Examen ordinario de guapo

EQUIPO 3

Vite Martínez Eunice

Luis Eduardo Trejo Jr. Olvera

María del Pilar Olivo Díaz

4°B

Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas A.C.

Propedéutica practica

Dr. Adrián Rafael Gámez

Ficha de identificación

Unidad medica : hospital Dr. Carlos Canseco

Fecha de elaboración: 11/05/2014

Fecha de ingreso:

Numero de cama:

Tipo de Interrogatorio: Directo

Nombre: Horalia Días Cervantes

Sexo: Femenino

Edad: 46 años

Fecha de nacimiento: 30/04/1969


Lugar de origen: Rascón Cd. Valles

Lugar de residencia: Rascón Cd. Valles

Raza: Mestiza

Estado Civil: Casada

Religión: Católica

Escolaridad: Carrera técnica

Grupo sanguíneo: A+


Domicilio actual: Sor Juana Inés de la Cruz # 5

Rascón Cd. Valles

Ocupación: Enfermera

Derechohabiente: IMSS


Antecedentes heredo familiares


Abuelo paterno: Finado a la edad de 99 años desconoce causa

* Enfermedades:

presento un accidente cerebro vascular a la edad de 84 años

• Abuela paterna:Finada a los 88 años de edad se desconoce causa

* Enfermedades:

Hipotensión

Abuelo materno:Desconoce información

Abuela maternaFinada a los 55 años de edad por cirrosis hepática


Madre

Finada a los 65 años de edad por pronostico de cirrosis hepática.

N° de gestas: 7

Escolaridad : primaria

Ocupación: ama de casa

Toxicomanías: negadas

Enfermedades de importancia: diabetes mellitus tipo 2, y hepatomegalia

Padre

Edad: 74 años (vivo)

Escolaridad: primaria

Ocupación: agricultor

Toxicomanías: negadas

Enfermedades que padece: escoliosis


Hermanos: vivos

7 ( 5 hombres y 2 mujeres)

Edades: desconoce edades

Enfermedades de importancia:

5 hombres presentan diabetes mellitus tipo 2

Mujer aparentemente sana


Hijos: 2

1 hombre 7 años

1 mujer 19 años

aparentemente sanos


Antecedentes personales no patológicos

Características de la vivienda:

Casa propia de material de block, techo de losa, vitropiso, 2 plantas, 4 cuartos,2 salas, 3 baños tipo ingles, cocina y comedor, cuenta con 15 ventanas y cuenta con todos los servicios ( agua, luz, gas, drenaje)

Habitantes: 4

Zoonosis: 3 perros


Tipo de alimentación:

cantidad: buena

Calidad: buena

Frecuencia: regular 2 veces al día


Carnes Lácteos Legumbres Futas y verduras

Agua Refresco

2 veces 4 veces 4 veces 7 veces 1.5 l diarios 2 veces

Higiene personal: buena

Baños 2 veces al día con 2 cambios de ropa, cepillado de dientes 3 veces al día, lavado de manos frecuente ( antes de comer y después de ir al baño)

Inmunizaciones: todas ( sin presentar cartilla)

Alcoholismo: positivo por lo regular una vez cada 2 meses consume 8 cervezas de litro sin llegar al estado de embriaguez


Tabaquismo: negado

Toxicomanías: negado

Tatuajes: negados

COMBE: positivo 12 años

Exposición a humo de leña: positivo 46 años (ocacionalmente)


Antecedentes personales patológicos

Enfermedades propias de la infancia: varicela y

sarampión

Enfermedades crónico degenerativas:

Dislipidemia

Otras enfermedades:


Quirúrgicos: cesarea

Traumáticos: negado

Alérgicos: negado

Transfusiones: negado

Hospitalizaciones: 4 ( 2 partos, 1 aborto, 1 derrame cerebral)


Antecedentes gineco obstétricos

Antecedentes gineco obstétricos

Menarca: 12 años

Ritmo: 4 x 28

Características: hipermenorrea

FUM: 23/04/2015

Inicio de vida sexual: 24 años

G: 3

P: 1

A: 1

C: 1

Menopausia: negado

Papanicolaou: 8 febrero 2014 (negativo)

Mastografia: 8 febrero 2014 (negativo)

Exploracion mamaria:

uso de métodos anticonceptivos

no de parejas sexuales

ETS : negadas

Antecedentes gineco obstetricos

Padecimiento actual

Motivo de consulta:

Inicio

Sintoma de inicio

Semiologia: intesnidad, tipo de dolor , evolucion

Sintomas acompañados

Ingreso al hospital

Diagnosticos realizados

Tratamiento

Estado actual

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Digestivo

Respiratorio

Cardiovascular

Endocrino

Musculo esqueletico

Genitpurinario

Nerviosos

Piel y mucosas

anexos

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración física

Somatometria

Habius exterior

Signos vitales

Craneo: craneo normoicefalo con buena implantacion

Ojos

Naruz anatomia integra sin presencia de heridas

Boca:

Oidos

Sin presencia de serumen, membrana timpanica

integraIntegro y simetrico, conductos auditivos sin obstruccion,

Cuello

Inspeccion

Palpitacion

Auscultacion}

Torax

Inspeccion: normolineo, expansion simetrica, si unos de muscylatutura accesoria

Palpacio

Maniobra de amplexion y amplexacion nornal

Vibraciones disminuidas, sin presencia de fremitos

Percusion area precordial mate y submate resto

Auscultacion:

Abdomen: inspeccion

Palpacion: abdomen nblando y depresible

Percuison:

Extremidades

Integras

Simetricas

De buen tono muscular

reflejos

Diagnostico presuntivo

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