1. Rev Psiquiatr Urug 2006;70(1):53-65Evolucin del trastorno bipolar de inicio muy tempranoy sus controversias* Psiquiatra peditricaI. Introduccin En estos ltimos quince aos mucho se ha avanzado pero an se debe profundizar en el abordaje de los trastornos del humor, ya Laura Viola Hace ya unos aos, los psiquiatras de nios que la cuota de los trastornos psiquitricoscomenzamos a enfrentarnos con frecuencia es mayor de lo previsto y ms de un tercio Mdica Psiquiatra. Profe-creciente a situaciones difciles, a pacientes sora Titular de Psiquiatra de los trastornos psiquitricos del adulto se Peditrica.distintos1-3, malhumorados, explosivos, pe- inician en la infancia. A su vez, la probabilidad Clnica de Psiquiatra Pe-digeos, exigentes, intransigentes, donde, ditrica, Centro Hospitalario de tener un trastorno psiquitrico a lo largo Pereira Rossell, Facultad demuchas veces, los informes escolares no daban de la vida, homo o heterotipo, se incrementa Medicina, UDELARcuenta de lo que los padres relataban, pero tres veces cuando se ha tenido un trastornosobre todo lo que una madre angustiada y psiquitrico antes de los 16 aos4. Carlos E. Pregoagotada contaba. Distintas investigaciones epidemiolgicas Mdico Psiquiatra. Profesor Faltaban palabras, conceptos que dieran en el mbito internacional indican tasas de Agregado de Psiquiatra Pe- ditrica. Clnica de Psiquiatracuenta de la complejidad de su presentacin, prevalencia entre el 13 y el 22% de patologa Peditrica, Centro Hospitalariolos diagnsticos conocidos quedaban cortos, psiquitrica3-5 diagnosticada por el DSM-IV in- , Pereira Rossell, Facultad de Medicina, UDELARse superponan, se modificaban (trastornos cluyendo la categora de los atpicos6 en menorespor dficit atencional severos, trastornos de de 18 aos. En el Uruguay se est realizandoconducta graves con sintomatologa depresiva, el primer estudio epidemiolgico sobre los Correspondencia: lviola@chasque.apc.org.disarmonas evolutivas, psicticas, psicopticas, trastornos emocionales y comportamentales Joaqun de Salterain 1129.trastorno de conducta explosivo intermitente, de los nios entre los 6 y los 11 aos7. Esta Montevideo, UruguayMDI (Multi Dimensional Impaired), MDD (Multi informacin epidemiolgica no slo permitirDimensional Disorder), epilepsia tmporo-pa- desarrollar polticas sanitarias para optimizar * Algunas lneas de este trabajo fueronrietal, trastorno de la personalidad, psicopata, la salud mental infantil, sino que el anlisis desarrolladas por la Dra. Laura Viola, en las siguientes presentaciones, noesquizofrenia infantil, psicosis imaginativa). de los factores asociados a las variaciones en publicadas:Imaginativos nos volvimos en las propuestas la distribucin de la psicopatologa permitir 1.Conceptos nosogrficos en Psi- quiatra Peditrica. Expositora enteraputicas, y en la posibilidad de asesorar confrontar hiptesis etiolgicas. Mesa Redonda de Federacin Latino Americana Psiquiatras Infancia y Adoles-a los padres sobre la evolucin. cencia, representando a Uruguay, sobre En la confrontacin de nuestros saberes Conceptos diagnsticos en Psiquiatra Estos nios representaron, y en gran medida sobre los trastornos graves del humor, con Peditrica, en XII Congreso de la Aso-an lo son, un desafo, no solo por su presen- la compleja riqueza que el tema tiene, hemos ciacin Argentina de Psiquiatra Infanto Juvenil y Profesiones Afines. 11-13 detacin clnica polimorfa y cambiante y por las jerarquizado, en una seleccin que no quita la agosto de 2005. Bs. As. 2. Evolucin del Trastorno Bipolar.dificultades de un abordaje teraputico casi subjetividad, el fenmeno de la evolucin del Disertante en XII Congreso de la Aso-artesanalmente establecido, sino, justamente, cuadro desde sus dos aspectos: la evolucin ciacin Argentina de Psiquiatra Infanto Juvenil y Profesiones Afines. 11-13 depor la dificultad tanto de prever la evolucin del TBP de inicio en la infancia a lo largo de agosto de 2005. Bs. As. 3. Conceptos actuales en el Trastornode la sintomatologa y del trastorno, como de la vida y la evolucin de la sintomatologa Bipolar Peditrico, Conferencia enestablecer un pronstico. del trastorno durante la infancia y la adoles- la Asociacin de Psiquiatra de la Infancia y Profesiones Afines, APPIA, julio de 2005. El desafo adicional es comprender si estos cencia temprana. Esta visin del tema cobra 4. Trastorno Bipolar de inicio muycuadros diagnosticados en la infancia se con- una enorme importancia para plantear un temprano: dificultades diagnsticas, abordajes teraputicos y su evolucin,tinan sin solucin de continuidad con los pronstico y para establecer una adecuada Conferencia en el XV Congresso da Fede- raao Latino Americana da Psiquiatriacuadros conocidos del adulto, si mantienen estrategia teraputica. da Infancia, Adolescencia, Familia elas mismas caractersticas semiolgicas de la Profissoes Afins, FLAPIA, Curitiba, Parana, Brasil, maio 2005.infancia a lo largo de la vida o si conforman 5. Cambios en la Nosografa en Psiquiatra Peditrica, Simposio deentidades nuevas. Psiquiatra Peditrica en XII Congreso de APAL y VII Congreso Uruguayo de Psiquiatra, Punta del Este, diciembre de 2004. L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 70 N 1 Agosto 2006|pgina 53

2. Psiquiatra II. Concepto de evolucin en la clnica cuantificadas e identificadas y probablemente tambin validadas8. peditrica del trastorno bipolar de inicio precoz* Ms all de los argumentos de la dificultad de encontrar, por un lado lmites claros entre Curiosamente, y en contraste con los nu- los trastornos mentales conocidos y la salud merosos estudios que hay sobre el curso del mental, y por otro entre las diferentes cate- trastorno bipolar de inicio en la adolescencia goras diagnsticas9, la niez agrega otras tarda o en la adultez, muy poco se sabe sobre dificultades. la evolucin a largo plazo de la mana en el Una de ellas est relacionada con la etapa nio. del desarrollo; alcanza pensar en la rabieta, Muchas han de ser las causas de la hist- el enojo y la frustracin de un nio de 2 aos,* El cuadro tiene distintas denomi- rica demora para aceptar los trastornos del y en esa misma rabieta nada ms que 6 aosnaciones y siglas. TBPmp: trastornobipolar de inicio muy precoz; humor en el nio; por ejemplo, la depresin despus.TBPP: trastorno bipolar peditrico no es reconocida por el NIMH** hasta 1975, A su vez, y la alteracin del humor es pa-o trastorno bipolar precoz. y sin embargo, hubo pioneros en esta rea. radigmtica en este sentido, hay trastornos Kraepelin plantea en 1921 que si bien en la que en su evolucin agregan otras entidades,** National Institute of Mental niez la mana es infrecuente, se puede en-Health. plantendose la duda sobre si son comrbidos10, contrar en la pubertad con el uso de criterios si los primeros eran subtipos o prdromos de*** Trastorno bipolar de inicio diferentes.muy precoz. la entidad actual, o si se trata de entidades El TBP ha sido y an lo es, subdiagnostica- intermedias11. Es interesante ver que una do en la infancia. Las dificultades para este dcada atrs, se plantea como absolutamente reconocimiento estn relacionadas no slo improbable la evolucin a los cuadros del hu- a las variaciones en la presentacin clnica mor con elementos psicticos en la pubertad, dependiente de las etapas del desarrollo y habiendo tenido un ADDH1. de la alta comorbilidad con otras patologas, El cuestionamiento de la validez de las cla- sino que se relacionan tambin, a nuestro en- sificaciones categoriales, al que suscribimos, tender, con el concepto de entidad nosolgica no discute la enorme utilidad que han tenido, en la infancia. Los argumentos de Kendell8 slo enfrenta al desafo de delinear el campo que centran la atencin en la validez de las de la normalidad, de los lmites entre los categoras diagnsticas y de los criterios que sndromes y del concepto de comorbilidad, las definen, son un aspecto clave en la noso- aspectos fundamentales en la evolucin del grafa/nosologa de la Psiquiatra Peditrica TBPmp***. y que complejizan el diagnstico. Frente a esta idea, que no es nueva, de que Los sistemas actuales de clasificacin se la mayor parte de los trastornos psiquitricos basan en la presuncin de que la salud mental conocidos no son entidades nosolgicas cla- es la ausencia de trastorno y que el trastorno ramente definidas, en qu medida se puede psiquitrico es preciso y puede ser definido hablar de evolucin y pronstico. por categoras. Hace unos aos plantebamos 12 como La cuestin esencial, como muy bien lo hiptesis que las dificultades diagnsticas plantea Kennedy, es si los sndromes psi- de los trastornos graves de inicio en la in- quitricos estn separados unos de los otros fancia y en la adolescencia temprana, por la y de la normalidad por zonas de rareza o complejidad de su presentacin clnica, por si son meros locus ubicados arbitrariamente la variabilidad en esta etapa etaria y por su en un espacio multidimensional donde las alta co-morbilidad, hacan difcil pensar una variaciones tanto de la sintomatologa como evolucin lineal. de la etiologa son ms o menos continuas. Si as fuera, y si entre ellos no hubiera la Pero si diagnosis es prognosis, es importante posibilidad de delimitar claramente las zonas, la identificacin de todos los componentes de tarde o temprano nuestra actual tipologa las entidades nosolgicas que permita en un ser abandonada y reemplazada por una futuro determinar subgrupos ms homog- clasificacin dimensional, habr un conjun- neos y, quizs, ms vlidos, que redunde en to de dimensiones que debern ser a su vez identificar los predictores de las respuestaspgina 54|Volumen 70 N 1 Agosto 2006|Revista de Psiquiatra del Uruguay| Evolucin del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias

3. teraputicas y permita un uso ms racional de episodio prolongado, el pasaje continuo de Psiquiatrala farmacoterapia13. A su vez, como actualmente la depresin a la exaltacin, sin que puedan peditricase ve en la literatura, si bien se precisan las delinearse ni claros perodos libres de sntomasfronteras, se corre el riesgo de crear tantos ni diferenciarse unos de otros. El ciclado escuadros, tantas entidades nosolgicas como diario, pudiendo haber varios episodios en elnios y adolescentes haya14-16. mismo da, entendindose por tal los ritmos ultradianos, ms de tres ciclos diarios21. En cualquiera de las formas mencionadasIII. Curso del trastorno bipolar de inicio se agrega, adems, la conducta explosiva,precoz agresiva (con destructibilidad irracional o impulsiva), la erotizacin muy precoz, las Con estas salvedades al tema de la evolucin, pesadillas con imgenes muy violentas, alse sealar los conceptos que actualmente se igual que perodos de intensa distractibilidadmaneja en el TBPmp: o actividad frentica. Los sntomas psicticos tienen una muy marcada presencia2. Produce una severa alteracin en todas las Tiene una significativa asociacin con altasreas y en cada etapa del desarrollo. tasas de suicidio, con conductas riesgosas, con agresividad intrafamiliar y fracaso escolar. La presentacin clnica difiere de la deladulto, pero se acepta que en los pre-pberes Estas caractersticas de la presentacinhay dos fenotipos17: clnica obligan a la valoracin exhaustiva de los diagnsticos diferenciales y/o de las co- Aquellos que concuerdan con los criterios morbilidades, que modifican el cuadro clnicopara el TBP I y II, segn el DSM-IV La cl- . y la estrategia teraputica22.sica presentacin tanto del tipo I como II deepisodios claramente diferenciados que duran Presentan una alta tasa de recadas y unpor lo menos una semana, caracterizados por bajo porcentaje de recuperacin.exaltacin, grandiosidad y humor expansivo,no se encuentra frecuentemente en el nio18. 1. Historia naturalEn nuestra experiencia, la presentacinclnica cuando se inicia la pubertad cambiay comienzan a perfilarse ms claramente Se conoce muy poco sobre la historia naturalestos ciclos. de la enfermedad. Aquellos que presentan una mayor hetero- Los estudios retrospectivos de adultosgeneidad, que estn severamente interferidos portadores de TBP describen el inicio de lapor la inestabilidad del humor y las conduc- sintomatologa antes de los 20 aos y entretas disruptivas. Estos nios representan el el 10 al 20% lo relata antes de los 10 aos2.84%19 de las presentaciones clnicas y a su Hay una disminucin de la edad de inicio devez, el gnero no modera la expresin de la la sintomatologa que puede corresponder alsintomatologa20. uso de antidepresivos y de estimulantes11, o a un mecanismo incierto de anticipacin Esta presentacin polimorfa, cambiante, gentica13, 23.y heterotpica, caracterizada por estadospatolgicamente prolongados de reactividad Estos sntomas prodrmicos de irritabilidad,emocional en respuesta a desencadenantes hipersensibilidad a la crtica o al rechazo,irrelevantes, puede ser: exaltacin, tristeza, trastornos de la conducta, incluso teniendo episodios cclicos, anteceden Ciclos de corta duracin que se suceden muchos aos al diagnstico.unos a otros durante horas o das. El paciente adulto con un ciclado rpi- Crnica, con irritabilidad18 como sntoma do tiene una mayor probabilidad de habercardinal, labilidad del humor, tormentas afec- comenzado su enfermedad antes de los 17tivas en donde no se distinguen los estados aos. Estos pacientes, cicladores rpidos, queafectivos, lo que se conoce como estados mixtos. representan a su vez la gran mayora en lasSe encuentran ciclos complejos dentro de un presentaciones de inicio precoz, tienen una L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 70 N 1 Agosto 2006|pgina 55

4. Psiquiatra mayor morbilidad depresiva con intentos de Las investigaciones actuales, en el rea de la autoeliminacin graves y frecuentes a lo largo biologa, sealan la importante carga gentica peditrica de su vida24. de los trastornos bipolares que se presentan En 1978, Carlson y Strober25 sealan la alta en cualquier momento de la vida; sin embargo, frecuencia en adolescentes tempranos de la el trastorno bipolar de inicio precoz, y ms asociacin entre esquizofrenia y trastornos genricamente cuando la mana se presenta del humor, poniendo en duda el diagnstico antes de los 20 aos, podra estar relacionado de esquizofrenia. Poco tiempo despus, se a la alteracin en el cromosoma 9q3434. plantea26 que cuando el diagnstico se realiza antes de los 20 aos el error diagnstico es 4. Funcionamiento pre-mrbido e inicio del 38%, pero si el diagnstico es prepuberal del cuadro el error supera el 50%.* Trastorno por dficit atencional. En las entrevistas con padres cuyos nios 2. Prevalencia presentan este trastorno, surgen elementos muy precoces de un desarrollo alterado13, La prevalencia del TBP en adolescentes fundamentalmente en el llanto inconsolable fue definida en un estudio multicntrico del primer ao, en la dificultad para la incor- con 1.700 entrevistas en 1995 por el equipo poracin de rutinas, en la irritabilidad, que de Lewinsohn27, con un 1% de BP y 5,7% de hacen que el nio sea definido como difcil, prevalencia para el BP-NOS. Actualmente, se distinto. Para otros autores25 el trastorno habla de 1.5% en poblacin general en menores est precedido por la presencia de trastorno de 18 aos y entre un 20 a 30% en poblacin de conducta desafiante oposicionista y tras- referida19. Estas diferencias han llevado a torno por dficit atencional35. Es de destacar un cuestionamiento28 de los datos obtenidos que es excepcional la aparicin brusca del en adolescentes tardos y adultos, y si bien trastorno grave del humor, no es un rayo en se estima que hay entre un 1.5% y un 3.7%29 un cielo sereno. de prevalencia, se supone que un 67% de los El inicio del cuadro puede verse tanto con pacientes no ha sido diagnosticado. episodios depresivos11 como manacos. El 30% de los nios que han sido diagnosticados y tratados como trastornos depresivos desa- 3. Alteraciones genticas rroll un cuadro de mana o hipomana13 y en su inicio presenta sntomas considerados Las investigaciones clnicas sealan desde atpicos. A su vez, la probabilidad de tener hace unos cuantos aos la presencia de carac- un TBP se correlaciona con la intensidad de tersticas similares tanto en las familias de los la depresin. nios bipolares como en los adultos bipolares Se deber prestar especial atencin al em- con hijos que permitiran la identificacin de peoramiento agudo y dramtico de nios con subtipos del TBPmp30. un aparente ADD o a una falta de respuesta o Los nios cuyos padres son portadores respuesta negativa al uso de los estimulantes de TBP tienen una probabilidad mayor de y de antidepresivos. desarrollar trastornos psiquitricos31: tras- tornos por ansiedad, disruptivos, trastornos por abuso de sustancias o ADD*. A su vez, IV. Evolucin de la sintomatologa la probabilidad de tener un trastorno del espectro bipolar es cuatro veces mayor que a. Evolucin de la mana en el grupo control. El concepto de mana en el nio sigue En las familias de los nios portadores siendo objeto de mltiples controversias: de TBP el ADD y el TBP se co-agregan, , falta la clsica presentacin del adulto o del sugirindose que esta condicin comrbida adolescente tardo36-38 y desafa al clnico ya pueda representar un sub-tipo diferente del que debe dar a los trminos descriptivos un trastorno con alta carga gentica32, 33.pgina 56|Volumen 70 N 1 Agosto 2006|Revista de Psiquiatra del Uruguay| Evolucin del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias

5. nuevo significado que tome en cuenta la etapa su curso, crnico o episdico, los precipitan- Psiquiatradel desarrollo, el contexto en que se produce tes y la historia familiar. Para este sntoma peditricay descarte otros precipitantes. heterogneo y severo hay un intento de pro- Se recomienda para una mejor evaluacin fundizar en su semiologa tomando en cuentasemiolgica el uso de Wash-U K-Sads* y para la duracin, los precipitantes y su asociacinobjetivar la evolucin del sntoma el uso de con otras manifestaciones disruptivas.la mnemotcnica FIND: Leibenluft36 propone una clasificacin para los fenotipos de la mana juvenil que toma en cuenta la presencia de la irritabilidad: 1. Frecuencia: los sntomas ocurren varios das en una semana. 2. Intensidad: los sntomas son lo suficien- BP I (Clsica). Exaltacin y grandiosidad. temente severos para causar disturbios BP II (Clsica). Con una duracin menor * Washington University K-Sads, que tiene tems ms apropiados para la extremos en un rea o moderados en 2 o de 4 das. mana infantil. ms reas. BP-NOS. Es una combinacin de las dos 3. Nmero: los sntomas ocurren 3 4 veces anteriores pero con irritabilidad. por da, o cuantos sntomas hay. Fenotipo clnico amplio (Comprehensive 4. Duracin: los sntomas transcurren durante clinical phenotype), caracterizado por un 4 o ms horas al da, no necesariamente curso crnico, con o sin sntomas clsicos contiguas. pero con una irritabilidad extrema y una hiper-excitabilidad. De cualquier forma la experiencia clnica, Esto nos permitira la identificacin msel contexto en que la crisis se produce, el fcil de la psicopatologa y a su vez abriradescarte de otros elementos precipitantes caminos para el estudio de la fisiopatologa.o su valoracin (hambre, cansancio, sueo, Esta irritabilidad se prolongara hasta lacalor, presiones), la consideracin de la etapa adultez, formando parte del cuadro del TBPdel desarrollo, el reconocimiento de las condi- del adulto. Para otros autores, la irritabilidad,ciones de vida y de los eventos vitales estre- sntoma complejo pero inespecfico, no es unsantes, permitirn decir si el nio traspasa el indicador preciso de TBPmp40.umbral del FIND y deja de ser una conductainadecuada o inusual para transformarse en Recuperacin del episodio manacopatologa. En los pre-escolares es frecuente Con respecto a la recuperacin del episodiola rabia, las crisis explosivas, mientras que manaco, se plantean ciertas controversiasen el escolar lo es el estado permanente de que hacen a la especificidad del TBPmp y airritabilidad, de disforia, de labilidad. Este la estrategia teraputica:es un buen ejemplo de las dificultades enel reconocimiento de entidades nosolgicasdelimitadas en la patologa psiquitrica del Hace cuatro aos, Geller41 seal que lanio y del adolescente temprano. proporcin de sujetos que se recupera del Tambin se plantea que la mana peditrica episodio manaco y que luego recae es de 65% yes un subtipo evolutivo del trastorno bipolar 55%, respectivamente, siendo el tiempo mediodel adulto17, 39 que se caracteriza por un difcil para la recuperacin de 36 semanas.diagnstico por la alta comorbilidad con el La recada se produce luego de unas 28 se-ADD/H, el trastorno de conducta y la agresi- manas. Como factores de proteccin, para lavidad, por su alta comorbilidad con el abuso mejora, jerarquiza el ncleo familiar biolgicode sustancias, por su asociacin con traumas bien constituido y como factor de riesgo, uny adversidades y por su atpica respuesta a los vnculo con la figura materna poco continente.tratamientos estndares del adulto. Concluye que la mala evolucin pueda deberse La irritabilidad, sntoma cardinal, se intro- a su similitud con adultos portadores de unaduce en las clasificaciones, plantendose la enfermedad bipolar severa, con estados mixtos,necesidad de evaluar subtipos de acuerdo con ciclados rpidos, caractersticas psicticas y L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 70 N 1 Agosto 2006|pgina 57

6. Psiquiatra una psicopatologa resistente a los abordajes, si sintomtica y una mejora en la GAF* con un bien no se puede descartar la baja efectividad puntaje menor de 65) y la eutimia. peditrica de los estabilizadores en los nios. Los resultados son desalentadores, ya que En este trabajo es interesante la incor- slo el 20% tiene una remisin funcional y poracin de los aspectos tanto psicolgicos nicamente el 7% vuelve a la eutimia. Enton- como de los estresores sociales. En nios y ces, a pesar de que la remisin sindromtica adultos, los estresores sociales favorecen la parece ser alta en todos los estudios, la mayora aparicin de la recada pero es slo en el nio de los pacientes nunca alcanza la eutimia y que la presencia de una madre continente es el trastorno avanza hacia la adolescencia. un factor de proteccin, acortando el tiempo Es decir, que si bien el 50% de los pacientes de los episodios. remite de su sndrome, el 80% nunca va a Otros investigadores42 dan resultados muy estar bien.* Global Assessment of Functioning. diferentes, sealando que luego de seis meses el 96% de los sujetos estudiados (n:25,