Examen Fisico Segmentario

5/16/2018 Examen Fisico Segmentario - slidepdf.com

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Cirugía bucal básica-“ Examen físicosegmentario”

Lo que vamos a ver hoy día, es una delas cosas más trascendentes que vamosa ver en tercer año, como son losaspectos generales del examensegmentario propiamente tal de lacara y de la boca. Es decir, lo que van ahacer ustedes todos los días, con cadauno de los pacientes que comiencen aver desde ahora, abordar este tema noes fácil, es un desafío, porque no hayunidades muy dirigidas a este tema.

Aspectos generales, es decir, los tópicosmás importantes de como enfrentar aun paciente. La idea es hacerlehincapié y dándole importancia a lascosas que ustedes tienen que hacercuando se enfrenten a un paciente anivel de ustedes, a nivel de tercer año,que ustedes recién están abordando pacientes, tratando de llegar medianteuna anamnesis y mediante un examen físico a algún diagnóstico del paciente

y orientarlo a algún tratamiento. Evidentemente durante el resto del ciclo de cirugía en 4to año y 5to añoesto también se va a pasar y se vaespecificando y esto nos va dando conmás ruedo y con más experiencia encada uno de los años, desempeñar unbuen examen del paciente.

En general la historia clínica como seha pasado hasta ahora, tiene varios

aspectos trascendentes, importantes,amplios.

Primero que todo parte con laanamnesis, fundamental a todos los pacientes que uno evalúa, que a uno leconsultan por cualquier motivo, nosolamente el motivo de cirugía, sinoque por otros motivos. Se le realiza una

buena anamnesis, un bueninterrogatorio, para poder conocer, por qué ese paciente acude, quéantecedentes tiene. Es decir, todo loque usted durante el interrogatorio le

parece importante conocer de ese paciente, hay que realizarlo en esemomento.

El examen físico general,evidentemente también es fundamental, ¿por qué? Porque uno nove solamente bocas o caras del paciente, sino que ve a un pacientecompleto, el cual puede tener patologías generales, que repercuten ono en la patología bucal o facial, por la

cual el paciente nos consulte. Por lo tanto, siempre piensen que el paciente es un todo y posteriormente sevan a lo específico, que es el examen propiamente tal.

Lo que nos convoca la clase de hoy es el “Examen físico segmentario”, específicamente lo referido a cabeza,cara y boca.

Muy importante también es el examende ATM, también el examen del cuello,la zona más cercana que examinamosnosotros, que también se complementadentro del examen fisiológicosegmentario.

¿Cómo uno puede entregarle a ustedeslos conocimientos básicos que estániniciándose en el examen segmentariode la cara y de la boca? En general haydiferentes tópicos, en la cual uno de

ellos o tal vez el más importante, es quehay que entregarle a ustedescontenidos específicos, es decir,mostrarle o repetirle bajo accionesclínicas, a modo de ejemplo con un paciente o desde el punto de vistateórico, qué cosas uno nunca debesaltarse, a qué cosas uno debe enfocar



el examen. Evidentemente cada una deesas cosas están orientadas a larealidad particular del paciente queuno tiene en frente, no es repetible cadauna de las cosas en un 100%, pero sin

duda alguna, que hay un margen, unrango de cosas que uno habitualmentetiene que abordar para poderexaminar a un tipo de paciente, en queese momento está consultando.

Una de las cosas más trascendentes del examen físico en general y también del examen físico segmentario, son queestos exámenes se realizan conelementos básicos, los elementosbásicos no son más que las propias

manos del operador profesional queestá examinando al paciente,elementos básicos de examen como unespejo, un pinza, un separador de loslabios, etc., es decir, no se requiereningún elemento específico pararealizar un buen examen al paciente. Esto puede ser contrastado porejemplo con un oftalmólogo, ya que el oftalmólogo necesita cosas muyespecíficas para poder examinar de

forma básica a un paciente, y paradiagnosticarle algo. Nosotros no,nosotros necesitamos rápidamentetodas estas cosas para poderdeterminar cosas importantes de ese paciente.

Y tal vez la cosa más importante es queel examen físico segmentario siemprese realiza de lo general a lo particular. Es decir, siempre pensando que tengoun paciente completo, que no sólo tienecabeza, sino que también tieneextremidades, etc.Ustedes van a tener una clase desemiología del tórax y abdomen, quetambién es un tópico importante, queuno al menos debería tener una noción, para por ejemplo si en algún momentoel paciente tiene alguna molestia o

cualquier otra cosa, uno sepa más omenos abordarlo en general, cómoenfrentarse a ese problema y una vez solucionado eso, uno se va a loespecífico, eso quiere decir, irse al

territorio nuestro de la boca. Nunca irdirectamente a lo específico.

Y como les dije, uno utiliza elementoscomunes en todos los pacientes, esdecir, la observación, palpación, sontodas cosas simples, comunes, afines deocupar en cada uno de los pacientesque uno ve. Y habitualmente, como losexámenes parten de lo general a lo particular, lo que uno tiene que teneres una visión amplia, comparar

estructuras, observar, establecersimilitudes entre un lado y el otro,establecer diferencia entre un lado yotro.

Son todas cosas, que si bien parecenobvias, la mayoría de las veces secometen errores, porque uno las dejade lado, básicamente porque uno se vadirectamente a examinar el motivo deconsulta del paciente, si el paciente le

refiere un dolor en una pieza dental, el odontólogo va, le dice abra la boca y ledice ¿dónde? Ahí.

¿Cuál e s la finalidad del examen?

Su finalidad no es otra que llegar a

lograr, a determinar una buena

semiología, buscando los signos y

síntomas de cada uno de los pacientes

que nos consulten, evidentemente toda

esta búsqueda de signos y síntomas seve apoyado por la anamnesis que

ustedes realizaron previamente.

EJEMPLO (FOTO): Usted se enfrenta a

este paciente que le consulta porque

tiene dolor en la zona de la cara en el

lado derecho con un aumento de



volumen. En el interrogatorio usted le

puede preguntar al paciente hace

cuanto que tiene eso, si le duele mucho

o poco, le duele en la noche y/o en el

día, como comenzó, etc. Pero

evidentemente cada una de las cosasque el paciente relate en la anamnesis

tiene que ser examinadas, uno tiene

que palpar la zona, pedirle que abra

bien el ojo a lo mejor no lo puede abrir,

quizás tiene alguna dificultad en la

visión, a lo mejor el paciente no puede

abrir bien la boca, puede tener dolor en

la zona de los músculos masticadores,

etc. Esto se realiza con elementos

comunes como palpación, apertura,

etc.

¿Cuáles son los elementos de

semiología básica?

Inspección u observación

Palpación: es manual con las

manos enguantadas por dentro

y fuera de la boca, por el fondo

de vestíbulo, por la cara, por la zona cervical, por donde ustedes

miren que van a obtener signos

clínicos posibles.

Percusión: Es fundamental

percutir estructuras por ejemplo

la mandíbula, las piezas

dentarias superiores e

inferiores, esto da signos

clínicos y síntomas, y con estouno puede ir orientando el

diagnostico.

Auscultación

Yo agregaría también en

algunos casos la movilidad,

pedirle al paciente que abra la

boca que mueva la lengua, que

realice movimientos de apertura

palpebral, etc.

Todos estos elementos nos dan

semiología que uno tiene que pesquisar para obtener en conjunto con la

anamnesis un diagnostico. La olfación

también se ocupa es importante para

ver pacientes que tienen halitosis,

algún cuadro infeccioso o producto de

una lesión en la cara.

Una de las cosas importantes es

cuando uno comienza el examen físico

segmentario, es como uno se enfrentaen el primer abordaje, es decir, en el

primer momento desde que lo vamos a

buscar a la sala de espera nos fijamos

en sus actos, como camina, etc.

Les puse esta foto donde el paciente

tiene una asimetría facial porque

muchas veces una se orienta a que el

paciente nos describe que tiene un

problema en un molar superior, unosienta al paciente en el sillón dental de

tal manera que solo le quede cerca el

molar superior, pero esto es ilógico

porque miren como tiene la cara tiene

asimetría facial. Esto se los puse como

ejemplo porque la observación, la

inspección, El examen físico general de

este paciente tiene que ser amplio, es

decir poder observar diferentes zonas

en que tal vez la posición que esta el operador no las ve, por ejemplo la zona

auricular del lado contrario. Es decir

en resumen lo que uno tiene que tener

ante cualquier paciente es inquietud de

diagnosticar cosas, la inquietud de ver

algo que quizás no se está viendo a la



primera consulta o tal vez que el

paciente no lo está describiendo o que

el paciente no sabe que eso es

importante.

A todos ustedes les va a pasar cuandohaga la anamnesis que ustedes le

preguntan al paciente, ¿usted tiene

alguna enfermedad? No doctor soy

sano, y toma remedios para la

hipertensión, por esto debemos ser

insistentes en cada una de las partes de

la anamnesis.

Por lo tanto el interrogatorio, es decir,

la anamnesis y las maniobrassemiológicas del examen físico

permiten determinar las alteraciones

producidas en el examen específico,

segmentario de la cabeza, de la cara y

de la boca, por lo tanto es importante

seguir una secuencia ordenada para

poder llegar a un correcto diagnostico.

Evidentemente cada una de las cosas

que uno examine dice relación con laanatomía, entonces si a un paciente le

van a palpar la zona del maxilar

superior por una infección por un

aumento de volumen y no conocen la

anatomía ósea o de los músculos

evidentemente cada cosa que examinen

ustedes en el examen la van a ser en el

aire, y no le dará la importancia que

tiene.

Aspectos generales del examen

segmentario de la cabeza

La observación es fundamental,

habitualmente uno realiza una

observación que permite señalar la

conformación de la cabeza, la posición,

el cuero cabelludo y no debemos

olvidar que hay diferentes órganos

nobles asociados a la cabeza como la

órbita y la nariz.

La conformación: Cuando uno seenfrenta a un paciente debe ver la

conformación en relación a las

proporciones o dimensiones de la

cabeza del paciente.

Uno habla de braquicefalia cuando

el diámetro transversal tiende a

acercarse al longitudinal o

dolicocefalia cuando el diámetro

longitudinal esta aumentado.

Una de las cosas importantes es la

posición de la cabeza, cada una de las

posiciones que adopta la cabeza

indirectamente hace que diferentes

estructuras aledañas como la

mandíbula o la zona de los hombros

(cintura escapular) están totalmente

relacionadas. Pacientes que presentan

alteraciones en el plano oclusal (planoentre la arcada superior y la inferior)

si hay alteraciones en ese plano, el

paciente puede tener alteraciones

relacionadas con todo el cuerpo, en la

posición de la columna, la posición de

las caderas y en la posición de la

rodilla, lo mismo en el plano frontal , el

paciente tiene un plano oclusal

inclinado ( caída hacia un lado) y

miren como se ve el paciente en sí portratar de compensar esa posición que

tiene en la zona superior ( cambia la

posición de sus hombros, cambia la

posición de la zona alta de las caderas

y cambia la posición de la rodilla),

también puede ser al revés, si el



paciente tiene una alteración en el

columna también se ve acrecentado o

representado en una posición alterada

de la cabeza .

Este es un niño que consulta al ortodoncista, se puede ver claramente

que el niño tiene un hombro más alto

que el otro, la columna la tiene recta,

eso no es normal porque generalmente

tiene una cierta curvatura la columna

cervical y ya realizamos un examen a

este chico más amplio, le pedimos que

se saque la polera y miren una

escapula más alta que la otra, caído un

hombro, la posición anterior que tienela cabeza que tiende a llevarla hacia

delante, entonces este chico describe al

final un síndrome cráneo – facial –

cervical, porque tiene alteración en la

boca, tiene alteración en el cráneo,

tiene alteración en la parte cervical e

incluso en la parte de la columna

torácica y lumbar, esto es un claro

ejemplo que las cosas van más allá de

un examen somero de la boca del

paciente por su motivo de consulta,

claramente este niño tenía un

apiñamiento dental y era un candidato

para un tratamiento de ortodoncia.

Muchas de estas cosas, cuando se ven

este tipo de pacientes, una de las cosas

importantes para diagnosticar en

cuanto a la cabeza es solicitar

exámenes complementarios

radiográficos, en este caso serian

radiografías que serian laterales del

cráneo, las cuales aparte de ver las

estructuras mandibulares y maxilares

se ven otras estructuras importantes

relacionables como son la columna o el

cráneo y existen diversos índices, como

esto que ustedes ven acá, esta es la

misma radiografía que vieron

anteriormente y la cual se dibuja en un

papel transparente y se muestranciertos puntos, esto se los muestro para

que ustedes lo conozcan, para que

ustedes vean que hay cosas que se van

midiendo, una cierta vértebra cervical,

la zona más anterior de la mandíbula,

el hueso hioides que está ahí con la

letra H que se establece en diferentes

medidas que hace que al paciente se le

puedan diagnosticar más cosas de lo

que da solamente la semiología del

examen bucal.

Este es un paciente típico, que uno ve,

que tiene una alteración dentó-

esqueletal (alteración del desarrollo),

es decir, este paciente a medida que fue

desarrollando su estructura de hueso

mandibular y maxilar fueron

creciendo de forma desarmonica, si

ustedes ven el paciente tiene un mayor

desarrollo de la mandíbula, entonces

este es el típico paciente que aparte de

tener alteraciones tratables por

nosotros en la zona de la boca y de la

cara, también tiene alteraciones

cervicales que también va a requerir

un tratamiento, alguna fisioterapia, y

también puede ser diagnosticada ytratada mediante todos estos índices

que les mostré, Habitualmente ¿Que es

lo que pasa con estos pacientes? Todos

estos pacientes que tienen este

agrandamiento mandibular, es decir,

un prognatismo mandibular, algunos



les pasa que rectifican su columna, la

columna cervical en forma normal

tiene una lordosis, es decir, que tiene

una curvatura anterior, normalmente

esta curvada, eso es lo normal de cada

uno de nosotros, pero algunos de los pacientes que tienen estas alteraciones

para esconder su alteración tienden a

llevar la cabeza hacia delante y hacen

desaparecer la curvatura de la

columna, en reposo, ¿Por qué hacen

eso? Porque tratan de esconder su

prognatismo, es decir, su

adelantamiento mandibular ¿Qué pasa

con estos pacientes? Generalmente

presentan dolor crónico en la zona

cervical, tienen dificultad para mover

la cabeza, les suena la articulación del

atlas con el axis, esto es lo que aporta

el examen general y el examen

segmentario de la cabeza.

Cara

Evidentemente la cara es una de las

zonas que mas da semiologías porque

hay muchas estructuras vecinas nobles

relacionadas directamente con la boca,

vecinas a la boca, y que indirectamente

también pueden verse alteradas

cuando el paciente tiene problemas en

estructuras locales a la boca, como la

paciente que les mostré al inicio que

tenía un problema infeccioso y ese problema infeccioso también se veía

abarcando una zona de la órbita, por

lo tanto si usted se enfrenta a un

paciente de ese tipo y lo quiere

examinar, por lo menos tiene que tener

una noción básica de examinarle la

órbita al paciente o la nariz para que

pueda completar el examen de lo que

está viendo, completar el examen de la

alteración, uno no puede decir: “ Sabeque, yo lo examino hasta la zona donde

termina el labio y de ahí para arriba

no lo puedo tocar porque esto no es de

mi área”.

Evidentemente no es de su área, pero

debe conocer los elementos

semiológicos básicos, para poder

realizar un examen, si se encuentra

algo alterado, lo típico es enviar al

paciente donde corresponde o si usted

le realizo algún tratamiento al paciente

ver si ese tratamiento está mejorando

la condición de esas estructuras

vecinas como la nariz o la órbita.

Examen nasal, examen orbitario, todos

los puntos importantes fundamentales



que uno tiene que conocer en forma

general, en esto no se trata de ser

oftalmólogo o de ser otorrino, es tener

los elementos generales del examen

que a uno le puedan servir para que

esta cosa ande en forma amplia.

Una de las cosas importantes, y no es

la única, es la observación general, es

decir uno no se puede dejar llevar solo

por la observación, en general en la

cara hay distintos tipos de piel que

puede tener el paciente, diferente tipos

de signos que uno puede pesquisar,

básicamente la observación da muchoen la cara, viendo por ejemplo cambios

de coloración, también la palpación,

viendo si esa piel es normal o

anormal, palpando la zona que tal vez

uno pesquisa alguna alteración, si hay

cambios de temperatura en la cara, es

decir, todas las cosas que puede ser

realizables con los elementos

generales, en este caso las manos, un

espejo bucal, la yema de los dedos para

palpar estructuras, etc.…

Este caballero, este es un señor que

consulta porque dice que en la zona del

hueso cigomático - malar o pómulo del

paciente el secreta un liquido cada

cierto tiempo por esa zona, entonces

¿Qué es lo importante en este paciente?

A este paciente yo lo observo, veo su

piel, veo si tiene alguna alteración, si

tiene algún enrojecimiento , alguna

cosa, voy a palpar la zona que me

describe, voy a palpar la zona sana y

la zona de la alteración porque hay que

comparar las estructuras, lo que yo les

decía al inicio, si el paciente describe

algo raro acá que tal vez puede ser una

pieza dentaria que está provocando el

problema hacia la cara o hacia arriba,

yo tengo que necesariamente ir a

palpar la zona normal para ver si el paciente tiene algún signo en la zona

que me haga sospechar que hay

alteración, no todas las cosas que uno

ve en los pacientes son graves, el

paciente les puede describir algo aquí,

pero cada uno de nosotros podemos

encontrar tal vez que tiene un poco

enrojecido, pero no es una cosa

importante, entonces hay que utilizar

los elementos generales del examen.

Foto: miren el mismo paciente mirado

desde otra perspectiva, desde abajo.

Aquí es donde yo estaba palpando, esta

es la zona normal, y miren desde abajo

también. El paciente aparentemente no

tendría algún problema o algo que

pesquisar a la palpación. Después se letomo un examen radiográfico y resulta

que efectivamente el paciente tenía una

lesión importante en la zona del hueso

maxilar, que al final resulto ser un

quiste. Y el paciente efectivamente

cada cierto tiempo secretaba liquido

por la zona, y solamente porque el

paciente sospechaba que algo le

pasaba, se puedo diagnosticar y tratar.

Hay que hacer un examen amplio:

examen, palpación, ver por dentro la

boca, etc. Hasta dar con el motivo de

consulta del paciente, si es que

efectivamente hay algo, o puede ser

que no haya nada.



Foto: miren cosas mas obvias como

estos dos casos: paciente viene por una

infección del tercer molar, le molesta, y

les dice que lo mandaron del consultorio que se tiene que sacar esa

muela del juicio. Pero resulta que el

paciente en su cara tenia “eso”, que no

tiene nada que ver con lo que tiene en

la boca, y el paciente tampoco sabe que

tiene eso ahí, hace un mes y medio

atrás, pero no le dolía, estaba ahí. Y

resulta que lo que tiene el paciente aquí

es un cáncer vasocelular, que es un

cáncer bien limitado en la zona, peroque si no se trata esto sigue

aumentando y puede complicar al

paciente. Entonces este ejemplo es re

bueno para ver que uno no solamente

se tiene que dedicar a examinar el

motivo de consulta, sino que a ver en

forma amplia al paciente, y ver si

efectivamente tiene dentro del examen

general de la cara alguna otra

alteración, que puede ser o no el

motivo de consulta del paciente.

Si ustedes posicionan al paciente, en el

sillón dental, y se paran de este lado, si

cuando llamaron al paciente no lo

miraron, no lo observaron, no

conversaron mucho con el, tal vez no le

van a ver “eso”, por eso hay querealizar un examen de forma ordenada

de lo general a lo particular, cuando

uno va ganando experiencia, claro que

puede ser en un golpe de vista tal ves

hacer 2 o 3 cosas, y saltarse algunas

cosas porque la experiencia va

determinando que uno ya sabe que

cosas son normales y que cosas están

alteradas, pero cuando uno esta

comenzando obviamente que tiene que

ser más amplio.

Al paciente se le tomo una biopsia de la

zona, y después de la biopsia el

paciente se perdió, posteriormente,

mas o menos a los dos meses volvió,

porque ya no tenía la lesión, sino que

tenía una grieta hacia adentro, una

lesión mucho más amplia que se había

ido hacia adentro del parpado, y posteriormente el paciente, se gano

una cirugía amplia de recesión del

parpado por haber dejado esta zona

sin consultar.

Foto: miren, este es un niñito que

básicamente lo envían a la consulta

porque, eso tiene, y la interconsulta de

ese niñito es al dermatólogo. Es decir,

lo vio un medico general lo miro,

examino, y lo mandó al dermatólogo,

el dermatólogo lo vio y dijo que eso no

le parecía algo dermatológico de la piel

propiamente tal, que creía que tenía

que ver con la boca, y refirió al

paciente al odontólogo, y el

odontólogo, complementa todos los

demás exámenes que le han hecho, conesto: abrirle la boca, y ver si eso que

esta ahí en la cara del paciente, en este

caso asintomático para el paciente,

tenía que ver con alguna pieza

dentaria o con ese aumento de

volumen que tenía el niño.



Efectivamente el niño tenía algo en

alteración; el niño se había caído hace

años atrás y tenía un traumatismo que

le había provocado una alteración a la

pieza dentaria, esa pieza dentaria

tenía una infección, y esa infecciónestaba drenando por la zona del

mentón. Entonces este es un ejemplo al

revés, el examen cuando ustedes se

enfrentan a alguna cosa particular,

siempre tiene que ser amplio, es decir,

estructuras de la cara pueden

relacionarse con la boca, y de la boca

con la cara. Y puede estar

directamente relacionado o puede ser

cosas paralelas, como vimos con el

paciente que tenía la lesión en el

parpado.

Una de las cosas fundamentales del

examen, es palpar, Palpación con las

manos, de las estructuras de la cara,

de las estructuras de la boca, y todo lo

que quiera palpar de las estructuras en

el territorio máxilofacial en general,

porque cada una de esas cosas les

pueden dar signos clínicos de que algo

puede estar en ese paciente, puede

tener cosas normales o anormales.

Foto: este es un ejemplo más puntual

porque es un señor que tiene un

traumatismo en la cara y lo están

palpando en las zonas óseas para versi tiene alguna alteración, pero esta

maniobra que se está realizando ahí de

forma simple, es fundamental en

cualquier tipo de examen, es decir cada

vez que usted sospeche que el paciente

tiene algo en la cara, relacionado con

algo de la boca o no, tiene que palpar

por ejemplo la zona (en la foto se esta

palpando la estructura ósea del

reborde infraorbitario), entonces son

cosas que uno debe conocer y no

tocarlas con temor. ¿Qué se está palpando ahí? El hueso nasal, entonces

uno tiene que saber que aquí hay

huesos nasales y que ahí hay cartílago.

Miren aquí, una palpación con la boca

relacionada con una palpación con la

cara, se está palpando el fondo de

vestíbulo de los incisivos superiores, le

está poniendo la mano en la nariz para

ver si hay algún liquido, alguna cosa.

Nuevamente les repito, elementos

generales para el examen no son cosas

raras ni re buscadas, hay que saber en

relación a la anatomía lo que se está

tocando. Muchas veces cuando se

saltan, no le abren los labios, no miran

al paciente, se encuentran con

diferentes daños o cosas que ocurren

dentro de la boca, y que nadie le abrió

la boca al paciente, entonces cual es la

enseñanza a esto: que ustedes como

odontólogos que tal vez, son expertos

en examinar la boca del paciente, no

dejen al paciente de examinarle la cara

o la cabeza, no caigan en esto que se

examina la cabeza o la cara y no se va

a la boca.

Foto: por ejemplo ese paciente, había

sufrido un traumatismo, tenía un

diente menos, y el paciente relataba

que él sentía que tenía un diente menos

,el paciente tiene una lesión en la piel

que es un hematoma y nosotros

tenemos que palpar con mucho

cuidado porque puede ser que al



paciente le duela esa zona hacer que

abra o cierre los ojos etc. En la

radiografía se ve que hay una fractura

nasal y en la radiografía tomada

lateralmente también se ve el hueso

hundido que se condice con lo que unove en la cara del paciente.

Pero no todo lo qué uno ve en la cara

tiene solución en la radiografía, por

eso no es recomendable pedir siempre

radiografías porque uno tiene más

elementos de inspección en el examen

general y físico. La radiografía es un

examen complementario.

Este es otro examen más específico que

se hace para ver que estructuras están

en la zona media nasal y en la zona

lateral (FOTO) se aprecia los cornetes

nasales.

Tenemos que saber que estas

estructuras anatómicas se relacionan

con nuestro trabajo, por ejemplo los

ápices dentarios de las piezas antero-superiores están próximas y cercanos

al piso nasal, infecciones, quistes,

tumoraciones podrían afectar a la

cavidad nasal y debemos ser capaces

de reconocerlos.

Un examen más complejo es el examen

orbitario u orbitario globo ocular que

es mas especifico que se pueden

resumir en:

Agudeza visual: Si el paciente

tiene un trauma o una infección

lo primero que se le pregunta es

que si “ve bien” y uno registra

esta información según el rango

de nitidez etc… y como veo el ojo

(si esta con hematomas, ojos

rojos etc.)

Cuando llega el paciente como el

de la foto (trauma) se le pide que

abra el ojo en el caso de que

haya estado con el ojo cerrado

tanto tiempo no los podrá abrir

y tendremos que verter agua o

suero para que se despegue el

ojo para comprobar si puede

ver.

Movilización del ojo: hacer que

mire para arriba para abajo.

Fotorreacción pupilar : la pupila

se contrae ante un estimuloluminoso y de dilata una vez

terminado este estimulo (foto)

Caso de un niñito que estaba

jugando un partido y le pegaron

en la cara y le dolía al abrir la

boca no tenía nada en la ATM y

al niño se le hace mirar hacia al

frente y hacia arriba y abajo y

se descubre que hay un

problema en la movilidad omotilidad del ojo lo cual se

pesquisa realizando un buen

examen general de las orbitas o

hubiese pasado inadvertido en

este caso el paciente tiene una

restricción de la motilidad de un

globo ocular.

Estrabismo: desarmonía en losmovimientos oculares.

Siguiendo con semiología ocular, en el

ámbito de la inspección se muestra una

imagen donde un paciente presenta un

ojo más hundido que el otro, debido a

un traumatismo severo y como



consecuencia de la cirugía la cavidad

orbitaria aumentó de tamaño y el

globo ocular se posicionó más atrás

(enoftalmo).

Para pesquisarlo se debe hacer unainspección amplia y ver ambos ojos y

comparar.

Examen bucal

- Siempre hacerlo de lo general a

lo particular (partir revisando

tejidos blandos, estructuras

óseas, dientes y luego

enfocarnos en el motivo de

consulta).

- Correlaciona elementos de la

anamnesis.

- Se realiza con los elementos

básicos ( gorro, guantes, espejo,

pinzas, etc).

- Observar bien al paciente. No es

lo mismo un paciente con una

lesión en el labio producto de los

braquets, a otro que no tengaese tratamiento.

- Una de las cosas más

importantes en este examen

es la revisión de los

vestíbulos y fondos de

vestíbulo, ya que es un lugar

que nos entrega información

semiológica importante tanto de

tejidos blandos como de los

huesos maxilares y sobre todo a problemas que puedan tener las

piezas dentarias.

- Se deben ir sumando datos

clínicos para determinar cosas

importantes, primero se observa

luego se mueve, se palpa etc..

- La experiencia juega un papel

importante a la hora de

diagnosticar con el fin de

conocer lo que se considera

normal o patológico.

- Se debe conocer la anatomía y la

histología de las distintas zonas

de la boca, por ejemplo no es lo

mismo la mucosa de la encía

adherida, la mucosa de la encía

libre y la mucosa oral, son tres

cosas distintas y hay q conocer

sus diferencias

Foto de un paciente desdentado total

que va a la consulta para la confecciónde una prótesis y el dentista se percata

de la presencia de una ampolla a la

altura del segundo molar superior

(justo en la salida del conducto salival

de Stennon). Entonces el dentista debe

palpar la parótida, preguntarle al

paciente si es que le ha salido algún

liquido extraño en esa zona,si duele,

palpar la zona todo para ver si

efectivamente esta alterado el conducto

o simplemente es una ampolla y si es

algo patológico o no. Algo

trascendental seria ir a ver el otro

conducto de Stennon, a lo mejor tiene

una conformación similar que hace que

sea normal para este paciente. Es

Importante conocer la anotomía

normal de la mucosa bucal, encía

adherida, las coloraciones, secrecionesnormales, etc. Este es un paciente que

se encuentra muy inflamado, tanto su

encía adherida, libre, la mucosa bucal

y también presenta un aumento de

volumen en la zona del fondo de

vestíbulo. La foto no es muy buena



porque esta de frente, pero si le

tomamos una radiografía se ve que el

paciente tiene una lesión circular en

una zona del hueso alrededor del

canino, ¿como sabemos que esto no es

normal? porque al otro lado no está,esto lo van a ir viendo

progresivamente en casos clínicos de

otras asignaturas, a lo que voy yo es

que el paciente va por la prótesis no

porque le duele y resulta que el

paciente tenía un gran quiste en la

zona. Ahí se está retirando la lesión, se

hizo una cirugía donde está expuesto el

hueso maxilar con una ventana de

hueso porque el quiste ya había

destruido el hueso en su pared

anterior, entonces usted le tocaba la

cara al paciente y este no tenia pared

ósea, tenia el quiste salido. Mire la

fosita alveolar ¿como uno puede ver la

lesión que tiene ahí?, ¿cuando el

paciente se ríe o les conversa pueden

ver esta lesión? No, tienen que levantar

los labios y observar la zona de encíaadherida y el fondo del vestíbulo, el

paciente no sabía que tenía esto,

efectivamente esto es una fistula

producto de un problema, una fistula

es la salida de un tracto habitualmente

infeccioso hacia la cavidad oral.

Cuando son patologías cancerosas

pueden terminar con la vida del

paciente si es que esto no se

diagnostica a tiempo . Este pacientetiene la secuencia completa, consultaba

por esta alteración que tenía en la

zona, tiene irregular en la zona

posterior evidentemente al examen

normal y en su vida normal no se lo

veía. El paciente tenía un molar ahí , el

molar siempre tenía esta lesión le

empezó crecer, le dolía , le sacaron el

molar y una vez retirado no se pasaba

el dolor, este seguía avanzando .Este

paso de examinar, tocar bien al

paciente, palpar, imaginar que puedatener algo mas para posteriormente

sacar radiografía. Esta es una

radiografía panorámica común y

corriente , ya en esta radiografía se

nota que hay algo anormal y que el

paciente no está sano y que tiene una

cosa en el hueso muy irregular y

posteriormente la secuencia levanta

sospecha ya se hace un scanner en la

misma zona y se nota el hueso

sumamente poroso. Esto es un corte

histológico , con un cáncer de la zona y

la solución primaria para ver cómo

anda es cortarle la MANDIBULA , le

repito el examen tiene que ser

consciente, el examen tiene que ser

completo , miren otro ejemplo . Un

paciente con lo mismo que el paciente

al inicio pero a este le goteaba unasecreción por la mucosa. ¿cuantos

años tendrá este paciente? , alrededor

de 22 años y no tiene piezas

posteriores. Del canino hacia atrás las

otra piezas las tiene y tiene una buena

higiene bucal, pero algo siempre le

molestaba, muchos odontólogos lo

vieron durante su niñez y le extraían

piezas para ver si le pasaba la

molestia, pero nadie examinó bien al paciente, tenía algo alrededor de la

cara. Luego tomamos una rayos x para

ver que tenia, miren en la zona del seno

maxilar se nota en un lado un tejido

más duro ,más opaco de lo normal ,

entonces progresando con los



exámenes vimos que el paciente tenia

un quiste grande en la zona del

maxilar con una especie de pieza

dentaria en el reborde Infraorbitario

entonces el paciente se opera y se

retira la lesión , se determino que el paciente tenía un quiste dentígeno,

(piezas que habían migrado hacia esa

zona), vuelvo a repetir este ejemplo

esta puesto para que el examen se haga

pensando que el paciente tiene algo

más de lo que se puede observar a

simple vista.

Diferentes visiones estructurales

importantes de observar en el paladar,diferentes conformaciones tienen las

arrugas palatinas, diferentes

coloraciones, paladar duro ,paladar

blando no solo ver el paladar duro ya

que paladar blando puede tener

alteraciones asintomáticas y a este

paciente le pasaba eso , un paciente

que iba a prótesis y el protesista lo

envía devuelta ya que la ulcera que se

ve ahí es más importante que hacer la

prótesis .

Caso clínico (muestra foto de un

paladar con un “clavo “insertado)

Esta foto es bastante extraña , llega a

la consulta un niñito con una fractura

mandibular al hospital y los dentistas

generales lo derivan . Nosotros

examinándolo nos dimos cuenta de queel paladar tenia esto , un especie de

clavo y este niñito paso horas así

porque nadie le miro el paladar ,

porque solo se enfocaron en la causa

de consulta y nadie examino el resto de

la boca .

Volviendo a la materia también hay

que examinar el piso de boca, es por

ello que ustedes deben manejar

perfectamente la anatomía de la boca y

saber reconocer que es normal y que es

anormal. Hay casos patológicos másnormales como son los frenillos

linguales o lesiones patológica más

seria como esta lesión vascular

asintomática ( me imagino que es un

hemangioma ). También se puede

encontrar este tipo de lesiones en el

piso de boca como son las leucoplasia

que se denomina lesiones pre-

cancerosas. Es importante encontrar

estas lesione en estadios iníciales y no

cuando abarca media cavidad bucal.

Es muy importante pesquisar y palpar

el piso de boca porque allí se encuentra

las glándulas sublingual y mas hacia

posterior la glándula submandibular

.Esta palpación debe realizarse de

forma bi-manual con una mano intar -

oral y otra extra oral , esta ultima debe

asegurar que el piso de boca no se

mueva , ya que este es móvil. Así yo

puedo examinar las glándulas y ver si

el paciente tiene dolor hay un aumento

de temperatura o las glándulas se

palpan duras. Para realizar esta

técnica se puede tener las manos con

guantes y manejar muy bien la

anatomía.

Caso clínico:

(Foto paciente con una tumoración al

lado izquierdo) el doctor comienza a

describir : Hay un aumento de tamaño

de la región submandibular , por lo

que hay que poder medir la lesión por



el lado donde tenga una mayor

dimensión y así poder obtener el

diámetro , esta debe tener unos 3 cm.

La piel se ve normal, por lo que

continuaremos con la palpación . Nos

damos cuenta que el paciente no puedeabrir la boca normalmente y que su

lengua se encuentra en una posición

que no es normal .Esto ocurre porque

el paciente tiene una alteración en el

piso de la boca por lo que hace que la

lengua se movilice hacia superior y

anterior.

En resumen el paciente tenía una

obturación por una calcificación en unconducto salival lo que causó una

acumulación de saliva , así no podía

excretar saliva por lo que se le formo

una infección dentro de la glándula.

Está recomendado aunque no es

nuestro territorio es mirar y examinar

la amígdala y los pilares de la faringe.

El examen de las piezas dentarias no loveremos en esta clase pero si vamos a

mencionar un par de cosas

importantes :

-la exanimación se debe comenzar de lo

mas general a lo mas especifico.

-analizar la coloración , integridad de

la pieza ect..

-los dientes se deben examinar con el espejo y la sonda al igual que lo tejidos

blandos bucales.

-los puntos clave de este examen es

tener una buena iluminación y que las

superficies dentales estén bien secas.

-debemos palpar las piezas dentarias

para verificar la movilidad dentaria .

-percutir los dientes con el mango del

espejo es muy importante para

diagnosticar dolores peri apicales y si hay alguna alteración de las piezas.

Por ultimo el doctor vuelve a recalcar

que lo más importante es la ficha

clínica y que consta de dos partes : la

anamnesis y el examen clínico general

y luego el segmentario , para poder así

hacer un buen diagnostico.

Examen Fisico Segmentario

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