Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Examen Diagnstico.

Nombre: Examen diagnstico. Nmero de intentos: 3. Vigencia: 5 de Febrero del 2014. Horario: 9:00 a.m. a 9:00 p.m. Programar aleatorio. (5 bloques con 20 preguntas cada uno). 1.- Femenino de 27 aos de edad con deseo de un embarazo, antecedentes de G3, A2, P1, se le realiza una histerosalpingografa, se constata que existe un sndrome de Asherman. Ello significa que se trata de:

a) tero bicorne b) Sinequias uterinas c) Endometriosis en la trompa d) Insuficiencia istmico cervical

El sndrome de Asherman es una enfermedad ginecolgica rara que se caracteriza por la presencia de sinequias (adherencias) intrauterinas que pueden ocasionar amenorrea (ausencia de perodos menstruales regulares) e infertilidad.

En 1894 Heinrich Fritsch describe por primera vez la presencia de sinequias intrauterinas de tipo postraumtico, en una paciente que desarroll una amenorrea secundaria a un curetaje. Posteriormente en 1927 Bass inform de veinte casos de atresia (oclusin de una abertura natural) cervical tras abortos inducidos, pero no fue hasta 1948, cuando Joseph G. Asherman recopil la informacin hasta entonces existente y acu el nombre con el que se conoce actualmente a la enfermedad.

Asherman describi originalmente dos tipos diferentes de amenorrea secundaria, en funcin de su etiologa (estudio de las causas de las enfermedades): la amenorrea traumtica atrtica, debida a estenosis del orificio cervical interno y la amenorrea debida a adherencias intrauterinas. Posteriormente ambas entidades se agruparon en una nica entidad bajo el nombre de sndrome de Asherman.

Suele presentarse en mayor proporcin tras dilataciones y curetajes uterinos de repeticin y sobre todo si se realizan durante el embarazo o si existe infeccin uterina en el momento en el que se realizan estas intervenciones.

Las adherencias intrauterinas pueden producirse debido a cualquier factor que lleve a una destruccin de las paredes del miometrio (capa muscular de la pared del tero). Sin embargo, hay que distinguir entre factores predisponentes, siendo el principal de ellos el embarazo y factores causales, entre los que se encuentran: traumatismos uterinos, intervenciones quirrgicas que afecten al tero, agentes fsicos o qumicos e infecciones uterinas por tuberculosis o esquistosomiasis. En cualquier caso, el factor ms importante es el trauma uterino en el momento del parto o el puerperio.

El cuadro clnico es muy variable y las manifestaciones clnicas varan con el grado de oclusin de la cavidad uterina y la severidad de las adherencias, pudiendo presentarse: esterilidad cuando la oclusin de la cavidad uterina incluye porciones proximales (ms cerca de un centro, tronco o lnea media) de las trompas de Falopio o cuando las adherencias impiden la nidacin del huevo; las pacientes presentan con frecuencia amenorrea, oligomenorrea (disminucin de la frecuencia de las menstruaciones), dismenorrea (menstruacin dolorosa) y abortos repetidos.

Hysteroscopic treatment of severe Asherman's syndrome and subsequent fertility. Capella-Allouc S; Hum Reprod. 2.- Se trata de femenino de 31 aos de edad, segunda gesta a trmino sin anormalidades en el transcurso de ste. Inicia trabajo de parto de forma espontnea, con evolucin normal hasta que se rompe la bolsa, con una dilatacin de 4 cm. A partir de entonces, comienza con hemorragia de sangre roja, en moderada cantidad y aparecen signos de sufrimiento fetal agudo. El estado general de la mujer es bueno y la dinmica uterina es normal. Este cuadro corresponde a: a) Abruptio placentae. b) Rotura uterina. c) Rotura de vasa previa. d) Placenta previa central La vasa previa es una condicin de alto riesgo obsttrico en la cual vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de presentacin. Estos vasos estn desprotegidos de gelatina de Wharton o tejido placentario, lo que los hace altamente vulnerables y susceptibles de ruptura o laceraciones en cualquier perodo del embarazo, principalmente en el momento del parto. Tambin es frecuente la compresin

de estos vasos, especialmente durante el tercer trimestre de la gestacin, lo que puede condicionar asfixia y muerte fetal. Esta condicin ocurre como resultado de que vasos velamentosos cruzan por el segmento uterino debido a una insercin velamentosa del cordn, situacin en la cual el cordn umbilical se inserta en las membranas ovulares en vez del tejido placentario (vasa previa tipo I), o por el cruce de vasos fetalesentre uno o ms lbulos accesorios de la placenta (vasa previa tipo II) (Figura 1).

Figura 1 . A, Vasa previa tipo I, debida a insercin velamentosa. B, Vasa previa tipo II, debida a cotiledones aberrrantes. Reproducido de Daly-Jones y cols. Ultrasound 2008. Vasa previa se puede presentar si existe alguna (o ninguna) de las siguientes condiciones: placenta baja (que puede ser causa de abortos previos seguidos por legrado o por operaciones uterinas, que provocan cicatrices en el tero), placenta bilobada o de lbulo succensuriado, embarazos resultado de fertilizacin in vitro, o embarazos mltiples (5-6). El sangrado por vasa previa no es doloroso. Otros sangrados por complicaciones o por nacimiento no necesariamente son sin dolor. Referencias: 1. Oyalese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta acreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107: 927-941. 2. Oyalesse KO, Turner M, Less C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: 138-145. 3. Seplveda W, Sebire NJ, Harris R, Nyberg DA. The placenta, umbilical cord, and membranas. In Diagnostic Imaging of Fetal Anomalies, Nyberg DA, MaGahan JP, Pretorius DH, Pilu G (eds). Philadelphia, PA: Lippicont Williams & Wilkins 2003, 85-132. 4. Daly-Jones E, John A, Leahy A, McKenna C, Sepulveda W. Vasa praevia; a preventable tragedy. Ultrasound 2006; 16: 8-14.

5. Derbala Y, Grochal F, Jeanty P. Vasa previa. J Prenat Med 2007; 1: 2-13. 6. Fung TY, Lau TK. Poor perinatal outcome associated with vasa previa. It is preventable? A report of three cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 430-433. 7. Robert JA, Sepulveda W. Fetal exsanguination from ruptured vasa previa: still a catastrophic event in modern obstetrics. J Obstet Gynaecol 2003; 23: 574. 8. Cordero DR, Helfgott AW, Landy HJ, et al. A non-hemorrhagic manifestation of vasa previa: a clinicopathologic case report. Obstet Gynecol 1993; 82: 698-700. 9. Schachter M, Tovbin Y, Arieli S, et al. In vitro fertilization as a risk factor for vasa previa. Fertil Steril 2002; 78: 642-643. 3.- Masculino en edad preescolar. Acude al servicio de consulta externa. Antecedentes: historia de geofagia. Hace 2 semanas presenta tos hmeda y "silbido del pecho". E.f.: temp. :37.2 c., mala higiene personal, trax con sibilancias espiratorias bilaterales. Se reportan labs. BH con anemia y eosinofilia. El diagnstico ms probable en ste paciente es:

a) Ascaris. Sx de loeffer b) Tenias. c) Tricocefalos. d) Enterobius.

En 1932 Loeffler describe un sndrome caracterizado por sintomatologa respiratoria compatible con "pulmn sibilante", radiografa de trax con infiltrado intersticial bilateral, difuso, abigarrado y transitorio compatible con neumonitis asociada de modo obligatorio a eosinofilia perifrica. Este sndrome clsicamente se presenta cuando existe migracin parasitaria alveolo capilar pulmonar y es causado por larvas de parsitos con ciclo hstico tisular como Ascaris l, Strongyloides s, Ancylostoma duodenale, Necator americanus y Filarias (1-2-3) excepcionalmente est asociado al sndrome de larva migrans cutnea (1). La invasin por larvas de helmintos puede originar infiltracin pulmonar, con marcada dificultad respiratoria por el espasmo bronco-alveolar como respuesta a la invasin parasitaria (pulmn sibilante), cuadro pulmonar inflamatorio transitorio, con respuesta alrgica local que explica y exige para su diagnstico, una intensa eosinofila perifrica(5-6-7) Este sndrome es ms frecuente en personas que se infectan por primera vez o que viven en zonas no endmicas; por hipersensibilidad a las larvas presentndose como una neumona eosinoflica, aguda, benigna y con infiltrados pulmonares migratorios y transitorios(7), no existiendo restriccin para ninguna edad, describindose aun en neonatos ya desde el ao 2001 con cuadro clnico similar al de nios de mayor edad (4). Cuadro I. Principales causas de eosinofilia Parasitosis Helmintiasis con fase tisular

Infecciones micticas Coccidioidomicosis Enfermedades alrgicas Asma bronquial Rinitis alrgica Alergia a medicamentos Edema angioneurtico Fiebre del heno Neoplasias Enfermedad de Hodking Carcinomas Sarcomas Tumores seos Tumores de ovario Leucemia mieloide crnica Leucemia eosinoflica Enfermedades gastrointestinales Gastritis eosinoflica Enfermedades inmunolgicas Artritis reumatoide Vasculitis Sndrome de Wiskott-Aldrich Sndrome de Hiper-IgE Dficit selectivo de IgA Injerto contra husped Enfermedades respiratorias Aspergilosis broncopulmonar alrgica Sinusitis aspergilar alrgica Neumona crnica eosinfila Intoxicaciones Intoxicacin con fsforo Inhalacin de humos Enfermedades dermatolgicas Urticaria aguda Pnfigo Penfigoide ampolloso Sndrome de Wells Dermatitis atpica Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia Herpes gestationis Convalecencia de infecciones Escarlatina Fiebre reumtica Otros Eosinofilia post-irradiacin Sndrome hipereosinoflico REFERENCIAS

1.- Del Giudice P, Desalvador F, Bernard E, Caumes E, Vandenbos F, et al. 2002. Lffler's syndrome and cutaneous larva migrans: a rare association. British J Dermatol 2002; 147: 385- 7. 2. Botero D, Restrepo M. Parasitosis Humanas. 3 Ed., Medelln Colombia: Corporacin para Investigaciones Biolgicas 1998. 3.- Noem I, Atias A. Eosinofilia y parasitosis. En Atias A. Parasitologia Mdica. Mediterraneo, Santiago-Chile. 2000. 4.- Fujimura J, Murakami Y, Tsuda A, Chiba T, Migita M, Fukunaga Y. 2001.A neonate with Loeffler syndrome.Journal of Perinatology 2001; 21: 207-8. 5.- Hunninghake GW, RichersonHB. Neumonitis por hipersensibilidad y neumonias eosinfilas. En Harrison TR. Principios de Medicina Interna. 15Ed. McGraw-Hill -Interamericana de Espaa, Madrid- Espaa. 2001. 6.- Chusid MJ. Eosinophilia in childhood. Immunol and Allergy Clinics North America 1999; 19: 327-46. 7.- Rothenberg ME. Eosinophilia N Engl J Med 1998; 338: 1592. 8.- Noemi IH. Eosinofilia y parasitosis. Rev. Chil. Pediatr. 1999; 70: 1-7. 9.- Hotez PJ, Broker S, Bethony JM, Bottazzi ME, Loukas A. Hookworm Infection. N Engl. J Med 2004; 351(8): 799-808. 10.- Yilderan A, Ikinciogullari A. In the light of recent advances: eosinophil, eosinophilia and idiopathic hypereosinophilic syndrome. Turk Haematol 2005; 22(3): 107-16. 4.- Femenino de 3 meses de edad que hace tres das inicia con rinorrea hialina, tos y estornudos. El da de ayer presenta taquipnea con 56 rpm, tiraje intercostal con aleteo nasal. A su ingreso se observan distrs respiratorio con sibilancias inspiratorias y espiratorias y algunos crepitantes bilaterales. Una Rx de trax muestra hiperinsuflaccin bilateral con una atelectasia laminar y corazn pequeo. Presenta: pH 7,24; pCO2: 58 mmg; CO3H: 21 mEq/L. El diagnstico ms probable es?

a) Bronquiolitis b) Bronconeumona bilateral. c) Crisis asmtica de origen infeccioso. d) Neumonitis intersticial.

La bronquiolitis es la enfermedad del tracto respiratorio inferior ms frecuente en los dos primeros aos de vida. Aunque su mortalidad es baja, su elevada morbilidad origina una gran demanda asistencial y causa un importante nmero de ingresos hospitalarios. Se presenta de forma epidmica durante el invierno y principio de la primavera. Su etiologa es viral, y el virus respiratorio sincitial (VRS) es el agente que con ms frecuencia se asla. El diagnstico es eminentemente clnico. En la mayora de los casos, cursa de forma benigna y autolimitada; las formas ms graves se presentan en lactantes ms pequeos y en los que tienen algn factor de riesgo asociado, en estos casos la tasa de hospitalizacin es alta. El cuadro comienza como un catarro de vas altas, con estornudo, tos, rinorrea y en ocasiones fiebre; y en el transcurso de 2 3 das se intensifica la tos, aparecen los sntomas de obstruccin de la va respiratoria respiratoria inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad.

En los casos ms graves, la dificultad respiratoria es marcada y presenta rechazo de las tomas de alimento y postracin. La apnea puede ser la primera manifestacin de bronquiolitis en lactantes pequeos. Dada la evolucin del curso clnico de la bronquiolitis, se recomienda reevaluar a las 24-48 horas a todos los lactantes menores de 12 meses que, en ambiente epidmico consulten por un catarro de vas altas. Adems, es conveniente advertir a los padres de la necesidad de consultar ante la presencia de dificultad respiratoria, agitacin, mal color, vmitos o rechazo de la alimentacin. A la exploracin fsica, podemos encontrar retracciones costales (tiraje subcostal e intercostal) y la auscultacin pulmonar puede ser normal, aunque en la mayora de los casos presenta espiracin alargada, roncus, sibilantes y crepitantes bilaterales. Los sibilantes pueden escucharse con el odo desnudo, sin ayuda del fonendoscopio. No existe un patrn radiolgico tpico en la bronquiolitis. Los hallazgos radiolgicos ms comunes son: el atrapamiento areo, engrosamientos peribronquiales, infiltrados intersticiales y atelectasias laminares o segmentarias. El hemograma es inespecfico y slo estara indicado realizarlo en aquellos casos en los que sospechemos alguna complicacin. Para el diagnstico de la hipoxemia se recomienda la pulsioximetra transcutnea, ya que tiene muy buena correlacin con la PaO2 sangunea. Se considera hipoxia leve del 96-98%; moderada, del 93-95%, y grave, menos de 93%. Gonzlez Caballero D, Gonzlez Prez- Yarza E. Bronquiolitis aguda: bases para un protocolo racional. An Esp Pediatra 2001; 55 (4): 355-64. 5.- Se trata de paciente femenino en quien se sospecha la presencia de insuficiencia suprarrenal primaria, en ste caso las alteraciones de laboratorio que podemos encontrar son: a) Hipercalcemia e hipernatremia b) Hipernatremia e hiperglucemia c) Hipocalcemia y leucopenia d) Hiperkalemia e hipoglucemia En la insuficiencia suprarrenal primaria se observa disminucin en los niveles sricos de sodio, cloruro y bicarbonato, mientras que el potasio srico se eleva. Esta se debe a los efectos combinados de dficit de aldosterona, reduccin del filtrado glomerular y acidosis. Y sobre todo durante el estrs puede haber disminucin en los niveles de glucosa.

Datos de laboratorio

1. Hiponatremia: los niveles sricos bajos de sodio se debe a su prdida por la orina por dficit de aldosterona y al desplazamiento del sodio hacia el compartimento intracelular. Esta prdida de sodio extravascular reduce el volumen plasmtico y acenta la hipotensin.

2. Hiperkalemia: aumento de los niveles sricos de potasio. Se debe a los efectos

combinados del dficit de aldosterona, la reduccin del filtrado glomerular y la acidosis.

3. Hipocortisolemia: los niveles de cortisol y aldosterona son bajos y no aumentan con la administracin de ACTH.

4. Hipercalcemia: aumento de los niveles sricos de calcio. Ocurre en un 10-20% de los pacientes de causa desconocida.

5. Cambios electrocardiogrficos: suelen ser inespecficos, aunque con lentificacin generalizada del trazado.

6. Hemograma: puede haber anemia normoctica, linfocitosis relativa y eosinofilia moderada.

7. Prueba de estimulacin de ACTH: prueba principal que confirma el diagnstico de insuficiencia suprarrenal, al evaluar la capacidad de las suprarrenales para producir esteroides, que suelen estar ausentes o disminuidos tanto en sangre como en orina tras la estimulacin de ACTH.

8. Determinacin de la ACTH: en la insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison, la ACTH y sus pptidos afines, estn elevados en plasma ante la prdida del mecanismo de retroalimentacin del eje hipotlamo-hipfisario-suprarrenal.

9. hipertermia: la hormona del hipotlamo no controla la homeostasis

Williams GH, Dluhy RG. Enfermedades de la corteza suprarrenal. En Jameson JL (ed): Harrison. Endocrinologa. 1a ed. Madrid. MacGraw-Hill Espaa, 2006: 137-138. 6.- Femenino de 39 aos inicia recientemente con fatiga, somnolencia, piel seca, estreimiento y aumento de peso de 5 kg. Su tiroides est firme y tiene el doble del tamao normal. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio confirma el presunto diagnstico de hipotiroidismo?

a) Tiroxina srica (T4) b) Hormona estimulante de tiroides (TSH) en suero c) Triyodotironina srica (T3) d) Captacin de resina T3

Hipotiroidismo La instauracin es habitualmente lenta y progresiva. Los sntomas se relacionan con una disminucin en la actividad funcional de todos los sistemas del organismo. Los ms clsicos son cansancio, intolerancia al fro (carcter muy friolero), apata e indiferencia, depresin, disminucin de memoria y de la capacidad de concentracin mental, piel seca, cabello seco y quebradizo, fragilidad de uas, palidez de piel, aumento de peso, estreimiento pertinaz y somnolencia excesiva. En situaciones extremas puede evolucionar hacia la insuficiencia cardiaca, la hinchazn generalizada (mixedema), insuficiencia respiratoria y abocar al coma mixedematoso con prdida de conocimiento que conlleva un alto grado de mortalidad.

Al igual que el resto de enfermedades del tiroides, el hipotiroidismo es ms frecuente en el sexo femenino. Es a partir de los 40-50 aos cuando las mujeres tienden a desarrollar con ms frecuencia hipotiroidismo de causa autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). El periodo postparto es igualmente propenso a la aparicin de este problema. La ciruga de tiroides y la aplicacin de yodo radioactivo representan situaciones de riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo, lo que obliga a controlar evolutivamente la funcin tiroidea en estos casos.Los recin nacidos de madres hipertiroideas, hayan recibido o no tratamiento antitiroideo durante la gestacin, deben ser evaluados en este sentido. Las personas en las que se detectan anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales, antitiroglobulina) tienden a desarrollar con el tiempo alteraciones de la funcin tiroidea, por lo que deben ser evaluados crnicamente de forma peridica.

La determinacin de TSH es el parmetro ms sensible para el diagnstico del hipotiroidismo. Su elevacin es indicativa de que la funcin del tiroides es insuficiente. Este fenmeno se produce antes de que comiencen a descender en la sangre las concentraciones de hormonas tiroideas. Generalmente, en el hipotiroidismo establecido, adems de la elevacin de TSH, se produce un descenso de T4. El nivel de T3 con frecuencia se encuentra dentro de la normalidad. As pues, cuando aparecen sntomas sugestivos, el mdico solicitar una determinacin de TSH que es el mejor mtodo para descartar que exista hipotiroidismo. Puede acompaarse de una determinacin de T4 y de anticuerpos antitiroideos si se desea conocer si la causa se debe a fenmenos de autoinmunidad. En los casos de hipotiroidismo secundario debido a disminucin de la secrecin de TSH por parte de la hipfisis, el diagnstico se basa en confirmar concentraciones disminuidas de T4 y TSH en la sangre. Cuando la elevacin de TSH se acompaa de niveles normales de T4 la condicin es conocida con el nombre de hipotiroidismo subclnico. Si existe bocio puede ser conveniente realizar una ecografa tiroidea. Cuando existe sospecha de alteraciones en el desarrollo de la glndula o de deficiencia enzimtica, puede ser til obtener una gammagrafa tiroidea. Si se confirma un diagnstico de hipotiroidismo de causa autoinmune, es habitual evaluar la asociacin de alteraciones en otras glndulas como las suprarrenales, paratiroides o gnadas. REFERENCIAS (1.) Anderson R, Harnes J. 1975. Thyroid hormones secretion rates in growing and mature goats. J Anim Sci 40: 11301135. (2.) Anke M, Henning A, Grun M, Partschefeld M, Groppel B. 1977. Der einluss des mangan, zink, kupfer, jod, selen, molybdan und nickelmangels aauf die fortpflanzuggsleistung des wiederkauers. Mathem Natur Reihe (Leipzig) 26: 283-292. (3.) Balbuena O. 2003. Nutricin Mineral del Ganado. Sitio Argentino de Produccin Animal: 1-5, www.produccionanimal. com.ar. (4.) Beckett GJ, Beddows SE, Morrice PC, Nicol F, Arthur JR. 1987. Inhibition of hepatic deiodination of thyroxine is caused by selenium deficiency in rats. Biochem J 248: 443- 447. (5.) Brem JJ, Pochon DO, Roux JP, Trulls H. 1998. Exploracin diagnstica de la funcin

tiroidea en ovinos. Rev Vet 8/9: 23-26. (6.) Castillo V. 2001. Cambios de la funcin tiroidea en cachorros alimentados con dietas comerciales con alto contenido de yodo. On line: http://www.idealibrary.com 7.- Masculino de 54 aos que acude con resultados de manometra esofgica los que muestran un aumento de la presin basal del esfnter esofgico inferior (EEI) junto a una disminucin franca de su relajacin con la deglucin, el diagnstico ms probable es: a) Esclerodermia con afectacin esofgica. b) Enfermedad por reflujo gastroesofgico c) Espasmo esofgico difuso. d) Acalasia.

Diagnstico de acalasia

Aspecto radiogrfico

Un esofagograma puede mostrar la disminucin de peristalsis, la dilatacin del esfago proximal y el estrechamiento del esfago en su parte inferior.

El paciente se traga una solucin de bario, con fluoroscopia continua que son grabaciones de rayos X para observar el flujo del fluido a lo largo del esfago, sin que se observe el movimiento peristltico normal del esfago. Hay un agudo estrechamiento en el esfnter esofgico inferior y reduccin del dimetro en la unin gastro-esofgica. La imagen que proyecta se denomina clsicamente en pico de loro o en cola de ratn. Por encima de la reduccin, el esfago a menudo se observa con una dilatacin de diversos grados a medida que poco a poco se va estirando en el tiempo. Por la falta de movimientos peristlticos, se suele observar en la radiografa un margen entre aire y lquido.

Manometra esofgica

Debido a su sensibilidad, el diagnstico es confirmado por medio de una manometra esofgica, que mide las presiones del esfago mediante una sonda nasoesofgica y permite comparar las presiones en situacin basal y durante la deglucin.4 Se inserta un tubo delgado a travs de la nariz, y se le instruye al paciente a deglutir varias veces. La sonda mide las contracciones musculares en diferentes partes del esfago durante el acto de la deglucin. La manometra revela la falla del EEI para relajarse con cada deglucin y la falta de peristaltismo funcional del msculo liso en el esfago.

Para descartar complicaciones se suele acudir a una endoscopia digestiva alta.

Esquema manomtrico de acalasia demostrando contracciones aperistlticas, un aumento de la presin intraesofgica y el fallo de la relajacin del esfnter esofgico inferior.

Debido a la similitud en los sntomas, la acalasia se puede confundir con trastornos ms comunes, tales como la enfermedad de reflujo gastroesofgico, la hernia de hiato, e incluso trastornos psicosomticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Garca Gutirrez A. Acalasia de esfago. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/acalasia..pdf Consultado Mayo 27, 2006.

Fareras Rozman, et al. Acalasia esofgica.Tratado de Medicina Interna. 15 Edicin. Espaa: Ediciones Harcourt; 2003. Seccin 2. Cap 20.p.354-9. 8.- Ingresa al servicio de urgencias masculino de 47 aos con hemorragia digestiva alta. No hay antecedentes de consumo de AINE. La endoscopia revela lcera gstrica en incisura angularis con un punto de hematina y mnimos restos de sangre oscura en el estmago. Se realizan biopsias del margen de la lcera y una biopsia antral para prueba rpida de ureasa positiva. La actitud ms correcta ante este paciente es:

a) Iniciar con sucralfato y Ranitidina 150 mg/da, tratamiento anti-Helicobacter pylori si la histologa confirma la presencia del germen.

b) Esclerosis endoscpica de la lcera seguida de tratamiento con omeprazol, 20 mg/da durante 28 das.

c) Iniciar tratamiento con Omeprazol 40mg/da durante 1 mes. d) Se debe indicar anti-Helicobacter pylori durante 14 das, seguido de un

antisecretor hasta que se confirme la erradicacin del germen.

El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria microaerfila, gramnegativa, de crecimiento lento y forma helicoidal con abundantes flagelos.

Fue descubierta por dos mdicos autralianos. Robin Warren y Barry Marshall; trabajando en colaboracin, detectaron que este microorganismo se encontraba en casi todos los pacientes con inflamacin gstrica, lcera duodenal o gstrica. Basndose en estos resultados propusieron que HP estaba implicado en la etiologa de estas enfermedades. Antes de 1982, se pensaba que la mayor causa de la lcera pptica era el

estrs y el estilo de vida. Ahora se sabe que HP est implicado en ms del 90% de las lceras duodenales y hasta el 80% de las lceras gstricas. Gracias a los descubrimientos de Marshall y Warren, la lcera pptica no es una enfermedad crnica sino que puede ser curada con una pauta de tratamiento con antibiticos y con inhibidores de la secrecin cida.

Afecta al 50 % de la poblacin mundial, ha sido identificado como el agente causal de la lcera pptica y se ha clasificado adems como carcingeno tipo I. Como resultado de su interferencia con la secrecin de cido por el estmago, esta bacteria es capaz de generar deficiencias en la absorcin de nutrientes y vincularse con la aparicin de manifestaciones carenciales o con el agente causal de enfermedades crnicas El objetivo del tratamiento mdico ser promover la cicatrizacin de la lcera para prevenir la recurrencia de la hemorragia. As, la ranitidina puede prevenir la lcera duodenal en pacientes tomadores de AINES, pero es ineficaz en la prevencin de la ulcera gstrica. Por el contrario, la famotidina protege la mucosa gstrica contra tratamientos cortos de aspirina o naproxeno. Si se demuestra que existe infeccin por H.Pylori estar indicada su erradicacin para evitar recurrencias. Amoxicilina + Klaritromicina OD+ esomeprazol o lanzoprazol Erradicacin en 14 dias 100% De existir una complicacin, como la hemorragia digestiva, los pacientes debern ser internados, suprimir el aporte oral, efectuar el diagnstico de hemorragia, determinar la cuanta de la prdida hemtica y realizar un adecuado control de la hemodinamia.

Lahaie RG, Gaudreau C. Helicobacter pylori antibiotic resistance: trends over time. Canadian Journal of Gastroenterology. 2000;14(10):895899.

Manes G, Balzano A, Iaquinto G, et al. Accuracy of the stool antigen test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection before treatment and in patients on omeprazole therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2001;15(1):7379.

McManus TJ. Helicobacter pylori: an emerging infectious disease. Nurse Practitioner. 2000;25(8):4246. 9.- Hombre de 30 aos de edad. Refiere frecuente irritacin conjuntival, comezn en el borde palpebral, aparicin habitual de orzuelos y enrojecimineto crnico de la conjuntiva. A la exploracin se observa, entre las pestaas y al tallarlas, descamacin en forma de caspa, escasa secrecin en los ngulos e hiperemia tarsal y conjuntival bulbar leves. El diagnstico ms probable es: a) Conjuntivitis bacteriana b) Conjuntivitis viral c) Blefaroconjuntivitis d) Conjuntivitis primaveral

Las blefaroconjuntivitis (blefaritis) son una de las patologas ms frecuentemente encontradas en la poblacin general. Consisten en infecciones crnicas de las glndulas sebceas del borde libre del prpado, pudiendo ser:

Ant er ior es, que pr esent an escamas y anillos quer t icos alr ededor de las pest aas y generalmente son estafiloccicas. Post er ior es, o meibomit is, son secundar ias a la inf eccin de las glndulas de Meibomio; pueden ser tratadas con algn antibitico tpico y/o sistmico y en ocasiones algn esteroide tpico, pero lo ms importante en todos los casos son las medidas generales de aseo. PAC de Oftalmologa Parte B libro 4 10.- Femenino de 78 aos de edad con antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva presenta angina de pecho. Sus medicamentos se ajustan con: furosemida, digoxina, nitroglicerina y potasio complementario. Poco despus presenta cefaleas pulstiles intermitentes que incapacitan a la paciente. Cul de las siguientes medidas debe iniciarse para su control: a) Suspender la nitroglicerina b) Comenzar la administracin de propranolol c) Comenzar la administracin de ergotamina sublingual d) Realizar biopsia de arteria temporal Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (captulo 11IV B 1 a (2), d (1) (a), 4 a-b). La nitroglicerina puede causar cefaleas "vasculares" terebrantes; por tanto, la ms sencilla opcin de tratamiento es suspender el preparado de nitroglicerina y utilizar, si es posible, un medicamento cardaco alternativo. Siempre debe considerarse la arteritis temporal como posible causa de cefalea en pacientes mayores de 50 aos. Favorecen este diagnstico el aumento de la velocidad de eritrosedimentacin; la claudicacin mandibular; las artralgias y las mialgias; y una arteria temporal hipersensible e indurada. El propranolol es un antimigraoso eficaz. Sin embargo, antes de prescribir estos frmacos deben descartarse los posibles factores que la precipitan. La ergotamina es un tratamiento abortivo eficaz para migraa, pero es un vasoconstrictor y no debe usarse en pacientes con angina de pecho. En la valoracin de ancianos con cefalea de inicio reciente debe considerarse realizar una tomografa computadorizada del cerebro. En este caso, si es posible suprimir la cefalea al suspender la nitroglicerina, no es necesaria una CT. 11.- Hombre de 36 aos con presencia de desarrollo de manchas lenticulares de color caf, rosado y blanco, levemente descamativas, se diagnostica micosis crnica asintomtica por Malassezia furfur. La localizacin anatmica ms frecuente de esta patologa es:

a) Dorso de manos y pies. b) Codos y rodillas c) Cara y cuello. d) Pecho y espalda.

La pitiriasis versicolor (PV) es una micosis superficial crnica, caracterizada por mculas hipo o hiperpigmentadas levemente descamativas. El trmino versicolor se refiere al color variable de las lesiones que pueden ser caf, rosadas o blancas. Esta enfermedad tiene distribucin mundial y es uno de los desrdenes ms comunes en la pigmentacin de la piel. La mayor prevalencia y el mayor porcentaje de recurrencias se observan en reas clidas y hmedas. Eichstedt, en 1846, fue el primero en reconocer la naturaleza fngica de la PV, al describir un hongo asociado a esta afeccin. Sin embargo, el gnero Malassezia, con Malassezia fufur (M. furfur) como especie tipo, fue creado por Baillon medio siglo despus, en 1889, en honor a Luis Malassez.

Pitiriasis versicolor, a veces denominada Tinea versicolor, es uno de los trastornos de pigmentacin ms comunes en el mundo. Es una micosis crnica, leve y usualmente asintomtica.

Se produce por el crecimiento de la levadura lipoflica Malassezia furfur en la capa ms superficial de la piel o estrato crneo.

La infeccin se caracteriza por el desarrollo de manchas o mculas lenticulares de color caf, rosado o blanco, levemente descamativas, en tronco y brazos.

BIBLIOGRAFA 1. Ashbee HR, Evans E.G. Inmunology of Diseases Associated with Malassezia species. Clin Microbiol Rew. 2002;21-57. 2. Crespo Erchiga V, Delgado Florencio V. Malassezia species in skin diseases. Curr Opinin Infect Dis, 2002, 15:133-142.

3. Guho E, Boekhout T, Ashbee HR, Guillot J, Van Belckum A, Faergeman J. The role of Malassezia species in the ecology of human skin and as pathogen. Med Mycol 1998;36 (supp1):220-229. 4. Crespo Erchiga V, Ojeda Martos A, Vera Casao A, Crespo Erchiga A, Snchez Fajardo F, Guho E. Mycology of pityriasis versicolor. J. Mycol. Med. 1999; 9:143-148. 5. Katoh T, Irimajiri J. Pityriasis versicolor and Malassezia folliculitis. Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 1999;40:69-71. 6. Gupta AK, Batra R, Bluhm R, Boekhout T, Dawson T. Skin diseases associated with Malassezia species. J Am Acad Dermatol 2004; 51:785-798. 12.- A 7 year old girl who presented skin lesions such macules and papules that evolve into blisters within hours. The mother states that introduced upper respiratory infection 2 weeks ago. The diagnosis you do it?

a) Herpes Zoster. b) Rubella c) Scarlet fever d) Varicella

Varicela

Manifestaciones clnicas: la infeccin primaria produce fiebre moderada, y un exantema vesicular genereralizado y pruriginoso. Las lesiones se observan en distintos estados (mcula, ppula, vescula y costras) y duran alrededor de una semana. Es posible tambin apreciar vesculas o lceras en la mucosa oral. La reactivacin del virus es responsable del herpes zoster.

Agente etiolgico: virus varicella zoster (ADN) perteneciente a la familia Herpesviridae

Epidemiologa: los humanos son la nica fuente de contagio para este agente. La transmisin es a travs del contacto persona a persona y por la ruta respiratoria. Los brotes aparecen hacia fines del invierno y en primavera. El perodo de incubacin vara entre 10 a 21 das, y usualmente es de dos semanas. El momento de mayor contagiosidad ocurre desde dos das antes de que el exantema aparezca, hasta que las lesiones se encuentren en etapa de costra. En nios inmunodeprimidos, los perodos de incubacin, de contagiosidad y de erupcin pueden ser ms largos.

Diagnstico: el diagnstico es fundamentalmente clnico; sin embargo, existen situaciones de diagnstico diferencial de lesiones vesiculares en el husped inmunodeprimido, en que la

inmunofluorescencia directa permite hacer el diagnstico rpido de infeccin por virus varicela y as, tomar decisiones teraputicas precoces.

Aislamiento del paciente hospitalizado: Aislamiento respiratorio y de contacto por al menos cinco das desde que comienza el exantema o hasta que todas las vesculas estn en estado de costra.

Tratamiento: en el husped inmunocompetente el manejo del paciente con infeccin aguda es sintomtico. Si se requiere uso de antipirticos se recomienda usar slo paracetamol, por la posible riesgo de desarrollo del Sndrome de Reye con el uso de cido acetilsaliclico. Debe prevenirse la sobreinfeccin bacteriana de las lesiones, evitando el prurito y el grataje, manteniendo las uas cortas, bao diario y usando antihistamnicos.

El uso de aciclovir est indicado en sujetos con riesgo de desarrollar complicaciones (inmunodeprimidos, adolescentes, adultos, pacientes con terapia crnica con saliclicos y esteroides) y debe iniciarse en las primeras 24 hrs del exantema. El uso de aciclovir puede tambin considerarse en el segundo caso intrafamiliar ya que en estos pacientes se ha observado una evolucin ms severa de la enfermedad.

Bibliografa

Report of the Committee on Infectious Diseases, 25h edition, Red Book 2000. American Academy of Pediatrics.

Fifth (human parvovirus) and sixth (herpesvirus 6) diseases. Koch WC. Curr Opin Infect Dis 2001, Jun; 14 (3): 343-356.

Primary human herpesvirus 8 in immunocompetent children. Andreoni M, Sarmati L, Nicastri E, El Sawaf G, El Zalabani M, Uccella I, et al. JAMA 2002 Mar 13; 287 (10): 1295-300.

Varicella vaccine update. AAP. Pediatrics 2000, Jan 105: 136-141. 13.- Se trata de preescolar de 5 aos de edad, con antecedente de neumona por Pneumocystis c., la profilaxis de sta patologa en ste paciente, se encuentra indicada cuando las cifras de linfocitos ajustados son de: a) < 1500 Clulas/l b) < 500 Clulas/l c) < 750 Clulas/l d) < 200 Clulas/l La NPC en nios y en el embarazo

La NPC es infeccin diagnstica de SIDA en un alto porcentaje de nios, sobre todo en el primer ao de vida. Los nios menores de 1 ao con CD4+ por debajo de 1500//l t ienen un 90% de riesgo de padecerla.

Las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento no difieren de los del adulto. Para la prevencin deben seguirse las siguientes recomendaciones:

Se aconseja la profilaxis primaria en todos los nios menores de 1 ao hijos de madre VIH+

La profilaxis debera comenzar a las 4-6 semanas de vida y suspenderse en caso de que posteriormente no resulten estar infectados.

Los nios infectados y aquellos cuyo estado de infeccin por VIH se desconozca debern seguir recibiendo tratamiento profilctico durante el primer ao de vida.

En los mayores de esta edad se considerar continuar con la profilaxis atendiendo al recuento de linfocitos CD4+ segn la edad: de 1 a 5 aos, cuando el recuento sea < 500 clulas/l o el por cent aj e < 15%; en nios de 6 a 12 aos, cuando el r ecuent o sea inferior a 200 clulas/ l o el por cent aj e < 15%.

No se ha estudiado la seguridad de interrumpir la profilaxis en nios infectados con el VIH y sometidos a tratamiento antirretroviral.

Los nios con un historial que incluya episodios de NPC debern ser tratados de por vida con quimioprofilaxis para evitar casos de recurrencia.

NCP en el embarazo

Como ya se ha dicho, la quimioprofilaxis anti-NPC debe administrarse a las mujeres embarazadas al igual que al resto de adultos y adolescentes. En este caso, el agente profilctico recomendado sigue siendo el cotrimoxazol, con dapsona como alternativa. Debido a la posibilidad terica de una posible teratogenicidad asociada a la exposicin a los frmacos durante el primer trimestre de gestacin, durante dicho perodo puede considerarse la alternativa de pentamidina en aerosol debido a que dicho agente no se absorbe sistmicamente por lo que el feto en desarrollo no sufre exposicin al frmaco.

Lectura recomendada: Neumona por Pneumocystis carinii en nios infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Gac Med Mex 2004; 140 (1): 59-70

14.- Femenino de 20 aos la cual refiere que desde hace varios meses presenta astenia, cansancio, prdida de apetito y dificultades para concentrarse en los estudios. Al interrogatorio refiere que a perdido inters en los estudios, frecuenta menos a sus amigos, con pesimismo en la mayora de sus actividades. Cul es el diagnstico ms probable? a) Anorexia nerviosa b) Trastorno de ansiedad. c) Distimia. d) Depresin mayor

LA DISTIMIA

La distimia es un estado de nimo crnicamente deprimido, menos grave que la depresin y

que no cumple los criterios para una depresin mayor, o lo hace slo en perodos muy

cortos. Su evolucin suele ser de ms de dos aos. Se caracteriza por un abatimiento

prolongado del estado de nimo en que el sujeto distmico se describe a s mismo como

triste o desanimado, perdiendo el inters por las cosas y vindose a menudo como intil

y poco interesante. Posee sntomas persistentes o intermitentes, de intensidad ms leve

comparacin a la depresin mayor. Aiskal (1983) la define como mal humor y se

caracteriza porque el individuo est habitualmente triste, introvertido, melanclico,

excesivamente consciente, incapaz de alegra y preocupado por su insuficiencia personal.

Los criterios de diagnstico de Distimia son los que a continuacin se detallan:

A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota:

En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao.

B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:

1. Prdida o aumento de apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energa o fatiga 4. Baja autoestima 5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza

C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.

D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.

Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmco.

F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.

G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).

H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Como vemos, la Distimia presenta sntomas ms o menos similares a la Depresin mayor, pero se diferencian entre s respecto a:

Tipo de evolucin: el estado de nimo depresivo es crnico (no presenta intervalos libres de sntomas o mejoras significativas) y dura por lo menos 2 aos.

Severidad de los sntomas: los mismos suelen ser leves o moderados, sin una alteracin significativa de las relaciones familiares, sociales y laborales del individuo.

Referencias Bibliogrficas

- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 edition (DSM-IV TR). American Psychiatric Association. American Psychiatric Press, 2000. - Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9 edition. Lippincott Williams & Wilkins Press, 2003. 15.- Se trata de femenino de 54 aos con datos clnicos de trombosis venosa profunda Cul de los siguientes procedimientos es la primera prueba que debe solicitar el mdico para establecer el diagnstico?

a) Pletismografa de impedancia b) Cateterismo cardaco c) Venografa con contraste d) Estudios de ventilacin y perfusin pulmonares

La pletismografa de las extremidades inferiores es una prueba incruenta til para establecer el diagnstico de trombosis venosa profunda. La venografa con medio de contraste proporciona el diagnstico definitivo casi en cualquier caso; sin embargo, esta prueba cruenta puede, de hecho, causar tromboflebitis en una minora de los casos. El cateterismo cardaco, el gammagrama pulmonar y la tomografa computadorizada (CT) no son tiles para diagnosticar trombosis venosa profunda. Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (captulo 1 VIIIA 4 a-b), 16.- Masculino de 30 aos de edad adicto a las drogas intravenosas presenta debilidad del hemicuerpo derecho y cefalea en un periodo de dos das. La exploracin revela un individuo mal nutrido y afebril con hemiparesia derecha leve. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? a) Endocarditis bacteriana b) Absceso cerebral c) Meningitis por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) d) Meningitis criptoccica

Los adictos a drogas intravenosas estn propensos a sufrir bacteriemia, que a su vez puede producir absceso cerebral y disfuncin neurolgica progresiva. Los pacientes por lo comn se encuentran afebriles a no ser que haya endocarditis acompaante u otro origen endovascular de infeccin. Los adictos a drogas intravenosas tienden a presentar endocarditis bacteriana y pueden cursar con dficit neurolgicos en forma apopltica debido a embolia sptica del cerebro. Sin embargo, por lo regular tienen fiebre. La meningitis por VIH produce cefalea y datos de irritacin menngea, pero no se presenta dficit neurolgico focal. La meningitis criptoccica se manifiesta con conducta alterada y cefalea y los pacientes estn afebriles. Sin embargo, es raro que haya datos de seudoapopleja. Por ltimo, el uso de drogas intravenosas puede provocar embolia de cuerpo extrao pero con problemas neurolgicos apoplticos. Un mbolo puede llegar al cerebro por un cortocircuito cardaco de derecha a izquierda o bien por una malformacin arteriovenosa pulmonar si la inyeccin es venosa. El mbolo puede entrar a la circulacin cerebral de manera directa en caso de inyeccin intracarotdea.

Referencias

Nath A. Brain abscess and parameningeal infections. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 438

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (Captulo 11 XVI B 1-2). 17.- Mujer de 60 aos con antecedentes de cuadro respiratorio alto hace 3 semanas. Desde hace dos presenta vrtigo de inicio sbito intenso y persistente, con varias horas de duracin e inestabilidad a la marcha, no refiere tinitus ni hipoacusia. El diagnostico clnico ms probable es: a) Mastoiditis. b) Otoesclerosis. c) Neuronitis vestibular. d) Otitis media. Neuronitis Vestibular (NV) Es una causa relativamente frecuente de SV. Hay compromiso de etiologa viral del nervio vestibular, a nivel del ganglio de Scarpa (ganglio vestibular). Se ve preferentemente en adultos (14). Cuadro clnico: inicio sbito de vrtigo intenso y persistente, acompaado de nuseas y vmitos e inestabilidad en la marcha (15). Sin tinnitus ni hipoacusia. Son crisis de das o semanas de duracin, que se presentan espordicamente en un lapso de hasta 3 aos desde el inicio de los sntomas (16). Fisiopatologa: se postula que la NV se produce en respuesta a una infeccin viral o a cambios inflamatorios posteriores en el ganglio de Scarpa. La NV no tiene correlacin o base histopatolgica conocida.

Diagnstico: se basa principalmente en la clnica, ya que no existe un examen especfico. En el examen de VIII par lo nico positivo suele ser la presencia de desequilibrio en la marcha, paresia vestibular unilateral y excepcionalmente VPPB asociado (17,18). Hay que tener presente que algunos tumores del ngulo ponto-cerebeloso puede manifestarse como cuadros de neuronitis vestibular de difcil manejo (19,20). Tratamiento: se debe indicar reposo con licencia mdica, ya que las cadas y traumatismos que pueden sufrir los pacientes constituyen complicaciones generalmente peores que la enfermedad causal. Se utilizan sedantes vestibulares, tanto en el episodio inicial como en las reagudizaciones posteriores (21). Algunas alternativas de tratamiento farmacolgico: difenidol (Vontrol), 25 mg vo cada 8 hrs. cinarizina, 25 mg vo cada 12 hrs. Tambin puede ser necesaria la rehabilitacin vestibular a largo plazo. Sndromes Vestibulares Perifricos: Segunda parte Diagnstico Diferencial y Etiologas J. Ignacio Mndez 1, Hctor Riveros 2, M. Jos Concha 18.- Se trata de femenino de 50 aos con antecedente: Dx. De sndrome anmico sin causa aparente. Exmenes de Laboratorio Reportan: Hb de 8,5 g/dl, VCM de 75 fl, y HCM de 25 pg. El examen de laboratorio que conforma el origen del diagnstico de esta paciente es la determinacin de:

a) Sideremia. b) Ferritina. c) Saturacin de la transferrina. d) Hemoglobina A2.

La anemia por dficit de hierro es un proceso que aparece de forma rpida o de forma ms bien lenta? La anemia por falta de hierro se va estableciendo de forma gradual, cuando el hierro que se pierde supera al hierro aportado por la dieta; lo primero que ocurre es que el organismo empieza a utilizar las reservas de hierro. En esta etapa la ferritina empieza a descender, pero el hierro srico y la TIBC generalmente permanecen inalterados no establecindose todava anemia. En el momento en que el dficit de hierro empeora, el hierro srico disminuye mientras que la transferrina y la TIBC aumentan, empezando las clulas de la serie roja (hemates) a palidecer (hipocromia) y a disminuir de volumen (microcitosis), existiendo todava un nmero suficiente de clulas de la serie roja. Si la deficiencia de hierro contina o empeora aparece entonces la anemia. Mourey L. Manual de procedimientos del Laboratorio Clnico. Mxico:

IMSS, 158. ltima edicin. 19.- Se trata de masculino de 58 aos de edad con diagnostico de HPB, se niega a tomar tratamiento farmacolgico y elige una RTUP, la complicacin ms frecuente de este procedimiento es:

a) Contractura de cuello vesical b) Impotencia c) Incontinencia d) Eyaculacin retrgrada

Reseccin Transuretral (RTU): es el gold standard de las intervenciones. __ En general es una ciruja corta. __ 90% mejora importante de los sntomas. __ Morbimortalidad baja del 0,2%. __ El 20 % debe reoperarse a los 10 aos aproximadamente. __ Complicaciones: impotencia 10%, eyaculacin retrograda 50%, Incontinencia 4%.

BIBLIOGRAFIA:

1. Medina JJ, Parra RO, Moore RG. Benign prostatic hyperplasia (the aging prostate). Med Clin North Am 1999 Sep;83(5):1213-29

2. Oesterling JE. Benign prostatic hyperplasia. Medical and minimally invasive treatment options. N Engl J Med 1995 Jan 12;332(2):99-109

20.- Se reportaron 45 casos de varicela entre los alumnos de primer grado de una escuela secundaria durante la segunda quincena del mes de agosto de 2012. La tasa de ataque es de 26.4%. Esta situacin nos indica que estamos ante un(a): a) Epidemia b) Endemia c) Brote d) Pandemia De acuerdo a la NOM- 017 un brote se define como la ocurrencia de dos o ms casos asociados epidemiolgicamente (tiempo, lugar y persona) entre s. La medida cuantitativa de la extensin de un brote es la Tasa de Ataque (TA) que se calcula dividiendo el nmero de casos nuevos entre el total de personas expuestas por 100.

Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2 -1994, Para la vigilancia epidemiolgica. Apartados 3.1.6 y 3.1.78.1 21.- En consulta externa de su hospital, recibe usted los resultados histopatolgicos de una paciente de 22 aos de edad que acudi a revisin rutinaria, los resultados reportan imagen histolgica de coilocitos lo cual sugiere infeccin por:

a) Herpes virus tipo 2 b) Citomegalovirus c) Vaginosis bacteriana. d) Virus del papiloma humano

Clulas del epitelio cervical con un halo perinuclear tpico secundario a la infeccin por el virus del papiloma humano ( VPH ).

Su presencia determina el diagnstico de lesin intraepitelial de bajo grado ( LSIL ) en la patologa cervical e indica la infeccin de las clulas por el VPH.

Para que una clula sea considerada como coiloctica, debe combinar la atipa nuclear con la presencia de vacuola perinuclear, ya que esta ltima caracterstica puede observarse en procesos no relacionados al HPV como ser infecciones por Trichomonas o Cndidas, sin asociacin a atipas nucleares.

El coilocito es la manifestacin clsica de la infeccin por VPH en la clula. Fue descrito por primera vez por Koss y Durfee en 1956. Esta clula tambin ha sido llamada clula en baln.

El coilocito es una clula epitelial escamosa, ms comnmente superficial e intermedia, aunque tambin puede verse en clulas parabasales y metaplsicas. Esta clula presenta cambios tpicos tanto en su ncleo como en su citoplasma, pierde los bordes angulados usuales de la clula escamosa superficial y su forma tiende a ser redondeada y ovoide. El citoplasma muestra una condensacin perifrica que le da un aspecto en asa de alambre, es opaco, denso y de aspecto creo, anfoflico, acidoflico o de color rojo/naranja brillante. Adems se observa una gran cavidad o halo con un margen muy bien definido, de forma oval o ligeramente festoneado. El ncleo de la clula se localiza de manera excntrica, lo que lo convierte en un halo paranuclear, no perinuclear. Ocasionalmente puede encontrarse material fagocitado dentro del espacio coiloctico.

Lesin Intraepitelial de Bajo Grado. Alteraciones Celulares compatibles con Infeccin (Coilocitos). Schlecht, N.F., Kulaga, S., Robitaille, J., Ferreira, S., Santos, M., Miyamura, R.A., Duarte-Franco, E., Rohan, T.E., Ferenczy, A., Villa, L.L., & Franco, E.L. (2002) Persistent Human Papillomavirus Infection as a Predictor of Cervical Intraepithelial Neoplasia. JAMA, 286, 3106-3114

22.- Mujer de 32 aos, con un cuadro clnico de sangrado menstrual irregular, dismenorrea, dispareunia y una esterilidad de 3 aos de evolucin, con resultados de laboratorio hormonal normal y un estudio ecogrfico transvaginal que informa de un tero normal y sendas formaciones qustica ovricas bilaterales de 4 cms. La orientacin diagnstica es: a) Hemorragia uterina disfuncional. b) Sndrome del ovario poliqustico. c) Endometriosis. d) Quistes dermoides bilaterales. Causas y sntomas de endometriosis: Las causas de la endometriosis an no se conocen. Las clulas del revestimiento interno del tero de alguna manera se desplazan hasta zonas externas al mismo y siguen creciendo. Este desplazamiento podra quizs deberse a que pequeos fragmentos del revestimiento uterino, desprendidos durante la menstruacin, retrocedan hacia las trompas de Falopio en direccin a los ovarios hasta entrar en la cavidad abdominal, en lugar de salir con el flujo menstrual a travs de la vagina. La endometriosis causa dolor en la parte inferior del abdomen y la zona plvica, irregularidades menstruales (como manchar antes de la menstruacin) e infertilidad.

Algunas mujeres con endometriosis grave no presentan sntomas, mientras que otras con la enfermedad en grado mnimo sufren un dolor invalidante. Con frecuencia, el dolor menstrual debido a la endometriosis no aparece hasta aos despus de desarrollar la enfermedad. En algunos casos, se constata dolor durante el coito (dispareunia), antes o durante la menstruacin. El tejido endometrial adherido al intestino grueso o a la vejiga urinaria puede provocar hinchazn abdominal, dolor durante las deposiciones, hemorragia rectal durante la menstruacin o dolor en la parte inferior del abdomen durante la miccin. As mismo, cuando el tejido se localiza en un ovario o una estructura cercana puede dar lugar a la formacin de una masa llena de sangre (endometrioma). En ocasiones, el endometrioma se rompe bruscamente o se escapa algo de su contenido, lo que causa un agudo y repentino dolor abdominal. 23.- Se trata de masculino de 25 das de nacido al cual se desprendi el cordn umbilical a los 9 das y cuyo ombligo no ha cicatrizado. Presenta en este nivel una tumoracin roja, prominente, circular y que segrega un contenido alcalino. Refiere la madre que a veces nota en esta tumoracin ruido de gases. El diagnstico ms probable es?

a) Persistencia del conducto onfalomesentrico. b) Fstula vsico-umbilical. c) Granuloma umbilical. d) Onfalocele.

Durante la vida fetal el conducto onfalomesentrico une al saco vitelino con el intestino medio y se cierra normalmente para desaparecer por completo. Se encuentra conectado con el intestino primitivo en el saco amnitico. En el desarrollo embriolgico normal, el conducto onfalomesentrico involuciona entre las 5a y 7a semanas de vida intrauterina. Un fracaso en la regresin produce varias anormalidades, en dependencia del lugar donde se localice este fallo: en el lado umbilical o en el intestinal.

Los vestigios del conducto onfalomesentrico (vitelino) pueden presentarse como anomalas relacionadas con la pared abdominal. Sin embargo, puede ocurrir que todo o parte del conducto fetal se mantenga y entonces se produzca sintomatologa clnica. Tambin puede persistir como una estructura permeable en toda su longitud o mantenerse como un divertculo o quiste cuando persiste en su periferia, parte central o media; o quizs quede representado simplemente por un resto de epitelio intestinal ectpico a nivel umbilical o como cordn fibroso.

La explicacin embriolgica de la persistencia del conducto onfalomesentrico puede explicarse diciendo que el conducto onfaloentrico o vitelino que representa una comunicacin entre el vrtice del asa umbilical fetal y el saco vitelino se oblitera y desaparece junto con sus vasos acompaantes arteria y vena onfalomesentricas hacanla

sptima semana-fetal. Sin embargo, cuando este proceso no ocurre, da lugar a la patologa conocida de las estructuras remanentes del conducto onfalomesentrico. Despus de los cuidados iniciales en la edad del recin nacido que se han dado al cordn umbilical y una vez que ste se ha desprendido, esta zona recibe poca atencin en los das subsiguientes; sin embargo, puede ser asiento de muchas lesiones, tanto congnitas como adquiridas, con lascuales el mdico debe estar familiarizado para poder diagnosticarlas. El diagnstico se hace mediante la observacin, cuando el recin nacido realiza esfuerzos como el provocado por el llanto, pues se produce la salida de material fecal o gases por el ombligo.

REFERENCIAS: 1. Pomeranz A. Anomalies, abnormalities, and care of the umbilicus. Pediatr Clin N Am 51 (2004) 819. 2. Rowe M, Chapter 48: Disorders of the umbilicus. Essentials of Pediatric Surgery, 1995. 3. Care of the umbilical cord, a review of the evidence. OMS. 1998. 4. Cushing A. Omphalitis: a review. Pediatr Infect Dis J 1985, 4(3); 282-285 5. Janssen P. To dye or not to Dye: A randomized, Clinical Trial of a Triple Dye/alcohol Regime Versus Dry cord care. Pediatrics 2003; 111, 15-20. 6. Zupan J. Topical umbilical cord care at birth The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004. Issue 3. 7. Sawardekar K. Changing spectrum of neonatal omphalitis. Pediatr Infect Dis J, 2004;23:22-6 8. Soto G. Anomalas uracales: un diagnstico rara vez planteado. Pediatra al da 2001;17(5) 331) 9. Cilento BG Jr. Urachal anomalies: defining the best diagnostic modality. Urology 1998, 52 (1) 120-2. 10. Ossandn F. Malformaciones congnitas: patologa umbilical. Pediatra al da 1995;11(2) 11. Lotan G. Double ligature: A treatment for pedunculated umbilical granulomas in children. Am Fam Physician 2002;65:2067-8 12. Novoa A. El pediatra ante un lactante con cada tarda del cordn umbilical. Arch arg Pediatr 2004; 102(3).

24.- Se trata de preescolar de 4 aos de edad presenta un peso y talla en el percentil 3, se refiere por presentar anorexia, irritabilidad, apata al juego, se le observa con palidez, el laboratorio reporta una hemoglobina de 7.3g/dl, hierro srico de 36mcg/dl y saturacin de transferan de 12%, El tipo de anemia ms probable es? a) Hemoltica b) Perniciosa c) Ferropnica d) Drepanoctica Es el tipo de anemia ms frecuente en la poblacin general. Se trata de una anemia caracterizada por la disminucin o ausencia de los depsitos de hierro, baja concentracin de hierro srico, baja saturacin de transferrina y baja concentracin de la Hb o del hematocrito.

La ferropenia se manifiesta con un sndrome caracterstico:

SNC: irritabilidad, labilidad emocional, disminucin de la concentracin y la memoria, cefalea, ataxia, parestesias, trastornos del sueo y la alimentacin (PICA: apetencia desmedida por sustancias poco habituales. Es muy caracterstica la pica de hielo o pagofagia), aumento de la sensibilidad al fro, sndrome de piernas inquietas

Piel y mucosas: coloracin azulada de la esclertica, fragilidad de uas y cabello, coiloniquia o aspecto cncavo de las uas, glositis, queilitis angular o rgades, atrofia gstrica, en casos graves produccin de membranas esofgicas (sndrome de Plummer-Vinso).

Etiologa:

La anemia ferropnica puede deberse a:

Aumento de la utilizacin: gestacin, lactancia, crecimiento corporal rpido en la infancia y adolescencia.

Prdidas fisiolgicas: menstruacin Prdidas patolgicas:

Hemorragia digestiva. El sangrado digestivo crnico es la causa ms frecuente en este grupo: hemorragias gstricas por medicamentos (AAS, AINES, corticoides asociados a AINES), hernia hiatal, diverticulosis, hemorroides. En pacientes mayores de 60 aos debe considerarse la posibilidad de neoplasia, sobre todo de colon y la angiodisplasia intestinal.

Genito-urinarias Aparato respiratorio Hemlisis intravascular

Alteraciones en la absorcin: Dietas insuficientes: Debe interrogarse siempre acerca de los hbitos

dietticos. El hierro presente en alimentos de origen vegetal como cereales y legumbres tiene baja biodisponibilidad (algunos alimentos como las lentejas tienen excesiva fama de riqueza en hierro). Incluso en carnes y pescados el

contenido en Fe es relativamente bajo. En gestantes, nios, mujeres en edad frtil, la dieta puede ser un factor ostmenopusi o causal de deficiencia de hierro. En mujeres ostmenopusicas y en el varn la dieta sera causa excepcional de ferropenia.

Absorcin defectuosa: gastrectomas parciales o totales, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celaca (causa relativamente frecuente de anemia ferropnica); en algunos casos podra estar indicada la deteccin de anticuerpos antiendomisio y antigliadina para descartar una enfermedad celaca no diagnosticada.

Diagnstico: El nivel de ferritina srico bajo es indicativo de una situacin de deplecin de hierro y es la prueba definitiva de la existencia de anemia por dficit de hierro (AF). Los dems parmetros no permiten diferenciar con seguridad la AF de la anemia por enfermedad crnica. Generalmente aparece microcitosis, aunque hasta en el 30% de las anemias ferropnicas, en algunas poblaciones, el VCM puede ser >80; asimismo en el 10% de las microcitosis los parmetros relacionados con el hierro son normales. Otros datos a tener en cuenta:

El frotis perifrico habitualmente muestra anisocitosis y poiquilocitosis.

Cuando la microcitosis se asocia a aumento de glbulos rojos, sobre todo si es mantenida, pensar en talasemia.

Puede haber trombocitosis reactiva.

Bibliografa

1. Abramson S, Abramson N. Common' Uncommon Anemias. Am Fam Physc 1999; 59 (4). 851-8

2. Adamson JW. Anemia and Polycytemia. En: Kaasper DL, Braunwald E (Edit.). Harrisons principles of internal medicine. 16th. ed. Nwe Cork: McGraw-Hill; 2005. p.329-336

3. Hernndez Nieto L, Hernndez Garca MT, Junc Piera J, Vives-Corrons JL, Martn-Vega C. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras Valent P, Rozman C. (Dir.). Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 1644-1669

4. Glader B. Anemia: General Considerations. En: Wintrobes Clinical Hematology. 11th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 947-978.

25.- Femenino de 28 aos. Acude a consulta por hirsutismo e irregularidades menstruales. Antecedente familiar de DM tipo 2 en madre y una hermana. Su padecimiento empez desde la adolescencia con ritmo menstrual de 40 60 x 5 -7 das. EF: peso 87 kg, estatura 1.54 m, TA 130/80, FC 72x, acantosis nigricans en cuello y axilas, no galactorrea, permetro abdominal de 112 cm. Vello supralabial, en patilla, en lnea media infraumbilical y en cara interna de muslos. Laboratorio: glucosa 104 mg/dL, resto de qumica sangunea normal, Bh normal. Prolactina 16 ng/dL, testosterona: 78 ng/dL (25 a 50 ng/dl).

El diagnstico probable es: a) Sndrome de ovarios poliqusticos por resistencia a la insulina b) Hiperprolactinemia por microprolactinoma c) Virilizacin por tumor productor de testosterona d) Diabetes mellitus secundaria a la obesidad

El sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ) afecta aproximadamente a un 4% de mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por anovulacin crnica e hiperandrogenismo. Es la causa ms comn de infertilidad en mujeres. Se caracteriza clnicamente por acn, alopecia, hirsutismo, irregularidades menstruales e infertilidad. Los hallazgos de laboratorio ms frecuentes son: aumento de la hormona luteinizante (LH), aumento de la relacin LH/FSH (hormona folculoestimulante), aumento de andrgenos (tanto ovricos como adrenales) y de estrgenos circulantes. Otros hallazgos de laboratorio habituales son una prueba tolerancia oral a la glucosa anormal y alteraciones en el perfil lipdico. Todo esto junto con las imgenes ecocardiogrficas caractersticas definen al sndrome. La teraputica permite dos grandes enfoques que pueden superponerse: la correccin de las manifestaciones de hiperandrogenismo y el tratamiento de las alteraciones del eje reproductivo (anovulacin, esterilidad). Los antiandrgenos estn fundamentalmente indicados para tratar los sntomas virilizantes. Las alternativas para inducir la ovulacin son numerosas: al citrato de clomifeno y a la antigua reseccin en cua se agregan las gonadotrofinas humanas, pulsos de GnRH (hormona liberadora de gonadotrofinas), medidas o frmacos para modificar los niveles de insulina, y finalmente tcnicas quirrgicas endoscpicas para reducir la masa ovrica.

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 125 Marzo 2003 Pg. 37-40 SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS Dra. Sandra Beneyto, Dra. Mara Andrea Ferreyra, Dr. Andrs Galfrascoli, Dr. Andrs Gonzlez, Dra. Susana Sosa 26.- Se trata de femenino de 22 aos que acude a consulta por prdida de peso, diarrea, palpitaciones, temblor y labilidad emocional. No tiene antecedentes importantes. Refiere evacuaciones diarreicas de 5 a 7 por da, sin moco o sangre. EF: peso 52 kg, estatura 1.59, FC 108x, TA: 120/65, retraccin palpebral, hiperemia conjuntival y de carncula, cuello con tiroides aumentada de tamao 3 veces de forma difusa, extremidades superiores con hiperhidrosis palmar, temblor fino distal, reflejos exaltados

El diagnstico probable es: a) Parasitosis del tipo de la giardiasis b) Bocio multinodular txico c) Taquicardia paroxstica d) Enfermedad de Graves

El bocio txico difuso (BTD) constituye la forma ms frecuente de hiperfuncin de la glndula tiroidea (70 % de los casos), que puede aparecer a cualquier edad, aunque por lo general aparece entre la tercera y cuarta dcada de la vida. Esta enfermedad es ms frecuente en la mujer, donde se observa un predominio de 7:1 en relacin con los hombres en regiones no bocigenas. Esta relacin se reduce en las zonas de bocio endmico. Los factores genticos desempean un papel esencial en la etiologa y existe una predisposicin familiar a esta enfermedad de Graves-Basedow. El BTD se caracteriza por la presencia de hipertiroidismo, bocio difuso y elstico, oftalmopata, dermopata, acropaquia tiroidea y onicolisis. Es importante el diagnstico y tratamiento precoz del hipertiroidismo para evitar complicaciones, principalmente las cardiovasculares. Criterios diagnsticos y teraputicos Sospecha clnica Sntomas de mayor valor diagnstico Intolerancia al calor Palpitaciones Nerviosismo Insomnio Irritabilidad Hiperquinesia Fatigabilidad fcil Polifagia Perdida de peso Hiperdefecacin y/o diarreas Signos de mayor valor diagnstico Bocio Taquicardia Temblor de las manos Debilidad muscular Piel hmeda y caliente Hiperquinesia

Pelo fino y frgil

Bibliografa: 1. Bryer-Ash M. Evaluation of the patient with a suspected thyroid disorder. Obstet Gynecol Clin North Am 2001 Jun;28(2):421-38

2. Weber AL, Randolph G, Aksoy FG. The thyroid and parathyroid glands. CT and MR imaging and correlation with pathology and clinical findings. Radiol Clin North Am 2000 Sep;38(5):1105-29 3. Jarlov AE, Nygaard B, Hegedus L, Hartling SG, Hansen JM. Observer variation in the clinical and laboratory evaluation of patients with thyroid dysfunction and goiter. Thyroid 1998 May;8(5):393-8 4. Costa AJ. Interpreting thyroid tests. Am Fam Physician 1995 Dec;52(8):2325-30

27.- Hombre de 55 aos, el cual presenta distensin abdominal en incremento e ictericia de 6 semanas de evolucin. La EF revela araas vasculares, venas ingurgitadas alrededor del ombligo y ascitis. Lla causa ms probable de esta ictericia es: a) Hepatitis b) Coledocolitiasis c) Cirrosis d) Cncer de pncreas 1.- CIRROSIS HEPTICA DEFINICIN: Se trata de una alteracin crnica e irreversible que representa la etapa final de diversos procesos agudos o crnicos que afectan al hgado, si bien el concepto es fundamentalmente morfolgico donde se define como una alteracin difusa de la arquitectura del hgado por fibrosis y ndulos de regeneracin, clnicamente se puede sospechar por los antecedentes y los diversos datos clnicos que se pueden documentar. Se sabe que los cambios histolgicos condicionan una alteracin vascular intraheptica y una reduccin de la masa funcional heptica y como consecuencia se desarrolla hipertensin portal e insuficiencia heptica, dando como resultado final sus complicaciones mayores: ascitis, hemorragia digestiva, ictericia y encefalopata heptica.

Cirrosis: Proceso heptico difuso con fibrosis y formacin de ndulos Muchas causas; resultado final similar

Necrosis Fibrosis I III Regeneracin

Disminucin sntesis Alteraciones vasculares: Hipertensin portal

ALCOHOL

Es una de las principales causas de cirrosis El consumo per capita est correlacionado a la mortalidad global por cirrosis Dependencia de alcohol en 5% de la poblacin Umbral de riesgo: 60 g/d en hombres, 20 g/d en mujeres

ETIOLOGA: Consumo excesivo de alcohol. Infeccin crnica por los virus de la hepatitis B y C. Hemocromatosis hereditaria Enfermedad de Wilson Hepatitis autoinmune Esteatohepatitis no alcohlica. Colestasis obstructivas crnicas Obstruccin crnica del drenaje venoso Toxicidad por frmacos (Metotrexato, metildopa, vitamina A, etc.). En los nios la causa ms frecuente es la anormalidad congnita de la va biliar (atresia de va biliar, enfermedad de Alagille, enfermedad de Byler). Cuando no es posible determinar el factor etiolgico (5%) se denomina cirrosis criptogentica. CLNICA: La cirrosis compensada puede ser clnicamente latente, asintomtica y ser descubierta fortuitamente en un examen clnico efectuado por otro motivo. Otros pacientes se diagnostican cuando son explorados por sntomas inespecficos, o en el seguimiento de una hepatitis crnica viral, en algunos otros casos los datos son muy floridos aunados a los antecedentes de relevancia (ingesta intensa de alcohol). Los signos y sntomas que pueden acompaar a la cirrosis son mltiples y muy variados, si bien no todos se presentan en todos los casos ni tiene un carcter patognomnico se pueden observar en la gran mayora de estos enfermos; los podemos clasificar por aparatos y sistemas: SIGNOS Y SNTOMAS DE LA CIRROSIS HEPTICA Sntomas generales: Astenia Adinamia Signos cutneos-ungueales Araas vasculares Telangiectasias Eritema palmar Hipertrofia parotdea Contractura de Dupuytren Acropaquia Uas en vidrio de reloj Desaparicin de la lnula (leuconiquia) Exploracin abdominal Hepatomegalia Esplenomegalia 28.- Masculino de 47 aos de edad con cirrosis heptica tuvo dolor abdominal generalizado durante 24 h sin nuseas ni vmitos. Su temperatura es de 38.3C y ha tenido distensin abdominal con onda de lquido claro. Hay hipersensibilidad difusa en la palpacin abdominal. En la paracentesis se obtuvo lquido transparente con 816 leucocitos/mm3 (85%

polimorfonucleares, 15% linfocitos). La tincin de Gram no muestra bacterias. Cul de los siguientes diagnsticos es ms probable? a) Enfermedad ulcerosa pptica b) Pancreatitis c) Colecistitis d) Peritonitis primaria El diagnstico ms probable es peritonitis primaria. Aunque es difcil diferenciar la peritonitis primaria (espontnea) por rotura de vscera hueca y contaminacin peritoneal, la presencia de fiebre y la leucocitosis la ascitis sugiere alguna clase de infeccin peritoneal. La pancreatitis se caracteriza por dolor localizado intenso (mesoepigstrico), que se irradia a la espalda. En general, las nuseas y vmitos no se relacionan con pancreatitis aguda. El dolor abdominal en caso de colecistitis se sita en el cuadrante superior derecho y suele haber nuseas y vmitos. El absceso heptico tiende a ser un trastorno subagudo sin datos peritoneales prominentes. En caso de ascitis crnica infectada, las enfermedades ulcerosas ppticas son causa poco probable. Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (captulo 8 V E 1 a). 29.- Femenino de 56 aos que actualmente se diagnstica con DM tipo 2, se desconoce el tiempo de evolucin de la enfermedad, se enva a valoracin por oftalmologa, la primera lesin que se observa en la retinopata diabtica temprana es:

a) Exudados blandos b) Exudados duros c) Microaneurismas d) Hemorragias intrarretinianas

La retinopata diabtica tiene cuatro etapas:

1. Retinopata no proliferativa ligera. Esta es la etapa ms temprana de la enfermedad en la que aparecen los microaneurismas. Estas son pequeas reas de inflamacin, que parecen ampollas, en los pequeos vasos sanguneos de la retina.

2. Retinopata no proliferativa moderada. Segn avanza la enfermedad, algunos vasos sanguneos que alimentan la retina se obstruyen.

3. Retinopata no proliferativa severa. En esta etapa muchos ms vasos sanguneos se bloquean, haciendo que varias partes de la retina dejen de recibir sangre. Entonces estas reas de la retina envan seales al cuerpo para que haga crecer nuevos vasos sanguneos.

4. Retinopata proliferativa. En esta etapa avanzada, las seales enviadas por la retina para alimentarse causan el crecimiento de nuevos vasos sanguneos. Esto se llama la retinopata proliferativa. Estos nuevos vasos sanguneos son anormales y frgiles. Crecen a

lo largo de la retina y de la superficie del gel vtreo, el gel incoloro que llena el interior del ojo.

Retinopata diabtica. Forma leve de retinopata diabtica, en la que destacan microaneurismas /microhemorragias de predominio en arcada temporal superior, junto con exudados duros que se acercan a la mcula. 1. The Diabetes Control and Compications Trial Research Grop. The Effect of Intensive treatment of Diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent Diabetes Mellitus N Engl J. Med; 1993 ; 329 : 977-986. 2. Early treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group Early photocoagulation for diabetic Retinopathy ETDRS Report 9. Ophthalmology, 1991 ; 98 : 1316-26. 3. Kahn HA Hiller R. Blindness caused by diabetic retinopathy Am. J. Ophthalmol, 1974; 78 ; 58-67. 4. Ladas ID. Theossiadis GA Long term efectiveness of modified grid photocoagulation for diffuse Macular edema Acta Ophthalmol, 1993 ; 71(3) ; 393-7. 5. Klein R, Klein BEK , Moss SE , et al The Eisconsin Epidemiology Group Ophthalmology, 1984 ; 91 : 1464-74. 30.- Masculino de 50 aos con dolor precordial relacionado al esfuerzo, de corta duracin, de 4 meses de evolucin y con ECG en reposo normal, el siguiente estudio de eleccin es: a) Ecocardiograma de reposo b) Prueba de Talio- Dipiridamol c) Ecocardiograma con estrs farmacolgico d) Prueba de esfuerzo con protocolo de Bruce

El propsito fundamental de la prueba es el de demostrar la existencia de isquemia miocrdica en los subgrupos de poblacin con mayor prevalencia de cardiopata isqumica o bien en los subgrupos en donde la prueba se efecta a manera de evaluacin del tratamiento en pacientes ya conocidos con cardiopata isqumica. Existe otro subgrupo de poblacin en quienes este estudio ayuda a determinar la clase funcional en la que se encuentran e incluye a pacientes con valvulopatas o con insuficiencia cardiaca de cualquier etiologa.

Protocolos de esfuerzo.

El protocolo ms empleado es el de Bruce sobre treadmill, aunque existen otros protocolos y su eleccin depender de las condiciones del individuo.

Los protocolos discontinuos son los que alternan periodos de esfuerzo que se intercalan con periodos de reposo de duracin similar, se emplean en escasas circunstancias. Los protocolos continuos son los que no interrumpen el esfuerzo una vez iniciado hasta finalizada la prueba, permiten mejor adaptacin fsica y psicolgica y es posible adaptar la intensidad de forma individualizada para que la prueba tenga una duracin de 6 a 12 minutos.

Los protocolos mximos son los que se suspenden debido a la sintomatologa del paciente, a los signos registrados durante la prueba o se alcanzan valores mximos de FC y VO2. Los protocolos submximos son los que se suspenden cuando el sujeto alcanza un nivel determinado de carga, habitualmente el 85% de la FC mxima terica (que se encuentra entorno a los 170 lpm).

En la prctica diaria, el nivel de carga (VO2) se expresa en forma de trabajo externo (MET equivalentes metablicos) que corresponden a 3,5ml/kg/min de VO2, lo que permite comparar protocolos entre s (cada protocolo dispone de frmulas para realizar el clculo de los METS), el error que cometen en el clculo de los METS es mayor en protocolos discontinuos.

Emplear la FC como nico criterio para determinar el esfuerzo mximo es errneo, por lo que deberan tenerse en cuenta otros criterios, como es la percepcin subjetiva por parte del paciente mediante la escala de Borg (tabla I). Esta dificultad en la prediccin del esfuerzo mximo es lo que limita la realizacin de pruebas submximas a la determinacin de la condicin fsica de sujetos aparentemente sanos.

Tabla I. Escala de Percepcin del esfuerzo de Borg.

Escala de 15 grados Escala de 10 grados

Valor Percepcin Valor Percepcin

6 No se siente nada 0 Nada

7 Muy muy leve 0,5 Muy muy leve

8 1 Muy leve

9 Muy leve 2 Leve

10

11 Considerablemente leve 3 Moderada

12 Moderadamente dura

4 Algo fuerte

13 5 Fuerte o intensa

14 Dura

6 Muy fuerte

15 7

16 Muy dura

8

Muy muy fuerte (submxima)

17 9

18 Muy muy dura 10

19

20 Esfuerzo mximo

* A la izquierda la escala original de esfuerzo percibido en 15 grados (de 6 a 20) y a la derecha la ms nueva de 10 categoras.

Tabla II. Indicaciones clsicas de la ergometra.

I. Fines diagnsticos

A. Pacientes sintomticos.

1. Dolor torcico:

a) Tpico

b) Atpico

2. Clnica de equivalentes isqumicos.

A. Pacientes asintomticos.

1. Con alteraciones en el ECG sugestivas de isquemia.

2. Con alta probabilidad de padecer Cardiopata Isqumica (paciente con mltiples factores de riesgo)

3. Cuando convenga descartar con cierta seguridad CI.

4. Con sospecha de CI silente.

5. Sedentarios que inician programa de actividad fsica.

6. Para estudio funcional de ciertas arritmias.

II. Con fines valorativos y pronsticos.

1. Seguimiento de paciente con CI conocida.

2. Tras IAM.

3. En exmenes prelaborales o laborales.

4. De la eficacia del tratamiento:

Mdico.

Cateterismo y angioplastia.

Quirrgico.

5. Respuesta de la Tensin Arterial.

6. En valvulopatas o miocardiopatas.

7. Estudio de arritmias y trastornos de la conduccin aurculo-ventricular.

8. En cardiopatas congnitas. Bibliografa

1. Gibbons RJ (Edit.). ACC/AHA 2002 Guideline Update of Exercise Testing. 2002 American College of Cardiology Foundation and American Heart Association ACC/AHA; 2002 [Acceso 1-4-06]. Disponible en:

2. Guidelines for cardiac exercise testing. ESC Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology and Electrocardiography Eur Heart J 1993; 14: 969-988.

3. Fernando Ars Aros F, Boraita A, Alegria E, Alonso AM, Bardaji A, Lamiel R el al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol 2000; 53 (8): 1063-94

4. Chaitman B. Las pruebas de esfuerzo. En: Braunwald E, editor. Tratado de Cardiologa. Medicina Cardiovascular. 4 ed. Madrid Mc-Graw-Hill-Interamericana de Espaa; 1993. p. 177-197.

5. Schlant RC, Friesinger GC 2nd, Leonard JJ. Clinical competence in exercise testing: a statement for physicians from the ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical Privileges in Cardiology. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 1061-5

6. Reyes Lopez de los M, Iiguez Romo A, Goicolea de Oro A, Funes Lopez B, Castro Beiras A. El consentimiento informado en cardiologa. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 782-796.

7. Fletcher GF, Flipse T, Malouf J, Kligfield P. Current status of ECG stress testing. Curr Probl Cardiol. 1998 Jul; 23(7): 353-423.

8. Alegra Ezquerra E, Alijarde Guimer M, Cordo Mollar JC, Chorro Gasc FJ, Pajarn Lpez A. Utilidad de la prueba de esfuerzo y de otros mtodos basados en el electrocardiograma en la cardiopata isqumica crnica. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 6-14

9. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ, Casaburi R. Principles of exercise testing and interpretation . 2 ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994. p. 95-111.

10. American college of Sports Medicine. Guideliness for exercise testing and prescription. 5 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.

11. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377-381

12. Froelicher VF, Umann TM. Exercise testing: clinical applications. En: Pollock ML, Schmidt DH, editors. Heart disease and rehabilitation. 3 ed. Champaign, IL: Human Kinetics, 1995; p.57-79.

13. Myers J, Froelicher VF. Exercise testing. Procedures and implementation. Cardiol Clin. 1993; 11(2): 199-213.

14. Weiner DA, McCabe C, Hueter DC, Ryan TJ, Hood WB Jr. The predictive value of anginal chest pain as an indicator of coronary disease during exercise testing. Am Heart J 1978; 96: 458-462.

31.- Preescolar de 4 aos de edad que acude al servicio de consulta externa diagnosticado con imptigo, el tratamiento fundamental primario de este padecimiento es:

a) Es suficiente descostrar y usar antibitico tpico b) Penicilina por 10 dias c) Dicloxacilina por 7 das d) Aciclovir por 5 das a dosis habituales

IMPETIGO Frecuente en la infancia. Ms raro en el adulto, donde hay que buscar una dermatosis subyacente (a menudo parasitaria). Favorecida por falta de higiene. Muy contagiosa. No deja inmunidad por lo que frecuentemente recidiva. Definicin Dermo-epidermitis superficial microbiana producida por Streptococcus pyogenes y/o Staphylococcus aureus. Etiologa Actualmente es ms frecuente la etiologa estafiloccica que la estreptoccica, aunque muchas veces ambos grmenes se asocian. Pilares diagnsticos a) clnico b) paraclnica. De poca utilidad prctica. Tratamiento primario: Mejorar las condiciones de higiene de la piel (generales y locales). Evitar maceracin, humedad y rascado de las lesiones. Ducha diaria. Lavado repetido de manos, cepillado de uas que deben mantenerse cortas. Cambio frecuente de ropa interior. a) local, nico tratamiento en las formas muy localizadas. Realizar varias veces al da en forma sucesiva: Lavado y descostrado de las lesiones. Reblandecer las costras con compresas hmedas o aplicacin de vaselina. Antisptico local: solucin de chlorhexidine o permanganato de potasio o sulfato de cobre. Crema con cido fucdico o bacitracina o mupirocina. En lo posible tapar la lesin para evitar auto y heteroinoculacin Ropa interior de algodn y amplia para evitar el roce.

BIBLIOGRAFIA

- Gantz NM, Brown RB, Berk SL, Espsito AL, Gleckman RA. Human infections following animal bites. In Manual of Clinical Problems in Infectious Disease. Nelson M Gantz et al.

- Finegold SM, Baron EJ. Microorganisms encountred in wounds, abscesses, skin and soft tissue lesions. In Bailey & Scotts Diagnostic Microbiology

- Gradon J & Adamson C. Infections of Pressure Ulcers: Manegement and Controversies. Inf Dis Clin Practice 1:11-16

- Hirschman JV, Finegold DS. Cutaneaus Abcsesses and Ulcers in Infectious Diseases Ch 154. Gorbach SL, Bartlett JG and Blacklownr editors. WB Saunders co. 199

- Swartz MN. Enfermedades Infecciosas. Mandell GL, Bennett JE y Dolin R. 4ta Edicin. T 1Cap 72:1010-1032.

32.- Thrombocytopenia that is caused by increased platelet destruction is most closely associated with which of the following conditions? a) Combination chemotherapy b) Systemic lupus erythematosus c) Acute leucemia d) Excessive ethanol intake

El diagnstico de LEG se hace mediante la identificacin de manifestaciones clnicas de la enfermedad acompaadas de uno o ms autoanticuerpos tpicos (Tablas 2 y 3).

Tabla 3 Criterios para la Clasificacin del Lupus Eritematoso Generalizado Eritema malar

Eritema discoide Fotosensibilidad Ulceras orales Artritis Serositis

a. pleuritis b. pericarditis

Renal: c. proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++

d. cilin

Neurolgicos: e. convulsiones

f. psicosis

Hematolgicos: g. Anemia hemoltica con reticulocitosis

h. Leucocitopenia < 4.000 por dos veces i. Linfocitopenia < 1.500 por dos veces j. Trombocitopenia < 100.000

10. Inmunolgicos: a) Anti-DNA elevado

b) Anti-Sm c) Antifosfolpidos: Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante lpico o VDRL falso positivo por 6 meses.

11. Anticuerpos antinucleares (en ausencia de lupus por drogas) 33.- Hombre de 44 aos, refiere malos hbitos alimenticios comenta que con mucha frecuencia consume alimentos en la va pblica, actualmente se presenta con fiebre, edema facial, fotofobia y mioartralgias, estos datos son sugestivos de: a) Larva migrans visceral b) Fasciolosis c) Criptosporidiosis d) Trichinellosis

DEFINICIN

Se denomina triquinosis a la Infeccin parasitaria producida por nemtodos del gnero Trichinella, transmitida por carnivorismo, y caracterizada por un sndrome febril, signos oculopalpebrales, mialgias y eosinofilia elevada. Sinonimia: Trichinellosis.

AGENTE Y CLASIFICACIN

La Trichinella es un pequeo nemtodo blanquecino y filiforme, con su extremidad anterior ms adelgazado que la posterior. La hembra mide entre tres y cuatro milmetros, en tanto que el macho es de menor tamao.

Originalmente, se reconoca como nica especie a la Trichinella spiralis (Owens, 1835), pero en diversas reas geogrficas se han descrito recientemente triquinas que, aunque morfolgicamente similares, presentan sutiles diferencias en sus caractersticas biolgicas. As, en la actualidad se distinguen:

1. Trichinella spiralis, propia de las zonas geogrficas templadas.

2. Trichinella pseudospiralis, la cual, aunque no es frecuentemente observada afecta ms a las aves que a los mamferos y se caracteriza por ser de menor tamao y por no formar quistes en la musculatura del hospedador.

3. Trichinella nelsoni del Africa tropical, la cual se encuentra en los grandes carnvoros de la regin, presenta un bajo grado de infectividad para los cerdos domsticos y ratas de laboratorio, y en el hombre provoca intensas infecciones con un gran nmero de larvas por gramo de msculo; aunque ha sido fatal en ocasiones, es muy bien tolerada a pesar de la masividad de la infeccin.

4. Trichinella nativa de las zonas rticas que, distintivamente, presenta una considerable resistencia a la congelacin, tiene bajo grado de infectividad para el cerdo domstico, y en el hombre provoca importantes sntomas digestivos, principalmente diarreas prolongadas.

Si bien T. spiralis, T. nelsoni y T. nativa son morfolgicamente similares, se ha establecido la diferenciacin entre ellas por sus caractersticas isoenzimticas y mediante el uso de anticuerpos monoclonales. En cambio, existen diferencias estructurales entre esas tres "especies" y la T. pseudospiralis.

Ciclo domstico: El cerdo adquiere la infeccin, principalmente, por la ingestin de ratas infectadas, lo que es posible cuando es criado en malas condiciones higinicas o, simplemente, cuando debe buscar su propia fuente de alimentacin en sitios eriazos o basurales; adems, el cerdo se infecta con carnes de otros animales que encuentra en los criaderos o en los basurales. Las ratas, debido principalmente a sus hbitos de canibalismo, mantienen y propagan la infeccin en la naturaleza.

Los principales huspedes domsticos de la T. spiralis son la rata, el cerdo y el hombre. El hombre adquiere la infeccin a travs de la ingestin de carne de cerdo cruda o insuficientemente cocida, con larvas de triquina. Los jugos digestivos digieren la carne y las larvas quedan en libertad en el intestino, donde rpidamente, ya a las cuarenta y ocho horas, se diferencian en hembras y en machos adultos. Copulan en el lumen intestinal y, mientras los machos son eliminados con las deposiciones del husped luego de cu