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2014 Evidencia de COBERTURA Preferred Complete Care (HMO) 1-866-231-7201, TTY 711 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.myPreferredCare.com <B+BB6
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2014 Evidencia de
COBERTURA
Preferred Complete Care (HMO)
1-866-231-7201, TTY 711 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
www.myPreferredCare.com
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1 de enero – 31 de diciembre de 2014
Evidencia de Cobertura:
Sus beneficios de Medicare, servicios de la salud, y cobertura de
medicamentos recetados como miembro de nuestro plan
En esta guía encontrará los detalles sobre su cobertura de Medicare de cuidado de la salud
y la cobertura de medicamentos recetados de el 1 de enero – 31 de diciembre de 2014. Le
explica cómo obtener la cobertura de los servicios de cuidado de la salud y los
medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo
en un lugar seguro.
Este plan, Preferred Complete Care (HMO) es ofrecido a través de UnitedHealthcare
Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidencia de
Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestros,” significa Preferred Care Partners. Cuando
dice “plan” o “nuestro plan,” significa Preferred Complete Care (HMO).)
Preferred Care Partners está asegurado a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una
de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con
Medicare. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del
contrato.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Llame al teléfono del Departamento
de Servicio al Cliente al 1-866-231-7201 para más información. (Los usuarios de TTY deben
llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.
El Departamento de Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de
idiomas para las personas que no hablan inglés.
This information is available for free in other languages. Please contact our Customer
Services number at 1-866-231-7201 for additional information. (TTY users should call 711).
Hours are 8:00am to 8:00pm local time, 7 day a week. Customer Service also has free
language interpreter services available for non-English speakers.
Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letras
grandes o en cinta de audio. Llame al teléfono del Departamento de Servicio al Cliente al 1
866- 231-7201, TTY: 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana, para más
información.
Beneficios, formulario, red de farmacias, y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de
enero de cada año.
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Servicios de intéprete en varios idiomas
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health
or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-231-7201. Someone who speaks English/
Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que
pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor
llame al 1-866-231-7201. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-866-231-7201。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問〃為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務〃請致電1-866-231-7201。我們講র文的য員將樂意為您提供幫助。 這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga
katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng
tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-231-7201. Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d‟interprétation pour répondre â toutes vos
questions relatives â notre régime de santé ou d‟assurance-médicaments. Pour accéder au
service d‟interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-231-7201. Un
interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe
vâ chương trînh thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-231-7201 sẽ có nhân
viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đãy lâ dịch vụ miễn phí.
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-231-7201.
Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1-866-231-7201 번으로 문의해 주십시오 . 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다 . 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-231-7201. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
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1027-132-668-1
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande
sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero
1-866-231-7201. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirâ l‟assistenza necessaria. È
un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão
que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte
nos através do número 1-866-231-7201. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o
ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan
plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-231-7201. Yon
moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, ktyry pomoże w
uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania lekyw. Aby skorzystać z
pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-231-7201. Ta
usługa jest bezpłatna.
Hindi: हभȡये स्वȡस््म मȡ दवȡ की मोजनȡ के फȡये भें आऩके ककसȢ बȢ प्रवॎन के जवȡफ देने के लरए हभȡये कॎ कॎ कॎ ेंऩȡस भनॏत दबȡखिमȡ सेवȡएॉ उऩरनॐध हैं. एक दबȡखिमȡ प्रȡनॎत कयने के लरए, फस हभ 1-866-231-7201 ऩय पोन कयें. कोई व्मक्तत जो हहन्दȣ फोरतȡ है आऩकी भदद कय सकतȡ है. मह एक भकॎनॏत सेवȡ है.
Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、 1-866-231-7201にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサー ビスです。
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO)
Índice
Evidencia de Cobertura 2014
Índice
Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtener
más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página
de un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de
cada capítulo.
Capítulo 1 Los primeros pasos como miembro .........................................................................1-1
Aquí le explica lo que significa pertenecer a un plan de Medicare un plan de salud
y cómo utilizar esta guía. Se explica el propósito de los materiales que le
enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de identificación de membresía en el plan
y el mantenimiento al día de su registro de miembro.
Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes .......................................................... 2-1
Se le explica cómo ponerse en contacto con, (Preferred Complete Care (HMO)), y
con otras organizaciones, entre otras, Medicare, el Programa Estatal de Ayuda con
el Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de
seguro de salud para personas con ingresos limitados), programas que ayudan a las
personas a pagar el costo de sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro
Ferroviario.
Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ........................... 3-1
Se le explican cuestiones importantes que debe saber para obtener cuidado médico
como miembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso de
proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado en caso de emergencia.
Capítulo 4 Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga) ...................... 4-1
Contiene los detalles de los tipos de cuidados médicos que tienen cobertura y
aquellos que no la tienen en su caso como miembro de nuestro plan. Se le explica
cuánto le corresponde pagar como parte del costo del cuidado médico cubierto.
Capítulo 5 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la
Parte D ........................................................................................................................ 5-41
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO)
Índice
Le explica las reglas que usted debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la
Parte D. Se le explica cómo usar la List of Covered Drugs (Formulary) para
saber cuáles son los medicamentos que tienen cobertura. Se explican los tipos de
medicamentos que no tienen cobertura. Se explican los diversos tipos de
restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos. Le
explica dónde puede surtir sus medicamentos recetados. Se explican los programas
del plan para la seguridad y administración de medicamentos.
Capítulo 6 Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D ..................................6-1
Le explica las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (La Etapa de
Deducible, la Etapa de Cobertura Inicial, la Etapa sin Cobertura, la Etapa
de Cobertura de Gastos Médicos Mayores) y cómo estas etapas afectan el
costo que usted paga por sus medicamentos. Le explica los cuatro niveles de
costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y lo que usted paga por un
medicamento en cada uno de estos niveles de costo compartido. Provee
información sobre la multa por inscribirse tarde.
Capítulo 7 Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos ......................................................7-1
Le explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desee pedirnos el
reembolso de nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos o sus
medicamentos.
Capítulo 8 Sus derechos y responsabilidades.............................................................................8-1
Se le explican los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de
nuestro plan. Tiene instrucciones sobre lo que puede hacer si cree que sus derechos
no son respetados.
Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)...................................................................................................................... 9-1
Le explica paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o dudas como miembro
de nuestro plan.
● Se le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene problemas para obtener el cuidado médico o los
medicamentos recetados que considera con cobertura conforme a
nuestro plan. Estas instrucciones también explican cómo pedirnos una
excepción a las normas o a restricciones adicionales de su cobertura para
medicamentos recetados y cómo pedirnos el mantenimiento de la
cobertura de su cuidado hospitalario y de determinados tipos de
servicios médicos si cree que su cobertura va a terminar
prematuramente.
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO)
Índice
● Se le explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras dudas.
Capítulo 10 Cómo terminar su membresía en el plan .............................................................. 10-1
Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Se explican
los casos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía.
Capítulo 11 Avisos legales............................................................................................................ 11-1
Includes notices about governing law and about nondiscrimination.
Capítulo 12 Definiciones de palabras importantes.................................................................... 12-1
Aquí se explican los términos clave usados en esta guía.
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
CAPÍTULO 1: Los primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................................................1-2
Sección 1.1 Usted está actualmente inscrito en Preferred Complete Care (HMO), que es un de Medicare HMO......................................................................................................1-2
Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?.........................................................1-2 Sección 1.3 ¿Qué contiene este capítulo?....................................................................................1-2 Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?.............................................1-2 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura……………………………….1-3
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?....................................1-3
Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad……………………………………………………...1-3 Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?.........................................................1-3 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan de Preferred Complete Care (HMO)………….1-4
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?.........................................................1-4
Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de membresía del plan – Úsela para obtener todos los
cuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos……………………1-4 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan1-5 Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red……………..1-5 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)……………………………….1-6 Secciyn 3.5 La Explicaciyn de Beneficios (“EOB”): Informes con un resumen de los pagos
hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D……………………………1-6
SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan………………………………………………………..1-7
Sección 4.1 ¿Cuánto esla prima del plan?....................................................................................1-7 Sección 4.2 Si paga una multa por inscribirse tarde en la Parte D, hay varias formas de pagar
dicha multa………………………………………………………………………..1-8 Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...............................1-9
SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al
corriente…………………………………………………………………………..1-10
Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su informaciyn correcta……………………1-10
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal………………..1-11
Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su informaciyn de salud…………………………...1-11
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan……………………………….1-11
Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro
secundario?............................................................................................................1-11
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está actualmente inscrito en Preferred Complete Care (HMO), que
es un de Medicare HMO
Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud y su
cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Preferred Complete Care (HMO).
Hay diferentes tipos de planes de cuidado de la salud de Medicare. Nuestro plan es un es un plan
HMO de Medicare Advantage (HMO quiere decir Organización para el Mantenimiento de la Salud).
Como todos los planes de salud de Medicare, este HMO tiene la aprobación de Medicare y está
administrado por una compañía privada.
Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?
Esta guía Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener su cobertura de cuidado
médico y cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan. Esta guía
contiene sus derechos y responsabilidades, lo que cubre el plan y lo que usted paga como miembro del
plan.
Este plan, Preferred Complete Care (HMO), es ofrecido por UnitedHealthcare Insurance Company o
una de sus compaxías afiliadas. (Cuando encuentre las expresiones “nosotros”, “de nosotros” o
“nuestro” en esta Evidencia de Cobertura, se refieren a UnitedHealthcare Insurance Company o una
de sus compaxías afiliadas. Las expresiones “plan” o “nuestro plan” hacen referencia a Preferred
Complete Care (HMO).)
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los cuidados y servicios médicos y los
medicamentos recetados disponibles para usted como miembro del plan.
Sección 1.3 ¿Qué contiene este capítulo?
Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para saber:
● ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?
● ¿Cuál es el área de servicio de su plan?
● ¿Qué materiales recibirá de nosotros?
● ¿Cuál es la prima del plan y cómo puede pagarla?
● ¿Cómo mantiene actualizada la información en su registro de membresía?
Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?
Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que se entere de las reglas del plan y los
servicios disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un momento para familiarizarse con
la guía Evidencia de Cobertura.
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente de
nuestro plan (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).
Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de
Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubre su
cuidado. Otras secciones de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre su cobertura
o las condiciones que le afecten. Estas notificaciones a veces se denominan “cláusulas adicionales” o
“enmiendas”.
El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en el plan entre el 1 de enero, 2014 y
el 31 de diciembre de 2014.
Cada año calendario del plan, Medicare nos permite efectuar cambios en los planes ofrecidos. En otras
palabras, podemos modificar los costos y beneficios después del 31 de diciembre de 2014. También
podemos optar por suspender el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de
diciembre de 2014.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año.
Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y
cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?
Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad
Usted reúne los requisitos para ser miembro de nuestro plan si:
● Vive en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 siguiente describe el área de servicio)
● -- y -- tiene además la Parte A y la Parte B de Medicare
● -- y -- usted no padece una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en
inglés), con excepciones limitadas, por ejemplo, si contrae la enfermedad cuando ya es
miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se descontinuó.
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando usted se inscribió primeramente en Medicare recibió información sobre los servicios que
están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
● La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por proveedores institucionales; por ejemplo, hospitales (en el caso de servicios para pacientes
hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud
a domicilio.
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
● La Parte B de Medicare corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo, servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura de
determinados artículos, (como equipo médico duradero y suministros médicos).
Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan de Preferred Complete Care (HMO)
Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solamente para personas que
viven en nuestra área de servicio. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar
viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados en Florida: Miami-Dade.
Si planea mudarse del área de servicio, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de
teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Cuando se mude, dispondrá de un Período
de inscripción especial para cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de
medicamentos de Medicare disponible en su nueva localidad.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal.
Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la
Sección 5 del Capítulo 2.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de membresía del plan – Úsela para obtener todos los cuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de identificación de membresía de nuestro
plan cada vez que reciba los servicios cubiertos por este plan y cuando compre medicamentos
recetados en las farmacias de la red. Esta es una tarjeta de identificación de membresía de muestra. La
suya será parecida:
Mientras sea miembro del plan, no debe usar la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare para obtener
servicios médicos con cobertura, excepto para los estudios de investigación clínica rutinarios y los
servicios de cuidados paliativos. Guarde su tarjeta roja, azul y blanca de Medicare en un lugar seguro
en caso de necesitarla en el futuro.
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
Razones de peso para hacerlo: Si recibe servicios cubiertos y usa su tarjeta roja, blanca, y azul de
Medicare en vez de usar su tarjeta de identificación mientras sea miembro del plan, tal vez tendrá que
pagar el costo completo usted mismo.
Si su tarjeta de identificación de membresía del plan se daña, se le pierde o se la roban, llame
inmediatamente a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del
Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red
del plan
El Directorio de Proveedores enumera los proveedores de nuestra red.
¿Qué son “proveedores de la red”?
Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos
médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdo con nosotros
para aceptar nuestro pago y el costo compartido que a usted le corresponda abonar como el pago total.
Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los
miembros de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber quiénes son proveedores de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, excepto en limitadas ocasiones,
mientras sea miembro de nuestro plan deberá usar proveedores de la red para recibir sus cuidados y
servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, cuidado requerido de urgencia cuando la
red no está disponible (generalmente cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del
área, y casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el
Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener detalles
específicos sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área de cobertura.
Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia comunicándose con el
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede
solicitar a Servicio al Cliente información adicional sobre los proveedores de la red, incluidos sus
títulos y certificaciones. También puede encontrar información sobre proveedores en nuestro sitio web.
Puede obtener la información más actualizada sobre los cambios efectuados en los proveedores de la
red tanto del Servicio al Cliente como del sitio web. (Puede encontrar nuestro sitio web e información
telefónica en el Capítulo 2 de esta guía.)
Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red
¿Qué son “farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de Farmacias le brinda una lista de las farmacias de nuestra red; esto quiere decir
todas las farmacias que han acordado surtir las recetas cubiertas de los miembros de nuestro plan.
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
¿Por qué necesita información sobre las farmacias de la red?
Puede consultar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. El
directorio es una lista de las farmacias de su área. También incluye una lista de las cadenas de
farmacias nacionales dentro de su red. Este recurso es importante ya que, salvo algunas excepciones,
usted debe surtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si quiere que nuestro plan las cubra
(le ayude a pagarlas).
Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia llamando al Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede llamar al Servicio al
Cliente en cualquier momento para obtener la información más reciente con respecto a cambios en la
red de farmacias. También puede encontrar esta información en el sitio web en
www.myPreferredCare.com.
Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Nosotros simplemente la
denominamos “Lista de Medicamentos”. En ella se indican los medicamentos recetados de la
Parte D que están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados
por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir las
exigencias establecidas por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.
Además, la Lista de Medicamentos indica si hay reglas que limiten la cobertura de los sus
medicamentos para usted.
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que reciba incluye
información de los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con más frecuencia. Sin
embargo, damos cobertura de otros medicamentos no incluidos en la Lista de Medicamentos impresa.
Si uno de sus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio de
internet o comuníquese con el Servicio al Cliente para saber si lo cubrimos. Para obtener la
información más reciente y completa acerca de qué medicamentos están cubiertos, visite el sitio web
del plan (www.myPreferredCare.com) o llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de esta guía).
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (“EOB”): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D
Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe para
entender y controlar los pagos hechos por dichos medicamentos. Este informe resumido se llama
Explicación de Beneficios (o “EOB”, por sus siglas en inglés).
La Explicación de Beneficios le indica la cantidad total que ha gastado en medicamentos recetados de
la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de los medicamentos recetados de la
Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la
Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo ésta puede ayudarle a
llevar un control de su cobertura de medicamentos.
http://www.mypreferredcare.com/http:www.myPreferredCare.com
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
También puede pedir un resumen de la Explicación de Beneficios. Para obtener una copia, llame al
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de esta guía).
SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan
Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?
No debe pagar una prima mensual del plan por separado para nuestro plan. Debe seguir pagando la
prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero se responsabilice de ella).
En algunas situaciones, la prima del plan podría ser más
En algunos casos, la prima del plan puede superar la cantidad indicada anteriormente en la Sección 4.1.
Esta situación se describe a continuación
● Algunos miembros deben pagar una multa por inscribirse tarde porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque
tuvieron un período continuo de 63 días o más sin cobertura “acreditable” de medicamentos
recetados. (El término “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague tanto como
la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). En el caso de estos miembros,
la multa por inscribirse tarde se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima
será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscribirse tarde.
○ Si debe pagar la multa por inscribirse tarde, la cantidad de su multa depende del tiempo que se demoró antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o del número de meses que
estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. La Sección 10 del Capítulo
6, explica en detalle la multa por inscribirse tarde.
○ Si se le factura una multa por inscribirse tarde y no la paga, posiblemente se le dé de baja del plan.
A muchos miembros se les exige que paguen otras primas de Medicare
A muchos miembros se les exige que paguen otras primas de Medicare. Tal como se ha explicado en
la Sección 2 anterior, para reunir los requisitos para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte
A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros (aquellos
que no reúnen los requisitos para la Parte A libre de prima) pagan una prima de la Parte A de
Medicare. Y la mayoría de miembros del plan pagan una prima por la Parte B. Usted debe continuar
pagando tales primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Como miembro de
Preferred Complete Care (HMO) usted recibe un retorno de $60.00 mensualmente de su prima de la
Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare, el proceso
puede tardar hasta tres meses para entrar en vigor.
Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si su
ingreso es de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que declaran por separado) o
$170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno
(no el plan de Medicare) para su cobertura de Medicare Parte D.
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
● Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional será dado de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.
● Si debe pagar una cantidad adicional, recibirá una carta del Seguro Social, no de su plan de Medicare, indicándole cuál será dicha cantidad.
● Para obtener más información referente a las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte la Sección 11 del Capítulo 6 de esta guía. También puede visitar el sitio de internet
http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede
llamar a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778.
Su copia del documento Medicare y Usted 2014 describe las primas de Medicare en la sección
titulada “Costos de Medicare 2014”. Esto explica cymo las primas de la Parte B y las primas de la
Parte D de Medicare entre las personas con ingresos diferentes. Todos los miembros de Medicare
reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare
reciben la copia un mes después de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare
y Usted 2014 del sitio en Internet de Medicare (http://www.medicare.gov). Como alternativa, puede
solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Si paga una multa por inscribirse tarde en la Parte D, hay varias
formas de pagar dicha multa
Si paga una multa por inscribirse tarde en la Parte D, hay tres formas de hacerlo. Comuníquese al
Servicio al Cliente para indicarnos su método de pago si desea cambiar su opción actual. (Puede
encontrar el número de teléfono en la portada posterior de esta guía.)
Si decide cambiar la forma de pago de su multa por inscribirse tarde, puede demorar hasta tres meses
para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de cambio de
método de pago, usted es responsable de que la multa por inscribirse tarde se pague de forma
puntual.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Le enviaremos un talonario de cupones y sobres de devolución para su multa por inscribirse tarde
dentro de un plazo de 3 a 7 días laborables a partir de que recibió la notificación. Haga su pago a
nombre de UnitedHealthcare. Incluya su número de identificación de membresía en su cheque o giro
postal. Si va a efectuar un pago para más de un miembro, incluya un cupón de pago por cada
miembro. Incluya el número de identificación de membresía en el cheque o giro postal. Si va a
efectuar un solo pago para todo el año, únicamente necesita enviar un cupón de pago por miembro
junto con el cheque o giro postal por la cantidad total que debe para todo el año. Todos los pagos se
deben recibir antes de la fecha de vencimiento que se muestra en el cupón de pago. Si necesita el
reemplazo de su talonario de cupones de pago por favor llame al Servicio al Cliente.
http://www.medicare.gov/http:http://www.medicare.gov
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
Opción 2: Débito automático
En lugar de pagar mediante un cheque la multa por inscribirse tarde solicite que se la deduzcan de
forma automática cada mes de su cuenta bancaria. El pago mensual se deducirá de su cuenta
aproximadamente el día 5 de cada mes. Si desea establecer el débito automático, puede enviar el
formulario incluido en el talonario de cupones o puede llamar al Servicio al Cliente.
Opción 3: Puede solicitar que su multa por inscribirse tarde sea retenida de su cheque mensual
del Seguro Social
Puede solicitar que el pago de la multa por inscribirse tarde sea retenido de su cheque mensual del
Seguro Social. Contacte al Servicio al Cliente para obtener más información acerca de cómo pagar su
multa de esta forma. Nos complacerá ayudarlo a establecer este paso. Los números de teléfono del
Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)
Qué hacer si tiene problemas con el pago de la multa por inscribirse tarde
El pago de la multa por inscribirse tarde se debe recibir en nuestra oficina antes del día 1 del mes. Si
no hemos recibido el pago de su multa para el día 1 del mes, le enviaremos sun aviso de morosidad.
Además, tenemos el derecho de exigir el cobro de la cantidad de multa que adeuda. Si tiene problemas
con el pago puntual de su multa por inscribirse tarde, póngase en contacto con el Servicio al Cliente
para ver si podemos remitirlo a programas que pueden ayudarlo con su multa. (Los números de
teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No estamos autorizados a comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si cambia
la prima mensual del plan para el año entrante, tal cambio entrará en vigencia el 1 de Enero y usted
recibirá una notificación en septiembre.
No obstante, en algunos casos quizás necesite comenzar a pagar una multa por inscribirse tarde o poder
dejar de pagarla. Podrá aplicarse la multa por inscribirse tarde si usted carecía de cobertura
“acreditable” de medicamentos recetados por un período continuo de 63 días o más. Esto podría
suceder si usted adquiere el derecho a participar en el programa de “Ayuda Adicional” o si usted pierde
su elegibilidad para participar en este programa de “Ayuda Adicional” durante el axo:
● Si ahora está pagando la multa por inscribirse tarde y adquiere el derecho a recibir
“Ayuda Adicional” durante el axo, podrá dejar de pagar dicha multa.
● Si el programa “Ayuda Adicional” está pagando su multa por inscribirse tarde y si usted pierde su elegibilidad durante el año, será necesario que comience a pagar dicha multa.
La Secciyn 7 del Capítulo 2 contiene más detalles sobre el programa “Ayuda Adicional”.
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan
al corriente
Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta
Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye su
dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluyendo su Proveedor
de Cuidado Primario.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos, ay demás proveedores de la red del plan necesitan tener su
información correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué
servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades del costo compartido que le
corresponden. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información al
corriente.
Manténganos al tanto de los siguientes cambios:
● De nombre, dirección o número de teléfono ● De cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador,
del empleador de su cónyuge, de la compensación del seguro obrero o de Medicaid) ● Si tiene cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a
un accidente de automóvil ● Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia ● Si usted recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red ● Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, la persona encargada de
su cuidado)
● Si participa en un estudio de investigación clínica
Si cambian algunos de estos datos, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos
en la portada posterior de esta guía).
También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia su
dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro
Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro
que tenga
Medicare exige que recopilemos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro de
salud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que
tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Consulte la Sección 7 en este capítulo para obtener más
información sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga otro seguro.)
Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud o
de medicamentos de la que nosotros estemos enterados. Le pedimos que lea esta información
detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra
cobertura no incluida, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
cubierta posterior de esta guía).
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal
Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de
salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.
Para más información sobre cómo proteger su información de salud personal, consulte el Capítulo 8,
Sección 1.4 de esta guía.
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de
tener seguro secundario?
Si usted tiene otro seguro (como cobertura de salud de grupo por parte de su empleador), Medicare ha
establecido reglas para decidir cuál de los dos seguros hace los pagos primero. El seguro que pague
los costos primero se llama el “pagador principal” y se responsabiliza de cubrir hasta los límites de la
cobertura correspondiente. El seguro que paga en segundo lugar, llamado el “pagador secundario”,
solo paga los costos que la cobertura primaria no cubre. El pagador secundario probablemente no
pague todos los costos sin cobertura.
Estas reglas se aplican en el caso de haber cobertura del plan de salud del empleador o del sindicato:
● Medicare es el pagador principal si usted tiene cobertura de jubilación.
● Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, el pagador principal dependerá de su edad, del tamaño de la compañía que actúa
de empleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufre
Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):
○ Si usted tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad y si todavía usted o el miembro de su familia trabajan, su plan es el pagador principal si el empleador tiene 100 empleados
o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de más de un empleador tiene más
de 100 empleados.
○ Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan es el pagador principal si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores
de un plan de más de un empleador tiene más de 20 empleados.
● Si tiene Medicare porque sufre de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), su plan de salud de grupo será el pagador principal durante los primeros 30 meses a
partir de la fecha en que usted reúna los requisitos para recibir servicios de Medicare.
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2014 Evidencia de Cobertura de Preferred Complete Care (HMO)
Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro
Por lo general, estos tipos de cobertura son los pagadores principales de los servicios relacionados a
cada uno de estos tipos:
● Seguro de responsabilidad objetiva (incluyendo el seguro de automóvil)
● Responsabilidad civil (incluyendo el seguro de automóvil)
● Beneficios por antracosis
● Compensación del seguro obrero
Medicaid y TRICARE nunca son pagadores principales de los servicios cubiertos de Medicare.
Solamente se responsabilizan del pago luego que Medicare, los planes de salud de grupo del
empleador o Medigap hayan sido pagadores principales.
Si usted tiene otro seguro, comuníqueselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre
quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicio al
Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este documento). Es posible
que tenga que dar su número de identificación (ID) de miembro del plan a sus otros aseguradores
(una vez que haya confirmado su identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Preferred Complete Care (HMO) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan) .................................................................................... 2-2
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus
Medicare) ..................................................................................................................... 2-9
respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) ................................................ 2-11
verificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare) ......... 2-12
SECCIÓN 5 Seguro Social .............................................................................................................. 2-13
a algunas personas con ingresos y recursos limitados) .......................................... 2-14
medicamentos recetados ........................................................................................... 2-15
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ......................................... 2-17
SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de employer? un empleador? ... 2-18
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCI ÓN 1 Preferred Complete Care (HMO) Contactos (có mo co mu nic ar se c on nos otr os y c on e l Se r vic io a l Clie nt e de l pla n)
SECCIÓN 1 Preferred Complete Care (HMO) Contactos
(cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)
Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan
Para obtener asistencia sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación de membresía, llame o
escriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo.
Servicio al Cliente
LLAME AL 1-866-231-7201
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de
idiomas para personas que no hablan inglés.
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de
Servicio al cliente Department PO Box 56-5748,
Miami, FL 33256-5748
SITIO DE www.myPreferredCare.com
INTERNET
Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada
con su cuidado médico
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o
con respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información sobre
las decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico, consulte el Capítulo 9 (Qué debe
hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.
http://www.mypreferredcare.com/
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico
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ESCRIBA A Preferred Care Partners
PO Box 56-5748, Miami, FL 33256-5748
SITIO DE www.myPreferredCare.com
INTERNET
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado
médico
Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de
cobertura que hemos tomado. Si desea más información para presentar una apelación, consulte el
Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)).
http://www.mypreferredcare.com/
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Apelaciones relacionadas con el cuidado médico
LLAME AL 1-888-291-5721
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 9:00 a.m. a 5:00 p.m.
En caso de apelaciones rápidas/expeditas sobre el cuidado médico:
1-888-291-5721
Horario de atención: 9:00 a.m. a 5:00 p.m.
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 9:00 a.m. a 5:00 p.m.
ENVÍE UN Sólo para apelaciones rápidas/expeditas:
FAX AL 1-866-261-1474
ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento
de Quejas y Apelaciones PO Box 56-6420, Miami, FL 33256-6420
SITIO DE www.myPreferredCare.com
INTERNET
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico
Usted puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores de la red,
incluyendo quejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene que ver
con cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan,
consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea más información para
presentar una queja, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
http://www.mypreferredcare.com/
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Quejas relacionadas con el cuidado médico
LLAME AL 1-866-231-7201
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
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Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN Sólo para quejas de tramitación rápida:
FAX AL 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de Quejas y Apelaciones
PO Box 56-6420, Miami, FL 33256-6420
SITIO DE Puede presentar su queja sobre el plan Preferred Complete Care (HMO)
INTERNET directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet a Medicare,
vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada
con sus medicamentos recetados de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o
con respecto a la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si desea más
información sobre las decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte
D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas)).
http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D
LLAME AL 1-866-231-7201
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN 1-888-659-0618
FAX AL
ESCRIBA A Preferred Care Partners Deciciones de cobertura de la Parte D
Department PO Box 56-5748, Miami, FL 33256
SITIO DE www.myPreferredCare.com
INTERNET
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a sus
medicamentos recetados de la Parte D
Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de
cobertura que hemos tomado. Si desea más información para presentar una apelación relacionada con
medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema
o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
http://www.mypreferredcare.com/
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Apelaciones relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D
LLAME AL 1-866-231-7201
Las llamadas a este número son gratis.
Hours of Operation: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
En caso de apelaciones rápidas/expeditas sobre medicamentos recetados de
la Parte D:
1-888-291-5721
Hours of Operation: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN Para apelaciones de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte
FAX AL D:
1-866-261-1474
ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de Quejas y
Apelaciones
PO Box 56-6420, Miami, FL 33256-6420
SITIO DE www.myPreferredCare.com
INTERNET
Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a sus medicamentos
recetados de la Parte D
Usted puede presentar una queja acerca de nosotros o de una de nuestras farmacias de la red,
incluyendo quejas sobre la calidad del cuidado de la salud. Este tipo de queja no tiene que ver con
cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan,
consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea más información para
presentar una queja relacionada con medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9
(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)).
http://www.mypreferredcare.com/
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Quejas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D
LLAME AL 1-888-231-7201
Las llamadas a este número son gratis.
Hours of Operation: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
En caso de quejas de tramitación rápida sobre medicamentos recetados de la Parte
D:
1-888-291-5721
Hours of Operation: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
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Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ENVÍE UN Para quejas de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte D:
FAX AL 1-866-261-1474
ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de Quejas y
Apelaciones
PO Box 56-6420, Miami, FL 33256-6420
SITIO DE Puede presentar su queja sobre el plan Preferred Complete Care (HMO)
INTERNET directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet a Medicare, DE vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. MEDICARE
Dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de cuidado
médico o de un medicamento recibido
Si desea más información en caso que necesite pedirle al plan el reembolso o el pago de una factura
que haya recibido de un proveedor, consulte Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de nuestra parte de
los costos de servicios médicos o medicamentos cubiertos o de medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y negamos alguna parte de su
solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte la información adicional en el Capítulo 9 (Qué
debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Solicitudes de pagos
LLAME AL Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D:
1-866-231-7201
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
Medical claims requests: 1-866-231-7201
Calls to this number are free.
Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Horario de atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
ESCRIBA A Preferred Care Partners
PO Box 56-5790, Miami, FL 33256-5790
SITIO DE www.myPreferredCare.com
INTERNET
SECCI ÓN 2 Medicare (cómo obte ner ayuda e i nformaci ón directame nte del programa federal Medicare)
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal
Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para
algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en
etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare se denomina “Centros de Servicios de Medicare y Medicaid”
(a veces llamada CMS). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones Advantage, de
Medicare, el nuestro incluido.
http://www.mypreferredcare.com/
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Medicare
LLAME AL 1-800-MEDICARE, ó 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratis.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Medicare
WEB SITE http://www.medicare.gov
Este es el sitio de internet oficial del gobierno para Medicare. Este sitio le
brinda información al día sobre Medicare y los asuntos corrientes de
Medicare. También tiene información sobre hospitales, asilos de
convalecencia, médicos, agencias de cuidado de la salud a domicilio y centros
de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente de su
computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.
El sitio de internet de Medicare contiene también detalles sobre su elegibilidad
para recibir Medicare y opciones de inscripción con las siguientes
herramientas:
● Herramienta de elegibilidad para recibir Medicare: da información
sobre elegibilidad para recibir Medicare.
● Buscador de planes de Medicare: da información personalizada
sobre los planes de medicamentos recetados y planes de salud de
Medicare, así como de las pólizas del seguro Medigap (seguro
complementario de Medicare) en el área donde usted vive. Estas
herramientas le dan una estimación de lo que serían los costos
directos de su bolsillo en planes Medicare diferentes.
También puede usar el sitio de internet para presentar una queja ante Medicare
respecto a Preferred Complete Care (HMO):
● Informe su queja a Medicare: Puede presentar su queja sobre el
plan Preferred Complete Care (HMO) directamente ante Medicare.
Para presentar una queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/
MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas
con seriedad y utilizará esta información para mejorar los servicios
del programa de Medicare.
http://www.medicare.gov/http://www.medicare.gov/
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si no tiene una computadora, acuda a su biblioteca o centro local para adultos
de edad avanzada, donde le permitirán usar las computadoras para visitar este
sitio de internet. O, puede llamar a Medicare y explicarles qué información está
buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio de internet, la imprimirán
y se la enviarán por correo. Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud
(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos los estados. En su estado, el
Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud se llama SHINE Departamento para las
Necesidades de las Personas Mayores.
El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan
de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para proporcionar
asesoramiento gratuito del seguro de salud local a las personas con Medicare.
Los consejeros del programa SHIP pueden ayudarlo a responder sus preguntas o resolver sus
problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos bajo Medicare, a
presentar quejas relacionadas con su cuidado médico o tratamientos médicos, y a resolver los
problemas con sus facturas de Medicare. Los consejeros del programa SHIP también pueden ayudarlo
a que entienda las opciones de su plan de Medicare, y pueden responder preguntas sobre cómo
cambiarse de plan.
Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas
en ingles) Florida
SHINE Departamento de las Necesidades de las Personas Mayores
LLAME AL 1-800-963-5337
TTY 1-800-955-8770
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo
para personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way, STE 270, Tallahassee, FL 32399-7000
SITIO DE www.floridashine.org
INTERNET
http://www.floridashine.org/
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SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de las
personas con Medicare)
Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad en cada estado. La Organización para el
Mejoramiento de la Calidad correspondiente a su estado se incluye en la lista siguiente.
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado cuenta con un grupo de médicos y
demás profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Esta organización es
financiada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas con
Medicare. La Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado es una organización
independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Deberá ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en
cualquiera de estos casos:
● Tiene una queja relacionada con la calidad del cuidado de la salud que ha recibido. ● Cree que la cobertura de su hospitalización termina demasiado pronto. ● Cree que la cobertura de su cuidado de la salud a domicilio, cuidado en una instalación de
enfermería especializada o de los servicios en una Instalación para Rehabilitación Completa
de Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) terminan demasiado pronto.
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) Florida
Florida Medical Quality Assurance, Inc.
LLAME AL 1-800-844-0795
TTY 1-866-800-8753
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A 5201 West Kennedy Boulevard, STE 900, Tampa, FL 33609-1822
SITIO DE www.fmqai.com
INTERNET
http://www.fmqai.com/
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SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y la administración de la inscripción de
Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o mayores, o que tengan una discapacidad o
enfermedad renal en etapa terminal y cumplan ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si
usted ya recibe cheques del Seguro Social, su inscripción en Medicare es automática. Si no recibe
cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso
de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina
del Seguro Social de su localidad.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar una cantidad adicional por la
cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene un ingreso más alto. Si recibió una carta
del Seguro Social para informarle que debe pagar la cantidad adicional y si tiene preguntas sobre dicha
cantidad o si sus ingresos son menores debido a un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar
al Seguro Social para pedirles que reconsideren su decisión.
Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para
informarles al respecto.
Seguro Social
LLAME AL 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratis.
A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
Puede utilizar los servicios de teléfono automático del Seguro Social para obtener
información grabada y completar algunos trámites las 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
SITIO DE
INTERNET
http://www.ssa.gov
http://www.ssa.gov/
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SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a
algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas
personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también reúnen los
requisitos para afiliarse a Medicaid.
Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con el
pago de los costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorro de
Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada axo:
● Beneficiario calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Asistencia con el pago de las primas de Medicare Partes A y B y con otros costos compartidos (deducibles,
coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir
beneficios completos de Medicaid (QMB+).)
● Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): asistencia para pagar las primas de la Parte B. Algunas personas con SLMB también
son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+).
● Individuo Calificado (QI): asistencia para pagar las primas de la Parte B. ● Individuo calificado como discapacitado que trabaja (QDWI, por sus siglas en
inglés): asistencia para pagar las primas de la Parte A.
Si desea más información sobre Medicaid y sus programas, contacte la agencia de Medicaid
correspondiente a su estado.
Programa de Medicaid del
estado FL
Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA)
LLAME AL 1-888-419-3456
TTY 1-800-955-8771
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A 2727 Mahan Drive, Tallahassee, FL 32308
SITIO DE www.fdhc.state.fl.us
INTERNET
http://www.fdhc.state.fl.us/
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SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados
Programa “Ayuda Adicional” de Medicare
Medicare provee “Ayuda Adicional” para pagar los costos de medicamentos recetados a las personas
con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni
automóvil. Si tiene derecho a recibir asistencia, recibirá ayuda para pagar las primas mensuales del
plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos de los medicamentos recetados.
Esta “Ayuda Adicional” también se considera parte de los costos directos de su bolsillo.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden tener derecho a recibir “Ayuda Adicional.”
Algunas personas reciben automáticamente el derecho a “Ayuda Adicional” y no necesitan
solicitar acceso al programa. Medicare envía una carta a las personas que reciben el derecho
automático a “Ayuda Adicional.”
Es posible obtener “Ayuda Adicional” para pagar las primas y los costos de medicamentos recetados.
Para informaciyn sobre el derecho para recibir “Ayuda Adicional”, llame al:
● 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
● También puede llamar a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778, o
● A la oficina estatal de Medicaid. (Consulte la sección 6 de este capítulo para obtener
la información de contacto.)
Si cree que tiene derecho a recibir “Ayuda Adicional” y considera que está pagando una cantidad
incorrecta de costo compartido cuando surte sus recetas en una farmacia, nuestro plan ha establecido
un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener prueba de su nivel de copago correcto, o, si
ya tiene la prueba, para que nos la proporcione dicha prueba.
Si usted tiene la documentación apropiada para respaldar que califica para recibir ayuda adicional para pagar por sus medicamentos por receta, y CMS aún no nos
lo ha notificado, o si tiene documentación para demostrar que tenemos un nivel
incorrecto de subsidio por bajos ingresos en su caso particular, puede someterle
dicha información a nuestro Departamento de Servicio al cliente. Nuestro sistema
de estadísticas será actualizado en un término de 48 a 72 horas a partir del recibo
de la documentación de la Mejor Evidencia Disponible conocido en inglés como,
Best Available Evidence (BAE). Después de esto, nuestro sistema reflejará la
información correcta sobre el subsidio por bajos ingresos a fin de que usted
reciba el nivel apropiado de costo compartido. Para que CMS refleje el nivel
correcto del subsidio por bajos ingresos, someteremos una solicitud a CMS
pidiéndole que corrija la información. Una vez que CMS haya procesado nuestra
solicitud, nos enviarán una notificación al respecto.
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Cuando recibamos la prueba que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su
próxima receta en la farmacia. Si paga más de lo que debería de copago, le
reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un cheque por la cantidad del
sobrepago o reduciremos dicha cantidad de los copagos futuros. Si la farmacia no
ha recaudado su copago y pasa el copago como una cantidad que usted adeuda, es
posible que hagamos el pago directamente a la farmacia. Si un estado paga en
nombre suyo, es posible que hagamos el pago directamente al estado. Si tiene
preguntas, llame al Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono
se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).
Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare
El Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare se ofrece en todo el país.
Debido a que su plan ofrece cobertura adicional para el período sin cobertura, a veces los costos
directos de su bolsillo serán menores que los costos aquí descritos. Consulte la información adicional
sobre su cobertura durante la Etapa sin Cobertura en la Sección 6 del Capítulo 6.
El Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare provee descuentos del fabricante
para medicamentos de marca a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el período sin cobertura
y que no estén aún recibiendo “Ayuda Adicional.” Se dispone de un descuento de 50% del precio
negociado (se excluyen el cargo de suministro y el cargo de administración de vacunas, si
corresponden) en el caso de medicamentos de marca cuyos fabricantes hayan acordado pagar el
descuento. El plan paga un 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante por sus medicamentos de
marca.
Si pasa a la etapa sin cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando la farmacia le
facture la receta. Verá el descuento aplicado en el documento Explicación de Beneficios (EOB, por
sus siglas en inglés). La cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante se
consideran parte de los costos directos de su bolsillo como si las hubiera pagado y con ello pasado al
período sin cobertura.
Usted también recibirá algo de cobertura para medicamentos genéricos. Si pasa a la etapa sin
cobertura, el plan pagará el 28% del precio de los medicamentos genéricos, en tanto que usted pagará
el 72% restante. La cobertura de los medicamentos genéricos funciona de manera diferente que la
cobertura de los medicamentos de marca. En el caso de los medicamentos genéricos, la cantidad
pagada por el plan (28%) no se considera para los costos directos de su bolsillo. Solamente la
cantidad que usted paga se considera y le permite avanzar por el período sin cobertura. Además, el
cargo de suministro se incluye en el costo del medicamento.
Si tiene preguntas sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o
sobre el Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare en general, comuníquese
con el Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de
esta guía).
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2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
¿Qué sucede si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo de los medicamentos recetados? ¿Podrá obtener los descuentos?
No. Si usted recibe “Ayuda Adicional”, ya tiene cobertura para costear los medicamentos
recetados durante el período sin cobertura.
¿Qué sucede si usted no obtiene un descuento cuando cree que debería recibirlo?
Si piensa que ha alcanzado el período sin cobertura y no recibió un descuento al pagar el medicamento
de marca, debe leer el siguiente aviso de Explicación de Beneficios (EOB). Si el descuento no aparece
en la Explicación de Beneficios, debe comunicarse con nosotros para confirmar que los registros de
sus medicamentos estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que le debemos un
descuento, usted puede presentar una apelación. Si necesita ayuda para presentar una apelación del
Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés), llame a los
números de teléfono que aparecen en la sección 3 de este capítulo o llame al 1-800-MEDICARE (1
800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1
877-486-2048.
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario
La Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board o RRB, por sus siglas en inglés) es una
agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores
ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas con respecto a los beneficios de la Junta de
Retiro Ferroviario, póngase en contacto con la agencia.
Si recibe Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les avise si se muda o
si cambia su dirección postal.
Junta de Retiro Ferroviario
LLAME AL 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratis.
A su disposición de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes
Si tiene un teléfono de botones, hay disponible información grabada y servicios
automatizados las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluso los fines
de semana y días feriados.
TTY 1-312-751-4701
Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para
personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número no son gratis.
SITIO DE
INTERNET http://www.rrb.gov
-
2014 Evidencia de Cobertura para Preferred Complete Care (HMO) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de employer? un empleador?
Si usted (o su cónyuge) tiene beneficios de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo de
jubilados, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o al Servicio al Cliente si tiene
alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios del seguro de salud de su empleador (o del
empleador de su cónyuge) o grupo de jubilados, las primas o el período de inscripción. Los números
de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)
Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su cónyuge) o
del grupo de jubilados (suyo o el de su cónyuge), póngase en contacto con el administrador de
beneficios de indicado grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su
cobertura actual de medicamentos recet
