OFICINA DE SEGURO INTEGRAL DE SALUDRED DE SALUD RIMAC SMP LO

N.T. 022/2005 MINSA-DGSP-V.02 HISTORIA CLINICA EN LOS EE SS La Historia Clnica y en general todos los registros mdicos, constituyen documentos de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico, su correcta administracin y gestin contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atencin de los pacientes, as como tambin a optimizar la gestin de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, as como proporcionar informacin con fines de investigacin y docencia.

N.T. 022/2005 MINSA-DGSP-V.02 HISTORIA CLINICA EN LOS EE SS Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clnicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad la demandas cada vez ms exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud

N.T. 022/2005 MINSA-DGSP-V.02 HISTORIA CLINICA EN LOS EE SS1.- Todo acto mdico brindado a los usuarios en los establecimientos ser registrado en la Historia Clnica, que constituye el registro primario de cada atencin. 2.- Las Historias Clnicas debern estar accesibles al personal autorizado durante el horario de atencin del establecimiento. 3.- Las Historias Clnicas que se aperturen para registrar las atenciones en consulta externa y hospitalizacin sern documentos individuales y nicos para cada usuario. 4.- El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clnica, incluida la epicrisis, cuando el representante legal o por mandato judicial sea solicitado en cuyo caso el costo ser asumido por el interesado.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA 1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Es la seccin o parte de la Historia Clnica que contiene los datos de identificacin del paciente, incluyendo el nmero de su Historia Clnica y datos sobre el Establecimiento de Salud. 2. REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUD En esta seccin se encuentra el registro de la atencin de salud que se brinda al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la informacin de la atencin segn naturaleza del servicio que presta.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA 3. INFORMACIN COMPLEMENTARIA Corresponde a la seccin de informacin complementaria los resultados de exmenes auxiliares, as como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atencin, tales como el consentimiento informado, documentos de referencia y contrarreferencia, documentacin de seguros, y otros que se considere pertinente.

PROCESOS DE ADMINISTRACIN Y GESTIN DE LA HISTORIA CLNICAPROCESO TCNICO ADMINISTRATIVO. 1. APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA La apertura de la Historia Clnica se realizar a todo paciente que llega por primera vez al establecimiento de salud, previa verificacin que no cuenta con historia anterior. A cada usuario que se le apertura una Historia Clnica, se le asignar un nmero, el cual lo identificar y deber ser registrado en toda documentacin que se genere. Dicha numeracin es correlativa, permanente, nica en el establecimiento y continua (no se inicia nueva serie con cada ao), nunca se usar de nuevo los nmeros de historia de usuarios fallecidos o cuyas historias hayan sido totalmente depuradas.

PROCESO TCNICO ADMINISTRATIVOCon la apertura de la Historia Clnica, se generar un carn de identificacin/citas y una tarjeta ndice fsica y/o en medio magntico. En los establecimientos del primer nivel de atencin se aperturar Historia Clnica a todos los recin nacidos. En el II y III nivel de atencin, solo se aperturar sta a los recin nacidos con patologa; la documentacin e informacin clnica de los recin nacidos normales o de los natimuertos sern archivados en la Historia Clnica de la madre.

ORGANIZACIN Y MANEJO DEL ARCHIVO.Las Historias Clnicas se conservarn en forma ordenada, accesible. El archivo de Historia Clnica ser centralizado, dividido en un archivo activo y uno pasivo. Adicionalmente, previa autorizacin de la jefatura del establecimiento de salud, se podr implementar el archivo de Historias Clnicas especiales, dicho archivo funcionar en ambientes fsicos separados y contendr Historias Clnicas que por su contenido son potencialmente de implicancia mdico legal, debiendo estar foliadas.

Mtodos de Archivo de la Historia ClnicaSon las formas de organizar las Historias Clnicas en el Archivo Clnico. Mtodo Convencional: Es un mtodo a travs del cual las Historias Clnicas o carpetas familiares se archivan en estricto orden numrico ascendente, siguiendo una secuencia consecutiva segn el orden de inscripcin. Es til en archivos clnicos con un volumen inferior a 10,000 historias clinicas

Mtodos de Archivo de la Historia Clnica Mtodo Dgito Terminal:

Es un mtodo rpido, seguro y preciso de archivar las Historias Clnicas o carpetas familiares, basado en un principio matemtico que asegura una distribucin igual, entre 100 secciones. Mtodo Dgito Terminal Simple: Es una modalidad del mtodo de archivo dgito terminal en el cual el archivo se divide en 100 secciones que comienza del 00 al 99 y las historias se archivan en la seccin correspondiente a los dos ltimos dgitos del nmero y en orden consecutivo. Es aplicable en archivos cuyo volumen de historias es mayor de 10,000 y menor de 100,000.

Mtodos de Archivo de la Historia Clnica 3. CUSTODIA Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA. Los establecimientos de salud, tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso. El responsable de la unidad de archivo se encargar de la custodia de las Historias Clnicas en el establecimiento de salud, cuando stas permanezcan fuera del archivo, corresponde su custodia y conservacin a la persona que solicit la salida y de forma subsidiaria al responsable del servicio asistencial o administrativo al que pertenezca.

Mtodos de Archivo de la Historia ClnicaEl tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo activo ser de cinco aos, considerando la fecha de ltima atencin al paciente, debiendo trasladarse al archivo pasivo en forma regular y permanente, Al pasar al archivo pasivo las historias conservarn su nmero original. El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo pasivo ser de 15 aos, considerando la fechade traslado del archivo activo al pasivo.

Mtodos de Archivo de la Historia ClnicaSi durante este periodo de conservacin en el Archivo Pasivo el usuario solicitase atencin, su historia se retirar del Archivo Pasivo y se incorporar al Archivo Activo. Toda Historia Clnica utilizada para el registro de atencin del paciente, trmite administrativo, investigacin, docencia, etc. deber devolverse al Archivo correspondiente, inmediatamente despus de concluida la atencin o tramite respectivo.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA. El paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia de la epicrisis y de su Historia Clnica. (Ley General de Salud artculo 15 inciso i)

Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la informacin relacionada con el acto mdico y su Historia Clnica, con las excepciones que la ley establece (Ley General de Salud artculo 15 inciso b, artculo 25).

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daos en los casos de herida por arma blanca, herida de bala, accidente de trnsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, deber ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento. (Ley General de Salud artculo 25 y 30) En los casos de entrega de informacin a terceros, se debe tener por escrito la autorizacin del paciente. Esto no se aplica a la informacin que el establecimiento tiene la obligacin legal y administrativa de proporcionar.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIALa autorizacin deber incluir El nombre del hospital que deber brindar la informacin. El nombre de la persona o institucin que deber recibir la informacin El nombre completo del paciente, su fecha de nacimiento y direccin. El propsito para el cual se requiere la informacin. La naturaleza de la informacin que se desea y la magnitud que abarca. La fecha en que se firm la autorizacin La firma del paciente o del familiar responsable.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA La autorizacin debidamente firmada, se conservar en la Historia Clnica. El establecimiento de salud brindar copia o trascripcin de la informacin de la Historia Clnica, cada vez que la autoridad judicial lo solicite, cuando sta solicite la Historia Clnica en su forma original, el responsable de su traslado y devolucin ser el jefe de Estadstica e Informtica o a quien designe el jefe del establecimiento.

DEPURACIN DE HISTORIAS CLNICAS. La depuracin del archivo de Historias Clnicas deber ser un proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el movimiento de las historias. Despus de 15 aos de inactividad de la historia en el archivo pasivo, se proceder a su destruccin selectiva, para aquellos casos con episodios de hospitalizacin y destruccin total para aquellos casos que slo tengan consultas externas.

DEPURACIN DE HISTORIAS CLNICASPara el caso de la depuracin selectiva se conservar de manera definitiva en forma original o en medio magntico los siguientes formatos: Hojas de consentimiento informado. Hojas de retiro voluntaria. Informes quirrgicos y/o registros de parto. Informes de anestesia. Informes de exploraciones complementarias. Epicrisis. Informes de necropsia. Hoja de evolucin y de planificacin de cuidados de enfermera.

DEPURACIN DE HISTORIAS CLNICAS El proceso de destruccin parcial o selectiva de Historias Clnicas del primer nivel, deber ser avalado por el Comit de Historias Clnicas de la DISA para el I nivel.

Todo acto mdico debe estar sustentado en una Historia Clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente. (artculo 29 de la Ley General de Salud) Los registros de los diagnsticos sern de acuerdo a la Clasificacin Estadstica de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. CIE 10 vigente.

Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clnica debern ser objetivas, con letra legible y utilizando slo las abreviaturas o siglas aprobadas por el establecimiento. Los errores en la Historia Clnica se corregirn trazando una lnea sobre el error y anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable, y consignando el fundamento de la correccin. Cada anotacin realizada por estudiantes, internos y/o residentes de medicina y otras profesiones de la salud deber ser refrendada con la firma y sello de los profesionales asistentes responsables

Todas las anotaciones en la Historia Clnica debern ser fechadas y firmadas por quin realizo el acto mdico, consignndose claramente, el nombre y apellido, el nmero de Colegio Profesional y sello. Los profesionales no mdicos que tengan que efectuar anotaciones en la Historia Clnica lo harn en las condiciones arriba sealadas. Toda hoja de la Historia Clnica deber ser identificada con el nombre completo y nmero de Historia Clnica del paciente, en lugar uniforme y de fcil visibilidad. En el caso de pacientes hospitalizados se registrar adems el servicio y el nmero de cama.

RESPONSABILIDADES El cumplimiento de la presente Norma Tcnica es de responsabilidad de las autoridades sanitarias competentes de las dependencias del Ministerio de Salud, as como de los establecimientos de salud privados. Comit de Historias Clnicas Es responsabilidad de ste comit: Garantizar la buena calidad de la Historia Clnica en el establecimiento de salud Recomendar normas sobre el contenido de la Historia Clnica Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado de la historia clnica. Asegurar que se estn usando las tcnicas ms convenientes para archivar, clasificar y conservar las Historias Clnicas. Presentar a la Direccin recomendaciones sobre cualquier cambio propuesto en los formatos de la Historia Clnica. Servir de enlace entre la Unidad de archivo y el equipo de salud.

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