejemplo, puede comunicarse con la Organización de mejoras de calidad si se le recetó un medicamento incorrecto o si se le recetaron medicamentos que interactúan de forma negativa.

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar la inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que son mayores de 65 años, o que tienen una discapacidad o padecen insuficiencia renal en etapa terminal y cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en


Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener mayores ingresos. Si recibió una carta del Seguro Social donde se le informa que debe pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto, o bien, si sus ingresos disminuyeron debido a un evento de vital importancia, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Es importante que se comunique con el Seguro Social para avisar si se muda o cambia su dirección postal.

Método Seguro Social: información de contacto

LLAME 1.800.772.1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Puede usar los servicios telefónicos automáticos del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del día.

TTY 1.800.325.0778 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a. m. Hora del Este, a 7 p. m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal conjunto que brinda ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que tienen Medicare también son elegibles para Medicaid.

Además, a través de Medicaid se ofrecen programas que ayudan a las personas con Medicare a pagar los costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:

• Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otro tipo de costo compartido (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

http://www.ssa.gov/


• Beneficiario de Medicare con ingreso bajo especificado (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).

o Persona calificada (Qualified Individual, QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

o Personas calificadas discapacitadas y que trabajan (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para recibir más información acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con la agencia de Medicaid en su estado. La información de contacto de Medicaid se encuentra en el Apéndice de este folleto.

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa de “ayuda adicional” de Medicare

Medicare brinda “ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos recetados a las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no incluyen su vivienda ni su vehículo. Si califica, obtiene ayuda para pagar la prima mensual, el deducible anual, y el coseguro o los copagos de medicamentos recetados, de cualquier plan de medicamentos de Medicare. Esta “ayuda adicional” también se toma en cuenta para calcular sus costos de bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para recibir “ayuda adicional”. Algunas personas califican automáticamente para recibir “ayuda adicional” y no necesitan solicitarlo. Medicare envía una carta por correo a las personas que califican automáticamente para recibir “ayuda adicional”.

Usted podría recibir “ayuda adicional” para pagar las primas y los costos de medicamentos recetados. Si desea saber si califica para recibir “ayuda adicional”, llame a alguno de los siguientes números:

• 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

• la oficina del Seguro Social, al 1.800.772.1213, de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.325.0778 (solicitudes); o

• a la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la información de contacto en el Apéndice).

Si considera que ha calificado para recibir “ayuda adicional” y que está pagando un monto incorrecto de costo compartido cuando obtiene su medicamento recetado en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para obtener evidencia de su nivel adecuado de copago o, si ya tiene la evidencia, para proporcionárnosla. Existe la posibilidad de que el plan acepte los siguientes tipos de Mejor Evidencia Disponible (Best Available Evidence, BAE), para establecer que usted califica para la ayuda adicional, lo que depende de una de las 3 situaciones señaladas. Usted, su farmacéutico, su representante designado o una persona que actúe en su nombre pueden presentar la evidencia.


Si reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid (“elegible dual”), es posible que aceptemos lo siguiente: • Una copia de su tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y una fecha de elegibilidad durante

cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Una copia de un documento del estado que confirme su condición activa en Medicaid durante

cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Una copia impresa de su archivo electrónico de inscripción estatal, que muestre su condición en

Medicaid durante cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Una impresión de pantalla del sistema de Medicaid de su estado, que muestre su condición en

Medicaid durante cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Otra documentación proporcionada por el estado que muestre su condición en Medicaid durante

cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Una carta de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration, SSA) que

muestre que usted recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI). • Una solicitud presentada que se haya considerado elegible y que confirme que el beneficiario es

“...automáticamente elegible para recibir ayuda adicional”.

Si no reúne los requisitos para Medicaid (no es “elegible dual”), es posible que aceptemos:

• Una copia de la carta de otorgamiento que recibió de la Administración del Seguro Social (SSA) indicando que reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, enviada por usted, su farmacéutico, su defensor, su representante, un familiar u otra persona que actúe en su nombre.

Si se encuentra en un centro de cuidado a largo plazo, podemos aceptar los siguientes elementos como prueba de que califica para pagar $0 por su beneficio de medicamentos: • Una remesa de la institución que muestre el pago de Medicaid por un mes calendario completo

durante cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Una copia de un documento del estado que confirme el pago de Medicaid a la institución en su

nombre por un mes calendario completo después de junio del año calendario anterior. • Una impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que muestre su condición en la

institución, en función de una permanencia de un mes calendario completo como mínimo, a los fines del pago de Medicaid, durante un mes después de junio del año calendario anterior.

Usted o su representante pueden enviar la Mejor evidencia disponible por fax o por correo al siguiente número de fax o dirección:

Fax: 1.855.297.7271 Dirección: Express Scripts Medicare (PDP)

P.O. Box 4558 Scranton, PA 18505

Cuando recibamos la evidencia que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando adquiera su próximo medicamento recetado en la farmacia. Si paga de más por su copago, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto del pago en exceso o le compensaremos en copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y considera su copago como una deuda de su parte, es posible que hagamos el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su


nombre, es posible que hagamos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). En Puerto Rico, existen programas para ayudar a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar sus costos de Medicare. Los programas varían en estas áreas. Llame a su oficina local de Medical Assistance (Medicaid) para obtener más información acerca de sus reglas (Los números de teléfono se encuentran en el Apéndice de este folleto). O bien, llame al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana y diga “Medicaid” para recibir información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048. También puede visitar el sitio http://www.medicare.gov para obtener más información.

Programa de Descuentos durante la Falta de Cobertura de Medicare

El Programa de Descuentos durante la Falta de cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca a los inscritos en la Parte D que alcanzaron la Falta de cobertura y no reciben “ayuda adicional”. Para medicamentos de marca, el descuento del 50 % ofrecido por fabricantes no incluye la tarifa por entrega para costos en la Falta de cobertura. El afiliado pagaría la tarifa por entrega sobre la parte del costo que paga el plan (10 % en 2017).

Si alcanza la Falta de cobertura, aplicaremos el descuento automáticamente cuando la farmacia le facture los medicamentos recetados, y en la Explicación de Beneficios (EOB) de la Parte D se indicarán los descuentos ofrecidos. Tanto el monto que paga usted como el monto que descuenta el fabricante se tendrán en cuenta al calcular los costos de bolsillo como si usted los hubiera pagado durante la Falta de cobertura. El monto que paga el plan (10 %) no cuenta para sus costos de bolsillo.

También recibirá cierta cobertura para medicamentos genéricos. Si alcanza la Falta de cobertura, el plan paga el 49 % del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 51 % restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (49 %) no se tiene en cuenta al calcular sus costos de bolsillo. Solo el monto que usted paga se toma en cuenta y le hace avanzar a través de la etapa de Falta de cobertura. Además, se incluye la tarifa por entrega como parte del costo del medicamento.

Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que toma o sobre el Programa de Descuentos durante la Falta de Cobertura de Medicare en general, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)?

Si está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP) o en cualquier otro programa que ofrezca cobertura de medicamentos de la Parte D (que no sea el programa de “ayuda adicional”), de todos modos obtendrá el descuento del 50 % para los medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 10 % de los costos de los medicamentos de marca en la etapa de Falta de cobertura. El descuento del 50 % y el 10 % que paga el plan se aplican al precio del medicamento antes del SPAP u otra cobertura.

http://www.medicare.gov/


¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP)? El Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP) ayuda a garantizar que las personas con VIH/SIDA elegibles para el ADAP tengan acceso a medicamentos vitales para tratar la enfermedad. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP reúnen los requisitos para obtener la asistencia para el suministro de medicamentos recetados de costo compartido. Consulte la lista del ADAP, que se encuentra en el Apéndice de este folleto, para buscar información de contacto del ADAP en su estado. Nota: Para ser elegible para el programa ADAP que opera en su estado, los individuos deben cumplir ciertos requisitos, que incluyen la certificación de residencia en el estado y estado de VIH, bajos ingresos según la determinación del estado y condición de no asegurado o subasegurado.

Si usted está inscrito en un programa ADAP, este puede continuar brindándole asistencia para el suministro de medicamentos recetados de costo compartido de la Parte D de Medicare para los medicamentos que figuren en el formulario del ADAP. Para asegurarse de continuar recibiendo esta asistencia, notifique a la persona encargada de la inscripción del programa ADAP local sobre cualquier cambio en su número de póliza o en el nombre de su plan de la Parte D de Medicare. La información de contacto se encuentra en el Apéndice de este folleto.

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, comuníquese con el programa ADAP correspondiente a su estado. La información de contacto se encuentra en el Apéndice de este folleto.

¿Qué sucede si recibe “ayuda adicional” de Medicare para ayudarlo a pagar los costos de sus medicamentos recetados? ¿Puede obtener los descuentos?

No. Si usted recibe “ayuda adicional”, ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la Falta de cobertura.

¿Qué sucede si no obtiene un descuento y cree que debería tenerlo?

Si considera que alcanzó la etapa de Falta de cobertura y no obtuvo un descuento al pagar un medicamento de marca, debería revisar la próxima notificación de la Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en la Explicación de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que los registros de sus medicamentos recetados sean correctos y estén actualizados. Si no aceptamos que se le adeuda un descuento, puede presentar una apelación. Puede solicitar ayuda para presentar una apelación a su Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en el Apéndice de este folleto) o puede llamar al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica Muchos estados cuentan con Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a que algunas personas paguen los medicamentos recetados, sobre la base de la necesidad financiera, edad, afección médica o discapacidades. Cada estado tiene reglas distintas para brindar la cobertura de medicamentos a sus miembros.


Consulte la lista de los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP) que se encuentra en el Apéndice de este folleto para buscar información de contacto sobre los SPAP en su estado.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios

La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios nacionales y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, comuníquese con la agencia.

Si recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, es importante que les avise si se muda o cambia su dirección postal.

Método Junta de Jubilación para Ferroviarios: información de contacto

LLAME 1.877.772.5772 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes. Si tiene un teléfono por tonos, tendrá disponible información grabada y servicios automáticos las 24 horas, incluidos fines de semana y días feriados.

TTY 1.312.751.4701 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtienen beneficios del grupo de su empleador o de jubilados (o del de su cónyuge), llame al administrador de beneficios del sindicato/empleador o al Servicio al cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar por su período de inscripción, primas o beneficios de salud de jubilado o del empleador (o los de su cónyuge). (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). También puede llamar al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227; TTY: 1.877.486.2048) si tiene preguntas relacionadas con la cobertura de Medicare de este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través del grupo de su empleador o de jubilados (o del de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan.

http://www.rrb.gov/

CAPÍTULO 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para

sus medicamentos recetados de la Parte D

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 33 Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 35 Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ..... 35 Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan .... 36

SECCIÓN 2 Adquiera su medicamento recetado en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan ...................... 36

Sección 2.1 Para que se cubra su medicamento recetado, utilice una farmacia de la red.. 36 Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ................................................................ 37 Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del plan ............................ 38 Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? .......... 39 Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no se encuentre en la red del plan?40

SECCIÓN 3 Es necesario que sus medicamentos estén en la “Lista de Medicamentos” del plan ................................................................... 41

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” contiene los medicamentos de la Parte D que están cubiertos ............................................................................................... 41

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de Medicamentos .................................................................................. 42

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico se encuentra en la Lista de Medicamentos? ......................................................................................... 42

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura para algunos medicamentos ............................................................................................................ 43

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................... 43 Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ............................................................................ 43 Sección 4.3 ¿Se aplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos? .................... 44

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma en que le gustaría que estuviera? ........................................ 45

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma en que le gustaría que estuviera ......................................................................... 45

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna forma? ........ 45

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que considera demasiado alto? ................................................... 47

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para uno de sus medicamentos? ................................................................................ 48

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año .............................. 48


Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted está tomando? ....................................................................................................... 49

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ... 50 Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ....................................................... 50

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando adquiera medicamentos recetados ................................................................. 51

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ..................................................................... 51 Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de membresía con usted? .......................... 51

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales .......................................................................................... 51

Sección 9.1 ¿Qué sucede si se encuentra en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una internación cubierta por Medicare Original? ............ 51

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es un residente en un centro de cuidado a largo plazo (LTC)? ........................................................................................................... 52

Sección 9.3 ¿Qué sucede si está tomando medicamentos cubiertos por Medicare Original? 53

Sección 9.4 ¿Qué sucede si tiene una póliza de Medigap (el seguro complementario de Medicare) con cobertura de medicamentos recetados? ................................ 53

Sección 9.5 ¿Qué sucede si también obtiene cobertura de medicamentos a través de un plan de grupo de empleador o de jubilados? ......................................................... 53

Sección 9.6 ¿Qué sucede si está en un plan de atención paliativa certificado por Medicare? 54

SECCIÓN 10 Programas de seguridad y administración de medicamentos ..... 54 Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos de manera segura

54 Sección 10.2 Programa de Administración de Terapia de Medicamentos (MTM) para

ayudar a los miembros a administrar sus medicaciones ................................ 55


signo de interrogación. ¿Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos?

Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen la “ayuda adicional” y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Recibe actualmente ayuda para pagar sus medicamentos?

Si participa en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que parte de la información en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos para los medicamentos recetados de la Parte D no se aplique en su caso. Hemos incluido un encarte, que se denomina “Anexo de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados (también denominada Anexo sobre el Subsidio por Bajos Ingresos o Anexo LIS)”, donde se informa acerca de la cobertura de medicamentos. Si no tiene esta hoja, llame al Servicio al cliente para solicitar el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. En el próximo capítulo, se informa lo que paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Además de su cobertura para los medicamentos de la Parte D mediante nuestro plan, Medicare Original (Parte A y Parte B de Medicare) también cubre algunos medicamentos:

• La Parte A de Medicare cubre medicamentos que se le proporcionan durante las inte

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