Evolución del consumo de antibióticos en España, 1985–2000

Med Clin (Barc) 2002;118(15):561-8 561

España presenta una de las tasas de re-sistencias microbianas más altas de laUnión Europea para infecciones adquiri-das en la comunidad1. El alto consumo deantibióticos se ha considerado uno de losfactores que podrían explicar esta cir-cunstancia2. Recientemente Cars et al3realizaban una comparación del consumode antibióticos entre los 15 países de laUnión Europea utilizando datos proporcio-nados por el Institute for Medical Statis-tics (IMS) del año 1997. España registra-ba el consumo más elevado (32,4 dosisdiarias definidas/1.000 habitantes/día) des-pués del de Francia. Los autores llamabanla atención sobre la escasa informaciónpública de datos de consumo de antibióti-cos y ponían de manifiesto la gran variabi-lidad existente entre diferentes países, al-gunos de ellos muy próximos. Con lafinalidad de contribuir a un mejor conoci-miento de los patrones de uso de antibió-ticos en nuestro país, se realizó el presen-te trabajo, que ha tenido como objetivosfundamentales los siguientes: a) describirla evolución del consumo de antibióticoscon cargo al Sistema Nacional de Salud alo largo de los últimos 16 años en España;b) analizar los cambios temporales en elpatrón de uso de antibióticos, y c) evaluarlas diferencias en ambos parámetros en-tre las diferentes comunidades autóno-mas (CC.AA.).

Material y métodoSe evaluaron todos los medicamentos incluidos enlos grupos J01 (antibióticos sistémicos), J03 (quimio-terápicos sistémicos), J04 (antituberculosos), J08(antileprosos), G04A (antisépticos y antiinfecciososurinarios) y R05C1 (expectorantes, incluidos mucolí-ticos con antibióticos) de la clasificación anatomico-terapéutica de medicamentos del Ministerio de Sani-dad y Consumo. Todos los antibióticos evaluadosfueron sistémicos con independencia de la vía de ad-ministración. La información sobre el consumo deantibióticos se ha obtenido a través de la base de da-tos ECOM4,5. Esta base de datos contiene el númerode envases dispensados en farmacias con cargo alSistema Nacional de Salud para cada presentaciónde cada especialidad farmacéutica. ECOM no inclu-ye, por tanto, el consumo hospitalario, el consumocon recetas privadas ni el consumo ilegal sin receta(básicamente automedicación).Los consumos de las especialidades farmacéuticascon un solo principio activo (monofármacos) se hanexpresado como dosis diarias definidas (DDD) por1.000 habitantes y día (DHD)6. Las DDD se obtuvie-

ORIGINALES

Evolución del consumo de antibióticos en España, 1985-2000

Edurne Lázaro Bengoa, Mariano Madurga Sanz y Francisco J. de Abajo Iglesias

División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Agencia Española del Medicamento.Madrid.

El presente estudio forma parte de un proyecto en colaboración con la Escuela de Salud Pública de Harvard(Dr. M. Lipsitch) y el Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III (Dres. A. Fenoll y J. Casal) que tiene como objetivo indagar en los factores que condicionan la resistencia a los antibióticos.

Correspondencia: F.J. de Abajo.División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Agencia Española del Medicamento.Ctra. de Majadahonda a Pozuelo km. 2. 28220 Majadahonda. Madrid.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 8-11-2001; aceptado para su publicación el 31-1-2002.

FUNDAMENTO: Analizar la evolución del consumo de antibióticos con cargo al Sistema Nacional de Salud en losúltimos 16 años en España y en sus diferentes comunidades autónomas (CC.AA.).MATERIAL Y MÉTODO: Se estudió el consumo de todos los antibióticos utilizados en España, bien solos o en com-binación, a través de la base de datos ECOM del Ministerio de Sanidad y Consumo, que contiene los envasesdispensados por las farmacias con cargo al Sistema Nacional de Salud (SNS). Los datos se han expresado endosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día (DHD), de acuerdo con la metodología recomendada por laOrganización Mundial de la Salud (OMS). Los datos demográficos se obtuvieron del Instituto Nacional de Es-tadística.RESULTADOS: En el año 1985 el consumo total de antibióticos a cargo del SNS fue de 21,9 DHD y en 2000 de20,4 DHD. A lo largo de los 16 años estudiados se distinguen tres fases: a) la primera hasta 1989 en la quese observa un ligero descenso del consumo (–1,1 DHD; –5,0%), debido básicamente a la caída de las combi-naciones de antibióticos a dosis fijas y la asociación de sulfametoxazol y trimetoprina; b) la segunda, hasta1996, donde se observa un incremento de +2,3 DHD (+ 11,1%) y que oscila de unas CC.AA. a otras entre+0,4 y +4,6 DHD; dicho incremento es debido fundamentalmente a la introducción de los nuevos macrólidos,cefalosporinas y quinolonas, y c) la tercera fase, a partir de 1996, caracterizada por un descenso generalizadoen todas las CC.AA. que osciló entre –0,5 DHD y –5,1 DHD (descenso global: –2,7 DHD; 11,7% menos queen 1996), debido en su mayoría al descenso del consumo de penicilinas de amplio espectro no compensadopor un incremento paralelo de las penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas. Las diferencias en-tre CC.AA. son muy ostensibles a lo largo de todo el período de estudio. Las CC.AA. de Murcia, Extremadura yCastilla-La Mancha presentan los mayores consumos, registrándose diferencias de hasta 10,4 DHD respecto aBaleares, o de 9,9 DHD respecto a la Comunidad de Madrid, en el año 2000. El patrón de uso de antibióticoses, en cambio, muy similar de unas a otras.CONCLUSIONES: El consumo de antibióticos en España y en todas las CC.AA. ha descendido desde 1996, lo cualpodría ser la consecuencia de las políticas de uso racional de antibióticos. El descenso se debe fundamental-mente al subgrupo de penicilinas de amplio espectro. Las diferencias de consumo entre las distintas CC.AA.son muy notables y difícilmente podrían tener justificación en un patrón epidémico diferente.

Palabras clave: Utilización de medicamentos. Antibióticos. Farmacoepidemiología.

Trends in antibiotic consumption in Spain, 1985-2000

BACKGROUND: The purpose of this study was to analyse the trend in antibiotics consumption to draw on the Na-tional Health System (NHS) over the last 16 years in Spain and its different Autonomous Communities (AC).MATERIAL AND METHOD: Consumption data for all antibiotics used in Spain, either alone or in fixed-dose combi-nations, were obtained using the database ECOM. This database includes all the packages sold through retailpharmacies and reimbursed by the NHS. Data are expressed as defined dairy doses per 1,000 inhabitants perday (DHD), in accordance with the methodology recommended by the World Health Organization. Demograp-hic data were provided by the National Institute of Statistics.RESULTS: In 1985 the overall consumption of antibiotics was 21.9 DHD, while in 2000 it was 20.4 DHD. Itwas possible to distinguish three phases over the study period. The first phase laster until 1989, where a milddecreasing trend was observed (–1.1 DHD; –5.0%), mainly due to the fall of fixed-dose combinations of anti-biotics and the association of sulfamethoxazole-trimethoprim. The second phase, lasting until 1996, was cha-racterized by a generalized increase in the consumption in all AC, with an average of 2.3 DHD (+ 11.1%),ranging from 0.4 to 4.6 DHD; this increase was mainly due to the marketting of new macrolides, cephalospo-rins and quinolones. Finally, there was a third phase begining in 1996, where the consumption of antibioticscame into a sustained and generalized decline, ranging from 0.5 to 5.1 DHD, and depending on the AC (na-tional average 2.7 DHD, 11.7% lower than that in 1996). This latter trend was mainly due to the fall of wide-spectrum penicillins. Differences between AC regarding the level of consumption were huge over the study pe-riod, although the pattern of use was quite similar. There was, for instance, a difference of 10.4 DHD betweenRegión de Murcia and Islas Baleares in 2000, or 9.9 DHD between the former and Madrid in the same year.CONCLUSIONS: The consumption of antibiotics in Spain and all its AC has declined since 1996, probably relatedto the campaigns launched by public administrations to promote the rational use of these agents. The mainsubgroup involved in this trend is wide-spectrum penicillins. Differences in antibiotics use between AC are toobig to be accounted for by different epidemic patterns and, therefore, should be analysed further.

Key words: Drug utilization. Antibiotics. Pharmacoepidemiology.

43.898

ron de las listas publicadas por el WHO CollaboratingCentre for Drug Statistics Methodology7. Para aque-llos principios activos cuya DDD no se encontró enlos listados, ésta se aproximó utilizando la dosis reco-mendada en la bibliografía médica y en la correspon-diente ficha técnica del medicamento. Para los com-puestos a dosis fijas que contenían un antibiótico yotras sustancias no antibióticas se procedió como sise tratara de un monofármaco. En cambio, paraaquellas especialidades que contenían más de unantibiótico se utilizó como medida la dosis diaria re-comendada (DDR) en la ficha técnica del producto,

aproximándola a la dosis mínima recomendada en laprincipal indicación para cada presentación. Excep-ciones a esta regla fueron: a) las combinaciones debetalactámicos con inhibidores de betalactamasas,ya que tienen una DDD asignada por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS); b) la asociación sulfame-toxazol-trimetoprim (cotrimoxazol), para la que setomó como referencia la dosis de sulfametoxazol de1.600 mg/día, y c) los antituberculosos combinados,para los que se tomó como referencia la DDD de ri-fampicina (600 mg), o bien cuando ésta no estabapresente, la de isoniazida (300 mg) (la lista con todas

las DDD y DDR está disponible a petición). Los con-sumos parciales de cada antibiótico se fueron su-mando para obtener el consumo por subgrupo y eltotal en España o en cada una de las CC.AA. El con-sumo global de antituberculosos se ha expresado, sinembargo, de dos maneras. La primera sumando losparciales por antibiótico como se ha referido másarriba. La segunda sumando sólo los consumos delos preparados a dosis fijas que contenían rifampici-na en su composición con los de las presentacionesmonofármaco de rifampicina. Esta última forma deexpresar el consumo de antituberculosos tiene la fi-nalidad de ofrecer una estimación más aproximada ala prevalencia de pacientes con tuberculosis en trata-miento en la población general. Dado que los trata-mientos para la tuberculosis son siempre combina-dos, se evita así contar a los pacientes más de unavez. Se prefirió la rifampicina a la isoniazida porqueuna buena parte del uso de esta última es para qui-mioprofilaxis. Cuando se contabiliza de este modo elconsumo de antituberculosos se refiere en el textocomo «prevalencia de pacientes tratados» para dife-renciarlo de la primera forma. Los datos demográfi-cos se han conseguido a partir de las estimacionesdel Instituto Nacional de Estadística8 (INE). Paraabreviar, no se hace distinción entre comunidad au-tónoma y ciudad autónoma.

Resultados

El número total de antibióticos disponiblesen España en el año 1985 era de 104,distribuidos en 2.478 presentaciones deespecialidades farmacéuticas. En 2000,el número de principios activos y de pre-sentaciones pasó a ser de 85 y 1.097,respectivamente. En estos 16 años se hanintroducido 23 nuevos principios activos yhan desaparecido 42.A lo largo del período de estudio, el con-sumo medio (DE) de antibióticos en Espa-ña a cargo del Sistema Nacional de Saludha sido de 21,6 (0,8) DHD, alcanzando elvalor máximo en 1995 con 23,1 DHD y elmínimo, 20,4 DHD, en el año 2000 (tabla1). Estos datos, sin embargo, apenas re-flejan las variaciones que se han produci-do a lo largo de los últimos 16 años, espe-cialmente notorias cuando se desagregael consumo por CC.AA. (figs. 1-3). Es po-sible reconocer entonces tres fases per-

LÁZARO BENGOA E, ET AL. EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS EN ESPAÑA, 1985-2000

562 Med Clin (Barc) 2002;118(15):561-8

TABLA 1

Evolución del consumo de antibióticos en España expresados en dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes y día

Antibióticos 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Tetraciclinas 2,4 2,2 2,1 2,0 1,8 1,6 1,4 1,3 1,1 1,1 1,0 0,9 0,8 0,8 0,7 0,6Anfenicoles 0,04 0,04 0,03 0,03 0,04 0,03 0,03 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,01 0,01 0,00 0,00Antibióticos betalactámicos, penicilinas 11,1 11,3 11,3 11,8 12,0 11,8 12,1 11,4 11,7 11,2 12,1 12,0 11,6 11,1 11,0 10,4

Penicilinas de amplio espectro 10,3 10,4 9,3 9,1 9,0 8,8 8,7 8,2 8,2 7,2 7,5 7,2 6,6 5,9 5,6 5,2Penicilinas sensibles a betalactamasas 0,7 0,7 0,6 0,5 0,5 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2Penicilinas resistentes a betalactamasas 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3Penicilinas con inhibidores

de betalactamasa 0,0 0,1 1,3 2,0 2,4 2,4 2,8 2,7 3,0 3,5 4,1 4,3 4,4 4,7 5,0 4,7Amoxicilina-ácido clavulánico 0,0 0,1 1,3 2,0 2,4 2,4 2,7 2,7 3,0 3,5 4,1 4,3 4,4 4,7 4,9 4,7

Cefalosporinas 0,3 0,4 0,4 0,5 0,6 0,9 1,3 1,7 2,2 2,3 2,7 2,7 2,5 2,7 2,6 2,4Sulfonamidas y trimetoprima 3,3 3,0 2,7 2,4 1,9 1,7 1,5 1,2 1,1 0,9 0,9 0,8 0,8 0,6 0,4 0,4Macrólidos y lincosamidas 1,2 1,1 1,1 1,1 1,6 2,1 2,4 2,5 2,7 2,6 3,0 3,2 3,3 3,5 3,4 3,2Antibióticos aminoglucósidos 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0Quinolonas 0,9 1,1 1,3 1,4 1,7 1,9 2,1 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,2 2,2 2,3 2,4Otros antibióticos 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1Antituberculosos 1,0 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 0,7 0,8 0,7 0,6 0,5 0,5

Monofármacos 0,6 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,3 0,3Antituberculosos combinados 0,3 0,4 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2

Medicamentos para el tratamiento de la lepra 0,01 0,01 0,02 0,02 0,02 0,02 0,03 0,03 0,03 0,03 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04

Antibióticos combinados 1,1 0,9 0,7 0,6 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3

Total 21,9 21,4 20,8 20,9 20,8 21,2 22,1 21,6 22,3 21,5 23,1 23,1 22,2 21,7 21,2 20,4

Fig. 1. Comunidades autónomas cuyo consumo de antibióticos en el año 2000 es inferior a 1 dosis diaria defi-nida (DDD) por 1.000 habitantes y día respecto al del año 1985.

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000Años

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Extremadura Castilla-La Mancha La RiojaAragón Andalucía CataluñaESPAÑA Islas Baleares Madrid

fectamente definidas en la evolución delconsumo: a) la primera, que llega hasta elaño 1989, en la que el consumo experi-menta una ligera tendencia al descensoen el global (–1,1 DHD; –5,0%), pero congran disparidad de unas CC.AA. a otras:el cambio oscila entre –3,3 DHD (Madrid)y +2,8 DHD (Melilla); b) la segunda, des-de 1989 hasta 1996, en la que se apreciade modo ostensible un incremento gene-ralizado del consumo, si bien desigual de-pendiendo de la comunidad autónoma de que se trate; el incremento medio es de+2,3 DHD (un 11,1% más en 1996 res-pecto a 1989), con un intervalo de varia-ción de +0,4 DHD (correspondiente a laRegión de Murcia; +1,6%) a +4,6 DHD(Galicia; +28,0%), y c) se aprecia con cla-ridad una tercera fase, a partir de 1996,caracterizada por un descenso generaliza-do en todas las CC.AA.; el descenso es de–2,7 DHD (–11,7%) en el global, y oscilaentre –0,5 DHD (correspondiente a Astu-rias; –2,3%) y –5,1 DHD (correspondientea Castilla-La Mancha; –17,4%).Cuando se analiza la evolución del usode los diferentes subgrupos de antibióti-cos (esto es, el patrón de uso) el cambioes muy notable a lo largo del período deestudio (tabla 1). En el año 1985 las te-traciclinas, el cotrimoxazol y los prepara-dos a dosis fijas (excluidas las asocia-ciones entre betalactámicos e inhibidoresde betalactamasas y las combinacio-nes de antituberculosos) constituían el31,1% del consumo total (10,8, 15 y5,1%, respectivamente), cifra que caíahasta el 6,4% en 2000 (3,0, 1,9 y 1,5%,respectivamente) (tabla 1). Las cefalos-porinas, macrólidos y quinolonas, encambio, pasaban de un discreto 11,2%(1,6%, 5,3% y 4,3%, respectivamente)en 1985 al 39,2% en el año 2000 (11,7,15,9 y 11,6%, respectivamente), siendoestos tres subgrupos los responsables delincremento que se aprecia en la segundafase que se describía más arriba. El con-sumo de aminoglucósidos y anfenicolesdescendió hasta niveles insignificantesen el cómputo global (tabla 1).Las penicilinas mantuvieron su lugar comosubgrupo más consumido a lo largo delperíodo de estudio con un 50,7 y un50,8% en 1985 y 2000, respectivamente,del consumo global. Esta aparente cons-tancia en el consumo global de penicilinasesconde cambios acentuados en el patrónde uso: en 1985, el 92,8% del consumode penicilinas (10,3 DHD) se hacía a ex-pensas del subgrupo de amplio espectro(amoxicilina y ampicilina fundamentalmen-te), en tanto que en 2000 su contribucióndescendía al 50,4% (5,2 DHD). Esta pér-dida es absorbida en su mayor parte porla asociación de betalactámicos con inhi-bidores de betalactamasas (0 DHD en1985 y 4,7 DHD en el año 2000) (tabla 1).Es interesante observar que la tendencia a

la baja que se aprecia en el consumo glo-bal desde 1996 (la tercera fase) en buenamedida se explica por un descenso en eluso de penicilinas de amplio espectro(desde 7,2 a 5,2 DHD en el consumo na-

cional) no compensado por un incrementoparalelo del grupo de penicilinas asocia-das a inhibidores de betalactamasas (de4,3 a 4,7 DHD en el consumo nacional)(tabla 1).


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Fig. 2. Comunidades autónomas cuyo consumo de antibióticos en el año 2000 es superior a 1 dosis diaria de-finida (DDD) por 1.000 habitantes y día respecto al del año 1985.

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MelillaAsturias

Islas CanariasESPAÑAPaís Vasco

Galicia Ceuta

Años

Fig. 3. Comunidades autónomas cuyo consumo de antibióticos en el año 2000 está dentro del margen de ± 1dosis diaria definida (DDD) por 1.000 habitantes y día respecto al del año 1985.

29

27

25

23

21

19

17

15

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.000

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ía

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

MurciaNavarra

ESPAÑA

Castilla y LeónComunidad Valenciana

Cantabria

Años

El consumo de antituberculosos descendióa lo largo del período de estudio, desde0,6 hasta 0,3 DHD (–50%) en el caso de los monofármacos (isoniazida de 0,33 a0,19 DHD; rifampicina de 0,19 a 0,05DHD; etambutol de 0,09 a 0,04 DHD) y de0,3 a 0,2 DHD (–33,3%) en el caso de lascombinaciones. La pirazinamida y la rifabu-tina, en cambio, incrementaron su consu-mo, pero alcanzando niveles máximos de0,03 y 0,01 DHD, respectivamente. El con-sumo de medicamentos antileprosos se in-

crementó desde 0,01 hasta 0,04 DHD (fun-damentalmente debido a la dapsona).En la tabla 2 se indican los 10 antibióticosmás consumidos en el año 1985 y en elaño 2000. Sólo tres principios activos(amoxicilina, doxiciclina y cotrimoxazol)aparecen en las dos tablas. La amoxicilinaes el más consumido en ambos años. Enel año 1985, los diez antibióticos másconsumidos suponían el 9,6% de los exis-tentes y concentraban el 80,9% del con-sumo total; del mismo modo, los 10 más

consumidos el año 2000 constituían el11,8% de los existentes y concentrabanel 80,4% del consumo total. Prácticamen-te todos los antibióticos que existían antesdel año 1985 redujeron su consumo, conlas notables excepciones de la cloxacilina(aumentó de 0,09 a 0,26 DHD), la mino-ciclina (de 0,07 a 0,18), la clindamicina(de 0,01 a 0,06) y la fosfomicina (de 0,04a 0,07). La bencilpenicilina y la ampicilinapasaron de 0,64 y 1,31 DHD en 1985 a 0,10 y 0,02 DHD en 2000, respecti-


564 Med Clin (Barc) 2002;118(15):561-8

Fig. 4. Patrón de uso de antibióticos en las diferentes comunidades autónomas, ordenadas según el nivel de consumo. Para facilitar la interpretación, dentro de cadahistograma se ha mantenido el mismo orden que se muestra en el cuadro de referencia. La categoría «Otros» incluye: anfenicoles, aminoglucósidos, medicamentospara el tratamiento de la tuberculosis y la lepra, antibióticos combinados a dosis fijas, vancomicina, colistina, ácido fusídico, metronidazol, nitrofurantoína, fosfomicina,espectinomicina, nitroxolina y novobiocina. DHD: dosis diaria definida (DDD) por 1.000 habitantes y día.

Cefalosporinas

Penicilinas + inhibidor de betalactamasas

Penicilinas de amplio espectro

Tetraciclinas

Otros

Quinolonas

Macrólidos y lincosamidas

Sulfonamidas y trimetoprim

Comun

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Año 2000

Extre

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Ceuta

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vamente. A partir de 1989, el consumode antibióticos combinados se explicacasi únicamente por una especialidadque combina espiramicina y metroni-dazol, la cual experimentó, además, uncrecimiento notable en el último año deestudio (0,15 DHD en 1999 y 0,30 DHDen 2000).Las variaciones regionales son muy os-tensibles, tanto en las tendencias comoen los niveles de consumo. En 8 CC.AA.el consumo de antibióticos en el año2000 era inferior en más de 1 DHD al de1985: Extremadura (–1,6); Castilla-LaMancha (–2,4); Cataluña (–2,8); Madrid(–3,0); Aragón (–3,1); La Rioja (–3,2); Is-las Baleares (–3,7), y Andalucía (–3,9)(fig. 1). En 6 CC.AA., en cambio, ascen-dió en más de 1 DHD: Melilla (+6,0); Ga-licia (+4,0); Ceuta (+1,9); Islas Canarias(+1,7); Asturias (+1,4), y País Vasco(+1,4) (fig. 2). En el resto las diferenciasentre el año 2000 y 1985 fueron inferio-res a 1 DHD: Castilla y León (–0,1); Can-tabria (–0,3); Murcia (–0,7); Navarra(–0,8), y Comunidad Valenciana (–0,9)(fig. 3). En general, las CC.AA. con me-nores consumos al comienzo del períodode estudio son las que más ascienden y,también en general, las que más consu-mo tienen son las que experimentan losmayores descensos, con las notables ex-cepciones de la Comunidad de Madrid yde las Islas Baleares, que partían conconsumos por debajo de la media nacio-nal y aun así descienden de forma im-portante. En términos porcentuales lasCC.AA. que más descienden a lo largodel período de estudio son las Islas Bale-ares (–18,7%), Andalucía (–16,2%) yMadrid (–15,6%).Las CC.AA. con mayor consumo de anti-bióticos en 1985 fueron Extremadura(27,5 DHD), Murcia (27,0) y Castilla-LaMancha (26,7 DHD). Estas tres CC.AA.repiten en los tres primeros lugares en elaño 2000, aunque con diferente orden:Murcia (26,2 DHD), Extremadura (25,9DHD) y Castilla-La Mancha (24,3 DHD).En el año 1985 el menor consumo de an-tibióticos se registraba en las dos ciuda-des autónomas (Melilla, 9,5 DHD; Ceuta,9,8 DHD), en las Islas Canarias (15,3DHD) y en Galicia (15,9 DHD). En el año2000 repetían las ciudades autónomas(Ceuta, 11,7 DHD; Melilla, 15,4 DHD) yle seguían las Islas Baleares (15,9 DHD)y la Comunidad de Madrid (16,4 DHD)(fig. 4). Aunque las diferencias en el nivelde consumo entre las CC.AA. son impor-tantes, no se aprecian, en cambio, dife-rencias notables en los patrones de uso dediferentes subgrupos terapéuticos (fig. 4),de tal manera que la distribución de lasproporciones relativas de cada subgruporespecto al total obtenidas en el ámbitonacional son razonablemente representati-vas de las que existen en las CC.AA.

En la figura 5 se representa el actualmapa de consumo de antibióticos porCC.AA. comparado con el que teníamosal comienzo del período de estudio.La prevalencia de pacientes tratados con antituberculosos, expresada como lasuma del consumo de antituberculososcombinados con rifampicina y el de rifam-picina monofármaco, ha descendido en to-das las CC.AA. a partir de 1987, momentoen que se alcanza el consumo más alto detodo el período, a excepción de Madrid ylas Islas Canarias (fig. 6). El descenso, sinembargo, no es constante dado que entreel año 1990 y 1992/1993 el consumo seestabiliza o, de hecho, se incrementa enmuchas CC.AA. (fig. 6). A partir de aquí eldescenso es continuo y generalizado. En elaño 2000 la mayor prevalencia de pacien-tes tratados la tenía Ceuta, con 50 por100.000 habitantes/día, seguida de Galicia(49 por 100.000 habitan-tes/día), Canta-bria (43 por 100.000 habitantes/día), Meli-lla (43 por 100.000 habitantes/día), Asturias(42 por 100.000 habitantes/día), País Vas-co (34 por 100.000 habitantes/día) y, final-mente, Castilla y León y Extremadura (am-bas con 29 por 100.000 habitantes/día).La menor prevalencia la presentaban, en

este orden, Navarra (18 por 100.000 ha-bitantes/día), Castilla-La Mancha (19 por100.000 habitantes/día), Canarias (20por 100.000 habitantes/día), Andalucía(20 por 100.000 habitantes/día), La Rioja(21 por 100.000 habitantes/día) y Madrid(22 por 100.000 habitantes/día). La pre-valencia en España en el año 2000 fuede 26 por 100.000 habitantes/día. Desde1987 los mayores descensos porcentua-les los experimentaron La Rioja (66,1%),Extremadura (60,3%), Andalucía (59,2%)y Cataluña (57,4%%). En España el des-censo fue del 50%. Las diferencias en laprevalencia de pacientes tratados con an-tituberculosos entre CC.AA. se ha reduci-do considerablemente en el año 2000 (in-tervalo de variación: 18 a 50 por 100.000habitantes/día) respecto a 1985 (26 a 78por 100.000 habitantes/día) o 1987 (30 a117 por 100.000 habitantes/día).El consumo de antileprosos, básicamentela dapsona, en el año 2000 fue especial-mente importante en la comunidades deMadrid (0,06 DHD), Canarias (0,06 DHD)y Extremadura (0,05 DHD), muy lejos del de Aragón o Ceuta (0,02 DHD en am-bas) o de Melilla (consumo prácticamen-te nulo).


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TABLA 2

Los 10 antibióticos más consumidos en España con cargo al Sistema Nacional de Salud, en 1985 y 2000

Año 1985 Año 2000

Antibióticos DHD Antibióticos DHD

Amoxicilina 8,6 Amoxicilina 5,2Cotrimoxazol 3,2 Amoxicilina-ácido clavulánico 4,7Ampicilina 1,3 Claritromicina 1,5Doxiciclina 1,3 Cefuroxima 1,3Ácido pipemídico 0,8 Ciprofloxacino 1,1Eritromicina 0,7 Azitromicina 0,9Tetraciclina 0,7 Norfloxacino 0,6Bencilpenicilina 0,6 Cefixima 0,4Isoniazida 0,3 Doxiciclina 0,4Nitrofurantoína 0,2 Cotrimoxazol 0,4

DHD: dosis diaria definida por 1.000 habitantes y día.

Fig. 5. Mapas de consumo de antibióticos en los dos extremos del período de estudio. DHD: dosis diaria defi-nida (DDD) por 1.000 habitantes y día.

2000

< 20 DHD20-24 DHD> 24 DHD

1985

Discusión

El consumo global de antibióticos en Es-paña se ha mantenido aparentementeestable a lo largo de los 16 años del perí-odo de estudio. No obstante, detrás deesta aparente estabilidad se apreciancambios de tendencia significativos, mo-dificaciones notables en el patrón de usode los diferentes subgrupos de antibióti-cos y diferencias regionales ostensibles,que, en los casos extremos, superan las10 DHD. El número de principios activosse ha reducido en un 18% y el de pre-sentaciones en un 56%. Las penicilinasconstituyen la mitad del consumo de an-

tibióticos a lo largo de todo el período deestudio. El uso de penicilinas de amplioespectro ha ido descendiendo de unmodo continuo, al tiempo que se ha idoincrementando en un grado parecido elconsumo de penicilinas asociadas a inhi-bidores de betalactamasas. Después deestos últimos, los macrólidos, las cefalos-porinas y las quinolonas han sido lossubgrupos que más han crecido. Del pa-trón de uso que se configura en el año2000 destaca, además de lo ya señalado,la práctica desaparición de los antibióti-cos combinados en asociaciones a dosisfijas, el discretísimo papel que ahora ocu-pan el cotrimoxazol y las tetraciclinas, cu-

yos consumos han caído hasta un dé-cimo y un cuarto, respectivamente, y el descenso a la mitad del consumo glo-bal de antituberculosos. Tanto en 1985como en 2000, los 10 antibióticos másconsumidos acaparaban el 80% del con-sumo total. Finalmente, el dato que me-rece la pena ser destacado es la caída enel consumo global de antibióticos desdeel año 1996, que tiene lugar en mayor omenor medida en todas las CC.AA.Para la interpretación de los datos delpresente estudio se debe tener en cuentaalgunas limitaciones. La más importantees que la fuente de información utilizadano contempla el consumo que se producea cargo de otras entidades gestoras dife-rentes del Sistema Nacional de Salud, ta-les como MUFACE, ISFAS, entre otros, niel realizado mediante receta privada, ytampoco recoge el uso intrahospitalariode antibióticos o el producido por dispen-sación ilegal sin receta médica (automedi-cación). Por tanto, los datos ofrecidos eneste trabajo infraestiman el uso real deantibióticos en nuestro país. Para evaluarla proporción del consumo extrahospitala-rio no incluido en ECOM, utilizamos comoreferencia los datos del año 1997 paraEspaña publicados por Cars et al3 y procedentes de la empresa IMS, que ob-tiene los datos a través de un muestreoamplio de mayoristas y oficinas de farma-cia. Aunque no deja de ser una estima-ción, los datos de IMS se consideran unaaproximación bastante precisa al consu-mo real. Según nuestros datos, en el año1997 el consumo extrahospitalario totalde antibióticos a cargo del Sistema Nacio-nal de Salud fue de 22,2 DHD. IMS paraese año estimó un consumo extrahospita-lario global de 32,4 (una diferencia, portanto, de 10,2 DHD). Asumiendo comoconsumo real el dato de IMS, se puedeestimar que un 31,4% del consumo totalde antibióticos en España se realizó en1997 por un cauce ajeno al Sistema Na-cional de Salud (SNS). La práctica totali-dad de la diferencia entre ambas fuentesde información se concentra en tres gru-pos: las penicilinas de amplio espectro(incluyendo las asociadas a inhibidoresde betalactamasas), IMS: 18,0 DHD;ECOM: 11,1 DHD (lo que supone el 61,7%respecto al dato de IMS); los macrólidos,IMS: 5,9 DHD; ECOM: 3,3 DHD (55,9%respecto al dato de IMS), y las tetraci-clinas, IMS: 1,5 DHD; ECOM: 0,8 DHD(56,1% respecto al dato de IMS). En con-secuencia, aproximadamente el 40% delconsumo que se realizó en España en1997 de estos tres grupos fue a expensasde automedicación, de receta privada o através de mutuas. Para el resto de lossubgrupos de antibióticos las diferenciasson pequeñas, lo que induce a pensarque en su inmensa mayoría se adquierencon recetas del SNS. Es probable que la


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Fig. 6. Evolución de la prevalencia de pacientes tratados con antituberculosos en España y en las diferentescomunidades autónomas. En la gráfica superior se representan los datos de las comunidades autónomas conuna prevalencia mayor a la nacional en el año 2000, y en la inferior, los datos de las comunidades autónomascon una prevalencia menor.

140

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atad

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1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

AsturiasGaliciaExtremaduraCeuta

CataluñaCantabriaCastilla y LeónESPAÑA

MelillaMurciaPaís Vasco

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Pac

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00.0

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1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

AragónCastilla-La ManchaMadridIslas CanariasNavarra

La RiojaESPAÑAAndalucíaIslas BalearesComunidad Valenciana

proporción de uso de antibióticos por ca-nales de distribución diferentes del SNSse haya mantenido sin grandes variacio-nes a lo largo del período de estudio. Da-tos de IMS presentados por el principalfabricante de amoxicilina y amoxicilina-ácido clavulánico a la Comisión Nacionalde Farmacovigilancia en el año 1995 (ar-chivos de la Agencia Española del Medi-camento) indicaban que la diferenciaIMS-ECOM se mantuvo estable durante laprimera mitad de la década de los noven-ta para dichos antibióticos. Con los datosdisponibles de IMS no podemos evaluarlas posibles diferencias que pueda haberentre esta fuente de información y la utili-zada por nosotros en las distintas CC.AA.En el presente trabajo, los datos de con-sumo se han expresado en DDD/1.000habitantes/día siguiendo las recomenda-ciones de la OMS. Debe tenerse en cuen-ta que la DDD es una unidad técnica demedida que permite establecer compara-ciones válidas en el tiempo y en el espa-cio, pero que no necesariamente ha decoincidir con la dosis utilizada por la po-blación, aunque para muchos medica-mentos constituya una buena aproxima-ción6. Por tanto, el consumo expresadoen DDD por 1.000 habitantes y día pue-de ser interpretado como la prevalenciade uso de antibióticos en la población ge-neral cualquier día del año en cuestión,pero la aproximación sólo será buena sila DDD seleccionada se corresponde conla prescrita y/o consumida, y el consu-mo no experimenta grandes cambios du-rante el año.Finalmente, aunque a lo largo de todo eltrabajo estamos utilizando las palabras«uso» y «consumo», lo que realmente semide es la dispensación, que será equi-valente al consumo sólo en el supuestode un cumplimiento perfecto. Como esobvio, ningún estudio de utilización demedicamentos que utilice fuentes de in-formación diferentes de la entrevista alpaciente tiene a su alcance medir elcumplimiento.En la evolución del consumo global, peroespecialmente en la evolución de losconsumos por CC.AA., se observa clara-mente la existencia de tres fases: a) laprimera, que llega hasta el año 1989, enla que el consumo nacional tiene una li-gera tendencia descendente, pero varia-ble de unas CC.AA. a otras; b) la segun-da, desde 1990 hasta 1996 (en algunasCC.AA. el máximo se alcanza en 1995),caracterizada por un incremento sosteni-do, apreciable en todas las CC.AA. peromuy evidente en Canarias, Galicia, elPaís Vasco y Melilla, todas ellas comuni-dades con niveles de consumo inferioresal nacional, y c) la tercera, a partir de1996, en la que la tónica en todas lasCC.AA. es el descenso. En un trabajo re-ciente, Ruiz Bremón et al2 examinaron el

consumo de antibióticos en España entre1987 y 1997 utilizando la misma fuentede información que nosotros y sólo apre-ciaron un incremento sostenido. Esto esdebido, creemos, a dos factores: nuestroperíodo de estudio es más amplio, y losautores mencionados no incluyeron elconsumo de cotrimoxazol y nosotros sí.La tendencia y primera fase se explicafundamentalmente por la disminucióndel consumo de cotrimoxazol, y tetraci-clinas y la caída de los antibióticos com-binados. En esto último desempeñó unpapel significativo la fase IV del PROSE-REME, un programa de revisión de mer-cado emprendido por el Ministerio de Sa-nidad y Consumo durante los añosochenta con la intención de eliminar losmedicamentos obsoletos o las combina-ciones irracionales. La fase IV entró en vi-gor en enero de 1989, y en ella se retira-ron del mercado los antiinfecciosos encombinación9. El único consumo relevan-te de combinaciones de antibióticos a do-sis fijas que aún se registraba en el año2000 correspondía a una sola especiali-dad farmacéutica que combina la espira-micina y el metronidazol. De hecho, elconsumo de esta especialidad aumentóen el último año, siendo probable que seesté destinando su uso a nuevas aplica-ciones, como el tratamiento de la infec-ción por Helicobacter pylori10.El incremento del uso apreciable a partirde 1990 tiene su origen fundamental-mente en la introducción de los nuevosmacrólidos (la claritromicina en 1990 y laazitromicina en 1992), de las nuevas ce-falosporinas (la cefuroxima axetilo en1989 y la cefixima en 1990) y de las fluo-roquinolonas (ciprofloxacino en 1988).El descenso de la tercera fase, reconoci-ble en todas las CC.AA., tiene con todaprobabilidad su origen en la mayor sensi-bilización de los médicos respecto a lasresistencias microbianas y su relacióncon el uso irracional de antibióticos. Amediados de la década de los noventa seproducen importantes campañas desdelas Administraciones Sanitarias para fre-nar el peligroso aumento de la resistenciaa los antibióticos. Es bien conocido, porejemplo, el documento «Informe sobreresistencia microbiana: ¿qué hacer?», re-dactado por un panel de expertos convo-cados a iniciativa de la Dirección Generalde Aseguramiento y Planificación Sanita-ria del Ministerio de Sanidad y Consu-mo11,12. A este documento empezó a dár-sele una amplia difusión en 1995 y 1996.La tendencia observada podría ser atri-buible a dichas iniciativas. No obstante,debe remarcarse que el descenso afectasólo a unos pocos subgrupos de antibióti-cos: las penicilinas de amplio espectro y,en menor medida, el cotrimoxazol, las te-traciclinas y las cefalosporinas. El restomantiene o incrementa muy levemente

su consumo. Sería deseable que estatendencia descendente se mantuviera yafectara a otros subgrupos de antibióticoshasta alcanzar los niveles medios de laUnión Europea3. Es llamativo que los paí-ses del área mediterránea (más Bélgica yLuxemburgo) tengan un mayor nivel deconsumo de antibióticos que los paísesnórdicos y centro-europeos, y presentenun patrón de uso claramente diferencia-do. Ninguna de estas diferencias parecetener justificación en un patrón epidémi-co distinto y debe, por tanto, responder aotras causas. Sorprende, por ejemplo,que Bélgica triplique el consumo de anti-bióticos de Holanda3.Internamente, en España se apreciantambién enormes diferencias de consu-mo entre las CC.AA. Aunque las tres co-munidades con mayor consumo son con-tiguas, no parece que las diferencias conlas demás respondan a un patrón geo-gráfico determinado (fig. 5). De hecho,las 6 CC.AA. con menor consumo estándispersas. La Comunidad de Madrid yCastilla-La Mancha son comunidadescontiguas y la diferencia de uso entreambas era de 8,0 DHD en el año 2000 (yde 10,6 DHD en 1996). Las diferenciasen los niveles de uso, por tanto, debenatribuirse a otros factores como hábitosde prescripción o diferencias sociales(proporción de ancianos, por ejemplo),que serán motivo de estudio en futurostrabajos. Es preciso tener en cuenta, porotra parte, que la comparación entreCC.AA. no es probablemente el nivel decomparación adecuado, debido a las di-ferencias tan enormes que puede haberen población y extensión entre unas yotras. Tampoco puede asumirse que lamedia de consumo en CC.AA. extensascomo Andalucía o las dos Castillas repre-sente el consumo de todas sus provin-cias. En futuros estudios se desagregaráel consumo por provincias y se analizaráqué elementos tienen en común las pro-vincias con bajo consumo y en qué se di-ferencian de las de alto consumo de anti-bióticos. No parece probable, pero nopodemos descartarlo, que las diferenciasentre las CC.AA. puedan ser explicadaspor una diferente proporción de consu-mo por receta privada o dispensación sinreceta.Frente a las diferencias cuantitativas, launiformidad en el patrón de uso de anti-bióticos es llamativa: la contribución rela-tiva de cada subgrupo terapéutico esmuy similar en todas las CC.AA. a lo largodel período de estudio. No hay ningunacomunidad autónoma que destaque porun patrón de uso diferenciado respecto alas demás. Tratamiento aparte merecenlos antituberculosos y los antileprosos. Laprevalencia de uso de los primeros hadescendido a la mitad en el conjunto deEspaña; en todas y cada una de las


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CC.AA. es apreciable la caída. Todos losfármacos aparecen involucrados, exceptola pirazinamida y rifabutina, que incre-mentan ligeramente su, por otra parte,bajo consumo. Esta tendencia, sólo inte-rrumpida entre 1990 y 1993, debe serinterpretada como el resultado de undescenso de la incidencia de tuberculo-sis a lo largo de los años13 y, tal vez tam-bién, por un mayor empleo de las pautascortas de tratamiento14. Dado que en unpaís desarrollado y con un sistema sani-tario público de cobertura universal,como España, el consumo de antituber-culosos puede considerarse un marcadorde la prevalencia de la enfermedad sus-ceptible de tratamiento, esta evolución enel tiempo del consumo indica que losprogramas de control de la tuberculosishan sido eficaces en todas las CC.AA., loque no quiere decir que hayan sido sufi-cientes15,16. Son especialmente desta-cables en este sentido los descensos ob-servados en La Rioja, Andalucía, Extre-madura y Cataluña. Tanto la evolucióntemporal como la posición de las CC.AA.en función del consumo se correspondenmal con los datos oficiales de incidenciade tuberculosis publicados antes de199617, muy probablemente debido auna importante y diferente subnotifica-ción de casos de unas CC.AA. a otras. Lacorrespondencia, en cambio, es muchomejor con los datos recientes del Proyec-to Multicéntrico de Investigación sobreTuberculosis (PMIT)18. Los datos de esteestudio situaban a Galicia, Ceuta, Astu-rias, Melilla y Cataluña en los 5 primeroslugares según la tasa de incidencia entremayo de 1996 y abril de 1997. Segúnnuestros datos de prevalencia de trata-miento promedio para los años 1996 y1997, el orden es el siguiente: Galicia,Ceuta, Cantabria (no considerada en elPMIT), Melilla, Asturias y Extremadura. Elúltimo lugar de las 13 CC.AA. estudiadasen el PMIT lo ocupaba Castilla-La Man-cha. Según nuestros datos, la prevalenciamás baja en 1996/1997 se registraba,por este orden, en Navarra, Islas Cana-

rias (ninguna de las dos incluidas en elPMIT), La Rioja y Castilla-La Mancha. Losdatos más discordantes son los pertene-cientes a Cataluña y La Rioja, que ocu-pan un lugar en el PMIT más alto del quese obtiene por consumo. Tal vez, un me-jor registro de casos en ambas CC.AA.respecto a las demás podría explicar ladiscrepancia. Los datos de consumo demedicamentos pueden ser, por tanto, endeterminadas condiciones, una medidasubrogada de la frecuencia de una enfer-medad en la población general14.El consumo de antileprosos en toda Es-paña y, en particular, en las comunida-des de Madrid y las Islas Canarias sólocabe explicarlo por el uso de dapsona enotras enfermedades diferentes de la lepra(p. ej., el tratamiento de segunda elec-ción de la neumonía por Pneumocystiscarinii en pacientes con sida19).En conclusión, el consumo de antibióticosen España y en sus diferentes CC.AA. haexperimentado cambios importantes a lolargo de los últimos 16 años, tanto en lo cuantitativo como en lo cualitativo. Talvez lo más destacable sea el descenso enel uso de antibióticos, que comienza a serapreciable a partir de 1996 y al que con-tribuyen todas las CC.AA. sin excepción.Éste puede ser el resultado de las campa-ñas educativas, así como las intervencio-nes de las Administraciones públicas,para propiciar un uso más racional de an-tibióticos y evitar con ello el crecimientode las resistencias microbianas.

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Evolución del consumo de antibióticos en España, 1985–2000

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