Medellín, diciembre de 2011 AÑO 10 Nº 23ISSN 1657 - 5415

Evolución de la Seguridad Social en Salud en Colombia: avances, limitaciones y retos

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), creado por la Ley 100 de 1993, en el marco de un proceso reformador que inició en la década de los noventa y que pretendió realizar un cambio estructural tendiente a aumentar la com-petitividad de la economía y a mejorar la calidad de vida de la población colombia-na, está cercano a cumplir dos décadas de existencia. En su trayectoria como política pública, el sistema de salud colombiano ha sido objeto de intervenciones judiciales, modificaciones y cambios normativos de diferente índole, dentro de los cuales se destacan dos importantes reformas materializadas en las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, así como la Sentencia de la Corte Constitucional T - 760 de 2008.

En la actualidad, tras la promulgación de la Ley 1438, el país sigue en vilo sobre el alcance y capacidad real de la reforma para superar los complejos problemas de diversa índole que aún agobian al SGSSS. En su momento, se planteó la hipótesis según la cual la nueva Ley era un “punto de inflexión” interesante que, de acuerdo a las condiciones generales de su implementación, podría determinar su trayectoria futura bajo dos escenarios

diferentes. De un lado, la reforma logra el propósito general de fortalecer el SGSSS, conservando sus principios básicos y su modelo de aseguramiento. Del otro, las innovaciones de la nueva Ley (por ejemplo, el modelo de Atención Primaria en Salud –APS–, el enfoque de redes para la prestación de servicios de salud, entre otros) darían lugar a un proceso distinto, generando las bases generales para el rediseño de otro sistema de salud.

Con motivo de los diez años del Obser-vatorio de la Seguridad Social, órgano de difusión académica e investigativa del Grupo de Economía de la Salud (GES) de la Universidad de Antioquia, esta observa-ción está dedicada a seguir contribuyendo al debate actual sobre el futuro del SGSSS, con base en algunos análisis e hipótesis acerca de sus avances, limitaciones y retos. En esta oportunidad se proponen cuatro temáticas clave sobre las cuales el área de la Economía de la Salud ha reali-zado juiciosos aportes desde las primeras etapas del proceso de implementación de la Ley 100: la función de regulación, la cobertura del seguro de salud y acceso a los servicios de salud, el financiamiento y la organización industrial.

2Observatorio de la seguridad social1. La evolución de la función de regulación

del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La atención puesta sobre la función de la regulación del SGSSS ha cobrado mayor importancia en la actualidad, no sólo porque es pieza estratégica de un modelo de competencia regulada, sino porque los fallos de los procesos regulatorios son, junto con la debilidad de sistemas integrales de información y el tema crítico de la salud pública, parte de las causas que explicarían las debilidades estructurales de la política pública de la salud en Colombia.

No es casual que los más importantes órganos del poder público han tomado acciones en el tema de la regulación del sistema de salud colombiano: además de las reformas por la vía del poder Legislativo, tanto la Corte Constitu-cional (por ejemplo la Sentencia T-760 de 2008) como el Poder Ejecutivo (la declaratoria parcialmente fallida de la emergencia social en salud a finales de 2009) han intenta-do igualmente, según sus competencias constitucionales y legales, adoptar medidas especiales a fin de atenuar o eliminar los graves problemas de la regulación del SGSSS.

1.1 Origen y características de la función de la regulación del Sistema General de Seguri-dad Social en Salud.

La Ley 100, como otras reformas sectoriales en Colom-bia a comienzos de los años 90, tuvo la impronta de las renovadas corrientes mundiales de la liberalización y privatización. Por esta razón, la creación de incentivos para la ampliación de una oferta privada de servicios de la salud fue parte de las estrategias para mejorar la calidad de los servicios de salud vía competencia y garantizar simul-táneamente la eficiencia y el bienestar en la sociedad. Pero estas innovaciones de mercado en el campo complejo de los servicios de salud exigían, igualmente, la generación de una serie de “mecanismos de regulación para facilitar un desarrollo armónico de tales mercados y garantizar el bien común” (GES, 2002).

De esta manera, el SGSSS se constituyó en una reforma sui generis que, acorde con las premisas de la economía institucional, definía un conjunto de normas o institu-ciones formales mediante las cuales los principios de universalización, eficiencia y solidaridad podrían ser una realidad en Colombia. Así, la adopción de la competencia regulada hizo parte de una opción innovadora, sin par internacional, en el nuevo sistema de salud en Colombia. Por ejemplo, la competencia entre agentes aseguradores y prestadores requería, en efecto, de una serie de acuerdos o arreglos institucionales orientados por una autoridad

pública para evitar o compensar, entre otras cosas, las fallas de mercado que por sus características particulares presentan la oferta y la demanda de los servicios de salud.

En este marco de análisis, la regulación del sistema de salud colombiano adquiere el estatus de institución for-mal. Ello no sólo por el hecho de que se ajusta a una norma explícita en la Ley 100 (Artículo 152), sino porque la función de regulación trata de un conjunto de organismos e instituciones que, además de restringir las actividades de los agentes que participan en el mercado regulado de la salud, también poseen el poder de recompensar, incentivar o castigar, y de aumentar o reducir la incertidumbre, entre otros efectos (GES, 2002). No obstante, la función regu-latoria también presenta fallos según los postulados de la teoría económica de la regulación, los cuales sirven de base para comprender parte de la crisis actual del SGSSS: la captura de intereses por parte de los actores regulados, los problemas de información y la consistencia temporal de las decisiones de los organismos reguladores.

Es importante destacar que según las funciones que la Organización Mundial de la Salud expone para evaluar la organización de los sistemas de salud (OMS, 2000), la regulación se encuentra en el marco de la función de rectoría. En realidad, estos dos conceptos poseen ciertas afinidades, pero también significados disímiles. La regulación se antepone cuando el mercado adolece de importantes fallas en detrimento de la eficiencia y la equidad. En cambio, la rectoría, que incide directamente sobre las otras funciones descriptas por la OMS (prestación de servicios, articulación y financiamiento), propugna por una idea más integral de gobierno y compromiso colectivo, cuyos gestores son todos los actores que participan en el sistema (Travis, 2002, citado en Restrepo y Rodríguez, 2005).

1.2 Del CNSSS a la CRES: la Ley 1122 de 2007Más de un lustro después del proceso de implementa-ción del SGSSS, el GES concentró su atención, entre otros temas clave, en los aspectos teóricos y aplicados de la regulación en salud inicialmente con el estudio de Restrepo y Rodríguez (2001) y en el Observatorio No. 6 (GES, 2002). Las recomendaciones de estos trabajos estuvieron orientadas a replantear el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) para mejorar el desempeño de todo el sistema de salud en pro de disminuir la incertidumbre de tipo jurídico, político y administrativo.

De nuevo y con la perspectiva de la economía institu-cional, Restrepo y Rodríguez (2005) en una evaluación posterior a la función de regulación, encuentran fallos significativos en el funcionamiento y operación de los

GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES3organismos regulatorios definidos en el SGSSS. A las de-ficiencias de la dirección general del sistema por parte del Ministerio de la Protección Social y a las laxas acciones de vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud Colombia (Supersalud) para la operación de la regulación en el aseguramiento y la prestación de los servicios, se le sumaba el caso particular del CNSSS. Por su estructura, composición y funciones, este organismo regulador demostraba tener serias restricciones y limi-taciones para cumplir cabalmente su papel misional de proteger y garantizar los intereses colectivos. La falta de independencia entre reguladores y regulados mezclados en un mismo organismo, los problemas de información, así como la inestabilidad y la poca efectividad de las normas, se constituyeron, entre otros factores, en un lastre para el ejercicio de las acciones generales de la regulación del SGSSS (Restrepo y Rodríguez, 2005).

Las más importantes recomendaciones de este trabajo, que en parte se corresponden con los principales resultados de la investigación de Rodríguez (2007), centrada en la estructura y conformación del CNSSS con base en la teoría de juegos y las relaciones de agencia, fueron las de fortalecer las funciones de la Supersalud y eliminar la subordinación del CNSSS del Gobierno Central. También se reconoció la importancia de conformar el organismo regulador por expertos en el sistema de salud colombia-no, sin incluir a los representantes directos de ninguna empresa, industria o gremio participantes en el SGSSS, con el fin de reducir la captura de interés y la formación de coaliciones entre los distintos actores.

Así, pese a los aspectos regulatorios introducidos en el diseño inicial del SGSSS, las evaluaciones realizadas por instituciones académicas y grupos de investigación evidenciaron que el papel fundamental de la regulación, en particular del CNSSS, venía presentando serias limita-ciones en torno a su estructura, composición y operación. De esta forma, es como los mencionados trabajos del GES constituyen un importante aporte a la función de regulación del sistema de salud, pues brindaron algunos elementos para justificar la creación de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), como lo muestra el texto de la exposición de motivos de la Ley 1122.

Posteriormente, un exhaustivo balance de la experiencia del Consejo entre 1994 – 2006 permitió identificar temas sensibles de la trayectoria del proceso de regulación respecto, por ejemplo, a la independencia y autonomía (GES, 2007a; GES, 2007b), haciendo posible comprobar los cambios positivos del nuevo organismo de regulación de la salud en Colombia. En efecto, la CRES ganaba en términos relativos, mayor independencia y autonomía

respecto al CNSSS pues los cinco integrantes expertos que la conforman no son representantes directos de los agentes del sistema de salud y deben tener dedicación exclusiva a la Comisión por un período máximo de tres años. De igual forma, la autonomía se eleva, toda vez que la CRES cuenta con presupuesto propio y una secretaría técnica con funcionarios especializados de planta (GES, 2007a).

Sin dejar de anotar las ventajas que la creación de la CRES le aportaba al SGSSS, la función de la regulación en salud debía corregir otros aspectos que no permiten el ejercicio pleno de su autonomía e independencia (GES, 2007a). En primer lugar, predomina la potestad del Presidente de la República para designar a los comisionados, lo cual significa que la conformación y control de la Comisión podría quedar condicionada a los ciclos políticos. A su vez, la gestión presupuestal queda sujeta al equilibrio financiero del sistema y, en un plano macroeconómico, al marco fiscal de la nación en el mediano plazo. Finalmente, el Ministro de la Protección Social de turno preside la CRES y bajo su autorización se contratan los estudios técnicos que se requieran para el cumplimiento de su misión (Restrepo, 2008).

Dos años después de su creación legal, la CRES cobra vida institucional como una instancia técnica regulatoria dentro del SGSSS. Ella está conformada por el Ministro de la Protección Social, el Ministro de Hacienda y Crédito Público y las cinco personas expertas provenientes de distintas áreas relacionadas con el sector de la salud en el país. El nuevo organismo regulador tiene una estructura organizacional compuesta por un comité de expertos, una coordinación ejecutiva, una oficina jurídica, una subdirección administrativa y financiera, y un grupo de trabajo entre funcionarios y asesores. Por su parte, la Comisión hereda parte de las funciones que tenía el CNSSS, entre las cuales se señalan las siguientes por su importancia: definir y modificar el Plan Obligatorio de Salud (POS); definir la Unidad de Pago por Capitación (UPC); establecer y actualizar un manual de tarifas míni-mas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios profesionales; presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del SGSSS y las recomendaciones para mejorarlo.

Como un hecho de particular importancia, la Corte Constitucional con la Sentencia T-760 de 2008 le impone a la CRES un conjunto de órdenes relacionadas, entre otras, con la superación de las fallas de regulación del SGSSS. Sobre el POS, la CRES debía asegurar que su contenido sea precisado de manera clara, actualizado integralmente, unificado para los regímenes contribu-tivo y subsidiado, y que sea suministrado oportuna y

4Observatorio de la seguridad socialefectivamente por las Entidades Promotoras de Salud (EPS). Sobre la actualización integral del POS, la Comi-sión debe garantizar la participación directa y efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud y tener en cuenta en la inclusión o exclusión de los componentes del POS, la sostenibilidad del sistema de salud, así como la financiación del plan de beneficios por la UPC y las demás fuentes de financiación.

En cumplimiento de sus funciones, la CRES ha expedido 28 acuerdos entre finales de 2009 y 2011, en cuyos contenidos se plasma su actividad regulatoria. La Tabla 1 agrupa por temas los objetivos generales de dichos acuerdos. Dentro de los Acuerdos referentes a la definición, modificación y actualización del POS, se encuentran algunos que dan cuenta de lo ordenado por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008:

- Actualización Integral de los Planes de Beneficios: Acuerdo 003 y 008 de 2009 (el acuerdo 014 de 2010 está destinado a corregir algunos yerros del 008, la circular 003 hace una interpretación de éste).

- Unificación del POS del régimen subsidiado con el POS del régimen contributivo de los menores de 18 años: Acuerdos 004 de 2009, 011 y 012 de 2010. Para los mayores de 60 años la unificación se dio en el acuerdo 027 de 2011. Finalmente la unificación integral del POS se expresó en el acuerdo 028 de 2011.

- Circular 002 de 2010: pone en conocimiento de los actores comprometidos en la cobertura a menores de edad del Régimen Subsidiado.

Tabla 1. Temas y objetivos de los acuerdos expedidos por las CRES, 2009 – 2011

Temas Acuerdos

Adopción y modificación de su propio reglamento y funciona-miento como unidad administrativa especial

001, 002, 006, 007, 016, 018, 024.

Definición, modificación y actual-ización del POS

003, 004, 008, 011, 014, 015, 027, 028.

Definición y actualización de la UPC 005, 009, 011, 012, 013, 015, 019, 022, 023, 026.

Definir el régimen que deberán apli-car las EPS para el reconocimiento y pago de incapacidades.

010.

Listado de medicamentos que entran en el POS 017, 020, 021, 025.

Fuente: CRES (2011).

Como se puede apreciar, después de dos años de trabajo, la CRES ha venido ejerciendo su papel fundamental de incidir en las variables clave de las cuales depende el funcionamiento medular del SGSSS. Además de las limi-taciones administrativas, operativas y logísticas propias de un organismo nacional relativamente nuevo, lo avanzado en regulación en salud es un logro en términos generales de aprendizaje (Restrepo, 2008), siendo además impor-tante contar con una mayor autonomía e independencia. Dentro de este marco de análisis, uno de los principales retos de la CRES es lograr el respaldo, la confianza y la credibilidad técnica tanto del Gobierno Central como de la sociedad en general.

1.3 La Ley 1438 de 2011: ¿mejora la función regulatoria del SGSSS?

Esta nueva Ley se erige como un cambio normativo im-portante de la política pública de salud en Colombia. Su propósito consiste en fortalecer el actual SGSSS mediante una serie de medidas como la adopción de la estrategia de APS, la elaboración de un Plan Decenal de Salud Pública, la creación de un Observatorio Nacional de Salud y la conformación de redes integradas de servicios de salud, entre otras novedades.

En el mismo sentido, la Ley 1438 contempla acciones concretas relacionadas, directa o indirectamente, con la función de regulación. Por ejemplo, la creación del Insti-tuto de Evaluación Tecnológica en Salud, el mejoramiento de los sistemas de información y las nuevas funciones y alcances de la Supersalud. No obstante, específicamente sobre la necesidad de fortalecer la CRES como organismo regulador por excelencia, la tarea quedó pendiente. En cuanto al ejercicio general de la rectoría del sector salud, la Ley es taxativa y breve en señalar que su dirección, orientación y conducción estarán en cabeza del Ministerio de la Protección Social.

Si bien en la actualidad la CRES viene desempeñando sus funciones y competencias formalmente establecidas, y el proceso de reglamentación de la nueva Ley está vigente, aún subsisten algunos puntos críticos sobre su real capacidad y alcance regulatorio en el futuro. Esta suposición se funda en el hecho de que la CRES o “quien haga sus veces” (literal del texto de la Ley) no parece ejercer en la Ley 1438 el espíritu protagónico que le otorgó la Ley 1122. De manera explícita, la nueva Ley sólo hace alusión a la CRES en algunos temas puntuales como, por ejemplo, la actualización y definición del Plan Beneficios Preferente para los niños y adolescentes (Artículo 17) y la lista de denominación de las enfermedades huérfanas (Artículo 140).

GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES51.4 Los retos de la regulación en saludLos retos que enfrenta la función regulatoria del SGSSS son exigentes si se tiene como norte que su fortalecimiento es una estrategia para el cumplimiento de los principios generales enarbolados en la Constitución Política y la Ley 100. Como quedó expuesto en el desarrollo de esta sección, la evaluación rigurosa y permanente a los meca-nismos regulatorios del sistema de salud, tanto sobre la parte normativa o institucional como sobre los organismos reguladores, ha sido clara en mostrar las limitaciones y debilidades que desde un comienzo presentó el proceso regulatorio del sistema de salud colombiano.

De manera particular, el CNSSS, encargado además de in-tervenir sobre las variables clave objeto de regulación como la UPC y el POS, fue objeto de importantes críticas sobre la compatibilidad y congruencia de sus principales objetivos. Reconociendo esta situación, la Ley 1122, en vez de corregir los problemas de estructura y de funcionamiento del CNSSS, le da vida legal a la CRES con el propósito de superar los temas propios y exigentes de la función regulatoria del sis-tema de salud colombiano. Así las cosas, el CNSSS pasaba a ser un ente asesor del Ministerio de Salud y de la CRES.

No obstante este avance comparativo, la nueva Ley 1438 no enfrentó igualmente la necesidad de seguir fortaleciendo integralmente los mecanismos de regulación del SGSSS. Es por ello que aún siguen siendo retos los siguientes puntos expuestos por el GES hace algunos años (GES, 2007a; GES, 2007b; Restrepo, 2008): a) garantizar el cumplimiento efectivo de las normas y reglas del juego definidas; b) reglamentar los mecanismos de designación de los comisionados expertos y la forma de votación para las decisiones de mayor peso; c) establecer tiempos más prolongados para los comisionados con el fin de ganar en estabilidad, aprendizaje y experiencia; d) contar con un di-rector general que presida la CRES (diferente al ministro de salud) para ganar mayor independencia; e) establecer que sólo la Corte Constitucional pueda cambiar las decisiones de la CRES; f) reglamentar un régimen de incompatibilida-des e inhabilidades que impidan el fenómeno de la puerta giratoria (personas que cambian fácilmente de puesto entre institución regulada e institución reguladora y viceversa); y g) mejorar el proceso de selección de expertos para aumentar el impacto positivo de las acciones regulatorias fundadas en investigaciones académicas y técnicas.

2. Cobertura y acceso a los servicios de saludEl GES ha realizado aportes en el estudio de indicadores para el monitoreo de la reforma a nivel local, investigación

en la que mediante estudios de casos de distintos tipos de municipios, se analizan temas como los recursos, el aseguramiento y el acceso a servicios de salud, brindando importantes recomendaciones de política respecto a lo que podría ser el desempeño futuro de la reforma en salud (Restrepo, 1998). Los Observatorios de la Seguridad Social No. 1, 3, 8, 17 y 21 han hecho aportes a estos temas. Otro trabajo importante es el desarrollado con base en los determinantes del aseguramiento en salud, cuyas principales reflexiones se encuentran en Restrepo y Salazar (2002).

2.1 Cobertura del seguro de salud El diseño del sistema de salud colombiano le otorgó un papel protagónico al aseguramiento en salud, pues se constituyó como el mecanismo mediante el cual se pretendió solucionar el problema del acceso a los servicios de salud, en especial entre los segmentos poblacionales más pobres y vulnerables, y los problemas de financiamiento y eficiencia en la prestación de los servicios de salud existentes en el anterior sistema nacional de salud (Hawasly et al., 1998). La ley 100 consagró la universalidad como uno de los principios rectores del nuevo sistema, y estableció como meta lograr una cobertura en el aseguramiento igual al 100% en el año 2000. Sin embargo, esto no fue posible y apenas en la actualidad se empieza a hablar de coberturas cercanas al 90% (Gráfico 1).

La evolución del aseguramiento en el país puede resumirse en tres momentos claves. El primero es el de los años siguientes a la promulgación de la Ley 100, cuando despegan las afiliaciones a ambos regímenes. El segundo, a partir del 2004, cuando se dio un nuevo impulso a la cobertura en el régimen subsidiado con la adopción del esquema de subsidios parciales y de una mayor destinación de recursos para financiarla (como se verá en el próximo apartado); además, la mejora en el comportamiento de la economía luego de la crisis económica de 1999, permitió también mayor empleo y por tanto más afiliación al régimen contributivo, situación que sirvió para superar el gran estancamiento ocurrido hasta 2003 en materia de cobertura del seguro. Finalmente, el tercer momento es el que actualmente enfrenta el Sistema, en el que se ha llegado a niveles de cobertura que oscilan entre el 87% y el 91% en los últimos cuatro años (Gráfico 1), señal de que falta muy poco para lograr la universalidad de la que hablaba la Ley 100.

6Observatorio de la seguridad social

1 La disminución en el número de afiliados al régimen subsidiado del año 2009 al 2010, puede deberse a una depuración de bases de datos a través de la validación de los afiliados en la Base de Datos Única de Afiliados –BDUA– a partir de mediados de 2009, y a que el dato para este mismo año corresponde a cupos y no propiamente a afiliados.

Gráfico 1. Colombia: cobertura de la seguridad social en salud, 1996-2011

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009* 2010 2011**

R. Contributivo R. Subsidiado Cobertura total cobertura subsidiado cobertura contributivo

Millo

nes

Fuentes: DANE (2011a). Informes anuales del CNSSS. Ministerio de la Protección Social (2010, 2011a). Cálculos del GES.Notas: *El dato de 2009 para el régimen subsidiado corresponde a cupos. ** Los datos para 2011 son estimados a junio de 2011 según el más reciente informe del Ministerio. Para calcular las coberturas se usaron las series de población del DANE: estimaciones 1985-2005 y proyecciones 2005-2020 nacionales.

Una diferencia fundamental puede destacarse de la evolución de la cobertura del seguro entre un régimen y otro: mientras la cobertura del régimen contributivo ha seguido una tendencia estable y parece haberse estancado alrededor del 40%, en el subsidiado la situación ha sido distinta, pues ha tenido un crecimiento importante a lo largo del periodo de estudio. Mientras la afiliación al régimen contributivo aumentó en 38,4% entre 1996 y 2011, la afiliación en el subsidiado lo ha hecho en un 269,5% para el mismo periodo1 (Gráfico 1). Al consultar una fuente alternativa a las estadísticas oficiales, en este caso la Encuesta Nacional de Calidad de Vida (ENCV), puede apreciarse de manera complementaria la misma tendencia, y aunque los aumentos son un poco menores a los registrados por los informes del CNSSS y el Ministerio de la Protección Social, sí es evidente como el crecimiento de la afiliación en el régimen subsidiado ha superado ampliamente la afiliación del contributivo: entre 1997 y 2010 la primera ha crecido en un 170,7%, mientras la segunda en apenas un 17,4% (Tabla 2).

Tabla 2. Colombia: afiliación a la seguridad social, 1997, 2003, 2008 y 2010

Periodo1997 2003 2008 2010

Rég

imen Con

tribu

tivo

No. 15.072.983 17.008.324 17.188.026 17.696.267

% 37,9 38,9 40,3 40,67

Sub

sidi

ado

No. 7.681.550 10.020.069 19.365.729 20.792.161

% 19,3 22,9 45,41 47,79

Total

%

No. 22.754.533 27.028.393 36.553.755 38.488.428

57,2 61,8 85,71 88,46

Fuente: Zambrano et al. (2008) y DANE (2008, 2010). Cálculos del GES.Nota: Los datos de 1997 y 2003 fueron tomados de Zambrano et al. (2008).

Si bien el tránsito hacia el logro de la cobertura universal ha sido lento y no se cumplió la meta en el tiempo previsto por la Ley 100, hoy puede decirse que falta muy poco

GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES7para lograr la cobertura universal. A manera de hipótesis a probar, puede hablarse de una especie de consolidación de la cultura del aseguramiento, bien sea porque los ciu-dadanos cada vez son más conscientes de la importancia de contar con un seguro de salud, o por la vía de la obli-gatoriedad que impone la contratación laboral, o porque el Ministerio y las entidades territoriales han sido más activas en la entrega del seguro subsidiado. En sintonía con lo anterior, puede entenderse como un avance positivo el hecho de que buena parte de los colombianos cuente con la protección financiera que brinda el aseguramiento, y que dicha protección cubra no solo al empleado sino también a su grupo familiar. Otro avance radica en la complementariedad que tienen los dos regímenes, pues mientras el régimen subsidiado tiene mayor presencia en la zona rural, el contributivo hace lo propio en las zonas urbanas: para el 2003, el subsidiado respondía por el 35,5% de las personas del área rural, mientras que el contributivo cubría al 12% (Zambrano et al., 2008).

Pese a estos avances, la principal limitación que enfrenta el país en materia de aseguramiento, es que la cobertura en el régimen contributivo parece estar estancada a un punto tal que el acercamiento a la universalización parece lograrse gracias a los esfuerzos realizados en el régimen subsidiado. Con respecto a esto, como se ha señalado en los trabajos del GES, las posibilidades de aumentar cobertura en el régimen contributivo se agotaron rápida-mente en los primeros años de la reforma, sobre todo por el hecho de que la cobertura está ligada al mercado laboral (Restrepo, 1998). Tres cuestiones pueden explicar esta idea: 1) el aumento espectacular en la cobertura durante los primeros años se debió a la incorporación del grupo familiar de los cotizantes, sin que estos últimos aumen-taran; 2) el cotizante promedio está en la formalidad, residen en zona urbana y tiene un nivel educativo entre medio y alto; y 3) durante los periodos de crisis se reducen los cotizantes debido a que se destruye empleo formal, sin que esto signifique que durante la recuperación se restablezca el número de cotizantes debido a que puede persistir cierto seg-mento poblacional que continúe en la informalidad (Restrepo y Salazar, 2002).

Si bien estas ideas constituyen hipótesis sujetas a una verificación empírica mucho más rigorosa, puede verse en el Gráfico 2 como los trabajadores infor-males representan más de la mitad de los

ocupados del país, mientras que los formales constituyen apenas alrededor del 40% de la población ocupada. La formalidad parece seguir la misma tendencia de los cotizantes al régimen contributivo, excepto en el último año de análisis, en donde se reduce la participación de los formales y aumenta la de los informales, situación que puede atribuirse, en parte, a la crisis financiera de 2008. Además, el número de cotizantes no disminuye, lo cual puede atribuirse a los esfuerzos recientes por fomentar la afiliación de trabajadores independientes, hecho que puede reforzar la idea de que la cultura del aseguramiento ha comenzado a ser importante para algunos segmentos poblacionales.

De otro lado, al interior del régimen contributivo puede observarse cómo el número de cotizantes siempre ha estado por debajo del número de beneficiarios entre 2001 y 2009, manteniéndose una relación promedio de 1,27 beneficiarios por cada cotizante; de igual forma, al comparar los gráficos 1 y 2 puede verse como el número de cotizantes del régimen contributivo siempre ha sido bastante inferior al número afiliados al régimen subsidia-do. Esta situación de estancamiento en la cobertura del contributivo, y más particularmente, de poco aumento en el número de cotizantes a este régimen, deja varios cues-tionamientos en materia de financiación del sistema, pues, como se verá en el siguiente apartado, las contribuciones de este conjunto de personas responden por buena parte del financiamiento del SGSSS.

Gráfico 2. Colombia: ocupados y cotizantes al régimen contributivo, 1996-2011

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0

60,0

65,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Mill

ones

%

Informal (% ocupados) Formal (% ocupados) Cotizantes (millones)

Fuente: DANE (2011b). Informes anuales del CNSSS. Ministerio de la Protección Social (2010, 2011a).

8Observatorio de la seguridad socialEl reto fundamental en materia de cobertura para el sistema colombiano es lograr aumentar la afiliación al régimen contributivo, y concretamente aumentar el número de cotizantes. Algunos autores han sugerido algunas fórmulas como contemplar otros mecanismos de afiliación, crear formas más novedosas para calcular aportes, o realizar un cambio de la fuente financiera, por ejemplo, mediante una sustitución o combinación del impuesto sobre la nómina por un esquema de impuestos generales (Restrepo y Sala-zar, 2002). Tanto la Ley 1122 como la Ley 1438 parecen retomar estas ideas; en la primera se habla de la necesidad de ampliar cobertura con el mecanismo del subsidio parcial para quienes se encontraran en el nivel III del Sistema de identificación y clasificación de potenciales beneficiarios de los programas sociales (SISBEN), promoviendo su afiliación al régimen contributivo mediante aportes com-plementarios o recibiendo el beneficio pleno del régimen subsidiado; por su parte, en la nueva reglamentación se define un mecanismo financiero para que los no afiliados al SGSSS que sean elegibles al subsidio parcial a la coti-zación, puedan contar con un seguro de salud.

De otro lado, mientras en la Ley 1122 se dispuso que los afiliados del régimen subsidiado que ingresen al régimen contributivo tendrían reserva de cupo por un año, en la Ley 1438 se estableció que un afiliado al régimen subsidiado puede permanecer en éste a pesar de estar vinculado labo-ralmente. Esta última disposición puede ser considerada como un avance en el sentido de que se procura disminuir la movilidad entre regímenes, situación recurrente dadas las particularidades del mercado laboral colombiano, evitando así que el empleado y su grupo familiar puedan quedar desprotegidos, además de los costos de transacción inherentes a los trámites administrativos que implica el paso de un régimen a otro. Sin embargo, queda la duda

acerca de la conveniencia de permanecer en un régimen en el que por definición el plan de beneficios es menor que el del régimen contributivo. Aunque como la propia Ley 1438 lo establece, al unificarse los planes de beneficios de ambos regímenes se espera que los planes de beneficios parciales también vayan desapareciendo.

2.2 Acceso a los servicios de salud Trascendiendo el ámbito de la cobertura de la seguridad social, el tema del acceso a los servicios de salud resulta ser clave si se entiende que el aseguramiento no es más que una estrategia para lograr que las personas acudan a los servicios de salud en caso de necesitarlo. De los resultados de la ENCV en sus distintas versiones, pueden destacarse dos cuestiones claves: 1) quienes tienen más problemas para acceder a los servicios de salud en caso de enfermedad son, en su orden, los no afiliados, las personas pertenecientes al régimen subsidiado y quienes están en el contributivo; 2) para todos los años las barreras de demanda son registradas como las más importantes a la hora de no acudir a los servicios de salud en caso de enfermedad, en especial aquellas asociadas a la falta de ingresos y a la necesidad percibida (Tabla 3).

Para analizar el acceso a los servicios de salud, se toma el registro correspondiente al uso de servicios de salud ante la percepción de algún problema de salud o enfermedad. En este caso se observa en el Gráfico 3, como es de espe-rarse, que quienes están en el Régimen Contributivo (RC) son quienes más acceden a los servicios de salud en caso de enfermedad, mientras que quienes no están afiliados (NA) son los que menos acceden. En el caso del Régimen Subsidiado (RS), el porcentaje de no uso de los servicios ha mejorado a través de las encuestas, pues pasó de 69,1% en 1997 a 74,2% en 2003, a 77, 6% en 2008 y a 75,8% en 2010.

Tabla 3. Colombia: razones para no utilizar los servicios de salud, 1997, 2003, 2008 y 2010

Barreras al accesoPeriodo

1997 2003 2008 2010RS NA RC RS NA RC RS NA RC RS NA RC

I. Barreras de oferta 17,0 9,2 23,9 16,8 8,2 16,4 18,2 7,9 16,1 18,0 10,6 9,3a) A la entrada 7,5 5,0 3,5 4,9 3,2 4,9 6,0 2,9 4,5 7,2 1,9 3,3b) Al interior 5,5 1,2 10,2 7,9 3,1 8,6 8,6 3,7 5,5 7,0 7,3 4,1c) Continuidad 4,0 3,0 10,2 4,0 1,9 2,9 3,6 1,3 6,2 3,9 1,5 1,9II. Barreras de demanda 82,8 90,7 74,8 83,3 91,7 83,5 81,8 92,1 83,9 82,0 89,4 90,8d) Predisposición 12,3 7,7 19,5 15,0 7,5 17,6 18,5 8,7 21,9 18,8 6,8 16,7e) Dotación (falta de ingresos) 43,7 63,4 9,9 29,5 56,9 10,9 19,6 47,4 5,5 12,7 37,2 8,9f) Necesidad percibida 26,8 19,6 45,4 38,8 27,3 55,0 43,7 36,0 56,5 50,4 45,4 65,2

Fuente: DANE (1997, 2003, 2008, 2010). Cálculos del GES.Nota: Para la clasificación de las barreras se sigue el texto de Aday y Andersen (1974): a) el centro de atención queda lejos; b) no lo atendieron y muchos trámites para la cita; c) ha consultado antes para la cita por ese problema y no se lo han resuelto; d) no tuvo tiempo, considera que el servicio es malo y no confía en los médicos; e) falta de dinero; f) el caso era leve.

GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES9

En el régimen subsidiado se puede señalar que la barrera a la oferta más importante en el período analizado ha sido la barrera a la entrada: “centro de atención queda lejos”, mientras que para 2003 y 2008 han sido las barreras al interior, relacionadas con la mala atención y demasiados trámites. En cuanto a las barreras de demanda, los usuarios del régimen subsidiado que consideran como principal obstáculo la falta de ingresos para el acceso se han redu-cido a menos de la mitad, pasando de 43,7% en 1997 a 12,7% en 2010; en contraste, los valores correspondientes a la predisposición y a la “necesidad percibida” (el caso era leve) han aumentado, pasando el primero del 12,3% en 1997 al 18,8% en 2010, y el segundo del 26,8% en 1997 al 50,4% en 2010 (Tabla 3).

Respecto al régimen contributivo y a las razones para no utilizar los servicios de salud, en primer lugar se observa como las barreras a la oferta más importantes son las barreras al interior y las relacionadas con la continuidad, situación contraria a la que se presenta en el régimen subsidiado, donde las barreras asociadas a la continui-dad representan el menor porcentaje en todos los años. Segundo, del lado de la demanda se destaca el aumento permanente del porcentaje de afiliados que reconoce no haber acudido a los servicios de salud porque percibía que el caso era leve, lo cual podría sugerir que se ha dado un cambio en la actitud de los afiliados a la hora de atender las afecciones de su salud, aunque dicho criterio es absolutamente subjetivo (Lázaro et al., 1999).Tercero, si bien el tema de la falta de ingresos ya no es una barrera significativa en el régimen contributivo, sigue siendo un

problema de igual o mayor envergadura comparada con las barreras de oferta.

Finalmente, con respecto a los no afiliados al SGSSS, no sorprende que el porcentaje de barreras de demanda sea el más representativo (cercano siempre al 90%) y que la falta de ingresos sea la más importante; aunque su porcentaje ha disminuido en cada año analizado, partiendo del 63,4% en 1997 y llegando al 37,2% en 2010. En contraste, la necesidad percibida (el “caso era leve”) ha aumentado, pasando del 19,6% en 1997 al 45,4% en 2010.

En este sentido, es un avance que las barreras a la oferta no parecen constituir un problema significativo para que las personas accedan a los servicios de salud; sin embargo, es necesario destacar que las barreras a la entrada y al interior aún constituyen un problema para el régimen subsidiado y los no afiliados. En cuanto a las barreras a la demanda, la falta de ingresos y la necesidad percibida son los asuntos que constituyen las limitaciones más serias en materia de acceso a los servicios de salud; el primer problema dejó de ser una cuestión de relevancia para los afiliados al régimen contributivo, pero no para quienes están en el subsidiado, aunque ha venido perdiendo fuerza, dándole paso al problema de la necesidad percibida.

El acceso a los servicios de salud constituye aún uno de los retos más importantes en la consolidación del modelo de aseguramiento. Son varias las cuestiones que las reformas (tanto la Ley 1122 como la 1438) han querido cambiar para corregir los problemas que no se previeron en el diseño de la Ley 100. Uno de ellos tiene que ver con

Gráfico 3. Colombia: acceso a los servicios de salud en caso de enfermedad, 1997, 2003, 2008 y 2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

RS NA RC RS NA RC RS NA RC RS NA RC

%

1997 2003 2008 2010

Acceso No acceso

Fuente: DANE (1997, 2003, 2008, 2010). Cálculos del GES.

10Observatorio de la seguridad socialel Plan de Beneficios, básicamente en dos temas claves: la unificación entre los dos regímenes y la actualización del mismo. Sobre la unificación debe decirse que la Ley 1122 le otorgó a la CRES dicha función con el fin de buscar un acercamiento progresivo al POS del régimen subsidiado al del contributivo, situación sobre la cual se tienen avances para los menores de 18 y mayores de 60 años. Por su parte, en la Ley 1438 se estableció que el plan de beneficios debe actualizarse cada dos años de acuerdo a criterios técnicos como son el cambio en el perfil epidemiológico, la carga de enfermedad, la disponibilidad de recursos, entre otros (Artículo 25), y estableció como fecha límite el 1de Diciembre de 2011 para tener el nuevo POS actualizado.

Otros aspectos vinculados a las barreras de acceso que se han intentado solucionar con las reformas recientes son los relacionados con el cobro de copagos y cuotas moderadoras, y con los períodos mínimos de cotización o períodos de carencia. Sobre el primer asunto, el avance se dio en la Ley 1122 con la prohibición del cobro de copa-gos a los afiliados al régimen subsidiado que pertenecen al nivel I del SISBEN. En el segundo, puede hablarse de un avance progresivo, pues los periodos de carencia estipulados en la Ley 100 establecían un límite máximo de 100 semanas y una cotización de 26 semanas en el último año; luego la Ley 1122 fijaría que no podrían existir en el régimen contributivo periodos de carencia superiores a 26 semanas, y recientemente en la Ley 1438, se definió que a partir de enero de 2012 no habrá periodos de carencia.

De igual modo, existen otras orientaciones normativas contenidas en la Ley 1438 que podrían significar mejoras

en el acceso a los servicios de salud. Son el caso del criterio de portabilidad nacional, de la prohibición de cualquier tipo de práctica que limite el acceso, restrinja su oportunidad, continuidad, calidad o fragmentación de la atención de los usuarios, y de la definición de mecanis-mos por parte del gobierno para mejorar el acceso de las comunidades de los antiguos territorios nacionales, de las mujeres víctimas de la violencia, y de los discapacitados; además se eliminan las multas por inasistencia a las citas médicas. Pero tal vez la disposición más importante de la Ley 1438 radica en la introducción de la estrategia de atención primaria en salud, la cual busca, desde un enfoque de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, el bienestar de los usuarios del sistema, a su vez que pretende ser la estrategia llamada a corregir gran parte de los problemas de acceso a los servicios de salud que enfrentan los colombianos. Sobre este asunto, está por verse como sería su implementación, en el marco de un modelo de aseguramiento como el que tiene Colombia.

3. FinanciamientoLa importancia de estudiar este componente radica en que constituye un asunto clave para el funcionamiento de cualquier sistema de salud; es una cuestión tan esencial que incluso puede llegar a motivar reformas y cambios es-tructurales o coyunturales en la provisión de los servicios de salud. Concretamente en Colombia, el financiamiento de la salud ha sido uno de los temas de mayor discusión en los últimos años, al punto de que buena parte de la mencionada declaratoria de la emergencia social en salud de finales de 2009 estuvo motivada por la preocupación de una eventual crisis general del financiamiento del SGSSS.

Gráfico 4. Colombia: gasto total en salud como porcentaje del PIB, 1993 – 2009

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

%

Fuente: Barón (2007) y Banco Mundial (2011).

Nota: datos tomados de Barón (2007) hasta 2003; en adelante, del Banco Mundial.

GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES11A esto se le suma el hecho que Colombia, en comparación con otros países de similar desarrollo, entre los cuales se puede mencionar a México, Chile, Ecuador y Venezuela, cuenta con un nivel de gasto total en salud relativamente más alto, pese a que en los últimos años dicho gasto ha presentado una tendencia a disminuir. Así, el gasto total en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) pasó del 6,2% en 1993 (inicio de la reforma) a 9,3% en 1999; para los años siguientes se presenta un descenso hasta alcanzar el 7,7% en 2003. En los años posteriores a 2003 y especialmente después de 2007, el gasto total en salud como porcentaje del PIB presenta nuevamente un declive hasta llegar a un 5,9% en 2008. Como se aprecia en el Gráfico 4, en 2009 la proporción del gasto en salud aumentó ligeramente.

Otro punto de contraste respecto a casi todos los países latinoamericanos, es la complejidad en las fuentes y en el uso de los recursos del financiamiento del sistema de salud colombiano. La provisión de los servicios de salud en Colombia se realiza mediante financiación pública y privada: mientras el régimen subsidiado se financia en su mayoría con recursos fiscales, y en menor medida con recursos parafiscales, el régimen contributivo lo hace en su totalidad con recursos parafiscales provenientes de las contribuciones a la seguridad social. Por su parte, los subsistemas público (vinculados o no afiliados al SGSSS) y privado (medicina prepagada) lo hacen con recursos fiscales y recursos privados, respectivamente.

El análisis de sostenibilidad macro se enfoca básicamente en el análisis del régimen contributivo y el régimen subsidiado, pues éstos concentran el mayor número de afiliados, como se observó en el apartado anterior, y

configuran en gran medida el esquema de financiamiento por solidaridad consagrado en la Ley 100. El SGSSS tiene como fuente primordial de financiamiento al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), el cual constituye una bolsa pública con cuatro subcuentas en la que se concentran y distribuyen los recursos provenientes de las cotizaciones de quienes se encuentran afiliados al régimen contributivo en la modalidad de cotizantes.

3.1 Régimen contributivo El régimen contributivo se financia en su totalidad con los recursos de la subcuenta de compensación del FOSYGA. En esta cuenta se concentran los recursos que los cotizan-tes aportan de acuerdo con su ingreso base de cotización, los cuales posteriormente pasan a ser distribuidos a las EPS según los gastos en los que hayan incurrido para garantizar el acceso al POS por parte de dichos cotizantes y su grupo familiar. El saldo de esta cuenta muestra el balance del proceso de compensación del régimen contri-butivo, además de que recoge los ingresos por intereses y rendimientos financieros derivados del encargo fiduciario de estos recursos.

Entre 1996 y 2010, el saldo de la cuenta de compensación ha sido, por lo general, positivo, con excepción de lo ocurri-do en 2000 y 2001, cuando el saldo fue negativo, producto de los efectos que la crisis económica de 1999 pudo haber traído en el empleo formal y por lo tanto, en la afiliación de cotizantes a este régimen. Aunque en los últimos años la tendencia muestra que el saldo ha estado en niveles más elevados que al inicio de la puesta en marcha del SGSSS, es evidente en el Gráfico 5 el comportamiento cíclico del saldo de la cuenta.

Gráfico 5. Colombia: saldo de compensación y crecimiento económico, 1996-2010

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

-400000

-200000

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mill

ones

de

peso

s

%

Saldo I (Ingresos menos gastos en millones de pesos) Crecimiento PIB (%)

Fuente: Restrepo y Mejía (2007). Informes anuales del CNSSS. Ministerio de la Protección Social (2010, 2011a). Nota: Saldo de compensación en precios constantes de 2008. El crecimiento del PIB se tomo rezagado un periodo.

12Observatorio de la seguridad socialGráfico 6. Colombia: saldo de compensación y pago de otros eventos y tutelas en el régimen contributivo, 1996-2010

-1300000

-800000

-300000

200000

700000

1200000

1700000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mill

ones

de

peso

s

Saldo de compensación

Saldo de compensación menos tutelasTotal pago a tutelas y otros eventos

Fuente: Informes anuales del CNSSS. Ministerio de la Protección Social (2010, 2011a).Nota: las tres series se encuentran en precios constantes de 2008.

Este comportamiento cíclico se puede explicar a partir del análisis de la relación entre el crecimiento del PIB y el saldo de la cuenta. En primer lugar, los efectos del primero sobre el segundo tienen un rezago producto de las rigideces propias del mercado laboral y su reacción ante periodos de desaceleración y auge, según sea el caso (GES, 2006). En segundo lugar, se observa una relación cíclica entre el crecimiento del PIB y el saldo de la subcuenta (Gráfico 5), lo que está en consonancia con la idea de que el saldo debe servir para financiar el POS en los años de desaceleración económica, en los cuales disminuye el número de cotizantes, y por lo tanto los recursos provenientes de las cotizaciones, y aumenta a su vez el número de beneficiarios, incrementando a su vez el gasto en servicios de salud para garantizar el POS a grupos familiares más grandes.

Por otra parte, si bien el saldo de la subcuenta de com-pensación es positivo la mayor parte del periodo de análisis, cuando se restan los recursos que deben girarse del FOSYGA a las EPS por el pago de servicios de salud autorizados mediante acción de tutela y otros eventos, la sostenibilidad financiera del saldo de la cuenta empieza a enfrentar apuros, al punto de que a partir de 2006 se observa cómo se sitúa en niveles negativos (Gráfico 6). El año más preocupante fue 2009, año en el que el saldo

de la cuenta alcanzó el nivel más bajo (más de 1.000 millones de déficit), y que coincide precisamente con la declaratoria de emergencia social por parte del gobierno de ese momento.

Entre las variables que pueden ayudar a explicar el comportamiento del saldo de compensación, se destacan la densidad salarial (DS) y la densidad familiar (DF). En cuanto al desempeño de las variables, en el Gráfica 7 se advierte que ambas siguen una tendencia relativamente estable en el periodo de estudio, excepto en el último año en donde el aumento en la DS es bastante extraordinario con respecto a los dos años anteriores, y aunque puede estar explicada por el buen comportamiento que ha tenido la economía colombiana, no deja de ser una cifra para analizar con cuidado y por lo tanto, debe ser objeto de validación. En todo el periodo de estudio, la DF siempre ha estado por encima de la DS, y pese a que estos cambios parecen pequeños, tienen gran impacto a nivel macro sobre el saldo de la cuenta de compensación (Castaño, 2004), debido a que la diferencia entre las dos densidades, y por lo tanto un cambio en cualquiera de ellas, tiene efectos directos en la capacidad de financiamiento de la subcuenta, pues se trata de la relación existente entre el número de afiliados por cotizante y el promedio de salarios sobre el cual aporta un cotizante.

GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES13Gráfico 7. Colombia: densidad salarial y familiar, 2001-2009

2,132,14

2,052,02

1,951,89

1,8

1,741,76

1,8

2,13

2,51

2,41

2,31

2,18

2,162,18

2,22 2,212,20

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

DENSIDAD SALARIAL DENSIDAD FAMILIAR

Fuente: Informes anuales del CNSSS. Ministerio de la Protección Social (2010, 2011a). DS: Así Vamos en Salud (2011).

El panorama en financiamiento parece estar más lleno de limitaciones y retos que de avances. Esto debido a que el saldo de la cuenta de compensación sigue dependiendo en gran medida de lo que suceda en el mercado laboral y del buen comportamiento de la economía, siendo los choques y las crisis internacionales un factor de riesgo financiero para el SGSSS. Por otro lado, el saldo de la cuenta se ha visto claramente afectado por el tema del pago de tutelas y otros eventos, situación que aunque se ha venido mejorando en el último año, no deja de ser pre-ocupante, máxime cuando los retos financieros que tiene el sistema de salud radican en garantizar el acceso real y efectivo del POS a sus afiliados y seguir respondiendo por los servicios no POS autorizados por los mecanismos constitucionales y legales correspondientes.

Las disposiciones de las últimas reformas no parecen ayudar a solucionar el problema de la financiación del sistema, y más bien introducen cambios pequeños que pueden ser entendidos como paliativos. Con la Ley 1438 parece que los principales efectos podrán concentrase en el tema de los subsidios parciales, pues al existir la posibilidad de contar con el subsidio a la cotización, se abre la posibilidad de que nuevos afiliados bajo esta modalidad también puedan cotizar al régimen contributivo y no únicamente al subsidiado, lo cual significaría nuevos recursos para este régimen. Otro asunto en el que podrían verse algunos efectos, es en la disposición de permanen-cia en el régimen subsidiado; concretamente, podrían disminuir los recursos para el régimen contributivo en la medida en que muchos trabajadores que adquieran una vinculación formal o contrato laboral, decidan quedarse

en el régimen subsidiado, pues de no haberse presentado este cambio legislativo, estos recursos entrarían a la cuenta de compensación del régimen contributivo, pero ahora pueden entrar a la cuenta de solidaridad en caso de que el trabajador decida permanecer en el régimen subsidiado (Artículo 35).

3.2 Régimen subsidiadoLos recursos disponibles para el financiamiento del régimen subsidiado han ido en aumento desde 1997 hasta 2009 (último año del que se tiene reporte). Para 1997 el total de recursos destinados a la financiación de este régimen ascendió a los 0,8 billones de pesos en términos nomina-les, y a 1,5 billones de pesos en términos reales a precios constantes de 2005; mientras que para el 2009, los montos ascienden a 6,3 billones y a 5,2 billones, respectivamente (Gráfico 8).Lo que ha significado una variación de 5,5 billones en términos nominales y de 3,7 en términos reales entre 1997 y 2009.

En cuanto a las fuentes mediante las cuales se financia el seguro subsidiado, el rubro más importante en casi todos los años ha sido el correspondiente al Sistema General de Participaciones (SGP), el cual comprende las transfe-rencias de la nación a las entidades territoriales para la financiación de la salud, según lo establece la Ley 715 de 2001, y que equivale en la mayoría de años a la mitad de los recursos totales como se muestra en la Tabla 4. El segundo rubro en importancia en la financiación del régimen subsidiado es el FOSYGA, concretamente la cuenta de solidaridad, en la cual se concentran los recur-sos provenientes del 1,5 porcentual de la cotización del

14Observatorio de la seguridad socialrégimen contributivo que se destina para financiar el POS de quienes están en el régimen subsidiado. Finalmente, con relación al esfuerzo propio, se observa cómo la parti-cipación de este rubro ha venido en aumento desde 2005, lo cual puede ser resultado del esfuerzo de las entidades territoriales por destinar más recursos a la afiliación de la población pobre y sin capacidad de pago al SGSSS.

Los efectos de los cambios introducidos por la Ley 1122 pueden contribuir a explicar el aumento de los recursos para la financiación del régimen subsidiado en los últimos años. En primer lugar, se dispuso que el incremento del 0.5 porcentual de la cotización del régimen contributivo se destinara para la financiación del régimen subsidiado, aumentando así los recursos parafiscales por la vía de una mayor solidaridad, lo que se evidencia también al observar

la participación que ha tenido el FOSYGA dentro de las fuentes de financiación, en especial en los dos últimos años de análisis. En segundo lugar, se destaca la reforma del Artículo 214 de la Ley 100, lo cual permitió modificar el destino de las partidas del SGP con destino a salud, incrementándose la participación para el régimen subsi-diado: 50% en 2006, 56% en 2007, 61% en 2008 y 65% en 2009. Con la Ley 1438 se planteó que el monto mínimo de estos recursos debería ser del 65%, de acuerdo con el plan de transformación concertado entre el Gobierno Nacional y las entidades territoriales, hasta llegar al 80% en el 2015 (Artículo 44). Y en tercer lugar, se definió que a partir de 2009, los departamentos deberían destinar por lo menos el 25% de las rentas cedidas –recaudos por impuestos a la cerveza, licores y loterías– al régimen subsidiado.

Gráfico 8. Colombia: recursos para la financiación del régimen subsidiado, 1997-2009

0,81,12

1,25 1,24

1,71

2,132,45

2,6

3,2

3,9

4,7

5,5

6,3

1,51,8 1,84

1,68

2,16

2,512,71 2,73

3,2

3,7

4,2

4,7

5,2

0

1

2

3

4

5

6

7

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Billo

nes d

e pe

sos

Total recursos precios corrientes Total recursos precios constantes de 2005

Fuente: GES (2006). Informes anuales del CNSSS. Ministerio de la Protección Social (2010, 2011a). Nota: la serie está en precios constantes de 2008.

Tabla 4. Colombia: fuentes de financiación del régimen subsidiado de salud, 1997-2009

Participación de las fuentes 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

FOSYGA (%) 46,7 51,3 38 34,6 36 29,4 31,7 n.d 34,4 36,3 35,6 40,1 37,8SGP (%) 44 37,2 50 52 51 67,9 62 n.d 56,3 47,7 48,3 48,0 49,7Esfuerzo propio (%) 3,8 4,5 3,9 5,1 3 2 4,2 n.d 8,8 14,6 15,0 10,8 11,4Rentas cedidas (%) 1,8 2,2 3,4 2,1 9 - - - - - - - -Cajas de compensación (%) 3,7 4,8 4,8 6,2 2 0,6 1,8 0,6 0,5 1,4 1,2 1,1 1,1

Fuente: GES (2006). Informes anuales del CNSSS. Ministerio de la Protección Social (2010, 2011a).

Nota: el rubro de rentas cedidas solo aparece hasta 2001, pues a partir de la Ley 715 del mismo año, se determinó que dicho rubro sería contabi-lizado como esfuerzo propio territorial.

GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES15Un asunto que preocupa y que puede significar un retro-ceso, radica en el hecho de que la Ley 1122 estableció un aumento en 0,5 de la cotización, destinándose así 1,5 puntos porcentuales de la cotización del contributivo a la financiación de la subcuenta de solidaridad, situación que cambió con la Ley 1438, en donde se dice que este monto puede ser hasta de 1,5%, dejando libre la posibilidad de que los recursos destinados al régimen subsidiado prove-nientes de los aportes parafiscales puedan ser inferiores a lo estipulado en la anterior reglamentación.

4. Estructura de la oferta del seguro de salud en Colombia: elementos de organización industrial en el sistema colombiano

4.1 Estructura de la oferta del seguro de saludEl esquema de competencia regulada pretendía alcanzar la eficiencia en el uso de los recursos y el bienestar en los consumidores. Esto basado en los beneficios que traerían consigo la libertad de elección de los asegurados (Restrepo, Arango y Casas, 2002) y los esfuerzos de los aseguradores por racionalizar los dineros del finan-ciamiento. El logro de estos objetivos estaría entonces muy ligado a la distribución de la oferta del seguro. En la práctica se ha evidenciado que en el orden nacional el mercado del aseguramiento conserva una estructura cercana a la competitiva, tendencia que no parece persistir en el plano regional, que es donde los usuarios realizan sus elecciones de forma efectiva. La caracterización de la oferta del seguro de salud en Colombia, además de otros aspectos de organización industrial, se presenta en los trabajos de Restrepo, Arango y Casas (2002) y Restrepo y Lopera (2006).

Con respecto al número de oferentes en el régimen con-tributivo, la evolución nacional se comportó con relativa estabilidad desde el inicio de la reforma hasta 2002, año en el cual inicia la disminución del número de oferentes: actualmente 23 EPS operan en el régimen contributivo, cifra que representa el 81% de la oferta de 1998 (ver Tabla 5). En cuanto al régimen subsidiado, la tendencia creciente en el número de EPS percibida en los años 1998 y 2000 cambia drásticamente, presentándose una oferta muy inferior a partir de 2002; en 2011, el número de oferentes constituye sólo el 20% de los operantes en 1998.

Con el fin de analizar la concentración de mercado y el grado de competencia de esta industria o mercado del aseguramiento, se emplearán el coeficiente de concen-tración, como un indicador de la participación relativa acumulada de las cuatro empresas de mayor volumen

(Durán, Laverde y Madrigal, 2003) y el Índice Herfindahl Hirschman (IHH), que revela el grado de concentración total del mercado. Este último puede alcanzar los va-lores máximos y mínimos respectivos de 10.000 para mercados totalmente monopólicos y de 0 para aquellos competitivos.

Tabla 5. Colombia: oferta nacional de EPS

Rég

imen Periodo

1998* 2000* 2002* 2004* 2006** 2011***

Núm

ero

de E

PS

Con

trib

utiv

o

27 26 27 24 21 23

Sub

sidi

ado

237 239 42 45 N.D. 49

Fuente: * Restrepo, Arango y Casas (2002) ** Restrepo y Lopera (2006) *** Ministerio de la Protección Social (2011b). Cálculos del GES.

Teniendo como referencia las Horizontal Merger Guide-lines (U.S. Department of Justice and the Federal Trade Commission, 2010), si el IHH toma un valor inferior a 1.500, el mercado se considera no concentrado; si es superior a 1.500 e inferior a 2.500, se estima que es moderadamente concentrado, mientras que valores por encima de 2.500 corresponden a mercados altamente concentrados. De la misma forma, existe consenso en la literatura al afirmarse que si el índice supera el 60%, el conjunto de empresas se encuentra altamente concentrado coincidiendo con una estructura oligopólica (Pereyra y Triunfo, 1999).

Respecto a los resultados del cálculo del IHH nacional, se encontró que entre 1998-2006 y 2011, el régimen contributivo tuvo una tendencia decreciente en sus niveles de concentración de mercado, frente a una ligeramente creciente en el régimen subsidiado. En 1998, en el régimen contributivo, el mercado presentó un nivel altamente con-centrado y pasó a uno moderado en 2000, mientras que en 2002 y en los periodos posteriores, el mercado permaneció en el rango de los mercados competitivos o no concen-trados. Los resultados en el régimen subsidiado durante los años 2000 y 2004 reflejan un mercado competitivo, aunque con tendencia creciente. En el 2011se observa (ver Gráfica 9) que ambos regímenes se encuentran en estructuras de mercado no concentradas.

16Observatorio de la seguridad socialGráfico 9. Colombia: concentración del mercado de la oferta de seguro de salud

en los regímenes contributivo y subsidiado, 1998-2006 y 2011.

Fuente: datos de 1998 a 2006: Restrepo y Lopera (2006). Datos de 2011: Ministerio de la Protección Social (2011b). Cálculos del GES.Nota. RC: régimen contributivo RS: régimen subsidiado

Por su parte, el índice muestra como a principios de 2011 el 19% de las EPS del régimen contributivo (4 de un total de 21) concentra el 59% de los afiliados, mientras que el restante 81% de las administradoras de seguro se reparte el 41% restante (Tabla 6). Aunque dicho índice se encuentra muy cercano al umbral del 60%, no puede hablarse de un mercado concentrado, teniendo en cuenta los valores que tomó el IHH. Para el caso del régimen subsidiado (Tabla 7), este índice arrojó una cifra muy inferior a la encontrada para el régimen contributivo (32,8%).

En 2002, Restrepo, Arango y Casas (2002) preveían, respecto al comportamiento de la oferta del régimen contributivo, un estancamiento de la cobertura, la con-solidación del mercado conservando un cierto número de EPS, y la diferenciación de competidores según la

distribución espacial del mercado, tendencias que se han confirmado en los últimos años.

Con respecto a la distribución espacial, la oferta del aseguramiento en salud en el régimen contributivo en las 10 principales cabeceras municipales de Colombia, de acuerdo al número de habitantes para el año 2011 (DANE, 2011a), muestra niveles de concentración altos en 2 de los 10 municipios consultados, moderados en 5, y no concentrados en 3 de 10 municipios. El valor mínimo que toma el indicador es de 52,5% correspondiente a Bogotá, la ciudad con mayor número de afiliados, y el máximo es de 92,6%, que se presenta en Soledad (Atlántico), pese a que el número de oferentes es muy similar entre estas dos cabeceras. Así, la tendencia de no concentración que se presenta a nivel nacional solo persiste a nivel local en 3 de las poblaciones consultadas (Tabla 6).

Tabla 6. Colombia, oferta nacional de EPS del régimen contributivo: indicadores de oferta y concentración de las 10 cabeceras más pobladas de Colombia

Ciudad EPS Total Afiliados IHH C4Valor ConcentraciónBogotá D.C. 22 4.942.272 1.083 No concentrado 52,54%Medellín 19 1.549.439 1.955 Moderadamente concentrado 74,82%Cali 19 1.337.721 1.418 No concentrado 69,54%Barranquilla 20 777.745 1.688 Moderadamente concentrado 70,89%Cartagena 20 473.847 2.025 Moderadamente concentrado 82,38%Cúcuta 17 315.080 2.646 Altamente concentrado 88,15%Soledad 20 164.713 2.580 Altamente concentrado 92,60%Ibagué 18 285.969 2.068 Moderadamente concentrado 84,80%Bucaramanga 19 422.720 1.357 No concentrado 66,25%Soacha 20 114.625 1.927 Moderadamente concentrado 80,41%Total nacional 23* 18.294.122 1.109 No concentrado 58,17%

Fuente: Ministerio de la Protección Social (2011b). Cálculos del GES.Nota: corte a enero de 2011.*Corresponde al número total de EPS que operan a nivel nacional, muchas de ellas tienen presencia en varias ciudades del país.

GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES17Para el mismo conjunto de poblaciones, la oferta de EPS del régimen subsidiado presenta, en general, niveles de concentración más elevados que el régimen contributivo. Solamente Soledad y Barranquilla conservan niveles de concentración que concuerdan con el total nacional; además, Barranquilla alcanza el índice C4 más bajo y el único que se encuentra por debajo del umbral del 60%;

en el otro extremo, Medellín cuenta con la medición más alta del IHH y con un C4 del 100%, reflejando una estructura oligopólica, donde el número de oferentes se reduce solo a cuatro. Un comportamiento similar en el grado de concentración de acuerdo al IHH se observa en Cali y Soacha. El resto de las poblaciones se ubican en el estadio de concentración moderada, y sus C4 oscilan entre el 68% y 88,3% (Tabla 7).

Tabla 7. Colombia, oferta nacional de EPS del régimen subsidiado: indicadores de oferta y concentración de las 10 cabeceras más pobladas de Colombia

Ciudad EPS Total AfiliadosIHH

C4Valor ConcentraciónBogotá D.C. 15 1.355.934 1.811 Moderadamente concentrado 78,42%Medellín 4 640.722 4.471 Altamente concentrado 100%Cali 9 586.213 3.332 Altamente concentrado 97,66%Barranquilla 12 518.946 1.137 No concentrado 56,02%Cartagena 9 413.340 2.025 Moderadamente concentrado 80,63%Cúcuta 8 338.815 1.667 Moderadamente concentrado 68,04%Soledad 11 245.342 1.374 No concentrado 64,19%Ibagué 10 152.019 2.006 Moderadamente concentrado 83,97%Bucaramanga 12 172.620 2.226 Moderadamente concentrado 88,33%Soacha 10 101.708 3.596 Altamente concentrado 86,14%Total nacional 49 21.638.689 502 No concentrado 32,82%

Fuente: Ministerio de la Protección Social (2011b). Cálculos del GES.Nota: corte a enero de 2011.

Tabla 8. Colombia, oferta nacional de EPS del régimen subsidiado: indicadores de oferta y concentración de las 10 cabeceras menos pobladas de Colombia

Ciudad EPS Total AfiliadosIHH Ck

Valor Concentración Valor kGuacamayas 2 1.520 7.225 Altamente concentrado 100,00% 2Tunungua 1 1.327 10.000 Monopolio 100,00% 1Panqueba 2 1.918 9.990 Altamente concentrado 100,00% 2Mirití-Paraná 0 - - - - -Pisba 2 1.484 5.001 Altamente concentrado 100,00% 2La Salina 1 955 10.000 Monopolio 100,00% 1Sativasur 2 1.032 5.368 Altamente concentrado 100,00% 2Jordán 1 1.228 10.000 Monopolio 100,00% 1Busbanza 2 529 5.112 Altamente concentrado 100,00% 2Taraira 2 985 9.980 Altamente concentrado 100,00% 2

Fuente: Ministerio de la Protección Social (2011b). Cálculos del GES.Nota: corte a enero de 2011. Fueron seleccionadas las cabeceras menos pobladas, con un número superior a los mil habitantes.

Para el mismo conjunto de poblaciones, la oferta de EPS del régimen subsidiado presenta, en general, niveles de concentración más elevados que el régimen contributivo. Solamente Soledad y Barranquilla conservan niveles de concentración que concuerdan con el total nacional;

además, Barranquilla alcanza el índice C4 más bajo y el único que se encuentra por debajo del umbral del 60%; en el otro extremo, Medellín cuenta con la medición más alta del IHH y con un C4 del 100%, reflejando una estructura oligopólica, donde el número de oferentes se

18Observatorio de la seguridad socialreduce solo a cuatro. Un comportamiento similar en el grado de concentración de acuerdo al IHH se observa en Cali y Soacha. El resto de las poblaciones se ubican en el estadio de concentración moderada, y sus C4 oscilan entre el 68% y 88,3% (Tabla 7).

Aunque en varias de las 10 cabeceras municipales más pobladas el mercado presenta altos niveles de concentra-

ción, esta situación es más frecuente en los municipios con un número reducido de habitantes. En efecto, la oferta de EPS del régimen subsidiado es muy reducida para las poblaciones menos pobladas consideradas en la Tabla 8, predominando la presencia de máximo dos firmas por cabecera, mientras en el régimen contributivo el mercado es ligeramente más heterogéneo (Tabla 9).

Tabla 9. Colombia, oferta nacional de EPS del régimen contributivo: indicadores de oferta y concentración de las 10 cabeceras menos pobladas de Colombia

Ciudad EPS Total AfiliadosIHH Ck

Valor Concentración Valor kGuacamayas 3 19 7.230 Altamente concentrado 100,00% 3Tunungua 2 12 8.472 Altamente concentrado 100,00% 2Panqueba 2 3 5.556 Altamente concentrado 100,00% 2Mirití-Paraná 1 12 10.000 Monopolio 100,00% 1Pisba 5 24 5.278 Altamente concentrado 95,83% 4La Salina 4 72 6.026 Altamente concentrado 100,00% 4Sativasur 4 157 3.077 Altamente concentrado 100,00% 4Jordán 2 2 5.000 Altamente concentrado 100,00% 2Busbanza 2 30 5.000 Altamente concentrado 100,00% 2Taraira 0 - - - -

Fuente: Ministerio de la Protección Social (2011b). Cálculos del GES.Nota: corte a enero de 2011. Fueron seleccionadas las cabeceras menos pobladas, con un número superior a los mil habitantes.

Puede decirse entonces que el predominio de la concen-tración de la oferta en los mercados locales del asegu-ramiento no constituye un escenario idóneo para que el sistema pueda beneficiarse de las elecciones tomadas por los consumidores respecto al seguro de salud. En lugar de esto, la oferta del seguro de salud se ha caracterizado por fenómenos como el retiro de las EPS por falta de renta-bilidad (muy común en el caso del régimen subsidiado) y por la preferencia de estas entidades aseguradoras de operar en centros urbanos altamente poblados (Restrepo, Arango y Casas, 2002).

Respecto al régimen contributivo, Restrepo y Lopera (2006) identificaron las escasas posibilidades de super-vivencia de las empresas estatales, en parte debido a las fallas en la gestión y la selección adversa que pueden padecer al tener una población con riesgos significati-vamente superiores a los del promedio del país y del conjunto de las empresas privadas. La disolución de la EPS del Instituto de Seguros Sociales en 2007, confirma las suposiciones anteriores, y explica además la tendencia a la baja del IHH en el régimen contributivo. Mientras tanto, la salida de operadores de carácter público en el régimen subsidiado ante la situación de baja rentabilidad, es lo que puede justificar parcialmente la tendencia al alza de los correspondientes IHH.

Más allá de los resultados mencionados, las investigacio-nes en materia de organización industrial aún están por desarrollarse y los trabajos del GES pueden dar cuenta de esto. Considerando la composición del mercado local se pudiera pensar en analizar la selección de riesgos como estrategia adoptada por las empresas para asegurar su permanencia en el mercado, además de considerar los mecanismos de contratación respecto a eficiencia y satisfacción. En el caso particular de las regiones donde los mercados tienden a ser altamente concentrados, la preocupación debería estar dirigida al desempeño de las empresas administradoras respecto a precios, eficiencia y calidad, para con ello monitorear que la prestación del servicio, en el mediano y largo plazo, pueda traducirse en beneficios para los usuarios.

En este sentido, la Ley 1438 pretende garantizar las con-diciones necesarias para una correcta gestión del riesgo, reglamentando el número mínimo de afiliados como uno de los requisitos de funcionamiento de las EPS. Ante la imposibilidad de que el usuario final pueda evaluar de manera adecuada la atención recibida, el Ministerio de la Protección Social tiene como meta el desarrollo de un sistema de evaluación y calificación de las de EPS. Finalmente, en el Artículo 17, se le asigna la función al Gobierno Nacional de realizar análisis periódicos acerca

GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES19de las condiciones de competencia entre aseguradores y prestadores, aunque no se detallan los componentes de dichos análisis.

4.2 Integración verticalCon relación a otro componente de la estructura de la oferta, particularmente en los asuntos referidos a la forma como las EPS articulan la prestación de sus servicios, el diseño institucional planteó un sistema de salud que sepa-ró el aseguramiento de la prestación, posibilitando que el asegurador prestara los servicios directamente o mediante terceros. Esta situación derivó en la creación o compra de Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) por parte de las EPS, además de fusiones y otros tipos de integración, que entre otros efectos, puede generar capacidad instalada ociosa bajo la motivación de las aseguradoras de crear nueva infraestructura.

El trabajo de Restrepo, Lopera y Rodríguez (2007) es quizá el trabajo más completo alrededor del tema de la integración vertical (IV) realizado por el GES, pues recoge los resultados de varios años de investigación, abordando el problema desde diferentes dimensiones. Primero, el trabajo se aproxima al cálculo del grado de IV entre EPS - IPS por área metropolitana, encontrando que cerca del 70% de las EPS presta los servicios de atención básica únicamente a través de su red o la de su grupo empresarial, y un 16% adicional mediante IPS sobre las que tiene algún dominio o control vertical; se determinó también que tal comportamiento puede variar de acuerdo a la región y se sugiere que la IV está determinada por factores asociados a la organización industrial, como el tamaño del mercado y la competencia en los servicios. Así, la mayor integración se encuentra en Barranquilla, Bogotá y Cali, y la menor en Bucaramanga y Medellín. Segundo, por medio de la adaptación de un modelo de doble marginalización de Spengler y bajo el supuesto de oferentes únicos en los mercados de aseguramiento y prestación de servicios, se llegó a concluir que la IV entre EPS e IPS resulta en una solución superior, bajo ciertas condiciones, a la que se obtendría cuando EPS e IPS actúan independientemente y cuando no es motivada por la apropiación de rentas.

En el marco de una revisión de los aspectos estructurales de la reforma y la evolución que éstos han tenido en la legislación, el Observatorio 15 (2007) ocupó una sección al análisis del impacto de lo que la Ley 1122 estipuló en materia de IV. Se identificó que pese al intento de norma-lizar este tema, impidiendo que la contratación del gasto en salud de las EPS se efectuara con sus propias IPS por encima del 30% (Artículo 15), la Ley dejó pendiente para

los seis meses siguientes la reglamentación de las con-diciones de competencia necesarias para evitar el abuso de posición dominante o conflictos de interés, y tampoco definió en qué casos podría hablarse de propiedad de una firma sobre otra, teniendo en cuenta los diversos intereses o participaciones que se dan entre agentes del sector, tales como las fusiones, los contratos de exclusividad y las alianzas estratégicas. Esta situación contrasta con lo que se dispuso en el Artículo 16, el cual establece que las EPS del régimen subsidiado contraten obligatoria y efectivamente un mínimo del 60% del gasto en salud con las ESE del municipio, siempre y cuando existan otros requisitos: capacidad resolutiva e indicadores de calidad y resultados; oferta disponible, indicadores de gestión y tarifas competitivas. Lo anterior no puede ser catalogado precisamente como un fenómeno de IV, pero sí puede interpretarse como la introducción de una especie de control vertical en la prestación del servicio de salud en el régimen subsidiado.

Sobre el tema anterior, Restrepo, Lopera y Rodríguez (2007) advirtieron del posible efecto inocuo de restringir la contratación de las aseguradoras y defendieron la idea de establecer una regulación clara sobre estándares de calidad, condiciones de competencia y tarifas mínimas que mejoren la satisfacción del usuario. Así las cosas, pese a la falta de reglamentación en los temas que quedaron pendientes bajo la Ley 1122 y a la imprecisión en los cri-terios de propiedad, persistentes aún después de la nueva reforma al SGSSS (la Ley 1438), se reconoce el afán de los legisladores por avanzar en la vía de las propuestas anteriores. En sus Artículos 23 y 24, dicha Ley apunta a regular los gastos de administración y busca reglamentar un número mínimo de afiliados por EPS, como principales medidas para comenzar un proceso de reestructuración del mercado del aseguramiento Todo esto con el fin de reducir el número de empresas, exigiendo mayor calidad, márgenes de solvencia, gestión del riesgo en salud, así como el cumplimiento de indicadores en salud (Presiden-cia de la República, 2011).

Por último, la revisión documental como base en el tra-bajo de Restrepo, Lopera y Rodríguez (2007), permitió determinar la falta de estudios con rigor científico sobre IV entre EPS e IPS y reconocer que la discusión teórica sobre los efectos de la IV, entre los cuales se incluyen aquellos sobre la competencia de las aseguradoras del sector de la salud, no ha arrojado resultados consensuados. En la actualidad, la discusión sobre los temas anteriores no ha avanzado y han sido pocos los estudios que se han desarrollado al respecto, de los cuales se destaca el de Merlano y Gorbaneff (2011) con la hipótesis de que la

20Observatorio de la seguridad sociallimitación de la IV en Colombia no tuvo efectos sobre la competencia de las EPS del régimen contributivo para los años 2007 a 2009.

5. ConclusionesLa débil capacidad de la función de regulación que ha exhibido el SGSSS ha provocado una serie de dificultades institucionales, políticas y financieras no superadas aun ni en la misma Ley 1438. Si bien la creación de la CRES a partir de la Ley 1122 avanzó parcialmente en superar los temas sensibles de autonomía e independencia que no tenía el CNSSS, la fragmentación de los sistema de información en salud, la falta de mayor rigor técnico de los informes oficiales y el asunto neurálgico de la “captura de rentas” por parte de poderosos grupos de intereses, siguen siendo puntos críticos, entre otros, que deben ser enfren-tados para mejorar el proceso regulatorio del SGSSS.

La Ley 1438, por su parte, se presenta como un cambio normativo que tiene como propósito fortalecer el actual SGSSS. Pese a que dicha Ley apunta a resolver ciertos fallos funcionales del proceso de regulación, todavía no se avizoran condiciones plenas de autonomía e indepen-dencia para un cabal y riguroso ejercicio de regulación. De todas formas y bajo el supuesto de que la reglamentación de la Ley 1438 avance positivamente en la modulación y control, aún el tema de la gobernabilidad integral del SGSSS sigue siendo una tarea pendiente.

Y es en este último punto donde, a título de recomendación general, surge la propuesta de recuperar una de las fun-ciones esenciales de la salud pública en el actual SGSSS: la Rectoría. Además de aclarar que el componente de regulación es parte de la rectoría, es importante reconocer que el ejercicio de una autoridad pública sanitaria debe permitir tanto el liderazgo como la articulación armónica de intereses entre los distintos actores públicos y privados. Todo ello con el fin de otorgarle una mayor confianza, legitimidad y cumplimiento de reglas justas, simples y razonables al sistema de salud vigente en Colombia.

En materia de cobertura, la Ley 1438 no introduce cam-bios sustanciales que lleven a pensar que el panorama se modifique significativamente. Se reitera el tema de la universalización del aseguramiento, situación en la cual el país parece estar cada vez más cerca de lograrlo, según las cifras que reportan las fuentes oficiales, aunque pre-ocupa que el aumento en la cobertura se ha estado dando principalmente por el crecimiento del seguro subsidiado, mientras que el número de afiliados cotizantes al régimen contributivo ha sido más bien estable y siempre inferior al número de beneficiarios. Se fortalece el asunto de los subsidios parciales, mediante la definición de un meca-

nismo financiero específico para ampliar la cobertura, enfocándose en el segmento poblacional no afiliado. Y finalmente, se espera que con lo dispuesto en la nueva Ley el tema de la movilidad entre regímenes se pueda estabilizar, y con ello la cobertura del seguro de salud para aquel segmento poblacional que no cuenta con estabilidad laboral.

Las cifras correspondientes a la Encuesta de Calidad de Vida permiten concluir que quienes tienen más pro-blemas para acceder a los servicios de salud en caso de enfermedad son los no afiliados, seguidos de las personas pertenecientes al régimen subsidiado y, finalmente, quienes están en el régimen contributivo. Para todos los regímenes en el período analizado, las barreras de demanda son presentadas como las más importantes, destacando las razones asociadas a la falta de ingresos y a la necesidad percibida (“el caso era leve”). Los avances para resaltar en materia de acceso se refieren en primer lugar a los planes de beneficios, pues tanto en la unificación como en la actualización se ha ido avanzando a paso lento, a pesar de que la primera fue una tarea asignada a la CRES desde el año 2007 con la Ley 1122, y la segunda, fue ratificada en la Ley 1438, incluso con una fecha límite. En segundo lugar, puede decirse que las reformas recientemente introducidas pueden contribuir a mejorar el acceso a los servicios de salud en la medida en que constituyen remoción de barreras financieras, tales como el no cobro de copagos a los afiliados más pobres del régimen subsidiado, o técnicas, como la eliminación de los periodos de carencia.

Uno de los puntos más cruciales del SGSSS en los últimos años ha sido el financiamiento, por lo menos en lo que a nivel macro respecta. Si bien el saldo de la cuenta de compensación ha mantenido, en general, un signo posi-tivo, el saldo registrado luego de restar el pago de tutelas y otros eventos empieza a ubicarse en niveles negativos. Aunque la relación actual entre la DS y DF contribuye a mejor la viabilidad financiera, varios factores la ponen en peligro: por ejemplo, el tema de las tutelas, el bajo crecimiento de los cotizantes al régimen contributivo y a la falta de propuestas de fondo (tanto en la Ley 1122 como en la 1438) para solucionar dichos problemas. En el caso del régimen subsidiado, donde las principales fuentes de financiación han sido el SGP y la cuenta de solidaridad del FOSYGA, los recursos han crecido tanto en términos corrientes como reales, lo cual es coherente con el aumento que ha tenido la cobertura del seguro subsidiado.

La oferta del seguro de salud en Colombia, por su parte, enfrenta retos importantes asociados a la composición del

GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES21mercado y la forma como se articula la prestación de los servicios. Por un lado, los mercados nacionales de EPS de los regímenes subsidiado y contributivo, para los años 2003 y 2011 presentaron estructuras no concentradas, mientras que para las diez cabeceras municipales más po-bladas, se evidenciaron mayores grados de concentración en ambos regímenes, y aún mayores en cabeceras menos pobladas. Por otro lado, aunque se ha reconocido que el fenómeno de la IV entre EPS e IPS limita la competencia y la libre elección de los usuarios, además de generar otros efectos relacionados con el uso de los recursos, no hay consenso acerca de su conveniencia o perjuicio.

La Ley 1438 configura un escenario que intenta regular el número de afiliados por EPS, pero no avanza en la precisión de los criterios de propiedad de las EPS sobre IPS, dejando de lado este tipo de regulación. No obstante, la nueva reforma al SGSSS sí sugiere una reestructuración del mercado de las EPS, en aras de que permanezcan solo aquellas que ofrezcan mayor calidad, aunque su número sea inferior. La efectividad de esta medida dependerá del proceso de reglamentación, el cual se encuentra en curso actualmente.

6. ReferenciasAndersen, R. y Aday, A. (1974). A theoretical framework for the Study of access to medical care. Health Services Research, Vol. 9, pp. 208-222.Así Vamos en Salud (2011). Densidad salaria. Disponible en: http://www.asivamosensalud.org/index.php?option=com_content&view=article&id=125:Densidad%20Salarial&catid=59:Indicadores&Itemid=73 [Consultado el 12 de noviembre de 2011].Banco Mundial (2011). Indicadores: Gasto en salud, total (% del PIB). Disponible en: http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.TOTL.ZS [Consultado el 9 de noviembre de 2011].Barón, G. (2007). Cuentas de salud de Colombia 1993-2003, el gasto nacional en salud y su financiamiento. Bogotá: Ministerio de la Protección Social. Castaño, R. (2004). Elementos fundamentales del equilibrio financiero del sistema general de seguridad social en salud, que inciden en las decisiones de ajuste del pos y/o de la UPC. Bogotá: Fundación Corona.Corte Constitucional (2008). Sentencia No. T-760 de 2008. Disponible en: http://www.pos.gov.co/Documents/SENTENCIA_T_760_-2008.pdf [Consultado el 12 de octubre de 2011]. CRES (2011). Acuerdos de la Comisión de Regulación en Salud. Disponible en: http://www.cres.gov.co/acuerdos.aspx [Consultado el 11 de noviembre de 2011].DANE (1997). Encuesta de calidad de vida 1997. [Base de datos]DANE (2003). Encuesta de calidad de vida 2003. [Base de datos]

DANE (2008). Encuesta de calidad de vida 2008. [Base de datos]DANE (2010). Encuesta de calidad de vida 2010. [Base de datos]DANE (2011a). Proyecciones de población: Estimación y proyección de población nacional, departamental y municipal total por área 1985-2020. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=75&Itemid=72 [Consultado el 20 de Octubre de 2011]. DANE (2011b). Gran Encuesta Integrada de Hogares. Dispo-nible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=121&Itemid=67 [Consultado el 20 de Octubre de 2011]. Durán, R.; Laverde, B. y Madrigal, J. (2003). Análisis del diferencial entre la tasa de interés de la deuda pública y las tasas activas y pasivas del sistema bancario costarricense. San José: Documento de trabajo del Banco Central de Costa Rica.Grupo de Economía de la Salud (2002). La regulación en el sistema de salud colombiano. Observatorio de la Seguridad Social, No. 6. Grupo de Economía de la Salud (2006). Resultados financieros del seguro público de salud en Colombia 1996-2005. Observa-torio de la Seguridad Social, No. 13.Grupo de Economía de la Salud (2007a). Reforma a la regula-ción en salud en Colombia: del Consejo Nacional a la Comisión de Regulación. Observatorio de la Seguridad Social, No. 16.Grupo de Economía de la Salud (2007b). Reforma a la seguridad social en Colombia, 1993-2007. Observatorio de la Seguridad Social. 15. Hawasly, R.; Salazar, V. y Vásquez, J. (1998). Reforma a la seguridad social y oferta laboral de los profesionales de la salud en Medellín. Oikos, No. 11, pp. 79-102.Lázaro, P. et al. (1999). Algunos problemas metodológicos en la estimación de la necesidad sanitaria. Necesidad sanitaria, demanda y utilización. Zaragoza: Asociación de Economía de la Salud.Merlano, C. y Gorbaneff, Y. (2011). ¿Por qué se limita la integración vertical en el sector salud en Colombia? Revista Gerencia y Políticas en salud, Vol. 10, No. 20, pp. 170-180.Ministerio de la Protección Social (2010). Informe de activida-des Ministerio de la Protección Social 2009 – 2010 Cuatrienio 2006 - 2010. Ministerio de la Protección Social (2011a). Informe de activi-dades Ministerio de la Protección Social 2010 – 2011. Ministerio de la Protección Social (2011b). Afiliados BDUA por departamento y por municipio - Enero 30 de 2011. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co [Consultado el 14 de Octubre de 2011].Organización Mundial de la Salud (2000). Informe sobre la salud en el mundo 2000 - Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Washington; OMS.Pereyra, A. y Triunfo, P. (1999). Oligopolio. Universidad de la República. Facultad de Ciencias Económicas y Administración. Microeconomía Avanzada. Notas docentes. Montevideo.

22Observatorio de la seguridad socialPresidencia de la República (2011). Acciones estratégicas del Ministerio de la Protección Social para mejorar la calidad y equidad del Sistema de Salud. Disponible en: http://wsp.presidencia.gov.co/Prensa/2011/Junio/Paginas/20110609_04.aspx [Consultado el 23 de agosto de 2011].República de Colombia (1993). Ley 100/1993. Disponible en: http://www.colombia.com/actualidad/images/2008/leyes/ley100.pdf [Consultado el 12 de octubre de 2011]República de Colombia (2007). Ley 1122/2007. Disponible en: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=22600 [Consultado el 12 de octubre de 2011]República de Colombia (2011). Ley 1438/2011. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/Normatividad/LEY%201438%20DE%202011.pdf [Consultado el 7 de octubre de 2011]Restrepo, J. (1998). Monitoreo local de la reforma al sector salud en Colombia. Coyuntura Social, No. 18, pp. 173 – 196.Restrepo, J. (Editor Académico) (2008). Introducción a la economía de la salud en Colombia. Medellín: Universidad de Antioquia, Centro de Investigaciones y Consultorías, Facultad de Ciencias Económicas. Restrepo, J. Arango, M. y Casas, L. (2002). Estructura y con-ducta de la oferta del seguro de salud en Colombia. Lecturas de Economía, No. 56.Restrepo, J. Lopera, J. y Rodríguez, S. (2007). La integración vertical en el sistema de salud colombiano. Revista de Economía Institucional, Vol. 9, No. 17, pp. 279 – 308.Restrepo, J. y Lopera, J. (2006).Oferta de administradoras del seguro de salud y del seguro de riesgos profesionales en Colombia. Documento de trabajo del GES.

Restrepo, J. y Mejía, A. (2007). Equilibrio financiero y prima del seguro de salud en Colombia (UPC), 1996-2007. Perfil de Coyuntura Económica, No 9, pp. 97-116.Restrepo, J. y Rodríguez, S. (2001). Instituciones eficientes para el desarrollo de los sistemas de salud. Hacia un replanteamiento de Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de Colombia. Biblioteca de Ideas, Instituto Internacional de la Gobernabilidad, Cataluña, España. Restrepo, J. y Rodríguez, S. (2005). Diseño y experiencia de la regulación en salud en Colombia. Revista de Economía Institucional, Vol. 27, No. 12, pp. 165-190.Restrepo, J. y Salazar, V. (2002). El seguro obligatorio de salud en Colombia: evolución y determinantes de la cobertura. Coyuntura Social, No. 26, pp. 121–149.Rodríguez, S. (2007). El poder de voto en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Revista de Economía Institucio-nal, Vol. 9, No. 16, pp. 223-253.Superintendencia Nacional de Salud (2000). Boletín Estadístico No 3, año 2000. Disponible en: http://www.supersalud.gov.co/serviciosenlinea/publicaciones.asp [Consultado el 22 de octubre de 2011]U.S. Department of Justice and the Federal Trade Commission (2010). Horizontal Merger Guidelines. Disponible en: http://www.justice.gov/atr/public/guidelines/hmg-2010.html#5c [Consultado el 19 de Octubre de 2011]Zambrano, A.; Ramírez, M.; Yepes, F.; Guerra, J. y Rivera, D. (2008). ¿Qué muestran las encuestas sobre calidad de vida sobre el sistema de salud en Colombia? Cadernos de Saúde Pública, Vol. 24, No. 1, pp. 122-130.

GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES23

Una década del Observatorio de la Seguridad Social

El Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia surge a mediados de 1997 con una agenda académica que logró crecer y mantenerse con los años, bajo la convicción de aportar con la investigación, la docencia y la extensión a la solución de problemas en el sistema de salud. El Observatorio de la Seguridad Social, cuyo primer número se publica en junio de 2001, es el espacio que el GES ha destinado para divulgar su análisis sobre el sistema de salud en Colombia y del desarrollo de la Economía de la Salud.

A medida que se consolidaba la reforma del sistema de salud colombiano, las primeras ediciones del Observatorio se concentraron en el análisis de variables clave del sistema. Es así como el primer número ilustra los alcances de la Ley 100 en términos de cobertura y evalúa los principales retos y dificultades que enfrentaba el sistema para lograr la cobertura universal, uno de los principales objetivos de la reforma. Este análisis inicial se complementa con los dos números siguientes, en los cuales se estudian tanto aspectos de oferta, en particular la estructura, evolución y comportamiento de las administradoras del seguro de salud, como demanda, específicamente las condiciones de acceso de la población colombiana a los servicios de salud.

Posteriormente el Observatorio aborda el tema del financiamiento: en primer lugar se presenta un balance y perspectivas financieras de los dos regímenes (Obser-vatorio 4), mientras el número siguiente, en medio del incumplimiento de las metas propuestas por la reforma y el estancamiento de los avances logrados, propone alternativas para financiar el sistema de salud en Colombia a partir del estudio de los sistemas de financiamiento adoptados en España, México y Brasil. Finalmente, el análisis en el contexto nacional de los resultados de la reforma se cierra con las ediciones dedicadas a aspectos regulatorios y a los resultados económicos 10 años des-pués de la Ley 100.

Después de presentar un balance de la reforma en Co-lombia, los tres números siguientes del Observatorio se concentraron en el análisis de aspectos de cobertura, acce-so, financiamiento y estructura de la oferta del seguro en Antioquia, así como cuestiones de seguridad alimentaria y equidad en salud en el Departamento. Los seis números siguientes retoman una perspectiva nacional y presentan actualizaciones y nuevos análisis en temas cruciales como financiamiento y regulación, al tiempo que se amplía el estudio de la reforma pensional y se dedica un número a la evaluación económica en salud en Colombia. En estas ediciones cabe destacar el Observatorio 11: Macroeco-

nomía y Salud en Colombia, edición especial que reunió aportes de destacados académicos del país en temas como salud y desarrollo, financiamiento y cobertura, ciencia y tecnología y aspectos regionales, y que pretendía ser un avance en torno a la creación de una comisión nacional de macroeconomía y salud.

A partir del número 17, el Observatorio ha realizado aportes en temas críticos para el sistema en ediciones dedicadas a la reforma pensional, las limitaciones y derechos sobre la atención en salud de los colombianos desde una perspectiva económica y jurídica, y la relación entre crisis económicas y salud. Además ha contribuido a la política de salud en Medellín a través de la edición de dos números dedicados al Monitoreo de la Seguridad Social en Salud en Medellín y un número enfocado en el análisis del régimen subsidiado.

Recuadro 1. Observatorios del GES, 2001-2011No. Título1 Cobertura del seguro de salud en Colombia2 Oferta del seguro público de salud en Colombia3 Condiciones de acceso a los servicios de salud4 Financiamiento del seguro de salud en Colombia5 Alternativas para financiar el sistema de salud en Colombia6 La regulación en el sistema de salud colombiano7 Resultados económicos de la reforma a la salud en Colombia8 Monitoreo de la seguridad social en salud en Antioquia9 Seguridad alimentaria y nutricional en Antioquia

10 Equidad en salud: panorama de Colombia y situación en Antioquia

11 Macroeconomía y Salud en Colombia12 La salud en las ciudades de Colombia

13 Resultados financieros del seguro público de salud en Colombia 1996-2005

14 Evaluación económica en salud: tópicos teóricos y aplica-ciones en Colombia

15 Reforma a la seguridad social en Colombia, 1993-2007

16 Reforma a la regulación en salud en Colombia: del Consejo Nacional a la Comisión de Regulación

17 Monitoreo de la seguridad social en salud en Medellín, 2004-2007

18 Limitaciones y derechos sobre la atención en salud de los colombianos

19 Evolución y perspectivas del régimen subsidiado de salud, 1996-2008

20 Crisis económica, reformas y salud

21 Monitoreo de la Seguridad Social en Salud en Medellín, 2008-2009

22 La reforma pensional en Colombia

23 Evolución de la Seguridad Social en Salud en Colombia: avances, limitaciones y retos.

Actualidades del GESInvestigaciónEl GES apoya el componente económico de dos Guías de Atención Integral del Mi-nisterio de la Protección Social, proyecto financiado por Colciencias: “Detección temprana, atención integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con diagnóstico de un evento coronario agudo” y “Guía de Atención Integral de prevención, diagnósti-co y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de cinco años”.

Memoria de gradoAnálisis de costo efectividad de seis es-trategias de tratamiento de la enfermedad renal crónica terminal. María Teresa Petro, Carolina Ramírez y Laura María Ochoa. Asesor: Aurelio Mejía.

Participación en eventosAurelio Mejía participó en el taller Eco-nomía de la prevención de enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo, evento auspiciado por la Organización Panamericana de la Salud, la OECD y la Agencia de Salud Pública de Canadá, realizado en la ciudad de México el 14 y 15 de noviembre.Jairo Humberto Restrepo participó, por invitación de la Universidad Nacional Au-tónoma de México -UNAM-, en el Taller Internacional Encrucijadas, prospectivas y propuestas sobre la Seguridad Social en México, realizado en la ciudad de México del 26 al 28 de septiembre. Ponencia: Cami-nos hacia la universalización en salud. ¿Qué podemos aprender de Colombia?

Otras actividades e información de interésSara Atehortúa y Aurelio Mejía se vinculan como docentes ocasionales en la Facultad de Ciencias Económicas y Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, respectivamente.Ingresan al GES Carlos Felipe Gaviria, profesor del Departamento de Economía, Gloria Estrada, estudiante de la Maestría en Economía, y los estudiantes del pregrado en Economía Diana Isabel Londoño, Mateo Ceballos y Juliana Arias.

Información institucionalRector de la Universidad de Antioquia: Alberto Uribe Correa

Decano de la Facultad de Ciencias Económicas:Ramón Javier Mesa Callejas

Director del Centro de Investigaciones y Consultorías:Mauricio Alviar Ramírez

Coordinador del GES:Juan Darío García LondoñoProfesores:Jairo Humberto Restrepo ZeaSara Catalina Atehortúa BecerraCarlos Felipe GaviriaAurelio Mejía Mejía

Profesionales:María Elena Mejía PascualesLaura Sánchez Higuita

Estudiante de maestría:Gloria Estrada Bedoya

Estudiantes en formación:Juliana Arias CiroMateo Ceballos González Diana Isabel Londoño Aguirre

Coordinación editorial:Sara Catalina Atehortúa Becerra

Edición de textos:Laura Sánchez y Aurelio Mejía

Diseño:Santiago Ospina Gómez

Diagramación e impresión:L. Vieco e Hijas Ltda.

E-mail: ges@udea.edu.cohttp://economia.udea.edu.co/ges

Las ideas y opiniones aquí expresadas sólo comprometen al GES o a sus

autores cuando sean artículos firmados