Evolución de los síntomas dolorosos y depresivos en pacientes con fibromialgia. Respuestas al tratamiento combinado con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y benzodiazepinas.

IntroducciónEn 1990 el Colego Americano de Reumatología definió a la fibromialgia (FM) como un síndrome que se caracterizapor la asociación de dolor fibromuscular generalizado, crónico, e intenso, con síntomas somáticos variados. Losmismos describen criterios diagnósticos mayores y menores (Figura 1 y 2). Se relaciona a esta enfermedad conalteraciones psicológicas debidas a la dificultad de adaptación frente al estrés (20). Existiría una combinaciónde distintos procesos neuroendócrinos y psíquicos que producen una disminución del umbral del dolor. El estréses un factor que tiende a aumentar el nivel de percepción del dolor. El paciente con este tipo de afecciones suelenegar al inicio de las entrevistas que su enfermedad pueda ser una forma de depresión somatizada. En generalinterpretan el trastorno afectivo como secundario al dolor. Suelen ser pacientes que conviven con dolor y cansanciocrónicos, síntomas que muchas veces perturban su funcionamiento psicosocial.Existen diversos tratamientos para esta enfermedad que incluyen antiinflamatorios, antidepresivos, ansiolíticos,y medidas no farmacológicas como técnicas de relajación, ejercicios, etc (9,15). Los primeros estudios sobre los efectos de fármacos antidepresivos en el tratamiento de la FM se efectuaron conAntidepresivos Tricíclicos (ATC) e Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (I.S.R.S.), en generalcon amitriptilina y fluoxetina respectivamente. Por lo general los resultados han sido positivos en los tratamientosde la FM con ambos, incluso utilizando dosis menores a las antidepresivas en aquellos sin evidencia clínica dedepresión.En su mayoría los trabajos con amitriptilina vs. placebo mostraron una mayor eficacia en la reducción de síntomasdolorosos y otras manifestaciones clínicas (4, 18) sin una explicación fisiopatológica clara.Carette y col (5, 6), desarrollaron dos estudios en los que evaluaron la eficacia terapéutica de un antidepresivotricíclico (amitriptilina) contra placebo en pacientes con diagnóstico de FM. En el primer estudio realizado, seevidenció una mejor evolución inicial con amitriptilina que con placebo. Sin embargo, a los seis meses de estudioambos grupos de tratamiento de pacientes con amitriptilina y con placebo mostraron mejoría clínica significativa,negando la evidencia temprana de la superioridad de resultados con amitriptilina del primer estudio (5). De estamanera la mejoría clínica inicial observada en el tratamiento con amitriptilina parecía reducirse con el tiempo. Apesar de ello, durante años, la amitriptilina fue el antidepresivo de primera elección en el tratamiento depacientes con FM. Así lo demuestran Wolfe y col (1997), quienes desarrollaron un estudio de siete años deseguimiento en seis centros reumatológicos, en el cual se observó que: 1. el 40% de los pacientes con FM tratadosutilizó en su tratamiento amitriptilina (22), y 2. el 11% de los pacientes que pasaron por el centro fue tratadocon I.S.R.S.Wolfe y col comunicaron que la fluoxetina produce mejoría de los síntomas depresivos, fatiga y trastornos delsueño, pero con valores que no fueron superiores a la muestra tratada con placebo (21). De modo similar, Cantini

ResumenObjetivos: se estudió la respuesta terapéutica a los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina(I.S.R.S.) de los síntomas dolorosos y depresivos de los pacientes que presentan criterios diagnósticos parafibromialgia (FM). Material y Métodos: se evaluó a los tres y seis meses de tratamiento, una muestra de 25pacientes con FM, de los cuales 24 eran de sexo femenino y 1 de sexo masculino. La edad promedio fue de53 ± 2 años. El tratamiento realizado fue mediante el uso de antidepresivos pertenecientes al grupo de losI.S.R.S., benzodiazepinas y psicoterapia. Resultados: se observó: 1. remisión parcial de los síntomas depresivosen un 80% a los tres meses de tratamiento, y una remisión total en un 40% a los seis meses de tratamiento;2. remisión parcial del dolor en un 85% de la muestra estudiada a los 3 meses de tratamiento, de los cualesel 12% obtiene una remisión total a los seis meses de tratamiento. Conclusiones: el tratamiento psicofar-macológico produce una mejoría concomitante de los síntomas dolorosos y depresivos. La evolución asociadade ambas series sintomáticas podría avalar la hipótesis de presentar a la FM como un equivalente depresivo.

Palabras clavesFibromialgia, I.S.R.S., depresión, síntomas médicamente inexplicables, benzodiazepinas.

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Figura 5

Test de HAMILTON

Pacientes (n= 25)

No significativo Leve Moderado Severa

12.5%

50%

31.25%

6.25%

y col halló que la fluoxetina era benéfica en pacientes con FM, solo cuando era asociada con ciclobenzapirina (3).Desde otra óptica, Goldenberg y col mostraron que tanto la amitriptilina como la fluoxetina, comparadas conplacebo, producían una mejoría significativa en la reducción de síntomas dolorosos y trastornos del sueño (10).Incluso mostraron que con la combinación de ambos antidepresivos, la mejoría era superior al uso individual delos mismos. Utilizaron como parámetros diversas escalas como la “Fibromyalgia Impact Questionnaire” (FIQ), la"Symptom Checklist 90 - Revised" (SCL 90-R) y escalas de evaluación del dolor.Un pequeño número de investigadores examinó la eficacia terapéutica de otros psicofármacos. Así, se han realizadoestudios con otros I.S.R.S., por ejemplo con citalopram, con resultados negativos (12). Con relación al uso debenzodiazepinas, Russell y col demostraron que la combinación de alprazolam e ibuprofeno producían unamejoría significativa importante, comparada con la administración de placebo, en la reducción de puntosdolorosos (16). Sin embargo, otro estudio que comparó la asociación de bromazepam y tenoxicam, mostró resultadosapenas superiores a los logrados con placebo (7). Finalmente, Wolfe y col, mostraron, en su estudio multicéntrico,que el 43% de los pacientes con FM usaron ansiolíticos en algún momento del estudio (22).Margues y col., aplicaron a sus pacientes estudiados la "Mc Gill Pain Questionnaire" para comparar la evolucióndel dolor con el tratamiento aplicado (11).

PUNTOS DESENCADENANTES

Figura 1

Fibromialgia. Características Clínicas.

CRITERIOS MAYORES

- Dolor generalizado o rigidezprominente, en los cuatro cuadrantesdel cuerpo, durante al menos tresmeses.

- Presencia constante de dolor a lapresión suave, en por lo menos oncede los dieciocho puntos desenca-denantes.

Figura 2

Fibromialgia. Características Clínicas.

CRITERIOS MENORES

- Cansancio- Cefalea crónica- Alteraciones del sueño- Ansiedad- Sindrome de intestino irritable- Sindrome de las piernas inquietas

- Urgencia miccional- Dismenorrea- Raynaud- Otros: xerostomía y/o xeroftalmía,

hipoacusia, vértigo, sindrome témporo / mandibular

Figura 3

Fibromialgia. Pacientes Estudiados.

4% masculino96% femenino

Edad promedio 49 años

n=25

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Figura 4

Diagnósticos del eje I del Manual de Diagnóstico y Estadístico de los TrastornosMentales (DSM-IV).

Pacientes

300.4 309.28 309.0 309.24 v61.1 v62.82 298.9 296.51 300.02

32%

20%

12%

8%

12%

4% 4% 4% 4%

Referencias: Códigos DSM IV(Eje I): 300.4 (Distimia) / 309.28 (Trastorno adaptativomixto) / 309.0 (Trastorno Adaptativo con ánimo depresivo) / 309.24(Trastorno Adaptativo con ánimo ansioso) / V 61.1 (Conflictos conyugales) /V 62.82 (Duelo) / 296.51 (Trastorno bipolar tipo I) / 298.9 (TrastornoPsicótico no especificado) / 300.02 (Trastorno de ansiedad generalizada).

ObjetivosLa meta de nuestro trabajo fue realizar un estudio observacional de la respuesta obtenida a los tres y seis meses,del tratamiento con I.S.R.S. y benzodiazepinas, de los síntomas dolorosos y depresivos de pacientes en tratamientoreumatológico con criterio diagnóstico para FM, una vez estudiada su comorbilidad psicopatológica en nuestro servicio.

Material y métodoEvaluamos a los tres y seis meses de tratamiento, una muestra de 25 pacientes con FM, 24 de sexo femenino,con edad promedio de 49 años (Figura 3). Fueron estudiados antes del inicio de tratamiento mediante la anamnesis clínica, aplicando los criterios diagnósticosdel Eje I del Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (Figura 4), el Test deHamilton para la evaluación de la depresión (Figura 5) y la SCL 90-R (Figura 6). Los síntomas depresivos fueronclasificados como leves, moderados o graves según los criterios diagnósticos del DSM-IV (Figura 7) y se aplicó laescala para el clínico de la “Clinical Global Impression - Change Scale” (CGI, Guy W 1976) para el seguimientode su evolución, considerándose la mejoría en los criterios: muy importante, importante, leve, sin cambios, empe-oramiento leve, importante, muy importante, o no evaluados (1, 5). Los resultados nos mostraron un mayor porcentaje en el eje I del Manual Diagnóstico y Estadístico de losTrastornos Mentales (DSM-IV) de pacientes con trastorno adaptativo (40%), que surge de la sumatoria de las tresvariantes diagnosticadas: con ansiedad (8%), con ánimo depresivo (12%) y mixto (20%), seguidos por los

14

12

10

8

6

4

2

0

Figura 6

SCL – 90R

Síntomas

Depresivos Ansiosos Compulsivos Somatizaciones Obsesionescompulsivas

14

12

7

11

14

Figura 7

Síntomas depresivos al inicio del tratamiento

Pacientes (n= 25)

48%

32%20%

12

10

8

6

4

2

0Leves Moderados Graves

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Figura 8

Intensidad del dolor al inicio del tratamiento

Pacientes (n= 25)

Intenso Moderado Leve

36% 36%

28%

PACIENTES

Figura 9

Tratamiento con Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (I.S.R.S)Dosis utilizada.

ANTIDEPRESIVO DOSIS DIARIA

Fluoxetina

Paroxetina

Sertralina

Citalopram

10

8

4

3

20 a 40 mg

10 a 20 mg

50 a 100 mg

10 a 20 mg

PACIENTES

Figura 10

Tratamiento asociado con benzodiazepinas. Dosis utiulizada.

BENZODIAZEPINA DOSIS DIARIA

Clonazepam

Alprazolam

Diazepam

17

5

5

0,5 a 2 mg

1 a 1,5mg

5 a 10 mg

12

10

8

6

4

2

0

Figura 14

Evolución del dolor a los seis meses

Pacientes (n=25)

Intenso Moderado Leve Ausencia Abandonó

0%

40%

16%12%

28%

No evaluado

4%

pacientes con distimia (32%). Otros diagnósticos realizados fueron los problemas conyugales (12%), duelo,trastorno bipolar tipo I, trastorno psicótico no especificado y trastorno por ansiedad generalizada (4% cada uno).El Test de Hamilton mostró sobre una muestra de 16 pacientes evaluados, un 50% de pacientes con depresiónleve y un 31,25% con depresión moderada, seguidos por un 12,5% de pacientes con puntaje no significativo.En el eje II del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) los trastornos más fre-cuentes fueron el de personalidad por dependencia (28%), seguidos por el trastorno narcisista de personalidad(24%), el trastorno obsesivo - compulsivo de personalidad (20%), y el trastorno histriónico de la personalidad (16%).En el Test de Millon los trastornos de personalidad más frecuentes fueron el de personalidad dependiente(31,25%), seguidos por el compulsivo (25%), el narcisista (12,5%), el ansioso (12,5%), el histriónico, distímicoy ansioso (6,25% cada uno).Los rasgos hallados con mayor frecuencia fueron lo compulsivos, ansiosos, agresivos, histeriformes, fóbicos,dependientes, paranoides, narcisistas, y somatomorfos. La escala SCL-90R mostró mayoría de síntomas depresivos y somatizaciones, seguidos por obsesiones, compulsionesy síntomas ansiosos. Fue significativa también la presencia de estrés asociado del grupo estudiado. El 40% de los pacientes adjudicabasu síntomas a la situación económica, y el resto tenía problemas conyugales o con otros familiares, un familiarenfermo o fallecido recientemente.La evaluación de la intensidad del dolor en los tres momentos estudiados, se realizó aplicando una variable del“Mc Gill Pain Quesionnaire” (16), que se refiere a la descripción del síntoma doloroso. Para ello interrogamos alpaciente acerca de su evaluación del dolor como molesto o fastidioso (leve), el cual no le impide ni dificulta sufuncionamiento afectivo, social o laboral; inquietante o desagradable (moderado), que entorpece algunas de susactividades cotidianas; y severo, intenso o insoportable (intenso), que limita gran parte de su funcionamientodiario (Figura 8).Los pacientes fueron tratados con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (I.S.R.S.).

12

10

8

6

4

2

0

Figura 13

Evolución del dolor a los tres meses

Pacientes (n=25)

Intenso Moderado Leve Ausencia Abandonó

12%

40%

28%

12%

4%

No evaluado

4%

12

10

8

6

4

2

0

Figura 11

Evolución de los síntomas depresivos a los tres meses (CGI)

Paciente (n=25)

Mejoría muyimportante

Mejoríaimportante

Mejoríamínima

Abandono No evaluiado

8%

36%

44%

4%8%

Síntomasmoderados

Síntomasleves

12

10

8

6

4

2

0

Figura 12

Evolución de los síntomas depresivos a los seis meses (CGI)

Paciente (n=25)

Mejoría muyimportante

Mejoríaimportante

Mejoríamínima

Abandono No evaluiado

40%

8%

40%

4%8%

Síntomasmoderados

Síntomasleves

Las dosis de inicio fueron menores a las dosis antidepresivas usuales, salvo que el diagnóstico psiquiátricoindicara dosis mayores. Se asociaron benzodiazepinas (BZD), en general de vida media larga, debido a los síntomasde ansiedad (20 pacientes - 80%) y los trastornos del sueño (22 pacientes - 88%) que manifestaba la mayoríade nuestra muestra estudiada (Figura 9 y 10).

Resultados Observamos una mejoría “muy importante” en la CGI de los síntomas depresivos, en un 8% a los tres meses, yen un 40% a los seis meses de tratamiento. A los tres meses ya no hubo pacientes con síntomas depresivosgraves. El 8% abandonó el tratamiento antes de los tres meses. (Figura 11 y 12).Se observó que la mejoría “muy importante” correspondió a una remisión total de los síntomas depresivo, la“importante” a una presencia de síntomas leves, y la mejoría “mínima” a la presencia de síntomas moderados.Con respecto a la evolución de los síntomas dolorosos musculares ("Mc Gill Pain Quesionnaire") (16), al inicio deltratamiento los pacientes referían en un porcentaje similar (36%) dolor intenso o moderado. No había pacientessin dolor. A los tres meses el dolor intenso se redujo al 12 % y el moderado al 28 %. El 4% refiere ausencia dedolor. La ausencia total del dolor fue del 28% a los seis meses, y no hay pacientes con dolor intenso (Figura 13 y 14).

DiscusiónLa casuística presentada muestra la evolución de los síntomas depresivos y dolorosos de un grupo de pacientescon fibromialgia de nuestro medio, bajo tratamiento con I.S.R.S. y BZD. La sistematización de estos resultados permite comunicar el beneficio terapéutico de estos esquemas combinados,que resultan en un alivio sintomático considerable en una proporción importante de los casos. Nuestro estudio,de tipo observacional, no ha tomado un grupo control con placebo, dado la evidencia previa existente acerca dela utilidad de estos tratamientos, y la urgencia sintomática que implica el dolor crónico. Resulta de particular interés mostrar la alta comorbilidad psicopatológica de estos pacientes, que consultan ini-cialmente por dolor, en el marco de un consultorio reumatológico, y que abren la discusión al concepto de somati-zación. La alta prevalencia de trastornos de personalidad en el eje II, como también del diagnóstico de trastornoadaptativo en el eje I, hacen suponer beneficioso el abordaje psicoterapéutico concomitante. Existen evidencias clínicas acerca de un perfil psicopatológico indistinguible entre los pacientes con dolor somatomorfoy somatizadores en general (2). Tal vez la idea de comorbilidad, que es de raíz epidemiológica, de con el tiempo paso a un conocimiento fisiopa-tológico y etiopatogénico más preciso, de los vínculos existentes entre dolor y depresión, que acrecienten los fun-damentos del uso de antidepresivos en el tratamiento del mismo.En forma más amplia la epidemiología avanza hacia la prevención secundaria de los trastornos depresivos que llegana la consulta como somatizaciones. Últimamente el concepto de somatización ha sido discutido, desde la utilidaddiagnóstica de los criterios planteados por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV),y las nociones más operativas a los fines de la labor de screening, tales como la idea de "síntoma médicamenteno explicable", desarrollada por Kroenke. Un excelente ejemplo de esta relación entre los síntomas somáticos y ladepresión es el estudio multicéntrico desarrollado por la OMS en el año 1999 (19) . Debemos tener en cuentaque el 50% de los pacientes depresivos en la población general no están diagnósticados, y sólo una pequeña porciónse encuentra tratada en forma adecuada, lo cual hace muy importante cualquier esfuerzo tendiente al diagnósticode depresiones asociadas a somatización en el marco de un hospital general. Recientemente se ha recomendado:1. el screening de depresión en atención primaria, previamente discutido (18), considerándose su utilidad comode evidencia suficiente en pacientes adultos elegidos (con factores de riesgo), y 2. si existe la posibilidad detratamiento eficaz (14). Otro punto de discusión está dado por la utilidad del uso de guías terapéuticas para depresión en el marco de laatención primaria, que tal vez debiera flexibilizarse (17). Nuestra experiencia hace pensar que el uso de dosis deI.S.R.S., que podrían ser consideradas subóptimas, resultaría lícito, al menos en pacientes con fibromialgia.Existe una considerable falta de datos en la bibliografía acerca de la evolución paralela de la respuesta a I.S.R.S.de síntomas médicamente inexplicables (incluyendo dolorosos), y depresivos (13). Nuestra experiencia tiende ademostrar ese paralelismo. Esto puede deberse a la acción de los I.S.R.S. sobre la tolerancia al dolor. Las ben-zodiazepinas, a su vez mejoran los síntomas de ansiedad, los trastornos del sueño y otros síntomas asociados comoel síndrome de las piernas inquietas.

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ConclusionesEl tratamiento farmacológico combinado con I.S.R.S. y BZD produce una mejoría concomitante de los síntomasdolorosos y depresivos en pacientes con fibromialgia en nuestro medio, produciendo mejoría en ambasseries sintomáticas en más del 80% de los casos estudiados. Existe una alta comorbilidad de fibromialgia con trastornos psíquicos.En algunos casos las evaluaciones muestran síntomas mentales depresivos leves o ausentes, que hacen necesarioexplicar al paciente y su familia, la utilidad de la prescripción para lograr mayor adhesión al tratamiento.