Solicitud de autorizacin de regreso (LO 4/2000 y RD 557/2011)

EX-13

1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

PASAPORTE N.I.E. -- -

1er Apellido 2 Apellido

Nombre SexoP(1) H M

Fecha de nacimientoP(2) Lugar Pas

Nacionalidad Estado civilP(3) S C V D Sp

Nombre del padre Nombre de la madre

Domicilio en Espaa N Piso

Localidad C.P. Provincia

Telfono mvil E-mailRepresentante legal, en su caso DNI/NIE/PAS TtuloP(4)

2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIN DE LA SOLICITUDP(5)

Nombre/Razn Social DNI/NIE/PAS

Domicilio en Espaa N Piso

Localidad C.P. Provincia

Telfono mvil E-mail

Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS TtuloP(4)

3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

DNI/NIE/PAS

N Piso

C.P. Provincia

Nombre/Razn Social

Domicilio en Espaa

Localidad

Telfono mvil E-mail

CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos P(6)

Espacios para sellos de registro

DIRIGIDA A .Cdigo DIR3.. PROVINCIA EX - 13

Nombre y apellidos del titular

4) DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUDP(7)

4.1. SITUACIONES AMPARADAS

Titular de autorizacin de residencia en perodo de renovacin o prrroga (art. 5) Titular de autorizacin de estancia en perodo de prrroga (art. 5) Titular de tarjeta de identidad de extranjero en vigor que ha solicitado duplicado por robo, extravo, destruccin o inutilizacin (art. 5) Titular de autorizacin de residencia inicial en trmite de expedicin de Tarjeta de Identidad de Extranjero, concurriendo razones excepcionales (art. 5) Titular de autorizacin de estancia inicial en trmite de expedicin de Tarjeta de Identidad de Extranjero, concurriendo razones excepcionales (art. 5) Otros...(especificar)

4.2. MOTIVOS QUE JUSTIFICAN LA SOLICITUD Y PERMANENCIA PREVISTA FUERA DE ESPAA

NO CONSIENTO la consulta sobre mis datos y documentos que se hallen en poder de la Administracin (en este caso, debern aportarse los documentoscorrespondientes) P(8)

....., a ..... de ...... de .

FIRMA DEL SOLICITANTE ( o representante legal, en su caso)

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

EX - 13

Nombre y apellidos del titular

ANEXO I. Documentos sobre los que se autoriza su comprobacin o consulta

DOCUMENTO RGANO ADMINISTRACIN FECHA DE PRESENTACIN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ANEXO II. Documentos para los que se deniega el consentimiento para consulta

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

EX - 13

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA

SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer(2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa)(3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado(4) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador nico, Consejero Delegado..

U

(5) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante(6) Conforme a la DA 4 del RD 557/2011, estn obligados a la notificacin electrnica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por su capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnolgicos precisos. Si usted no est incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificar por esta va nicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificacin consistir en la puesta a disposicin del documento en la sede electrnica del Ministerio de Hacienda y Administraciones Pblicas ( https://sede.mpt.gob.es ).11TU U11T

La notificacin se realizar a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado domicilio a efectos de notificaciones o, en su defecto, al solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electrnico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado domicilio a U

efecto de notificaciones.Es conveniente adems que rellene los campos telfono mvil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando tenga una notificacin pendiente.(7) Marque la opcin que corresponda(8) Los interesados no estn obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administracin o que hayan sido ya aportados anteriormente en un procedimiento administrativo. A tal fin deber enumerar en el anexo I los documentos en cuestin. Se presumir que esta consulta es autorizada, salvo que conste su oposicin expresa, debiendo cumplimentar el anexo II.

La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaar a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo, as como la informacin sobre las tasas que conlleva dicha tramitacin (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web: 11TUhttp://extranjeros.empleo.gob.es/es/U11T 11TUhttp://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/U11T

Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin General de Migraciones, la Direccin General de la Polica y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin. Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social

11TUhttp://extranjeros.empleo.gob.es/es/U11T

IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA

https://sede.mpt.gob.es/http://extranjeros.empleo.gob.es/es/http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/http://extranjeros.empleo.gob.es/es/

Nombre y apellidos del titular: Pasaporte: NIE1_Extranjero: NIE2_Extranjero: NIE3_Extranjero: Apellido1_extranjero: Apellido2_extranjero: Nombre_Extranjero: Sexo: FechaNacimiento_Extranjero: Lugar_Extranjero: Pais_Extranjero: Nacionalidad_Extranjero: Estado_Civil: NombrePadre_Extranjero: NombreMadre_Extranjero: Domicilio_Extranjero: Numero_Extranjero: Piso_Extranjero: Localidad_Extranjero: CodigoPostal_Extranjero: Provincia_Extranjero: TelefonoMovil_Extranjero: Email_Extranjero: RepresentanteLegal_Extranjero: DNI_Extranjero: Titulo_Extranjero: Nombre_Representante: DNI_Representante: Domicilio_Representante: Numero_representante: Piso_Representante: Localidad_Representante: CodigoPostal_Representante: Provincia_Representante: TelefonoMovil_Representante: Email_Representante: RepresentanteLegal_Representante: DNI_RepresentanteRep: Titulo_Representante: Nombre_Notificacion: DNI_Notificacion: Domicilio_Notificacion: Numero_Notificacion: Piso_Notificacion: Localidad_Notificacion: CodigoPostal_Notificacion: Provincia_Notificacion: TelefonoMovil_Notificacion: Email_Notificacion: Consiento: Motivos: Situaciones: Otros: NoConsiento: FirmaLocalidad: Firma_dia: Firma_Mes: Firma_Anio: Dirigido: DIR3: Provincia: Nombre y apellidos del titular_2: Documento: 0: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9:

Organo: 0: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9:

Administracion: 0: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9:

Fecha: 0: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9:

Documentos: 0: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: