Por: Xavier Raurell y Carles Morales

EL EXAMEN NEUROLGICOINTRODUCCIN

El examen neurolgico (EN) es la evaluacin sistemtica y ordenada de la integridad y de la funcionalidad del sistema nervioso. Se debera realizar en todos los pacientes con signos o sntomas que pueden ser debidos a una alteracin en el sistema nervioso. El EN tiene a dos objetivos principales, el primero es confirmar o descartar la presencia de una alteracin neurolgica, y el segundo localizar esta alteracin en una regin concreta del sistema nervioso. La exploracin neurolgica, en definitiva, pretende conocer la localizacin de la lesin. La localizacin corresponde a un rea o regin anatmica del sistema nervioso. Cada una de estas regiones desarrolla o interviene en unas funciones determinadas. Por lo tanto, cuando existe una alteracin en un rea concreta, se ven afectadas el conjunto de funciones especficas de esa localizacin. Estas funciones se alteran en mayor o menor grado segn el tipo de problema, la velocidad de aparicin, y su extensin dentro del sistema nervioso. El EN comprende a un conjunto de pruebas que valoran las diferentes funciones del sistema nervioso. A lo largo de este captulo se detallan cada una de estas pruebas y se describen cuales son las posibles alteraciones, los llamados dficit neurolgicos. La integracin de todos esos dficit permite conocer la localizacin de la lesin, que es el punto de partida necesario para elaborar un diagnstico diferencial.

La consideracin de la resea (especie, raza -y color de capa-, sexo y edad), y la recogida de una anamnesis completa, son pasos esenciales antes de realizar un EN. El tamao y el carcter del paciente pueden impedir o dificultar ciertas pruebas del EN. A su vez, el ambiente y otros factores como el dolor o determinadas patologas concomitantes pueden alterar el comportamiento del animal y las respuestas normales. Para evitar

interpretaciones errneas, el clnico debe conocer todos estos aspectos, y realizar un exhaustivo examen fsico y ortopdico previamente al EN.

Sobre la aparicin de los signos clnicos, es necesario conocer el tipo de inicio (agudo o crnico), el curso o evolucin (progresivo o no progresivo), y la simetra de los signos clnicos (lateralizados o no lateralizados).

Las diferentes partes del EN son: Observacin Estado Mental Postura Movimiento Palpacin Evaluacin de las Reacciones Posturales Evaluacin de los Reflejos Espinales Evaluacin de los Nervios Craneales Evaluacin de la Sensibilidad

OBSERVACIN La primera parte del examen neurolgico es la observacin, se inicia durante la recogida de la historia clnica, y es la nica etapa que se realiza antes de iniciar la exploracin del paciente. En la observacin se debe prestar atencin al estado mental, a la postura y al movimiento. Es importante reparar en cada uno de estos aspectos, aunque normalmente se valoran todos ellos a la vez.

El Estado Mental La observacin del estado mental implica la valoracin del comportamiento del animal en el ambiente que le rodea. El estado mental se define como el nivel de consciencia. Para

un correcto mantenimiento del estado mental es imprescindible la integridad del sistema nervioso central intracraneal, concretamente del tronco del encfalo y del cerebro.

Un estado mental normal se define como alerta, y sus alteraciones pueden ser por una disminucin o un aumento del nivel de consciencia. Existen varios grados de disminucin del estado mental, que se clasifican como depresin, desorientacin, estupor y coma. La depresin se define como la tendencia a dormir, y supone un grado leve de disminucin del estado mental. La desorientacin implica que el animal responde a estmulos externos pero lo hace de forma inapropiada para el ambiente en el que se encuentra. El estupor supone una mayor disminucin del estado mental, un animal estuporoso duerme y nicamente responde a estmulos intensos o dolorosos. El coma es el grado ms grave de disminucin del estado mental, e implica la ausencia de respuestas a cualquier tipo de estmulo. Las situaciones de hiperexcitacin tambin suponen una alteracin del estado mental, aunque son poco frecuentes en la prctica clnica. La observacin del estado mental permite una aproximacin inicial a patologas de localizacin intracraneal que afecten al cerebro o al tronco enceflico. Conviene recordar, que las lesiones que afectan al cerebelo no suelen alterar el estado mental del paciente. En lneas generales, un estado de depresin o desorientacin suele atribuirse a afecciones de la corteza cerebral o de los hemisferios cerebrales. Las situaciones de estupor o coma generalmente son secundarias a lesiones del tronco del encfalo que afectan al sistema reticular activador.

La Postura La postura se define como la posicin del cuerpo en el espacio. En el mantenimiento de una postura correcta interviene todo el sistema nervioso y especialmente el sistema vestibular. Al observar la postura se debe prestar atencin a la cabeza, el cuello, la columna, las extremidades y la cola. Las alteraciones en la postura no siempre se derivan de dficit neurolgicos. Algunos problemas ortopdicos (como fracturas o luxaciones), y la presencia de dolor pueden provocar alteraciones en la posicin del cuerpo. En estos casos, los exmenes fsico y

ortopdico previos al EN son de vital importancia para detectar posibles alteraciones y evitar errores en la interpretacin de los dficit.

A continuacin se detallan algunas de las posiciones patolgicas que pueden presentarse en el perro y el gato, y que pueden orientar hacia una localizacin o a un diagnstico diferencial. La posicin de la cabeza puede ser anormal, presentando un ladeo o inclinacin lateral (head tilt) ver sndromes vestibulares-, una rotacin respecto a su eje dorsoventral, o estar situada en un plano ms bajo del normal y con el cuello rgido ver dolor cervical-. El cuello puede situarse desviado hacia un lado, o rgido y en un plano horizontal. La postura de opisttonos implica una extensin espstica del cuello. La conformacin y la posicin de la columna vertebral pueden provocar un arco con convexidad dorsal cifosis-, con concavidad dorsal lordosis-, o una desviacin lateral escoliosis-. La lordosis y la escoliosis suelen deberse a malformaciones congnitas de la columna vertebral, mientras que la cifosis refleja normalmente la presencia de dolor ya sea de origen neurolgico o en algn otro rgano o sistema. Las extremidades deberan sostener el peso del animal, permitiendo en todo momento un control de la posicin normal contra la gravedad. Patolgicamente pueden presentar una espasticidad o una flacidez que impidan al paciente a incorporarse o mantenerse en estacin, lo que se clasifica como una postura recumbente o no ambulatoria. En determinados problemas neurolgicos (como en algunas enfermedades cerebelares) existe una falta de equilibrio compensada con un aumento de la base de apoyo de las extremidades.

Existen tres posturas caractersticas y secundarias a lesiones graves del SNC. Son la Rigidez por Descerebracin, la Rigidez por Descerebelacin y la Postura de SchiffSherrington. La Rigidez por Descerebracin se caracteriza por opisttonos e hiperextensin espstica de las cuatro extremidades, se atribuye a lesiones de localizacin mesenceflica, por lo que suele acompaarse de estados mentales comatosos o estuporosos. La Rigidez por Descerebelacin se caracteriza por opisttonos, hiperextensin espstica de las extremidades torcicas y flexin de las extremidades

plvicas, suele atribuirse a lesiones graves de localizacin cerebelar. La Postura de Schiff-Sherrington se caracteriza por una hiperextensin espstica de las extremidades torcicas y una flacidez de las extremidades plvicas, en este caso, a pesar de observar

signos clnicos en las extremidades torcicas, la lesin se localiza entre T3 y L3. En la postura de Schiff-Sherrington se afecta el mecanismo de accin de las neuronas border cells debido a un dao medular. Estas neuronas poseen su soma entre L1-L4, y sus axones discurren caudocranealmente va fascculo propio. Una lesin grave elimina su accin inhibitoria sobre la NMI de las extremidades torcicas, lo que se traduce en una espasticidad de dichas extremidades.

El Movimiento

El movimiento implica un cambio continuo y voluntario e involuntario de la postura. La observacin del animal mientras marcha permite apreciar dficit neurolgicos desapercibidos con el animal en estacin. El examen del movimiento debera realizarse sobre un pavimento no resbaladizo. El paciente debera caminar en lnea recta, describiendo crculos, subir y bajar por una rampa, y por las escaleras. Para apreciar detalles es conveniente observar la marcha desde diferentes puntos de vista detrs, delate y a ambos lados del animal-. Las anormalidades frecuentes detectadas durante el movimiento se clasifican como ataxia o paresia. La ataxia es una incoordinacin, y se deriva de un dficit sensitivo. La ataxia puede ser de origen vestibular, cerebelar, o sensorial. La paresia es una debilidad, y se deriva de un dficit motor. El sufijo paresia implica una prdida parcial de movimientos voluntarios, una parlisis parcial. El sufijo pleja implica una ausencia total de movimientos voluntarios, una parlisis total. Segn las extremidades que se encuentren afectadas se aade el prefijo mono para una extremidad-, para para las dos extremidades plvicas-, hemi para las dos extremidades ipsilaterales-, o tetra para las cuatro extremidades-. Es importante recordar que la debilidad no siempre tiene un origen neuromuscular, y puede aparecer por problemas cardiovasculares o metablicos.

PALPACIN La primera parte de la exploracin sobre el animal es la palpacin. Se situa tras la observacin en el EN, aunque se realiza previamente durante los exmenes fsico y ortopdico. La palpacin requiere de la exploracin directa y cuidadosa de todo el animal. Debera palparse de forma sistemtica la cabeza, el cuello, el tronco, y las extremidades torcicas y plvicas; prestando especial atencin al aparato locomotor. En los msculos, la palpacin permite apreciar la masa y el tono muscular, y puede evidenciar atrofia o dolor. Tambin es importante palpar los huesos y especialmente las articulaciones, en busca de signos evidentes de tumefaccin, inflamacin o dolor. Tanto las alteraciones musculares como las articulares pueden ser focales o generalizadas.

REACCIONES POSTURALES La evaluacin de las reacciones posturales es la siguiente parte del EN. Una reaccin es una respuesta consciente, y requiere la intervencin de la corteza cerebral. Las reacciones posturales son respuestas a la modificacin forzada de la postura, y que permiten mantener constantemente una postura adecuada del cuerpo en el espacio. Las alteraciones se registran tanto en la forma de recuperar la postura normal, como en el tiempo empleado para hacerlo. Deberan realizarse sobre un pavimento no deslizante. Su valoracin es muy til para detectar dficit neurolgicos, y determinar si existe asimetra entre ambos lados del cuerpo. Sin embargo no determinan una localizacin precisa, ya que la respuesta implica a grandes tramos del sistema nervioso central y sistema nervioso perifrico vas perifricas y medulares sensitivas, encfalo, vas medulares y perifricas motoras-.

Normalmente las reacciones posturales se evalan tras la marcha, y deberan valorarse sobre un pavimento no deslizante.

Pueden probarse siete reacciones posturales diferentes: el posicionamiento propioceptivo, el salto, la carretilla visual y con el cuello extendido-, el impulso postural extensor, el posicionamiento tctil y visual-, la hemiestancia y la hemimarcha, y la reaccin tnica del

cuello. El tamao, el carcter, y la situacin del paciente condicionan en mayor o menor grado la evaluacin de las reacciones posturales y las respuestas del paciente. Algunas enfermedades sistmicas u osteoarticulares que cursan con debilidad o con dolor, pueden apreciarse dficit propioceptivos, aunque no exista una lesin neurolgica primaria.

Posicionamiento propioceptivo Se sita al animal en postura cuadrpeda. Mientras una mano del clnico sostiene parcialmente el peso del paciente por el abdomen, la otra mano flexiona la parte ms distal de la extremidad para que la superficie dorsal contacte con el suelo. La reaccin normal corrige inmediatamente la posicin, recuperando un aplomo correcto en la extremidad. Tambin es posible evaluar el posicionamiento propioceptivo colocando una superficie lisa (p.ej. una hoja de papel) entre la extremidad y el suelo, y desplazarla lateralmente. Tambin en este caso la respuesta implica la recuperacin inmediata de la postura normal. Los dficit se detectan como retrasos o falta de recolocacin de la extremidad, as como en los movimientos inadecuados durante la recuperacin. Esta reaccin es muy til en las extremidades plvicas, pero no tanto en las torcicas.

Salto Se mantiene al animal con una extremidad como nico punto de apoyo en el suelo. El clnico provoca un desplazamiento lateral del paciente mientras lo sujeta con una mano en la extremidad contralateral a evaluar y la otra levantando el peso del trax o del abdomen. La respuesta normal permite mantener el equilibrio al corregir la posicin con pequeos saltos de la extremidad en contacto con el suelo. Los dficit en la prueba del salto implican una ausencia o un retraso en el salto o una recolocacin anormal de la extremidad.

Esta prueba se emplea normalmente para las extremidades torcicas y no tanto para las extremidades plvicas.

Carretilla. Carretilla con el Cuello Extendido En carretilla se levantan las extremidades plvicas del suelo y se fuerza al paciente a desplazarse hacia delante. La respuesta normal se traduce en pequeos pasos coordinados de ambas extremidades torcicas y que permiten avanzar. En la carretilla con el cuello extendido debera mantenerse una extensin cervical para eliminar informaciones visuales que puedan compensar leves dficit neurolgicos. Algunas referencias citan la posibilidad de vendar los ojos del animal para eliminar las informaciones visuales, aunque este sistema suele incomodar al paciente y alterar sus reacciones. La carretilla tambin puede valorarse en las extremidades plvicas, aunque normalmente se limita a las extremidades torcicas.

Impulso Postural Extensor El clnico se sita tras el paciente y lo sujeta con ambas manos en las fosas axilares (entre la regin esternal y ancnea de cada uno de los lados), para levantarlo en posicin vertical. A continuacin se desciende lentamente hasta que las extremidades plvicas contactan con el suelo. La respuesta normal requiere una extensin de las extremidades plvicas mientras el animal se encuentra en voladas, y pequeos pasos hacia atrs una vez que ha contactado con el suelo. Esta prueba valora especialmente la funcionalidad del sistema vestibular.

Posicionamiento Tctil. Posicionamiento Visual Se sujeta al paciente alzado y en posicin horizontal, y se le aproxima frontalmente hacia en borde de una mesa. En el posicionamiento tctil, se extiende el cuello eliminando los estmulos visuales y el animal flexiona las extremidades una vez que ha contactado con la mesa. En el posicionamiento visual, el animal flexiona las extremidades al ver que se aproxima al borde de la mesa.

Hemiestancia y Hemimarcha En la hemiestancia el animal se sita en posicin cuadrpeda, y el clnico flexiona la extremidad torcica y plvica ipsilaterales para mantenerlas sin que contacten con el

suelo. La respuesta normal requiere recostar el peso en las dos extremidades en contacto con el suelo para mantenerse inmvil manteniendo el equilibrio. En la hemimarcha, partiendo de la posicin de hemiestancia se fuerza un desplazamiento lateral del paciente. La respuesta normal requiere de pequeos saltos con las extremidades en contacto con el suelo para compensar el desplazamiento del peso.

Reaccin Tnica del Cuello Esta prueba casi nunca se valora como una reaccin postural, y se le atribuye poco significado clnico. Con el animal en postura cuadrpeda, se provocan movimientos de flexin, extensin, y lateralizacin de la cabeza y del cuello. La respuesta normal a la extensin de la cabeza y del cuello es una leve extensin de las extremidades torcicas y una flexin de las extremidades plvicas. La respuesta a la flexin deriva en una leve flexin de las extremidades torcicas y una extensin de las plvicas. Por su parte, la lateralizacin desencadena una leve extensin de la extremidad torcica ipsilateral y una leve flexin de la contralateral.

REFLEJOS ESPINALES La evaluacin de los reflejos espinales puede realizarse antes o despus de la exploracin de los nervios craneales. Algunos animales se estresan ms con los reflejos espinales que con la valoracin de los nervios craneales. Para una correcta evaluacin neurolgica el clnico debera decidir segn el carcter de cada paciente. Los reflejos son respuestas inconscientes. La valoracin de un reflejo espinal implica a una respuesta integrada en la mdula espinal. Para ello es necesario realizar un estmulo, que captan unos receptores perifricos, y se transmite por un nervio sensitivo, hasta la mdula espinal. La informacin se integra en la sustancia gris de uno o ms segmentos medulares y se emite una respuesta motora, que va nervios perifricos llega al rgano

efector, en este caso uno o ms msculos. Los cambios en el tono muscular permiten observar la respuesta refleja. La mayora de los reflejos espinales se evalan con el animal relajado y colocado en decbito lateral. En la valoracin de algunos reflejos tambin se estimulan vas de la

sensibilidad al dolor, por lo que se puede observar una reaccin consciente de malestar o incomodidad asociada al reflejo como sucede en los reflejos flexores-.

En las extremidades anteriores pueden evaluarse el reflejo extensor carporradial, el reflejo bicipital, el reflejo tricipital y el reflejo flexor. En las extremidades posteriores pueden evaluarse el reflejo rotuliano, el reflejo tibial craneal, el reflejo gastrocnemio, el reflejo citico y el reflejo flexor. Las respuestas reflejas suelen ser ms evidentes y claras en las extremidades plvicas, por lo que las respuestas en las extremidades torcicas deberan interpretarse cuidadosamente. Es difcil describir cual es la intensidad normal de un reflejo, y el clnico interpreta el resultado subjetivamente a partir de su experiencia. Tambin es importante recordar que algunos pacientes geritricos, especiealmente de razas grandes, pueden presentar reflejos disminuidos por una mayor distensin de las estructuras tendinosas, lo cual no debe interpretarse como un signo de neurona motora inferior.

En la valoracin de los reflejos espinales, las respuestas obtenidas permiten clasificar a los signos como de neurona motora superior, en reflejos normales o aumentados, o de neurona motora inferior, en reflejos disminuidos o ausentes. NEURONA MOTORA SUPERIOR / NEURONA MOTORA INFERIOR Es importante definir los conceptos de neurona morota superior (NMS) y de neurona morota inferior (NMI). Son definiciones que se utilizan para definir los signos clnicos que aparecen normalmente en las extremidades. Bajo el concepto de NMS se engloban el conjunto de neuronas con origen en centros superiores del encfalo y destino a la sustancia gris de un tramo medular concreto, donde establece sinapsis con la NMI (y que para los reflejos espinales corresponde a las intumescencias). La NMI discurre desde un

segmento medular hasta un rgano efector, que en los reflejos espinales es un msculo o grupo de msculos de una extremidad. La importancia clnica radica en que la NMI constituye parte del arco reflejo; mientras que la NMS modula inhibitoriamente dicho arco reflejo. Las alteraciones en alguna de ellas desencadenan unos signos clnicos caractersticos, clasificados como signos de NMS o de NMI. Sin embargo, debe

considerarse que no se valora una nica neurona (sino de muchas neuronas agrupadas en fascculos o nervios), y tampoco con funcin estrictamente motora (ya que aunque los signos clnicos visibles son motores, tambin pueden derivarse de alteraciones en las vas sensitivas). Los signos caractersticos de lesin de NMS son espasticidad, hipertona, y reflejos aumentados o normales, adems de una atrofia lenta, por desuso, que se aprecia aproximadamente al mes. Los signos caractersticos de lesin de NMI son flacidez, hipotona, y reflejos disminuidos o ausentes, adems de una atrofia rpida, neurognica, que se aprecia a partir de los 5-7 das. Sabiendo que para los reflejos espinales, la NMS discurre desde el encfalo hasta una intumescencia medular (SNC), y que la NMI discurre a partir de la intumescencia formando el arco reflejo del SNP; la presencia de unos determinados signos clnicos orientan a conocer que parte del SN se encuentra afectada por la lesin.

EXTREMIDADES TORCICAS Reflejo Extensor Carporradial Con el paciente en decbito lateral, la extremidad torcica se flexiona en el codo de manera que forme un ngulo recto. El clnico percute con el martillo el vientre del msculo extensor carporradial, situado dorsolateral y proximal en la regin del antebrazo. Las vas sensitiva y motora discurren por el nervio radial, y su integracin se establece en los segmentos medulares C7-T1. La respuesta normal es una extensin moderada del carpo.

Reflejo Tricipital Con el paciente en decbito lateral, la extremidad torcica se coloca con el codo en ligera flexin. El clnico sita un dedo sobre el tendn del msculo tricipital, cerca del olcranon,

y estimula el tendn percutiendo sobre su dedo. Al igual que para el reflejo extensor carporradial, las vas sensitiva y motora discurren por el nervio radial, y su integracin se establece en los segmentos medulares C7-T1. La respuesta normal es una leve extensin del codo.

Reflejo Bicipital La extremidad torcica se coloca con el codo en ligera extensin. Se coloca un dedo sobre el tendn del msculo bceps braquial, cerca de su insercin distal, y se percute sobre el dedo. En este caso las vas sensitiva y motora discurren por el nervio musculocutneo, y su integracin se establece en los segmentos medulares C6-C8. La respuesta normal es una leve flexin del codo.

Reflejo Flexor Con el paciente en decbito lateral y la extremidad en extensin, se aplica una presin moderada entre las almohadillas o entre las falanges distales. Los estmulos discurren por fibras ascendentes hasta la mdula espinal, entre los segmentos C6-T2. El nervio radial es responsable de la inervacin de los dos o tres dedos mediales; el nervio cubital se encarga de la inervacin del dedo ms lateral y junto con el nervio mediano transmiten aferencias de la superficie plantar de los dedos. Esta diferenciacin es muy terica, ya que en la prctica las reas cutneas de diferentes nervios se solapan. La respuesta motora discurre por va de los nervios musculocutneo, radial y cubital, y desencadena una flexin de toda la extremidad. Si el estmulo es intenso, adems de la respuesta refleja de flexin suele apreciarse una manifestacin de dolor, ya que se evala a la vez la integracin de informaciones nociceptivas llegadas hasta la corteza cerebral. Una ausencia o debilidad en la flexin es un signo de neurona motora inferior. Sugiere una localizacin en sistema nervioso perifrico o en los segmentos medulares de la intumescencia cervical. En cualquier caso, el reflejo flexor y la reaccin por dolor deben interpretarse a la vez pero como dos respuestas independientes. Un animal con reflejo flexor normal puede presentar ausencia de sensibilidad superficial o profunda; as como un animal con un flexor ausente puede conservar intacta la sensibilidad.

EXTREMIDADES PLVICAS Reflejo Rotuliano o Patelar El reflejo rotuliano es uno de los ms sencillos de desencadenar e interpretar.

Se coloca al paciente en decbito lateral. Con la extremidad plvica en semiflexin y sostenida medialmente por la regin del muslo, se percute el ligamento rotuliano entre la rtula y el borde craneal de la tibia o cresta tibial. Las vas sensitiva y motora discurren por va nervio femoral, y se integran en los segmentes medulares L4-L6. La respuesta refleja alcanza el msculo cudriceps femoral y se debera observar una extensin de la articulacin de la rodilla. Puede ser difcil evocar el reflejo en animales que sufren una luxacin de rtula congnita. La interpretacin del reflejo rotuliano tambin debera considerar al tono y a la funcionalidad de los msculos antagonistas. Las lesiones del nervio citico pueden derivar en una falsa hiperreflexia rotuliana, por una menor resistencia de los msculos flexores, antagonistas a la extensin de la rodilla y por tanto al reflejo rotuliano. En este caso la respuesta aumentada se clasifica como una pseudohiperreflexia rotuliana.

Reflejo Tibial Craneal Con el paciente en decbito lateral y la extremidad plvica en semiflexin, se percute el vientre del msculo tibial craneal, entre los bordes craneal y lateral de la tibia. Las vas sensitiva y motora discurren por el nervio peroneo, y se integran en los segmentos medulares L6-L7. La respuesta normal es una flexin del tarso.

Reflejo Gastrocnemio Con el paciente en decbito lateral, se flexiona moderadamente la articulacin tibiotarsal y se percute distalmente el tendn del msculo gastrocnemio, cerca de su insercin en el calcneo. Las vas sensitiva y motora discurren por el nervio tibial, y se integran en los segmentos medulares L7-S1. La respuesta normal implica una leve extensin de la articulacin tibiotarsal.

Reflejo Flexor Con el paciente en decbito lateral y la extremidad en extensin, se aplica una presin moderada entre las almohadillas o entre las falanges distales de la extremidad plvica, de la misma forma que para el reflejo flexor de las extremidades torcicas. En la mdula espinal las informaciones se integran en los segmentos medulares de entre L6-S2. Al

estimular el dedo medial se envan aferencias va nervio safeno, rama del nervio femoral. Al estimular la superficie dorsal de los dedos se envan aferencias va nervio peroneo. Y al estimular la superficie plantar de los dedos se envan aferencias va nervio tibial. Sin embargo, al igual que sucede en las extremidades torcicas, las reas de inervacin de los nervios se solapan entre ellas, y un estmulo puede desencadenar aferencias en ms de un nervio a la vez.

La respuesta motora discurre por el nervio citico hacia los msculos flexores de la extremidad plvica, y se debera observar una flexin de toda la extremidad. Al igual que sucede para la extremidad torcica, el estmulo puede ser doloroso y desencadenar, adems del reflejo, una respuesta consciente de dolor o incomodidad. Tambin en este caso, el reflejo flexor y la reaccin por dolor deben interpretarse a la vez pero como dos respuestas independientes. La disminucin o ausencia de la flexin es un signo de neurona motora inferior. Sugiere una localizacin en sistema nervioso perifrico o en los segmentos medulares de la intumescencia lumbosacra.

Existen dos reflejos cuya presencia sugiere una lesin de neurona motora superior. Aparecen con poca frecuencia y se evalan tambin con el animal relajado y en decbito lateral. Se trata del reflejo extensor cruzado, y del reflejo de Babinski o extensor de los dedos. El Reflejo Extensor Cruzado consiste en la extensin de una extremidad al provocar el reflejo flexor en la extremidad contralateral. Puede apreciarse tanto en las extremidades torcicas como en las plvicas, y en ambos casos sugiere una lesin crnica de neurona motora superior. La extensin de una extremidad asociada a la flexin de la extremidad contralateral es una respuesta fisiolgica que debe aparecer tan solo si el paciente se

encuentra en pie; necesario para que el animal permanezca en posicin cuadrpeda luchando contra la gravedad. Pero en decbito lateral el reflejo extensor cruzado no debera aparecer. El Reflejo de Babinski tambin puede valorarse en las extremidades torcicas y plvicas, aunque normalmente no se valora. Se evoca un estmulo de friccin en la superficie

ventral de las regiones del metacarpo y del metatarso. Se emplea normalmente el mango del martillo, realizando un movimiento de distal a proximal. La respuesta normal es una ligera flexin de los dedos. Se considera un reflejo positivo o signo de Babinski si los dedos se extienden y se separan. Su aparicin tambin sugiere una lesin crnica de neurona motora superior.

La evaluacin de los reflejos espinales finaliza con los reflejos perineal y panicular. A diferencia del resto de los reflejos espinales, ambos pueden valorarse con el animal en posicin cuadrpeda.

Reflejo Perineal Con el animal en postura cuadrpeda, se extiende ligeramente la cola para estimular la zona perineal, mediante un estmulo tctil a ambos lados de la regin del perin. Las vas sensitiva y motora discurren por el nervio pudendo, y se integran en los segmentos medulares S1-S3. La respuesta normal es una contraccin homognea del esfnter anal externo y una flexin de la cola. Las lesiones de neurona motora inferior suelen desencadenar una hipotona en el esfnter anal externo, o un reflejo disminuido o ausente, ya sea de forma unilateral o bilateral. La hipotona se detecta clnicamente como una moderada dilatacin del esfnter que deja al descubierto parte de la mucosa rectal. Su realizacin debera ser cuidadosa, slo el hecho de hiperextender la cola ya puede desencadenar la respuesta refleja. Adems, un estmulo intenso desencadena fcilmente una respuesta comportamental por la presencia de dolor, que puede no estar asociada a la aparicin del reflejo. El tono del reflejo perineal tambin puede evaluarse, si es necesario, mediante la palpacin rectal.

Reflejo Cutneo del Tronco o Reflejo Panicular Para desencadenarlo, se pellizca la piel a ambos lados de la regin paraespinal, desde la regin lumbar caudal y avanzando cranealmente hasta la regin de la cruz (entre L4 y T2). El nervio sensitivo del dermatoma estimulado conduce las aferencias hacia la mdula

espinal, por donde ascienden hasta los segmentos medulares C8-T1. La respuesta motora discurre va nervio torcico lateral, y permitir la contraccin, normalmente bilateral, del msculo cutneo del tronco. El reflejo cutneo del tronco, a diferencia de lo sucedido para otros reflejos, suele desencadenarse a ambos lados del animal sea cual sea el lado estimulado. Esto sucede porque las fibras que ascienden por la sustancia blanca de la mdula espinal se localizan en el fascculo propio, que establece relevos cada 3-5 segmentos medulares y discurre por ambos lados de la mdula espinal. En lesiones medulares graves puede desaparecer el reflejo caudalmente y a ambos lados en la regin paraespinal, lo que puede ser muy til para localizar la lesin. En lesiones unilaterales del nervio torcico lateral puede desaparecer el reflejo en el lado lesionado; en este caso independientemente de dnde se realice el estmulo, la respuesta refleja tan slo se observa en el lado no lesionado. Algunos animales responden voluntariamente mostrando reacciones de disconformidad, y otros slo contraen el msculo cutneo del tronco del lado estimulado.

NERVIOS CRANEALES

La evaluacin de los nervios craneales comprende al conjunto de pruebas que se realizan para valorar la funcionalidad de los doce nervios pares con entrada o salida del encfalo, principalmente del tronco del encfalo, aunque tambin del cerebro. Durante el examen de los nervios craneales se estimulan tanto respuestas reflejas como reacciones. Estos estmulos permiten valorar a los diferentes nervios craneales. Los nervios craneales son: I Nervio Craneal (NC) Nervios Olfatorios

II NC III NC IV NC V NC VI NC

Nervio ptico Nervio Oculomotor Nervio Troclear Nervio Trigmino Nervio Abducente

VII NC VIII NC IX NC X NC XI NC XII NC

Nervio Facial Nervio Vestibulococlear Nervio Glosofarngeo Nervio Vago Nervio Accesorio Nervio Hipogloso

Normalmente cada una de las pruebas requiere la coordinacin y el correcto funcionamiento de dos o ms nervios craneales, aunque puntualmente pueda valorarse algn nervio craneal de forma individual. La exploracin de los nervios craneales debe ser lo ms completa y ordenada posible. En el siguiente prrafo se cita ordenadamente el desarrollo de la exploracin de los nervios craneales. Inicialmente se observan la cara y la cabeza en conjunto en busca de asimetras labiales, palpebrales o auriculares, y se examina tambin la posicin de los globos oculares para descartar estrabismos. Seguidamente se presta atencin a las pupilas, descartando la presencia de anisocoria o de movimientos oculares anormales. Una vez obtenida una visin general se pasa a la evaluacin individual de los reflejos palpebrales, y a continuacin se valora la presencia de reaccin a la amenaza. Posteriormente se mueve la cabeza de lado a lado evocando el nistagmo fisiolgico. Con un haz de luz se evocan los reflejos pupilares en ambos ojos, que deberan ser evaluados en un ambiente oscuro. Se valora la sensibilidad facial en las narinas, labios, zona periorbitaria y orejas, y el tono y masa de los msculos temporales y maseteros. Se estimula entonces el reflejo de deglucin tras abrir la boca y observar la morfologa de la lengua, de la laringe y de la faringe. Finalmente se palpan y se valoran los msculos cervicales bilateralmente. De todos los nervios craneales, el nico que no se explora rutinariamente es el nervio olfatorio, para hacerlo se deberan aproximar al hocico del animal sustancias voltiles no

irritantes, y observar su respuesta. Es uno de los nervios ms difciles de evaluar, ya que la respuesta del paciente en la consulta puede ser muy variable. En los casos que existan dudas sobre la visin, otras pruebas a realizar son la Reaccin al Seguimiento de Objetos, as como forzar al animal a desplazarse por una sala con obstculos.

Las alteraciones detectadas durante la valoracin de los nervios craneales deben conducir a una localizacin concreta, ya sea en el encfalo, en la inervacin simptica o parasimptica, o en uno o ms nervios perifricos o msculos. En la Tabla 1 se lista una relacin de los doce nervios craneales, sus funciones, y los dficit aparecidos en caso de lesin. Las lesiones intracraneales suelen afectar a la porcin enceflica de uno o ms nervios craneales. En la Tabla 2 se citan los nervios craneales que pueden afectarse para las diferentes localizaciones enceflicas. A continuacin se describe brevemente como realizar las diferentes pruebas del examen de los nervios craneales. Cada una de ellas debera probarse a ambos lados de la cara y con el animal lo ms tranquilo posible.

Asimetras Faciales Mediante la observacin inicial de la cabeza, el clnico evala la presencia de asimetras o posiciones anmalas de los labios, los prpados y/o las orejas. El nervio facial es el responsable de la inervacin de los msculos cutneos de la cabeza, y por tanto de la expresin facial. Las lesiones del V NC provocan signos de NMI en los msculos faciales, y asimetras en la posicin de labios, prpados y/o orejas. La rama motora del nervio trigmino inerva a msculos maseteros y temporales. Una lesin en la rama motora del V NC puede causar atrofia neurognica de maseteros y temporales, dando lugar a asimetras faciales. Los msculos maseteros tambin pueden presentar problemas musculares primarios que desencadenen en asimetras faciales. Las asimetras faciales tambin pueden ser por un desequilibrio de la inervacin autnoma. Una lesin en las vas de inervacin simptica desencadena en un Sndrome de Horner, caracterizado por enoftalmos, ptosis palpebral, miosis, y/o protrusin pasiva

del tercer prpado. Mientras que una lesin en la inervacin parasimptica (en la porcin parasimptica del III NC) puede causar midriasis.

Posicin y Simetra de los Globos Oculares De la misma forma, se debera reparar en la posicin y la simetra de los globos oculares, as como en el dimetro pupilar. Las lesiones en los msculos extraoculares o en su inervacin (a cargo del III, IV, y VI nervios craneales) cursan con estrabismo (lateral, rotacional, y medial respectivamente). Una lesin en las vas simpticas del III NC puede provocar anisocoria.

Reflejo Palpebral El reflejo palpebral se evoca mediante un estmulo tctil en los cantos lateral y nasal del prpado. La respuesta normal es el parpadeo. Este reflejo valora los nervios trigmino y facial como vas sensitiva y motora respectivamente. Se evalan los ramos oftlmico o maxilar del V NC, segn se estimule el canto nasal o lateral respectivamente. El estmulo tambin desencadena la retraccin del globo ocular va nervio abducente, aunque no puede verse cuando el paciente cierra los prpados.

Reaccin de Amenaza Con los dedos de una mano se realiza un movimiento rpido y breve hacia los ojos del animal. Este gesto no debera provoca movimientos de aire hacia los prpados, pero si debera ser interpretado como una amenaza por el paciente. La respuesta esperada es el parpadeo en el ojo estimulado y quizs la retirada de la cabeza. La reaccin de amenaza requiere una correcta funcionalidad de casi todo el encfalo, por lo que las alteraciones intracraneales cursan con frecuencia con una falta de reaccin a la amenaza. Las vas neuroanatmicas implicadas en la reaccin de amenaza se describen a continuacin. El gesto amenazante queda plasmado en la retina y se transmite hacia el encfalo va nervio ptico. Un elevado porcentaje de sus fibras (75% en el perro, y 65% en el gato) decusan en el quiasma ptico, para seguir por el tracto ptico contralateral.

Desde el tracto ptico, la mayora de las fibras (80%) llegan al cuerpo geniculado lateral. Desde el cuerpo geniculado lateral emerge la radiacin ptica, que se dirige a la corteza cerebral occipital, la corteza visual. A continuacin las informaciones se comparan con las experiencias previas, y finalmente llegan a la corteza frontal, la corteza motora. Desde la corteza motora parten las rdenes que permiten reaccionar conscientemente. Estas

informaciones discurren hasta ncleos del puente por tractos corticopontinos, y se supone que desde el puente llegan al cerebelo contralateral antes de dirigirse hasta en el ncleo del nervio facial. Finalmente, el nervio facial es el encargado de conducir las eferencias que permitirn el cierre de los prpados como respuesta a la accin amenazante. Un animal slo interpreta el gesto como una accin amenazante si ha sufrido experiencias previas que le permiten asociar el estmulo con la necesidad de cerrar los prpados. En el perro y el gato, la edad de aparicin de reaccin a la amenaza se sita entre los 2 y 3 meses, por lo que animales menores de 3 meses pueden presentar un dficit de amenaza fisiolgico.

Reflejos Pupilares Los reflejos pupilares deberan realizarse en un ambiente lo ms oscuro posible. Se emite un haz de luz a cada uno de los ojos de forma independiente. Desde la retina de un ojo, la informacin se transmite va nervio ptico, quiasma y tracto ptico. Una parte de las fibras del tracto ptico (20%) alcanzan el ncleo pretectal del mesencfalo. Desde el mesencfalo la informacin discurre hacia los ncleos parasimpticos ipsilateral y contralateral del nervio oculomotor (ncleos de Edinger-Westphal). Desde aqu parten las fibras preganglionares parasimpticas hacia el ganglio ciliar, situado en la perirbita y del que emergen las fibras posganglionares directas al msculo esfnter de la pupila. El reflejo permite la miosis bilateral, tanto en el ojo estimulado -reflejo pupilar directocomo en el contralateral -reflejo pupilar indirecto o consensuado-. La miosis contralateral aparece por las conexiones anatmicas entre ambos ncleos pretectales.

Durante la estimulacin de los reflejos pupilares suele desencadenarse el reflejo de deslumbramiento. Aparece tras un estmulo luminoso y consiste en el cierre parcial de los prpados reduciendo el tamao de la hendidura palpebral. Su presencia no implica

que el animal vea, ya que se trata de un reflejo integrado por conexiones directas del ncleo pretectal con el ncleo del nervio facial.

Existen otras dos formas complementarias para valorar la visin, y aunque no suelen realizarse rutinariamente son muy tiles para confirmar la presencia de dficit visuales.

Una de ellas es la reaccin de seguimiento de objetos (descrita a continuacin), y la otra consiste en hacer caminar al animal por la consulta habiendo colocado obstculos que el paciente debera esquivar sin topar contra ellos.

Reaccin de Seguimiento de Objetos El clnico se sita de pie a un lado del paciente, y deja caer un trozo de algodn por el campo visual de un ojo. El animal ve la cada de un objeto y debera mover la cabeza para seguir su trayectoria hasta que llega al suelo. Seguidamente se repite lo mismo por el campo visual del ojo contralateral. Se emplea un algodn para asegurarse de que el animal responde a estmulos visuales, y que no mueve la cabeza tras escuchar el impacto del objeto contra el suelo. En la reaccin de seguimiento de objetos estn implicadas las vas visuales desde la retina hasta la corteza visual tal y como sucede con la reaccin de amenaza. Posteriormente, y tras la intervencin de fibras de asociacin, se activa la corteza motora para modificar el estado de los msculos cervicales y extraoculares, para seguir la cada del objeto conscientemente.

Reflejo Corneal Seguidamente se provoca el reflejo corneal, tocando la cornea con una sutura de nylon y estimulando al nervio oftlmico ramo del nervio trigmino-. Como respuesta, el animal retrae el globo ocular va nervio abducente-, y cierra los prpados va nervio facial-. Al provocar el reflejo, el clnico debe intentar no estimular vas sensitivas cutneas ni visuales, ya que de hacerlo se estara valorando el reflejo palpebral o la reaccin de amenaza, sin evaluar la sensibilidad corneal.

Nistagmo Fisiolgico (Reflejo vestibuloocular)

A continuacin se mueve la cabeza de lado a lado y de arriba abajo para observar los movimientos oculares y valorar el nistagmo. El nistagmo es el movimiento rtmico e involuntario que cambia de posicin a los globos oculares en consonancia con los movimientos de la cabeza. Al mover la cabeza, los ojos se mantienen fijos en un punto del campo visual. Esto

provoca un aparente movimiento de los ojos en sentido contrario a la lateralizacin de la cabeza, y se conoce como la fase lenta del nistagmo. El mismo movimiento de la cabeza provoca que el punto de mira en que permanecan los globos oculares quede fuera del campo visual, lo que se compensa con un movimiento rpido en el mismo sentido que la lateralizacin de la cabeza para fijar un nuevo punto de mira. A este segundo movimiento se le conoce como fase rpida del nistagmo. Mientras persisten los movimientos de la cabeza se deberan alternar sucesivamente las fases lenta y rpida del nistagmo, dando lugar al nistagmo fisiolgico. Las vas neuroanatmicas del nistagmo son complejas, debiendo diferenciar entre la fase lenta y la fase rpida. Al mover la cabeza hacia un lado se provoca un reflujo de endolinfa en los canales semicirculares del laberinto en el odo interno. Este reflujo genera un estmulo transmitido por el nervio vestibular hacia los ncleos vestibulares, en el puente y en la mdula oblongada. Por el fascculo longitudinal medial (FLM) discurren informaciones desde el ncleo vestibular medial hacia ambos ncleos del VI NC. Se trata de informaciones inhibidoras para el ncleo ipsilateral y facilitadoras para el ncleo contralateral. Tambin va FLM existen conexiones que decusan entre los ncleos del VI y del III NC. Esta conexin facilita al ncleo ipsilateral e inhibe al ncleo contralateral del III NC. Todas estas conexiones permiten observar la fase lenta del nistagmo (al mover la cabeza hacia la derecha, se aprecia un movimiento lento de los ojos hacia la izquierda. Provocado, en el ojo ipsilateral, por la inhibicin del VI NC sobre el msculo recto lateral, y la facilitacin del III NC sobre el msculo recto medial. Mientras que en el ojo contralateral, se aprecia el mismo movimiento por estmulos contrarios sobre el III y VI NC). La fase rpida es un movimiento de compensacin que permite fijar un nuevo punto de mira cuando el anterior queda fuera del campo visual. Es un acto reflejo desencadenado desde la formacin reticular a nivel del puente.

Es importante recordar que los ncleos vestibulares tambin estn conectados con el cerebelo, por lo que una lesin cerebelar puede cursar con un nistagmo patolgico. El nistagmo se considera patolgico si: aparece sin que se mueva la cabeza; cambia de direccin espontneamente durante su valoracin; no se diferencian las fases lenta y rpida; o si no aparece al mover la cabeza. La direccin del nistagmo se define en funcin

del sentido de la fase rpida, y excepto en los problemas cerebelares, la fase rpida suele ser contralateral a la localizacin de la lesin. En teora, el nistagmo tambin puede valorarse de otras dos formas. La primera consiste en dar vueltas al paciente sobre si mismo y parar repentinamente, de esta forma se induce el nistagmo postrotacional que persiste durante unos pocos segundos. La segunda consiste en introducir unas gotas de suero caliente en el conducto auditivo externo, desencadenando de esta forma el nistagmo calrico. Sin embargo, ninguno de los dos mtodos es aconsejable ni suele realizarse.

Sensibilidad Facial Con una pinza hemosttica se tocan las diferentes regiones cutneas de la cara, y se llegan a introducir lentamente en los ollares para estimular las terminaciones sensitivas del vestbulo de la nariz, estimulando de esta forma la sensibilidad facial. Muchos perros responden mejor al roce de la piel que no al pellizcarla o al pincharla. Se evala principalmente la funcionalidad del nervio trigmino, en sus ramas mandibular, maxilar y oftlmica. Es el encargado de la mayor parte de la sensibilidad de la cara, as como las aferencias sensitivas somticas de la cavidad nasal y oral. Aunque en menor medida, es importante recordar que algunas ramas de los nervios facial, glosofarngeo y vago recogen la sensibilidad de determinadas reas del pabelln auricular y del conducto auditivo externo.

Reflejo de deglucin Antes de provocar el reflejo de deglucin el clnico abre la boca del paciente, y mediante la observacin debera descartar la presencia de asimetras en la lengua, as como en la laringe y en la faringe.

A continuacin se estimula la deglucin ya sea ejerciendo presin sobre el dorso de la lengua o mediante palpacin externa del hioides y de la laringe. Como respuesta el animal cierra la boca y deglute. Este reflejo valora conjuntamente a los nervios glosoforingeo y vago.

El gusto es la sensibilidad especial aferente del cuerpo de la lengua. El gusto es recogido por el nervio facial en los dos tercios rostrales de la lengua, y por el nervio glosofarngeo en el tercio ms caudal.

Del tono y de la simetra lingual se encarga el nervio hipogloso. En lesiones unilaterales de este nervio o de su ncleo en la mdula oblongada, puede apreciarse una atrofia del lado de la lengua afectado, con desviacin ipsilateral, y una cierta paresia lingual.

Palpacin cervical El examen de los nervios craneales finaliza con la palpacin de los msculos cervicales. Una lesin en el nervio accesorio suele derivar en atrofia e hipotona signos de neurona motora inferior -en los msculos trapecio, omotransverso, cleidoceflico, esternoceflico, y tirohioideo.

SENSIBILIDAD La ltima parte del EN es la valoracin de la sensibilidad. Pretende detectar reas o regiones con alteraciones en la percepcin del dolor, ya sea por un aumento o una disminucin de la sensibilidad normal. En este caso se evalan respuestas conscientes cuya valoracin es subjetiva y puede conducir a errores. Algunas de las pruebas que valoran la sensibilidad ya han sido realizadas durante fases previas del EN o en los exmenes fsico y ortopdico; como durante la palpacin msculo-esqueltica; en la valoracin de los reflejos flexores de las extremidades, del reflejo cutneo del tronco y del reflejo perineal; as como durante la exploracin de los nervios craneales. Durante la valoracin de los reflejos flexores es importante recordar las diferencias entre las respuesta refleja y la respuesta consciente, especialmente en pacientes con lesiones

medulares graves (ya sean extrusiones discales agudas de tipo Hansen I, o traumatismos en la columna). En esta ltima fase del EN prcticamente slo queda por evaluar la sensibilidad sobre la columna mediante la palpacin y los movimientos cervicales.

Palpacin de la Columna La palpacin de la columna suele hacerse en sentido caudocraneal. Inicindose por el

espacio lumbosacro y progresando cranealmente hasta la regin de la cruz. Se levanta la cola a la vez que se palpa la articulacin lumbosacra ejerciendo presin sobre la lnea media dorsal. Seguidamente se palpan las apfisis espinosas y los espacios entre ellas de toda la columna ejerciendo una presin moderada. La articulacin lumbosacra tambin puede palparse mediante palpacin rectal en algunos animales. Se aconseja palpar con una mano, situando la otra mano bajo el abdomen del paciente, para detectar cambios en el tono muscular derivados de la presencia de dolor. En lesiones compresivas de la mdula espinal suele palparse un rea hiperestsica, cuyo aumento de la sensibilidad permite aproximar la localizacin. En funcin del dao medular, la sensibilidad caudal al punto de lesin puede estar disminuida, y en casos muy graves, se puede producir una prdida de la sensibilidad caudal a la lesin. Al estimular un rea con dolor el paciente suele manifestar incomodidad o malestar, llegando a manifestar conductas agresivas. El clnico debera ser cuidadoso y estar atento ante las reacciones del animal.

Movimientos Cervicales Extremando las posturas de extensin, flexin, y lateralizacin cervical puede detectarse dolor. El dolor cervical no siempre sugiere una lesin cervical, y puede ser derivado de algunas lesiones prosenceflicas (de cerebro o de diencfalo). En la mayora de animales se puede palpar ventral y caudalmente la lmina ventral de la sexta vrtebra cervical, en la regin cervical inferior, lo que puede causar dolor en pacientes con lesiones cervicales caudales. En algunos problemas musculares generalizados tambin puede detectarse dolor a la palpacin. En estos casos el dolor puede aparecer durante la palpacin de la musculatura epaxial pero no al palpar las apfisis espinosas.

CONCLUSIONES Y hasta aqu las diferentes partes del examen neurolgico. A continuacin el clnico debera recopilar una lista con todos los dficit detectados. Al detallar las vas neuroanatmicas para cada dficit, debera aparecer un rea o regin del sistema nervioso comn en cada uno de ellos. Esa rea es la localizacin, el lugar donde se sita

la lesin o la alteracin neurolgica. En la mayora de pacientes neurolgicos, los signos clnicos conducen a una sola localizacin. Algunas veces los dficit detectados implican a ms de una localizacin, en estos casos existen tres posibilidades, que exista ms de una lesin, que la localizacin sea multifocal, o que existan errores en la interpretacin del EN. Es poco probable que un paciente presente ms de una lesin, y cuando ocurre, el clnico debera ser capaz de diferenciar cual de ellas es el verdadero motivo de consulta, y cual provoca signos subclnicos o que no son un problema para el propietario. Para ello es imprescindible combinar el EN con los datos obtenidos en la historia clnica.

El examen neurolgico requiere de unos buenos conocimientos sobre neuroanatoma, y de una mnima experiencia del clnico para poder interpretar correctamente los resultados. A pesar de todo, tras la exploracin neurolgica en ocasiones existen dudas que no permiten establecer conclusiones. Entonces es aconsejable tranquilizar al animal, y si conviene repetir el examen al poco rato cambiando de consulta o, si es posible, en un espacio abierto donde el paciente se encuentre lo ms cmodo posible.