EXANTEMAS DE LA INFANCIA

María Salazar Nievas

Médico especialista en Dermatología médico-quirúrgica y Venereología

Editorial Área de Innovación y Desarrollo,S.L.

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Primera edición: octubre 2017

ISBN: 978-84-947803-7-0

DOI: http://dx.doi.org/10.17993/Med.2017.45

ÍNDICE

CAPITULO 1: CONCEPTO............................................................................................................ 9

CAPITULO 2: CLASIFICACIÓN DE LOS EXANTEMAS .................................................................. 11

CAPITULO 3: ETIOLOGIA DE LOS EXANTEMAS ......................................................................... 13

CAPÍTULO 4: EXANTEMAS VÍRICOS.......................................................................................... 15 Sarampión ......................................................................................................................... 15 Fiebre escarlatina .............................................................................................................. 16 Eritema infeccioso ............................................................................................................. 16 Síndrome purpúrico en guantes y calcetín ........................................................................ 17 Exantema súbito o roséola infantil.................................................................................... 17 Varicela ............................................................................................................................. 18 Exantema laterotoracico unilateral (exantema periflexural asimetrico de la infancia) .... 19 Acrodermatitis papular de la infancia (sindrome de Gianotti-Crosti) ) ............................. 20 Exantemas por Enterovirus) .............................................................................................. 21 Enfermedad mano-pie-boca) ............................................................................................ 21 Dengue .............................................................................................................................. 21

CAPITULO 5: EXANTEMAS BACTERIANOS ................................................................................ 23

CAPÍTULO 6: EXANTEMAS DE ORIGEN FARMACOLÓGICO ...................................................... 25

CAPÍTULO 7: EXANTEMAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS) ................................................. 27 Artritis reumatoide ........................................................................................................... 27 Enfermedad de Kawasaki .................................................................................................. 28

CAPÍTULO 8: CONCLUSIONES .................................................................................................. 29

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................... 31

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CAPÍTULO 1: CONCEPTO

Los exantemas de la infancia son erupciones cutáneas localizadas o generalizadas que pueden ser causados por virus, bacterias, medicamentos o estar asociados con enfermedades sistémicas.

Al explorar a un niño con exantema debemos evaluar:

- Morfologia de las lesiones individuales

- Patron de distribucion

- Sintomas prodromicos y concurrentes

- Exposiciones conocidas

- Enantema asociado (erupcion en membranas mucosas)

- Epidemiologia local

- Hallazgos del examen fisico y aparatos y sistemas

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CAPÍTULO 2: CLASIFICACIÓN DE LOS EXANTEMAS

Los exantemas pueden dividirse, de acuerdo con su morfología, en:

- Maculares o manchas: cambio de coloración de la piel, lesión plana.

- Eritematosos: de color rojo.

- Vesiculares: con vehiculas (colecciones de liquido seroso hasta de 3 mm).

- Papulares: papula, lesion solida elevada en la superficie de menos de 1 cm.

- Pustulares: lesion elevada en la superficie con contenido purulento.

- Petequiales: manchas purpuricas.

Otra clasificación según su distribución:

- Morbiliforme: similar al sarampión (maculopapular)

- Rubeoliforme: similar a la rubeola

- Escarlatiniforme: similar a la escarlatina

- Urticarial: similar a la urticaria (roncha, lesión elemental de la urticaria consiste en una lesión sólida, mal definida y de distintos tamaños)

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CAPÍTULO 3: ETIOLOGÍA DE LOS EXANTEMAS

La mayoría de los exantemas infantiles son causados por virus y en menor frecuencia por bacterias, aunque en ocasiones no se identifique al agente causal. Según su etiología se pueden dividir en:

- Exantemas infecciosos: aquellos cuyo origen es una infección habitualmente vírica o bacteriana.

- Exantemas medicamentosos: aquellos cuya causa es la toma de un medicamento.

- Exantemas asociados a enfermedades sistémicas: aquellos que aparecen en el contexto de una enfermedad que afecta a diversos órganos y aparatos, entre ellos la piel.

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CAPÍTULO 4: EXANTEMAS VÍRICOS

Existen muchos exantemas víricos, la mayoría de ellos de características inespecíficas. Pero también existen ciertos exantemas virales con características típicas y esto nos permitirá establecer un diagnóstico con solo explorar la piel y otros signos cutáneo-mucosos.

Entre las enfermedades exantemáticas de origen viral más típicas cabe destacar las siguientes:

Sarampión

- Causado por el virus del sarampión, un ARN virus (Paramyxoviridae)

- El periodo de incubación es de 8 a 12 días.

- El enantema es patognomonico, llamado manchas de Koplik, como papulas puntiformes de color blanco-grisaceo y eritematosas distribuidas en la mucosa yugal.

- Es cefalocaudal; se inicia en la cara y luego se disemina al tronco y a las extremidades. El exantema es morbiliforme con manchas y papulas eritematosas que confluyen y desaparecen en el mismo orden que han aparecido. Dejan manchas de color café y descamación.

Figura 1. Sarampión.

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Fiebre escarlatina

- Es debida a la toxina eritrogena del estreptococo betahemolitico del grupo A.

- Inicia con fiebre, cefalea y amigdalitis

- El exantema es maculopapular, eritematoso, se describe como “papel de lija”. Afecta el tronco y las extremidades y puede acentuarse en zonas de pliegues en antebrazos, donde se observan petequias (líneas de Pastia).

Eritema infeccioso

- Es la quinta enfermedad exantemática, provocada por el parvovirus B19.

- El anticuerpo IgG aparece durante la tercera semana de la enfermedad y coincide con la aparición del exantema y artralgias.

- El exantema inicia con el enrojecimiento de mejillas característico (signo de la bofetada); aparece a los dos o tres días de los síntomas prodrómicos. En la segunda fase aparece un exantema reticulado “como encaje” sobre el tronco y las extremidades

- El exantema desaparece y vuelve a aparecer ante un estímulo como la luz solar, con temperatura ambiental alta y a la actividad física.

Figura 2. Eritema infeccioso.

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Síndrome purpúrico en guantes y calcetín

- Es causado frecuentemente por parvovirus B19. Es mas comun en adolescentes y en adultos jovenes; en primavera y verano. Es muy pruriginoso.

- Se acompana de fiebre, artralgias, malestar general, problemas respiratorios y gastrointestinales.

Figura 3. Síndrome purpúrico en guantes y calcetín.

Exantema súbito o roséola infantil

- Es causado por los virus del herpes humano tipos 6 o 7. Mas de 95% se observa en menores de 3 anos.

- El exantema subito se presenta generalmente con fiebre de tres dias (38.3-41oC). Se incuba por un periodo de 5 a 15 dias. Cuando desaparece la fiebre aparece el exantema que se inicia en el tronco, luego se extiende hasta las extremidades, cuello y cara. Se observan maculas y papulas con eritema. El exantema desparece en tres dias.

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Figura 4. Exantema súbito.

Varicela

- Es producida por el virus de la varicela y del herpes zoster, miembro de la familia Herpesviridae.

- Su periodo de incubación es muy largo (de 14 a 21 dias).

- Se caracteriza por maculas o papulas con eritema que progresan rapidamente a vesiculas. Comienza en la piel cabelluda, la cara o el tronco y despues en las extremidades. Las lesiones antiguas forman costras y la aparicion de nuevas lesiones hace que se vean en fases diferentes.

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Figura 5. Varicela.

Exantema laterotoracico unilateral (exantema periflexural asimetrico de la infancia)

- No se ha confirmado aun su causa. Se han aislado adenovirus y un virus paragripal; tambien se aislo en otro estudio Spiroplasma sin que se haya confirmado en estudios posteriores.

- Aparece en el tronco y se extiende hacia la axila; menos frecuentemente a la region inguinal o a una extremidad. Las lesiones cutaneas pueden ser maculas, papulas escarlatiniformes, con patron reticulado.

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Figura 6. Exantema laterotorácico unilateral.

Acrodermatitis papular de la infancia (sindrome de Gianotti-Crosti)

- El sindrome de Gianotti-Crosti, tambien llamado acrodermatitis papular de la infancia, es un exantema infrecuente de la infancia, que se presenta generalmente en ninos entre 1 y 6 anos de edad.

- El cuadro clinico se caracteriza por una reaccion papulo- vesicular asintomatica y autolimitada de distribucion simetrica en cara, nalgas y superficies extensoras de las extremidades, formando placas o permaneciendo aisladas.

- La posibilidad de una etiologia viral se sospechó durante muchos anos y en la decada de 1970, diferentes grupos confirmaron una asociacion con la infeccion por el virus de la hepatitis B (VHB). Sin embargo, otros estudios revelaron que la asociacion con el VHB se encontraba en menos del 25% de los pacientes. El otro 75% de los pacientes presentaba otras infecciones virales.

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Exantemas por Enterovirus

- Los enterovirus son un grupo de los picornavirus. Pueden causar varios sindromes clinicos con exantema

- Son habituales los exantemas inespecificos debido a los enterovirus no poliomieliticos y pueden presentarse como erupciones maculares y papulares no pruriginosas con o sin petequias. Entre otros patrones de exantema pueden encontrase los urticariformes, escarlatiniformes, zosteriformes y vesiculares.

Enfermedad mano-pie-boca

- Afecta a ninos entre uno y cuatro anos de edad. Se le ha relacionado con enterovirus no poliomieliticos, Coxsackie A5, A7, A9, A10, A16 (el mas frecuente), B1, B2, B3, y B5 y el enterovirus 71.

- El prodromo incluye fiebre y malestar general; el exantema caracteristico es con vesiculas de forma ovalada en manos, pies y boca. Puede aparecer una erupcion maculopapular eritematosa y extenderse a gluteos y muslos.

Dengue

- Se precede de un viaje en los últimos 14 días a las siguientes regiones: América central y del sur, África y Sudeste asiático.

- El periodo de incubaciones de 7-14 días.

- Se caracteriza por fiebre alta, cefalea intensa, artromialgias, inyección conjuntival, faringitis y rubefacción facial.

- Es causado por un flavivirus cuyo vector es el mosquito Aedes aegypti.

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CAPITULO 5: EXANTEMAS BACTERIANOS

El principal exantema de origen bacteriano es el asociado a la meningococemia. Se trata de un exantema petequial y purpúrico.

Las petequias son lesiones purpúreas de color rojo y pequeño tamaño, menor de 3 mm. Se consideran equimosis si son mayores de 3 mm. A diferencia de otras lesiones cutáneas y de las anomalías vasculares, no blanquean con la presión. La etiología más frecuente es vírica, sin embargo, en una pequeña proporción de pacientes (2% de los pacientes febriles con petequias; 7-11% de los pacientes febriles ingresados con petequias) el agente causal es un meningococo y las petequias son el primer signo de una vasculitis bacteriana y de una coagulación intravascular diseminada propias de una sepsis (1).

El dato más importante es el estado general. Sin embargo, no es raro que un exantema meningocócico curse, inicialmente, con buen estado general. La taquicardia de los pacientes sépticos suele ser desproporcionada en relación con el grado de fiebre. El exantema es de rápida aparición, cuanto más rápida sea la aparición de las petequias y de las equimosis mayores será la probabilidad de una infección meningocócica. Es muy sospechoso un exantema purpúreo que brota en menos de 12-24 horas (2).

La distribución del exantema de la sepsis no es muy específica; lo conforman petequias y equimosis de predominio en tronco y extremidades inferiores que no siguen ningún patrón determinado (3).

Siempre hay que tener en cuenta que las petequias en áreas distales (extremidades, manos, pies) son, con más frecuencia, vasculitis de origen séptico que las proximales. La rigidez de nuca puede formar parte de una infección bacteriana (si existe un exantema purpúreo el meningococo es el germen más probable) o vírica (enterovirus) (4).

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CAPÍTULO 6: EXANTEMAS DE ORIGEN FARMACOLÓGICO

Los exantemas de origen farmacológico se producen a los 7-14 días de tomar un fármaco. En la población pediátrica el 18-35% de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son cutáneas. La mayoría de estas reacciones, aproximadamente un 95%, son exantemas maculopapulares pruriginosos. Pueden ir acompañados de fiebre escasa asociada o no a eosinofilia en el hemograma.

Los principales virus a los que se asocian estas reacciones exantemáticas tras la toma de un fármaco son VEB, VHS, VVZ y VHH-6. En concreto los pacientes con mononucleosis infecciosa a los que se les administra amoxicilina presentan horas después un rash maculo-papuloso generalizado e inyección conjuntival. Esto sucede en los casos en los que la amigdalitis que padecen los infectados por el virus de Epstein-Barr (VEB) se confunde clínicamente con una amigdalitis pultácea y se les administra amoxicilina oral.

Además, hay que tener en cuenta que el grupo de fármacos que con más frecuencia produce efectos adversos en la piel son los antibióticos y los antiepilépticos. Cuando se detectan es preciso suspender el fármaco.

Figura 7. Exantema de origen farmacológico.

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CAPÍTULO 7: EXANTEMAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS

En algunas ocasiones existen enfermedades sistémicas que afectan a varios órganos, entre ellos la piel. El paciente en estas enfermedades presenta múltiples síntomas y las manifestaciones en la piel pueden ayudarnos a establecer un diagnóstico y/o pronóstico. Entre estas enfermedades destacamos las siguientes:

Artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, de origen inmune, que afecta de forma importante a las articulaciones de forma erosiva y deformante y a otros órganos. Se caracteriza por los siguientes síntomas:

- Artritis + afectación visceral.

- Rash maculopapular evanescente color salmón y fiebre intermitente > 39ºC.

- Hepatoesplenomegalia.

- Linfadenopatías.

- Serositis.

- Leucocitosis.

- Anemia.

- PCR y VSG elevadas.

- Trombocitosis.

- ANA (anticuerpos antinucleares) negativos.

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Figura 8. Exantema en artritis reumatoide.

Enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad inflamatoria que puede tener consecuencias fatales. Sólo afecta a niños. Se caracteriza por los siguientes síntomas y hallazgos:

- Fiebre > 5 días (alta > 40ºC)

- Conjuntivitis bilateral sin exudado

- Alteraciones orales: lengua aframbuesada, labios rojos, enantema.

- Eritema, edema y/o descamación manos y pies

- Exantema polimorfo

- Adenopatía cervical > 1,5 cm

Es una enfermedad grave, con elevada mortalidad. Por ello las manifestaciones de la piel son fundamentales para establecer un correcto diagnóstico. Es clave hacer una detección temprana de la enfermedad pues esto determinará la supervivencia del niño afectado. Lo que marca el pronóstico es la afectación cardiaca, que conducirá a infarto de miocardio por aneurisma de las arterias coronarias.

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CAPÍTULO 8: CONCLUSIONES

El diagnóstico de los exantemas en niños es de crucial importancia. La mayoría de exantemas en la infancia son autorresolutivos y de origen viral y no reportan gravedad, pero es importante hacer un buen diagnóstico para detectar los que podrían suponer un compromiso vital en el niño.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Baker RC, Seguin JH, Leslie N, Gilchrist MJR, Myers MG. Fever and petechiae in children. Pediatrics 1989; 84: 1051-5.

2. Mandl K, Stack A, Fleisher G. Incidence of bacteremia in infants and children with fever and petechiae. J Pediatr 1997; 131: 398-404.

3. Nielsen HE, Andersen EA, Andersen J, Bottiger B, Christiansen KM, Daugbjerg P, Larsen SO, Lind I, Nir M, Olofsson K. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child 2001; 85: 160-5.

4. Wells LC, Smith JC, Weston VC, Collier J, Rutter N. The child with the non- blanching rash: how likely is meningococcal disease? Arch Dis Child 2001; 85: 218-22.