Vol. 3 | Nº 2 | Bogotá, Colombia |57-68| 2016

Expansión rápida palatina asistida con mini-implantEs En paciEntE adulto: rEportE dE un caso.

Correspondencia: vergara_patri@hotmail.com.

Expansión rápida palatina asistida con mini-implantes en paciente adulto: reporte de un caso.

Micro-implant assisted rapid palatal expansion in adult patient: a case report.

Patricia Leonor Vergara ViLLareaL1erick JaVier oyoLa yePes2

1Odontóloga, Ortodoncista, docente de la especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar de la Universidad de Cartagena-Colombia, docente del posgrado de Implantología y Rehabilitación oral en UniCIEO Bogotá-Colombia,

miembro de la Asociación Internacional de Implantología y Ortodoncia Taiwan-China Taipei.2Odontólogo, Ortodoncista egresado de la especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar de la Universidad de Cartagena-Colombia

Historia de la publicación: Recibida: Julio 2016 Aceptada: Agosto 2016

Resumen

Se presenta el caso de una paciente de 21 años de edad con deficiencia transversal del maxilar superior y desviación mandibular hacia la izquierda que genera múltiples contactos prematuros, posición desviada de la mandíbula con mínima dimensión vertical, clasificación molar y canina de clase III bilateral, mordida cruzada anterior de 4 mm y posterior de 2 mm del lado izquierdo y desviación de la línea media dental. Los datos anteriores se manifiestan en una incongruencia de las arcadas, consecuencia de longitudes de arcos deficientes debido a extracción temprana del diente #14 a la edad de 12 años, como parte de un tratamiento de extracciones guía el cual quedó inconcluso.Se realizó una disyunción rápida maxilar asistida con mini-implantes, con debilitación previa y activación biológica de la sutura palatina, sin involucrar soporte dental en el proceso para la conservación del estado de salud periodontal. El disyuntor usado fue el tornillo Leone® A0630-12 el cual posee brazos de acero en sentido anterior y posterior. Para el anclaje óseo se utilizaron cuatro mini-implantes Bioray® de 2x10 mm. Al finalizar el tratamiento se obtuvo diastema entre incisivos superiores de aproximadamente 3,5 mm y las mordidas cruzadas anterior y posterior se llevaron a mordidas borde a borde. Se continuó con aparatología ortodóncica fija, usando el protocolo de Smile Arc Protection en el arco superior y miniimplantes Bioray® 2x12 para anclaje mandibular.(Revista Cient de la Soc. Col. Ortodonc 2016 3(2): 57-68)

Palabras clave: Expansión rápida palatina. Micro-implantes.

CASO CLÍNICO

-58- Revista Científica Sociedad de Ortodoncia

Patricia Leonor Vergara ViLLareaL erick JaVier oyoLa yePes

Abstract

A case of a 21 years old patient with maxillary transverse deficiency and mandibular deviation to the left generating premature contacts, deflected position of the jaw with minimum vertical dimension, bilateral molar and canine classification class III, anterior crossbite (4mm) and posterior (2mm) in left side and deviation of the dental midline. The above data manifested by incongruence of the arcades resulting from deficient arch length due to early removal of tooth #14 at the age of 12 years as part of an unfinished treatment.Mini-implants assisted rapid maxillary expansion, with prior impairment and biological activation of the palatal suture, without involving dental support in the process for the preservation of periodontal health status, was performed. The disjunction appliance used was the screw Leone® A0630-12 which has anterior and posterior steel arms and anchorage with four Bioray® 2x10 mm mini-implants were used. The outcome of this treatment was a diastema between upper incisors of approximately 3.5 mm and the anterior and posterior crossbite was changed to edge to edge bite. The treatment continued with fixed orthodontic appliances using SAP protocol PITTS (Smile Arc Protection) in the upper arch and Bioray® 2x12 mini implants in the mandibular shelf for anchorage.

Key words: Assisted rapid palatal expansion. Micro-implants

Introducción

La expansión rápida palatina (ERP) es un tratamiento común en pacientes jóvenes para la corrección de de-fectos del paladar en sentido transversal (1). Esta meto-dología de tratamiento se usa exitosamente en niños y adolescentes antes del cierre de la sutura palatina, pero en adolescentes que ya terminaron la etapa de crecimiento y adultos jóvenes, el éxito de la expansión maxilar decrece con el cierre de la sutura(2). El objetivo del tratamiento con ERP es expandir la sutura media palatina mediante la aplicación de fuerzas laterales hacia los dientes y el hueso alveolar(3).

En la literatura, se describen dos tipos de aparatología para ERP y la principal diferencia entre ellas es la presen-cia o ausencia de una almohadilla acrílica. El expansor tipo Haas lleva esta almohadilla de acrílico cuya función aparente es distribuir la fuerza de expansión entre los dientes posteriores y la bóveda palatina. El expansor tipo Hyrax no incluye este aditamento y presumiblemente lleva las fuerzas al maxilar solo mediante los dientes que sirven de soporte al aparato(4). A pesar de las investiga-ciones cefalométricas y dentales, no existen diferencias demostradas entre los expansores mucosoportados y dentosoportados(5) y tampoco hay consenso en la litera-tura con respecta a las diferencias en el modo de acción de los dos aparatos.

La edad del paciente es un factor importante al con-siderar los efectos de la ERP en las estructuras creaneo-faciales, pues este tratamiento se encontró más efectivo

en niños que en adultos6. Elongar el proceso maxilar me-diante expansión no quirúrgica en adultos puede causar efectos adversos como altas tasas de recidivas, inclinación de los dientes de soporte, dolor y recesión gingival(7). Por ello la alternativa clásica para adolescentes y adultos es la ERP asistida quirúrgicamente para la expansión del maxilar; sin embargo las posibles complicaciones del procedimiento quirúrgico y los costos limitan la aplica-bilidad del tratamiento a todos los pacientes adultos(8).

Con el progreso de los procesos de expansión en ortodoncia, se desarrollaron procedimientos como pro-tracción maxilar con mini-implantes y expansión rápi-da palatina asistida con micro-implantes, que proveen efectos esqueléticos significativos sin cirugía, incluso en paciente adultos donde los efectos de tratamientos convencionales son limitados(9).

La expansión rápida palatina asistida con micro-implantes, es una modificación de la técnica, que incor-pora micro-implantes al tornillo palatino para asegurar la expansión del hueso basal subyacente, minimizando la expansión e inclinación dentoalveolar(10). La literatura muestra una falta de conocimiento y de datos relativos a esta técnica de ERP en la comunidad ortodóncica, sin embargo, muchos clínicos siguen utilizando el dispo-sitivo en situaciones prácticas y académicas. Existen varias publicaciones de casos clínicos(11-14), pero no hay estudios que demuestren la influencia de la ERP asis-tida con micro-implantes en el cráneo y en las suturas circunmaxilares.

-59-Volumen 3 Nº 2 - 2016

Expansión rápida palatina asistida con mini-implantEs En paciEntE adulto: rEportE dE un caso.

Tausche y cols., 11 informan que la ERP asistida con micro-implantes es una técnica de expansión viable, pues permite la protección de los dientes y la prevención de inclinación bucal del segmento dentoalveolar posterior. Nienkemper y cols., 15 sostienen que los efectos secun-darios de aparatos clásicos de RPE se pueden minimizar utilizando un dispositivo Hyrax híbrido que está conecta-do a dos micro-implantes en el paladar anterior y también a los primeros molares. Las desventajas de la técnica con micro-implantes son: la dificultad de mantener el área limpia, la invasividad de los micro-implantes y el aumento del riesgo de infección; sin embargo este mé-todo innovador constituye una alternativa para pacientes con deficiencia transversal maxilar que ya culminaron la etapa de crecimiento (algunos adolescentes y adul-tos), sin necesidad de fracturas quirúrgicas y todas las complicaciones que pueden traer, es un procedimiento ambulatorio relativamente sencillo y económicamente accesible.

Reporte De Caso

Evaluación Clínica

Se reporta el caso de una paciente de 21 años de edad, el motivo de consulta referido fue “quiero seguir con el tratamiento de los brackets”.

En las fotografías intraorales se observa una clasifi-cación molar y canina de clase III bilateral, siendo de 9 mm del lado derecho, presenta mordida cruzada an-terior de 4 mm y posterior de 2 mm del lado izquierdo, generada por desviación mandíbular hacia la izquierda (figura 1a, 1b, 1c).

Lo anterior se manifiesta en una incongruencia de las

arcadas, consecuencia de longitudes de arcos deficientes, debida a extracción temprana del diente #14 a la edad de 12 años, como parte de un tratamiento de extraccio-nes guía, el cual quedó inconcluso (Figuras 2a, 2b, 2c).

Esto además provocó una desviación de la línea me-

dia superior hacia el espacio de extracción. El colapso transversal del maxilar superior a su vez generó múlti-ples contactos prematuros y una posición desviada de la mandíbula con mínima dimensión vertical, que al final constituye una relación habitual muy alejada de los estándares de simetría dentales y faciales deseados. (Figuras 3a, 3b y 4)

Se realizó además una evaluación de la maloclusión

en máxima simetría facial, llevando el mentón a posi-ción óptima de simetría, identificándose la deficiencia transversal del maxilar superior, con mordida cruzada posterior y anterior de 3 mm. (Figuras 5 y 6)

Figura 1. 1a: lado derecho; 1b: lado izquierdo; 1c: vista frontal de las arcadas.

-60- Revista Científica Sociedad de Ortodoncia

Patricia Leonor Vergara ViLLareaL erick JaVier oyoLa yePes

Figura 2. 2a y 2b: anodoncia falsa de OD#14; 2c: desviación de la línea media dental.

Figura 3. 3a: fotografía de sonrisa frontal; 3b: fotografía de rostro frontal.

-61-Volumen 3 Nº 2 - 2016

Expansión rápida palatina asistida con mini-implantEs En paciEntE adulto: rEportE dE un caso.

Plan de Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento consistió en la expansión transversal del maxilar superior. Se evaluaron

Figura 4. Colapso transversal del maxilar, contactos prematuros y desviación mandibular.

Figura 5. Máxima simetría de la línea media dental.

Figura 6. Máxima simetría facial para evaluación de la maloclusión.

diferentes opciones como la expansión lenta palatina, la expansión con secuencia de arcos durante el tratamiento de ortodoncia fija. Sin embargo, y debido a la necesidad inmediata de expansión del maxilar superior, la edad de la paciente y el biotipo periodontal delgado, se tomó la decisión de una disyunción rápida maxilar asistida con mini-implantes, con debilitación previa y activación biológica de la sutura palatina, sin involucrar soporte dental en el proceso para la conservación del estado de salud periodontal.

Tratamiento

A partir del modelo de estudio se diseñó una placa de acetato 0,4 termoformada, en la que se realizó una guía de inserción para 6 micro-perforaciones a nivel de rafe medio y de esta forma identificar el punto sangrante (Figura 7).

Estas micro-perforaciones se realizaron 8 días an-

tes de la instalación del disyuntor con un mini-tornillo Bio-Ray® de 2x7 mm, previa asepsia y anestesia de la zona de paladar. Momentos previos a la instalación del dispositivo se utiliza nuevamente la placa termo-formada para marcar los puntos sangrantes y realizar otras micro-perforaciones entre dichos puntos con el objetivo de debilitar la sutura en la mayor extensión posible. (Figura 8)

Figura 7. Placa termoformada en modelo de estudio y marcación de los puntos guía para las micro-perforaciones.

Figura 8. Realización de micro-perforaciones en el paladar para activación biológica de la sutura.

-62- Revista Científica Sociedad de Ortodoncia

Patricia Leonor Vergara ViLLareaL erick JaVier oyoLa yePes

El disyuntor usado fue el tornillo Leone® A0630-12

el cual posee brazos de acero en sentido anteriores y posteriores a diferencia de un tornillo convencional que los tiene en sentido transversal. Este tornillo posee una capacidad de expansión de 12 mm. Los brazos del apa-rato fueron moldeados en forma de ojal, doblando estos en el límite de seguridad de 3mm de cada lado del rafe medio. (Figura 9)

Figura 9. Tornillo Leone® A0630-12, adaptado para la colocación en la paciente.

Ya teniendo las micro-perforaciones realizadas en el rafe medio, se utilizaron cuatro mini-implantes del kit de activación biológica de Bio-Ray® de 1.5x5 mm para tener 2 mm estipulados para el grosor de los brazos del disyuntor, 2mm de tejido blando y al menos 6 mm de inserción de cada tornillo en hueso (Figura 10). La ventaja del uso de este sistema de activación biológica consiste en el incremento de la respuesta inflamatoria de la zona facilitando la remodelación ósea y además ofrece una mejora en el anclaje mediante la disminución de la den-sidad ósea del área seleccionada.

En la tomografía se pueden tomar tres mediciones

que identifican la distancia entre las caras palatinas de los primeros molares superiores, justo antes de la activa-ción del disyuntor ya instalado en la paciente. Además se puede evidenciar la poca cantidad de hueso en vestibular de los órganos dentarios 16 y 26. (Figura 11)

Luego se realizó la primera activación del disyuntor,

durante la cual, en el tercer cuarto de giro se dio la frac-tura del rafe medio con ruido característico y respuesta dolorosa inmediata de la paciente. (Figura 12)

Se continuó con un protocolo de activación rápida

diaria de ¾ de vuelta por 19 días, con pausa cada quinto día en busca de una aposición compensatoria a la expan-

sión de la sutura palatina. Al final de la expansión total del aparato disyuntor (12 mm) se presentó un diastema de aproximadamente 3,5 mm evidente entre incisivos centrales superiores, signo característico de un procedi-miento de expansión rápida palatina y una disminución de la mordida cruzada posterior a nivel de los primeros molares superiores hasta una mordida borde a borde (Figuras 13, 14 y 15) .

Se continuó el tratamiento con brackets de autoligado

pasivo H4, cementando la arcada superior con el proto-colo de PITTS SAP (Smile Arc Protection) con el fin de cambiar toda la inclinación del plano oclusal superior y generar un cambio en la sonrisa de la paciente. La cementación inferior se realizó inicialmente, evitando el montaje de los brackets de incisivos centrales y laterales

Figura 10. Tornillo para expansión rápida palatina asistida con mini-implantes.

Figura 11. TAC del maxilar con el tornillo insertado antes de la activación.

-63-Volumen 3 Nº 2 - 2016

Expansión rápida palatina asistida con mini-implantEs En paciEntE adulto: rEportE dE un caso.

Figura 12. Tornillo instalada y activado. Figura 13. TAC del maxilar después de la activación del tornillo de expansión rápida palatina asistida con mini-implantes.

Figura 14. TAC de la zona de incisivos superiores, comparando el antes y después de la expansión rápida palatina asistida con mini-implantes.

Figura 15. 15a: diastema evidente entre centrales superiores posterior a la expansión rápida palatina asistida con mini-implantes; 15b y 15c: mordida borde a borde bilateral en zona posterior.

-64- Revista Científica Sociedad de Ortodoncia

Patricia Leonor Vergara ViLLareaL erick JaVier oyoLa yePes

inferiores para evitar someter estos dientes a un round trip en que se vestibularizarían y después se tendría necesidad de someterlos a retracción para corregir la mordida cruzada anterior. Por lo tanto se cementaron los sectores posteriores de canino a segundo molar inferior bilateralmente. (Figura 16)

Se colocaron mini-implantes Bioray® 2x12 en el

shelf mandíbular como anclaje para la mecánica de retracción y enderezamiento de los sectores posteriores inferiores, hasta generar espacio para que se resuelva el apiñamiento leve inferior (Figura 17 y 18).

Figura 16. 16a. Fotografía lateral derecha cementación inicial de bracketts; 16b. Fotografía frontal de cementación inicial de bracketts; 16c. Fotografía lateral izquierda cementación inicial de bracketts.

Figura 17. 17a y 17b. Miniimplantes en el shelf mandíbular Bioray® 2x12, bilateral.

-65-Volumen 3 Nº 2 - 2016

Expansión rápida palatina asistida con mini-implantEs En paciEntE adulto: rEportE dE un caso.

Una vez resuelto el apiñamiento se colocaron los brackets de incisivos inferiores, continuando así la me-cánica de retracción con anclaje en los minitornillos del shelf mandibular y generando además una intrusión de los sectores posteriores inferiores que resulta en la modificación del plano oclusal inferior deseada para generar convergencia de los planos oclusales en esta maloclusión. (Figura 19)

La secuencia de arcos luego de la cementación de

brackets fue Nitinol termoactivado 0.014, Nitinol ter-moactivado 0.018, Nitinol termoactivado 0.014x0.025, Nitinol termoactivado 0.017x0.025, acero 0.018x0.025, trenzado rectangular 0.017x0.025. (Figura 20)

El cambio en el arco de sonrisa y la función fueron

dramáticos por lo que cabe resaltar que la expansión y las modificaciones en busca de la convergencia de los planos oclusales y la recuperación de la concordancia de los arcos permite obtener unos resultados satisfactorios. Vale la pena resaltar (Figura 21 y 22), que es una paciente

Figura 18. 18a. Radiografía frontal de cráneo para apreciar posición de los mini-implantes en shelf mandibular. 18b. Radiografía lateral de cráneo para apreciar posición de los miniimplantes en shelf mandibular. 18c. Radiografía panorámica para apreciar posición de los miniimplantes en shelf mandibular.

que por su desviación mandibular en múltiples ocasiones le habían sugerido cirugía ortognática a lo cual se negaba. La alternativa de tratamiento desarrollada en este caso, es una opción para camuflar una maloclusión compleja como esta, teniendo en cuenta las herramientas y con-ceptos que tenemos a nuestra disposición en la actuali-dad, y que pueden complementarse de excelente forma.

Discusión

Se plantean dudas acerca de la expansión maxilar no quirúrgica en adultos y el consenso es que una vez que los pacientes pasan la adolescencia, la expansión convencional ya no es factible. El estudio de McGinnis y cols.10, demostró que la expansión maxilar con el aparato de ERP asistida con micro-implantes es posible si la fuerza de expansión puede dividir la sutura. La aplicación de un nivel significativamente más alto de la fuerza puede ser posible sin afectar adversamente a la estructura circundante. Recientemente, los estudios clínicos comprobaron los resultados de este estudio y

-66- Revista Científica Sociedad de Ortodoncia

Patricia Leonor Vergara ViLLareaL erick JaVier oyoLa yePes

Figura 19. 19a. Fotografía lateral derecha: cementación de brackets después de solucionar el apiñamiento; 19b. Fotografía lateral izquierda: cementación de brackets después de solucionar el apiñamiento. 19c. Fotografía frontal: cementación de brackets después de solucionar el apiñamiento.

Figura 20. Secuencia de arcos durante el tratamiento con aparotología fija.

-67-Volumen 3 Nº 2 - 2016

Expansión rápida palatina asistida con mini-implantEs En paciEntE adulto: rEportE dE un caso.

Figura 21. Fotografías finales de la paciente.

Figura 22. Comparación de fotografías frontales inicial y final.

-68- Revista Científica Sociedad de Ortodoncia

Patricia Leonor Vergara ViLLareaL erick JaVier oyoLa yePes

descubrieron que la expansión del paladar asistida con micro-implantes es posible en los adultos. El protocolo seguido en este caso es único en el mundo y no había sido puesto en práctica anteriormente en pacientes adultos con deficiencia transversal del maxilar.

Nuevas metodologías de tratamiento, como la ERP asistida con micro-implantes se prueban en pacientes de ortodoncia con la esperanza de evitar los efectos secun-darios no deseados de los aparatos de ERP tradicional. McGinnis y cols.10, concluyen que con el aparato de ERP asistida con micro-implantes anclado al paladar en lugar de los dientes se produce menos inclinación dental, lo que permitie un mejor control vertical10. Este argumento se tuvo en cuenta para este caso, en el cual el soporte fue exclusivamente óseo obtenido por los mini-implantes.

La técnica asistida con micro-implantes mostró evi-dencia de éxito clínico11-14, no obstante la mayoría de estas nuevas alternativas, están limitadas cuando se trata de la evaluación precisa del efecto biomecánico de las fuerzas ortopédicas y es difícil sugerir exactamente lo que está sucediendo fisiológicamente.

Conclusiones

Se requiere más investigación clínica, pero los es-tudios citados sugieren que la ERP asistida con micro-implante puede ser beneficiosa en pacientes con suturas que están fusionadas (en su mayoría adultos). Además, esta técnica también beneficia a pacientes jóvenes de tipo dolicofacial, ayudando a prevenir la inclinación dental y del proceso alveolar.

El día a día clínico del profesional en ortodoncia está lleno de retos frecuentes, donde no siempre los métodos clásicos de tratamiento serán suficientes o estarán a la altura del desafío clínico. Por lo tanto, es responsabilidad del ortodoncista investigar y poner en práctica nuevas alternativas cuyos resultados clínicos sean evidentes y que no son más que la combinación entre lineamientos tradicionales y aditamentos actuales que buscan contra-rrestar los efectos adversos de la aparatología clásica.

Referencias Bibliográficas

1. Ahmet-YG, Hakan T, Timucin B, Huseyin A. Comparison of the effects of rapid maxillary expansion and surgically assisted rapid maxillary expansion in the sagittal, vertical and transverse planes. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Mar 1;17 (2):e311-9.

2. Altug Atac AT, Karasu HA, Aytac D. Surgically assisted rapid maxillary expansion compared with orthopedic rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2006;76:353-9.

3. Greenbaum KR, Zachrisson BU. The effect of palatal expansion therapy on the periodontal supporting tissues. Am J Orthod. 1982;81:12-21.

4. Garib D, Castanha JF, Janson G, Freitas MR, Coelho RA. Rapid Maxillary Expansion—Tooth Tissue-Borne Versus Tooth-Borne Expanders: A Computed Tomography Evaluation of Dentoskeletal Effects. Angle Orthod. 2005;75(4):548-57.

5. Siqueira DF, Almeida RR, Henriques JFC. Frontal cephalometric comparative study of dentoskeletal effects produced by three types of maxillary expansions. Rev Dent Press Ortodon Ortoped Facial. 2002;7:27–47.

6. Memikoglu TU, Iseri H. Effects of a bonded rapid maxillary expansion appliance during orthodontic treatment. Angle Orthod. 1999;69:251-6.

7. Garib DG, Henriques JFC, Janson G, Freitas MR, Fernandes AY. Periodontal effects of rapid maxillary expansion with tooth-tissue-borne and tooth-borne expanders: a computed tomography evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129(6):749–758.

8. Lanigan DT, Mintz SM. Complications of surgically assisted rapid palatal expansion: review of the literature and report of a case. J Oral Maxillofac Surg. 2002;60:104-10.

9. Won M, KimberleyW, MacGinnis M, Sung J, Chu H, Youssef G, Machado A. The efficacy of maxillary protraction protocols with the micro-implant-assisted rapid palatal expander (MARPE) and the novel N2 mini-implant: a finite element study. Prog Orthod. 2015 Jun 04; 16:16.

10. MacGinnis M, Chu H, Youssef G, Kimberley W, Machado A, Won M. The effects of micro-implant assisted rapid palatal expansion (MARPE) on the nasomaxillary complex: a finite element method (FEM) analysis. Prog Orthod. 2014 Aug 29;15:52.

11. Tausche E, Hansen L, Schneider M, Harzer W: Bone-supported rapid maxillary expansion with an implant-borne Hyrax screw: the Dresden Distractor. Orthod Fr 2008, 79(2):127–35.

12. Deeb W, Hansen L, Hotan T, Hietschold V, Harzer W, Tausche E: Changes in nasal volume after surgically assisted bone-borne rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010, 137(6):782–9.

13. Garib DG, Navarro Rde L, Francischone CE, Oltramari PV: Rapid maxillary expansion using palatal implants. J Clin Orthod 2008, 42(11):665–71.

14. Hansen L, Tausche E, Hietschold V, Hotan T, Lagravere M, Harzer W: Skeletally-anchored rapid maxillary expansion using the Dresden Distractor. J Orofac Orthop 2007, 68(2):148–58.

15. Nienkemper M, Wilmes B, Pauls A, Drescher D: Maxillary protraction using a hybrid hyrax-facemask combination. Prog Orthod 2013, 14: 5