HISTORIA CLÍNICA, EXAMEN FÍSICO GENERAL

Y SIGNOS VITALES

Dra. María Fernanda Beeche A.

I Cuatrimestre 2017

CONTENIDO

❶ Bibliografía base (recomendación)

❷ Historia clínica: Anamnesis y Examen Físico

❸ Ejemplo de HxCx

❹ Antropometría y Signos Vitales

❺ Examen físico general

❻ Actividad

BIBLIOGRAFÍA BASE

• Bickley L, Szilagyi P. Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking. 7th ed. 2013

HISTORIA CLÍNICA

• Es la herramienta más importante del acto médico

• Con el historial médico del paciente junto a al conocimiento del proceso fisiopatológico es posible establecer un síndrome y luego una causa específica

• Se debe asociar síntomas referidos y signos develados, para establecer un síndrome

• Los exámenes complementarios, en su mayoría, tiene como objetivo la confirmación o el descarte de la condición sospechada

• Consta de ANAMNESIS (entrevista) y EXAMEN FÍSICO

• Todo tiene un orden, sistemático!

SÍNTOMA Y SIGNO

• Síntoma es lo que nos dice el paciente, (es subjetivo), de un estado patológico.

• Lo que se investiga es un signo, que es la manifestación objetiva de ese estado patológico.

• Ejemplo, se dice que el paciente tiene signos meníngeos, que se develan con maniobras. El paciente puede haber dicho solamente que le duele la cabeza, lo cual es un síntoma.

• Cuando sumamos un síntoma más un signo tenemos un síndrome. Lo importante es dar diagnósticos sindromáticos.

ANAMNESIS

Fecha y persona que realiza la HxCx

I. FILIACIÓN o FICHA DE IDENTIFICACIÓN: nombre, domicilio, edad, sexo, estado civil, ocupación, lugar de nacimiento, nacionalidad, creencia religiosa.

II. FUENTE Y VERACIDAD DE LA ANAMNESIS: Directa y confiable? La historia se tomó del paciente o de un familiar?

ANAMNESIS

III. SÍNTOMAS PRINCIPALES. ¿Por qué está aquí? ¿Por qué ha sido hospitalizado? ¿Cuál es la razón por la cual el paciente buscó atención médica? Se pueden usar las palabras que utilizó el paciente pero siempre encerrándolas entre comillas para indicarlo.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL. En este apartado se incluye la descripción detallada, objetiva y cronológica de los síntomas principales, o cualquier otro hecho relacionado. Debe contestar a las preguntas; ¿Qué tiene? ¿Desde cuándo? ¿Cómo le inició? ¿Cómo ha evolucionado? ¿A qué lo atribuye? ¿Antes de eso estaba bien? Síntomas que fueron apareciendo, tratamientos recibidos y resultados, el paciente sabe el diagnóstico o es recaída, presencia o ausencia de síntomas generales. Además deben anotarse una lista de puntos negativos en relación a la enfermedad actual.

V. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Se podría indagar con una pregunta abierta como ¿en su familia de que padecen?, así el paciente no se ve limitado en la respuesta. Siempre se debe documentar los antecedentes de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, tumores o cáncer y enfermedad coronaria, estén presentes o no.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: tabaquismo, toxicomanías y el alcoholismo, que preguntar la cantidad consumida al día/semana y desde cuándo. Características socioeconómicas del paciente: vivienda, dieta, ingresos. Alergias. Transfusiones.

VII. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: Menarca, pubarca, telarca, menopausia, gestas, partos, abortos, cesáreas. FUR, FUPAP.

VII. ANTECEDENES PERSONALES PATOLÓGICOS. Alergias, anafilaxia, asma, cardiopatías, hepatitis, HTA, etc, desde hace cuanto y qué toma y donde lleva control. Vacunas.

IX. ADMISIONES PREVIAS

X. ANTECEDENTES QUIRÚGICOS Y TRAUMÁTICOS: Cirugías y accidentes previos, con fechas y hospital.

XI. REVISIÓN POR APARTADOS: Se da una revisión de cada aparato y sistema del cuerpo humano. ¿hay algo más que le moleste y que no tenga que ver con lo que ya ha consultado?

XII. EXAMEN FÍSICO

XIII. SINOPSIS: Es un resumen de la Historia Clínica para utilizar en el pase de visita, en sesiones o en el expediente.

EJEMPLO DE HXCX

20/02/14

Ficha de identificación: YGM, 23 años, vecina de Desamparados, casada, 0 hijos, cursa octavo año, diestra, no practica ningún credo.

Motivo de consulta: dolor abdominal, náuseas.

PA:

Desde el domingo 16 de febrero la paciente indica dolor abdominal intenso, que irradiahacia el dorso, náuseas, vómitos. No asocia fiebre ni diarrea. Consultó 3 veces al servicio deemergencias y fue tratada con Buscapina e hidratación. El martes 18 de febrero refiere quese tomó una glicemia por micrométodo en su hogar con un resultado en 300mg/dL antes delalmuerzo, se aplicó 22UI de insulina simple y almorzó. A las 2 horas indica cefalea intensa,dolor abdominal, mareos, disnea, naúseas y vómito. Niega haber perdido la consciencia.Tomó otra glicemia con resultado de 502mg/dL y decide consultar al servicio de emergenciasdel HSJD.

AHF

HTA +: ambos padres

DM2 +: madre, abuela materna

Enfermedad renal sin especificar +: padre

APP

DM1: Dx hace 13 años. Tx con insulina simple 22IU-22IU-22IU, insulina NPH 24UI antes de dormir. Control en el HSJD.

Enfermedad ácido péptica: Tx PRN Omeprazol.

“Colitis”: Tx PRN Buscapina.

Hipertrofia adenoidea: referencia a ORL en el HSJD.

APnP

Alergia a medicamentos +: Plasil, Gravol.

Transfusiones niega.

Alcohol, fumado, otras drogas: niega

AQT

Cirugía por estrechez uretral: utilizó sonda suprapúbica y se le realizó dilatación uretral. Control en Urología del HSJD.

Apendicectomía.

AGO

G0

Menarca 12 años, telarca y pubarca 11 años.

Planifica con Norgyl.

Menstruaciones 28-4 días. No dismenorrea o hemorragias.

FUR: no recuerda

Fecha y resultado último PAP: no recuerda

RAS

Niega cefalea, síntomas de vía aérea, palpitaciones. En este episodio si cursó con disnea. Refiere que padece de inflamación intestinal postprandial muy frecuentemente. También padece de náuseas y de infecciones de tracto urinario frecuentes. La última fue hace 22 días.

Examen físico:

PA: 120/70 Fc: 100lpm FR: 20rpm Peso: 53kg

Paciente consciente, orientada en las tres esferas, con fascies sana, en decúbito supino libremente escogido.

Normocéfala. PC: La paciente refiere no tener alteraciones visuales ni del olfato, movimientos de mímica facial y sensibilidad conservados, sensibilidad, lengua no desviada.

Cavidad oral hidratada sin lesiones. CAE no se valoró.

Cuello cilíndrico, sin masas palpables.

Abdomen con peristalsis adecuada, blando, deprescible, doloroso a la palpación del epigastrios, sin visceromegalias.

EXAMEN FÍSICO

• Incluye signos vitales y datos generales del paciente: peso, talla, IMC, presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura.

• Aspecto, estado nutricional, fascies. En este apartado se anota cómo ve el examinador al paciente: si está orientado, si está en posición libremente escogida. Se anota todo lo que llame la atención: si cabeza tiene forma extraña, si está en estado etílico agudo, si no responde preguntas…

• Por último, se realizan las exploraciones por las diferentes zonas:

• Cabeza y cuello

• Tórax: Cardiovascular,

pulmonar y mamas

• Abdomen

• Neurológica

• Vascular periférico:

pulsos periféricos

principalmente

• Articular

• Cutánea

ANTROPOMETRÍA

• Peso en kg

• Talla en m

• IMC: • 18,5-24,9: rango usual

• 25-29,9: sobrepeso

• ≥30: obesidad

• Limitaciones

•Atletas

•Adultos mayor

𝐾𝑔

𝑚2

SIGNOS VITALES

• Paciente sentado al borde de la cama

• PA, FC, FR, temperatura

• Sat O2

PRESIÓN ARTERIAL

•Manguito adecuado• 12-14 x 23-24cm promedio adultos

• Ancho debe ser 2/3 de la longitud del brazo

• Evitar cafeína o nicotina 30min antes de la toma

• Arteria braquial a nivel del corazón, 4to espacio intercostal

• Cuidado con: ropa, fístula AV, linfedema, hemiparesia, hablar

• Ahora hay muchos equipos digitales que dan PAS, PAD, FC, PAM

• Calcular PAM: presión de perfusión a los órganos, mayor 60mmHg

𝑃𝐴𝑀 =1

3𝑃𝑃+ 𝑃𝐷

VIDEO Seg 35

• 2-3cm arriba del codo

• Pulso radial

• Reportar en múltiplos de 2

FRECUENCIA CARDIACA

• Pulso radial

• Yemas de dedo índice y medio, se comprime la arteria radial

• Si es regular: se cuenta por 15s y se multiplica por 4

• Si es irregular: contar por 1 minuto y asociar con auscultación

FRECUENCIA RESPIRATORIA

• Contar respiraciones por un minuto

• Se puede hacer simultáneo a la FC

• Tratar de que el paciente no se de cuenta, muchas veces al tomar conciencia de la respiración se produce taquipnea

• Normal 14-20/min

• Notar ritmo y profundidad

TEMPERATURA

• Usualmente se toma en oído o axilar en emergencias

• Hay equipos digitales que no requieren contacto

• NO confiar en termómetros adhesivos

•Promedio 37°C

• Rectal mayor que oral de 0.4 a 0.5°C

• Oral mayor que axillar apróx 1°C

*Ahora mejor digitales, no de mercurio

*El paciente refiere “sensación febril” si no la cuantificó, no es FIEBRE

SATURACIÓN OXÍGENO

• Oxímetro de pulso

• Da también frecuencia cardiaca

• Esperar unos 30s a que se estabilice

• Lo normal 95-10%

UTILIZANDO LOS SENTIDOS

Inspección: ver

Palpación: sentir

Percusión: escuchar sonidos al golpear en tórax y abdomen

Auscultación: estetoscopio en tórax y abdomen

EXAMEN FÍSICO

• Lavarse las manos frente al paciente

• Privacidad

• Secuencia sugerida: varía muchísimo

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Reflejos osteotendinosos

* Hay clase específica de: examen neurológico, auscultación y abdomen

ACTIVIDAD

• En grupos de 2 o 3 personas realizar:

• Toma de medidas antropométricas

• Toma de signos vitales

• Examen físico general corto:

• Ficha identificación, antecedentes

• Entregar el examen físico realizado

• En hojita aparte, con nombre de los integrantes