EXPEDIENTE CLINICO

PRACTICA MEDICA 1 (N)

-¿QUE DEBE DE CONTENER CADA NOTA

MEDICA?

-DIFERENCIA ENTRE LA NOM-004 (ACTUAL)

Y

NOM-168 (ANTERIOR)

IGNACIO CORDOVA LORENZO

¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE

CLINICO?

Conjunto único de información y datos

personales de un paciente

Se integra

dentro de

Consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente

TODO EXPEDIENTE CLÍNICO, DEBERÁ TENER LOS SIGUIENTES DATOS

GENERALES

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre

de la institución a la que pertenece

En su caso, la razón y denominación social del propietario o

concesionario.

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

Y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.

Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital

Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

LAS NOTAS MÉDICAS Y REPORTES DEBERÁN CONTENER:

EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD

Deberá contar con:

Historia clínica

Nota de evolución

Nota de interconsulta

Nota de referencia/traslado

INTERROGATORIO

EXPLORACION FISICA

ESTUDIOS DE LAB., GABINETE, OTROS

Dx O PROBLEMAS CLINICOS

HISTORIA CLINICA

INDICACION TERAPEUTICA

Ficha de ident., Gpoétnico, AHF, APP, APNP,pad. Act, interrogatori X aparatos y sist.

s/v, somatometria, exp. Cefalo-caudal

Previos y actuales

HISTORIA CLÍNICA

NOTA DE EVOLUCION

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.

evolución y actualización del cuadro clínico

s/v

resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de Dx y Tx que hayan sido solicitados previamente

Dx o problemas clinico

pronostico

Tx e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de

administración y periodicidad.

NOTA DE INTERCONSULTA

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico

consultado

Criterios diagnosticos

Plan de estudios

Sugerencias diagnosticas y Tx

Nota de Urgencia

Nota de Hospital

NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO

De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al

paciente

Establecimiento que envía

Establecimiento receptor

Resumen clínicoMotivo de envío

Impresión diagnostica

Terapéutica empleada

NOTA

INICIALDE

EVOLUCION

DE REFERENCIA/ TRASLADO

NOTA MEDICA EN

URGENCIA

1)Fecha y hora en que se otorga

el servicio

2)S/V

3)Motivo de la atención;

4) Resumen del

interrogatorio, Exploración

física y estado mental, en su caso

5) Resultados relevantes de los

estudios de los servicios

auxiliares de diagnóstico y

tratamiento que hayan sido

solicitados previamente

6) Dx o problemas clínicos

7) Tx y pronóstico

En los casos en que el paciente requiera interconsulta por

médico especialista, deberá

quedar porescrito, tanto la

solicitud, que deberá realizar el médico

solicitante, como la nota de interconsulta

que deberárealizar el médico

especialista.

NOTA MEDICA EN HOSPITALIZACION

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente

NOTA DE INGRESO

HISTORIA CLINICA

NOTA DE EVOLUCION

REPORTE (VERIF. DE Cx)

NOTA PREOPERATORIA

NOTA DE REFERENCIA

TRASLADO

NOTA PREANESTESICA

NOTA POSTOPERATORIA

NOTA DE EGRESO

1) S/V

2) Resumen del interrogatorio, exploración

física y estado mental, en su caso

3) Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

4) Tratamiento y pronóstico

NOTA DE INGRESO

Deberá elaborarla el médico

que otorga la atención al

paciente cuando menos una vez

por día

NOTA DE EVOLUCION

1) Fecha de la cirugía;

2) Dx

3)Plan quirúrgico

4) Tipo de intervención quirúrgica

5) Riesgo quirúrgico;

6) Cuidados y plan terapéutico preoperatorios

7) Pronóstico.

NOTA PREOPERATORIA

Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada

1) Diagnóstico preoperatorio;

2) Operación planeada;

3) Operación realizada;

4) Diagnóstico postoperatorio;

5) Descripción de la técnica quirúrgica;

6) Hallazgos transoperatorios;

7) Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico;

8) Incidentes y accidentes;

9) Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;

1)0 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios;

11) Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;

12) Estado post-quirúrgico inmediato;

13) Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;

14) Pronóstico;

15) Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico;

16) Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico;

17) Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

NOTA POSTOPERATORIA

1) Fecha de ingreso/egreso;

2) Motivo del egreso

3) Diagnósticos finales

4) Resumen de la evolución y el estado actual

5) Manejo durante la estancia hospitalaria

6) Problemas clínicos pendientes

7) Plan de manejo y tratamiento

8) Recomendaciones para vigilancia ambulatoria

9) Atención de factores de riesgo

10) Pronóstico

11) En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la

información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se

solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

NOTA DE EGRESO

DIFERENCIA ENTRE LA NOM-004 (ACTUAL)

Y

NOM-168 (ANTERIOR)

NOM-004 NOM-168

NOM-004 NOM-168

NOM-004 NOM-168

NOM-004 NOM-168

NOM-004 NOM-168

NOM-004 NOM-168

NOM-004 NOM-168

En conclusión, al comparar cada norma, el objetivo principal considero que es mas que nada mejorar la seguridad del paciente y tener siempre un respaldo de información la cual puede servir en caso de algún juicio ante la ley defender al personal de salud que se encuentra acusado o de plano confirmas si en su caso fue una iatrogenia o incumplimiento de sus actividades.

Es por eso que nosotros como estudiantes debemos de saber cada vez mas sobre estas reglas que debemos de seguir para no tener problemas legales.

CONCLUSIÓN