PROCESO DE ENFERMERIA I. FASE DE VALORACION. 1. Eleccin Del Caso. 1.1. Datos de filiacin.

Nombre : Sexo :femenino Etapa de vida :adulto mayor Edad cronolgica :87 aos Lugar de Nacimiento : Grado de instruccin :primaria Ocupacin :ama de casa Estado civil :casada Nmero de hijos :9 hijos Religin : catlica 1.2. Motivo de ingreso: paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/08/07 , es llevada al servicio de traumatologa del, con evolucin torpida por dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensacin de alza trmica , tos mas secrecin y expectoracin amarillenta , motivo por el cual se le cataloga como neumona intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio de medicina del 6to b. 1.3. Antecedentes patolgicos: Fractura de cadera 23/08/07 dx. de catarata bilateral hace dos aos. La paciente haber cocinado con lea durante toda su vida. Apetito: disminuido. Sueo: conservado. Heces: estreida. Orina: aumentado de frecuencia Peso: ha bajado 2 kg Sed: aumentadas. 1.4. Diagnstico mdico: Problemas diagnsticos: -absceso rectal fistulizado , con comunicacin a peritoneo .

-distopia de cpula vaginal IV -fibrilacin auricular controlada. -fractura de cadera. -escara en zona sacra de II grado. -neumona intrahospitalaria. 1.5. Tratamiento mdico: -pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs. -nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs. -scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250) -hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs. -captopril 2mg

2.

Recoleccin de datos. 2.1. Datos subjetivos: Paciente refiere: -me duele mucho mi cadera izquierda. -me falta el aire constantemente. -siento temor de mi estado de salud . -me duele atrs (refirindose ala zona donde se encuentra la escara.). -paciente refiere malestar general.

2.2.

Datos objetivos: -la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad. -presenta yeso en miembro inferior izquierdo. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. -paciente afebril. -con dificultad respiratoria. -falta curacin de fstula. -paciente participa en su movilizacin. P.A:110/40 F.R:30x minuto F.C:70 X minuto Temperatura :37.4 C

2.3.

Documentos o medicin.

(Exmenes de laboratorio) -hemoglobina: -hematocrito: -leucocitos: -linfocitos: -monocitos: -segmentados:

Funciones vitales: P.A: 110/40 F.C:70 X un min. F.R:20 x un min. Temperatura: 37.3 Saturacin de oxigeno: 95%-94% Escala de Glasgow:15 (Examen cfalo caudal) Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda.

-

piel: hidratada, elstica, presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. . cabeza: cabello cano , limpio nariz: dificultad respiratoria Boca: dentadura incompleta. Miembros inferiores: Pies con uas largas con yeso en miembro inferior izquierdo. Acv: r.c arrtmicos, complexacion disminuida murmullo vesical disminuido, crepitantes en ACP + crujidos en base. Neuro: lotep, en presencia de signos menngeos.

Organizacin de datos por dominios:

1.

PROMOCION DE LA SALUD. Clase 1 : Toma de conciencia de la salud. No asiste a charlas educativas de salud. Clase 2 : Manejo de la salud pone en prctica los conocimientos recibidos.

2.

Esta cumpliendo con su tratamiento. NUTRICION. He bajado de peso. Dentadura incompleta.

3.

ELIMINACION. Clase 1 : Sistema urinario. Orina frecuentemente. usa paal. Clase 2 : Sistema gastrointestinal.

4.

no defeco hace tres dias ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 1 : Reposo / sueo. Duerme normalmente. Clase 2 : Actividad / ejercicio. Deambula con dificultad por el dolor, movimientos ondulantes. Realiza sus autocuidados.

5.

PERCEPCION Y COGNICION. Clase 1, 2 ,3 y 4. Ansioso por su estado de salud , manifiesta , tengo miedo de que se repita el

6.

terremoto AUTOPERCEPCION. Clase 1 : Autoconcepto. Paciente refiere soy ama de casa ROL/RELACIONES. Clase 2: Relaciones familiares. Paciente refiere tener buenas amistades, buena relacin con la gente. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS. Clase 2 : Respuestas de afrontamiento. El paciente refiere tengo temor por mi estado de salud PRINCIPIOS VITALES. Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias. Paciente manifiesta ser catlica SEGURIDAD / PROTECCION.

7.

9.

10.

11.

Clase 1 : Infeccin 12. Presenta zona de presion en zona sacra. CONFORT. Clase 1: Confort fsico. Paciente refiere tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina. CRECIMIENTO Y DESRROLLO. Se le obseva con malestar general..

13.

Falta//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESODATOS GENERALES Nombre del paciente: ... Edad .87.. Fecha de ingreso al servicio ... Hora . Persona de referencia hijo. Telf. Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( x ) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas( ) Camilla ( ) Peso: . Estatura: ... PA: 110/70. FC: 90 x min. T: Fuente de Informacin: Paciente ( ) familiar/amigo ( x ) Otro: . ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: .. Cirugas: Si ( ) No ( ) Especifique: infarto cerebral Fecha: . Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y sntomas: dolor en el brazo izquierdo , estreimiento. ..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOSDominio 1: Promocin de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si ( x ) No ( ) Realiza controles mdicos peridicos: Si (x ) No ( ) Frecuencia: . Estilos de vida / Hbitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x ) Cant./Frec. . Cant./Frec. . Comentarios: Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Qu toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis ______________________ __________ ______________ ______________________ __________ ______________ Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporalbuen estado..... Hogar normal.. Comunidad. Estilo de alimentacin .. .. Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algn programa de atencin integral Si ( ) No ( ) Cumple con sus citas Si (x ) No ( ) Cumple con el rgimen indicado Si ( ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x ) Pone en prctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( ) Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si (x ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo (x) Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( x ) Si ( ), Alimentacin ( ) Drenaje (x ) Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso (x ) Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Caractersticas ( ) No ( x ) Comentarios Adicionales: Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prtesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Plida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ). sucia Clase 5: Hidratacin Piel: Seca ( ), Turgente ( x ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Hmedas ( ) Secas ( ) Sed: aumentadas( ) Disminuidas ( ) Comentarios: . Dominio 3: Eliminacin Clase 1: Sistema Urinario Habito, vesicales: frecuenciamuchas veces al dia Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Paal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocacin. Colector ( ) Fecha de colocacin. Comentarios .. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas Estreimiento ( x ) Ostomia ( ) Vmitos ( ) Cantidad Comentarios paciente no defeca hace tres dias.. Clase 3: Sistema integumentario Sudoracin: Normal (x ) Diaforesis ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiracin: Oximetra de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con secrecin.. Secreciones No ( ) Si ( x) Caractersticas normales Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x ) Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotoma ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueo Horas de sueo 8-7. Se despierta temprano ( x) Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( ) Comentarios .. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )ACTIVIDADESMovilizacin en la cama Deambula Ir al Bao / Baarse Tomar Alimentos Vestirse

0

1

2

3

Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas (x ) Bastn ( ) Otros ( )no Movilidad de miembros: Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Comentarios adicionales paciente postrada Clase 3: Equilibrio de la Energa Fiebre: Si ( x ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen . Color

Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tonobajo.. Palabras lentas.. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso perifrico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : .. Cambios en el EKG .. Edema: Si ( ) No (x ) Localizacin Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( ) Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida (x ) Cinotica ( ) Llenado capilar .. Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ), Retraccin intercostal Si ( ) No ( ) Retraccin xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepcin y Cognicin Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No (x ) Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( ) Alteraciones Cinestsicas Si ( ) No (x ) Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? Comentarios: Clase 5: Comunicacin Alteracin del habla: Afona Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No (x ) Disartria: Si ( ) No ( x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( x ) Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: . Dominio 6: Autopercepcin Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal Participacin en el autocuidado: Si (x ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x ) Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( x ); Clera: Si ( ) No (x ); Temor: Si (x ) No ( ) Expresiones de duda; Si ( ) No ( x ); Apata: Si ( ) No (x ); Ansiedad Si (x ) No ( ); Falta de iniciativa: Si ( ) No (x ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptacin de la imagen corporal Si ( x ) No ( ) Prdida de una parte corporal: Si ( ) No (x ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x )

Comentarios: .. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rol Estado civil: casada. Profesin: ama de casa. Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composicin familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique: .. Relaciones intrafamiliares:normal Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin. Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruacin.. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique. Secreciones anormales: Si ( x ) No ( ) Especifique esputo amarillento. Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( ) Usa algn medicamento: Si (x ) No ( ) Especifique: Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No (x ) Especifique: .. Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negacin a prdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simptico; Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensin Paroxstica ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (x ) Movimientos: Coordinados x( ) Incordinados ( ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Msica Si (x ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilacin: Si ( ) No (x ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x ) Religin: ______catolica______ Prctica Si (x ) No ( ) confa en su lder espiritual Si (x ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y proteccin

Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutnea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( ) Zonas de presin: Si ( x ) No ( ); Catteres: Perifrico Si ( ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: colostomia Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14Apertura O cular ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 Espontnea A la voz Al dolor No responde ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R espuesta: verbal Orientado mantienen conversacin ( Confuso ( Palabras inapropiadas. ( Sonidos incomprensibles ( No responde ( ( ) ) ) ) ) ) 6 5 4 3 2 1 R espuesta M otora O bedece ordenes Localiza el dolor Se retira Flexin anormal. Ext. Anormal No responde

Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) Especificar Intensidad: ____aguda_____________________ Tiempo y frecuencia: _______todo el dia,dolro en cadera y vagina Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptacin del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( x ) No ( ), Actividades recreativas: Si ( ) No ( x ) Relacin Sociales y familiar: ___normal_________________________ Comentarios: ________________________________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo. Actividades Psicomotrices en relacin con edad: Diagnsticos Nutricionales: Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada (x ), crnica reaguda ( ) Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( ) Diagnstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo (x ) Retraso (x ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Coordinacin: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Social normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : ____sociable la paciente_____________ Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ), lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal: Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga (x ) Deshidratacin ( )

Marco Terico de Teora de Virginia Hendersono

Respirar normalmente

-paciente tiene una frecuencia respiratoria de 30 x minuto.. - con una saturacin de oxigeno de 96 %. -paciente tiene tos con secrecin.o

Comer y beber de forma adecuada.

-Paciente tiene disfagia. -paciente presenta dentadura incompleta.o

Evacuar los desechos corporales.

-paciente se encuentra estreida. -paciente usa paal y esta con poliuria.o

Moverse y mantener una postura adecuada.

-paciente se encuentra postrada. -presenta una fractura de cadera. -presenta yeso en miembro izquierdo inferior.o

Dormir y descansar.

- paciente duerme de 7-8 horas, se despierta temprano.o

Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse).

-paciente necesita ayuda de otros para vestirse y desvestirse por deterioro msculo esqueltico.o

Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales.

-paciente tiene una temperatura de 37.4o

Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia fsica.

-paciente se encuentra en buen estado de higiene.o

Evitar peligros y no daar a los dems.

-paciente se encuentra postrada con barandas para evitar algn dao. -paciente presenta colostomia, debe estar en monitoreo para evitar infeccin.o

Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones.

-paciente se encuentra lotep. -paciente manifiesta ansiedad. -paciente colaboradora , sociable. -paciente siente temor .o

Profesar su fe.

- paciente de religin catlica.o

Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo.

-paciente pone en practica las indicaciones recomendadas. -paciente colabora en los ejercicios corporales segn tolerancia..o

Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas.

- paciente se encuentra postrada. -paciente colabora en terapia fsica segn tolerancia..o

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal, a la salud y acudir a los centros de salud disponibles.

-paciente se encuentra tranquila durante la hospitalizacin, esta mejorando su estado emocional y fsico. -paciente toma en cuenta lo aprendido.

Confrontacin con la literatura

DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS tengo dolor temperatura 37.4

DOMINIO/CL ASE Dominio 12 Confort Clase1

CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA

PROBLEMA

FACTOR RELACIONAD O

Dolor

Dolor

Paciente se Confort fisico encuentra con malestar general. falta curacin de fstula. Fractura cadera izquierda. de

Distopia de cpula vaginal.

El dolor es un sntoma y Codigo: este tipo de problema es muy importante que el paciente reconozca su localizacin, el tiempo de aparicin, para donde se va (irradiacin) y con que otros signos y sntomas se acompaa para reconocer su naturaleza, gravedad y tratamiento. Algunos otros datos muy importantes son si el dolor se ha calmado con algn medicamento y que factores lo han agravado (la comida, la posicin de acostado, etc.).

Deterioro musculoesqu eletico

Hay que resaltar que este sntoma es tan subjetivo que va ms all de la simple percepcin del dolor, pues involucra al individuo como tal. Podemos decir tambin que el dolor fsico se divide en dos grandes grupos, el del dolor agudo y el del dolor crnico

CONFRONTACION DATOS DOMINIO/CLASE CON LA RELEVANTES O LITERATURA O SIGNIFICATIVOS BASE TEORICA No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminacin. das. CLASE 2 Abdomen Sistema poco gastrointestinal. depresible me duele al pujar. Hipo actividad. Paciente postrada en cama. ESTREIMIENTO Es la defecacin de heces duras con poco frecuencia, causada por espasmos que retienen las heces en el recto, por no satisfacer la urgencia del reflejo de defecacin, se absorbe demasiada agua y las heces se endurecen y resecan. El estreimiento se da por tensin emocional, dieta insuficiente o hbitos defectuosos de defecacin.

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

Estreimiento Disminucin de actividad e Cdigo : ingesta 00011 deficiente de alimentos.

DATOS DOMINIO/CLASE RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA

PROBLEMA

FACTOR RELACIO NADO

Dificultad respiratoria.

DOMINIO 3 eliminacion CLASE 4 Sistema pulmonar.

DIFICULTAD PARA RESPIRAR La dificultad respiratoria se puede describir de varias maneras diferentes: la persona se puede sentir "falta de aliento", con poca respiracin, incapaz de respirar profundamente, "sedienta de aire" o sentir que no est recibiendo suficiente aire o como si estuviera luchando por respirar. Si una persona est teniendo una dificultad respiratoria, casi siempre se trata de una emergencia mdica (distinto a sentirse ligeramente sin aliento por la actividad normal como el ejercicio o por trepar una colina). La dificultad respiratoria tiene muchas causas potenciales y algunas de las ms comunes son:

Tos conexpectoracin amarillenta. Murmullo vesical disminuido Complexaci on disminuida. Ruidos cardiacos arrtmicos.

Deterioro del intercambio gaseoso Cdigo ( 00030)

Cambios en la membra na capilar.

me falta elaire.

Enfermedad o infecciones sbitas como: neumona, bronquitis aguda, tos convulsiva, crup o epiglotitis (inflamacin de la epiglotis, el colgajo que cierra la trquea al tragar) Problemas de salud en curso como enfermedad cardaca, enfisema, bronquitis

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Datos Relevantes

Dominio/Cl ase

Deduccin

Problema Real Pote ncial

Factor Relacionado Determinante Disminucin de actividad e ingesta deficiente de alimentos. Condiciona nte

No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminacin. das. CLASE 2 Hipo Sistema actividad. gastrointesti nal. Abdomen poco depresible. Refiere tengo deseos pero no puedo me duele al pujar

ESTREIMI ENTO

Estreimiento

tengo dolor Falta curacin fstula Fractura cadera izquierda

Dominio 12

DOLOR

Dolor

de Confort de Clase 1 Confort de fsico

Deterioro neuromuscular.

Paciente se encuentra con malestar general. Distopia de cpula vaginal

Plan funcional de enfermera:

Diagnstico de Enfermera

Objetivos de Enfermera

Intervencin de Enfermera valorar la intensidad del dolor ( 1-10) valorar y registrar los datos del dolor, frecuencia, duracin, y tipo. Administrar analgsicos indicados. Brindar comodidad confort al paciente. Evitar ruidos molestos en la habitacin. Revalorar la escala del dolor (1-10)

Evaluacin Objetivo no logrado paciente continua con dolor.

Dolor relacionado Aliviar el dolor del con deterioro paciente. msculo esqueltico

Plan de atencin funcional.

Diagnstico de EnfermeraEstreimiento r/c inmovilizacin fsica.

Objetivos de EnfermeraMantener un adecuado patrn de evacuacin intestinal durante el tiempo de hospitalizacin.

Intervencin de Enfermeravalorar la rutina diaria de defecacin del paciente. Incrementar la actividad fsica segn tolerancia y con ayuda. Dar lquido 4-8 vasos diarios. Coordinar con nutricin para dar una dieta rica en residuos. Coordinar con el medico para colocar supositorio o enema. Balance hdrico de la paciente. Iniciar tcnicas de relajacin para

Evaluacin

Objetivo no logrado paciente aun no evacua deposiciones.

favorecer defecacin.

la

Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria.

Disminuir la ansiedad de la paciente durante su hospitalizacin.

valorar el grado de ansiedad de la paciente. Brindar comodidad y confort ala paciente, orientando y dando apoyo emocional y/o educativo. Iniciar terapias de relajacin para disminuir la tensin de la paciente. Ensear ala paciente a notificar la eficacia de las intervenciones.

Objetivo logrado paciente esta tranquila no refiere temor.

Plan de atencin funcional.

Diagnstico de EnfermeraTemor relacionado con falta de familiaridad con la experiencia ambiental

Objetivos de Enfermera

Intervencin de Enfermera

Evaluacin

Evitar los temores de parte del paciente durante su hospitalizacin.

*brindarle confort y comodidad * brindarle conserjera sobre su tratamiento. *informar ala paciente sobre lo que se va a realizar (procedimientos, intervenciones). * valorar al paciente, ver causas que ocasiona el temor del paciente. * brindar conserjera sobre su enfermedad y tratamiento. * brindar apoyo emocional. * ayudar a que el paciente exprese sus sentimientos.

Objetivo logrado paciente se siente mas cmoda y expresa ya no tener temor.

Deterioro de la movilidad fsica Evitar mayor relacionado con deterioro de la deterioro movilidad fsica. msculo esqueltico.

*Movilizar ala paciente parcialmente cada dos horas.

Objetivo

logrado *darle masajes corporales. paciente *mantener cmoda ala aun necesita paciente. apoyo asistencial.* realizar ejercicios de extensin, abduccin en miembros inferiores y superiores del paciente. * ayudarle a incorporarse y a caminar con ayuda. * valorar al paciente y ver causa que ocasionan la inmovilizacin del paciente.

Plan de atencin didctico.

Diagnstico de Enfermera Hipertermia relacionado con proceso patologico.

Objetivos de Enfermera Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalizacion.

Intervencin de Enfermera

Fundamento Interv. de Enfermera

Evaluacin

*controlar la Hipertermia temperatura del paciente cada dos horas. Es la elevacin de *administrar antipirticos segn prescripcin medica. *darle comodidad confort paciente.

Objetivo logrado paciente se encuentra una la temperatura con corporal, mayor a temperatura los valores normal.normales causado muchas veces por procesos infecciosos.

y La fiebre no es una enfermedad y, lejos al

*realizar medios fsicos para bajar la temperatura. *brindar elementos que tranquilicen al paciente. *controlar funciones vitales.

de ser un enemigo, es una parte importante de las defensas del cuerpo contra la infeccin. Muchas personas presentan fiebre alta con enfermedades virales menores. Aunque una fiebre sea para nosotros un signo de que se podra estar presentando una batalla en el cuerpo, dicha fiebre est luchando a favor de la persona y no en contra. La mayora de las bacterias y virus que causan las infecciones en los humanos prosperan mejor a 37 C, de tal manera que elevar la temperatura unos cuantos grados puede darle al cuerpo el margen de victoria. Adems, la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar ms glbulos blancos, anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones. El tratamiento de la hipertermia se realiza a travs de

Plan de atencin didctico. Diagnstico de EnfermeraPatron respiratorio ineficaz relacionado con disnea

Objetivos de EnfermeraMantener un buen intercambio gaseoso ala paciente durante el turno.

Intervencin de Enfermera

Fundamento Interv. de Enfermera

Evaluaci n Objetivo no lograda paciente aun refiere dificultad para respirar.

*valorar las *determinar posibles funciones vitales. alteraciones y evaluar el intercambio *medir la gaseoso de la saturacin de paciente. oxigeno de la paciente. *identificar las *darle oxigeno ala posibles presencias paciente por de problemas en el cnula binasal. paciente. *darle agua tibia segn tolerancia para fluidificar secreciones. *la toma de agua tibia ayudara ala paciente a fluidificar las secreciones que se encuentran pegadas *colocar al en el rbol bronquial. paciente en una posicin que * Una persona sana favoresca el respira ente 10 y 15 intercambio veces por minuto. gaseoso. Este ritmo normal de respiracin *iniciar proporciona al cuerpo fisioterapia el oxgeno necesario, respiratoria. pero slo unos pocos minutos sin respirar ocasionan la muerte. Durante un resfriado, los conductos nasales y respiratorios inflamados o tapados dificultan la respiracin. Esto slo provoca una incomodidad temporal, pero hay otros problemas que dificultan la respiracin.