Expediente clínico

Expediente clínico Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Historia clínica Documento válido clínica y legalmente. Conjunto de documentos en los que se contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en éste. Historia clínica odontológica Integrada por: Historia médica del paciente. Odontograma. Detalles dentales realizados. Informe para el médico. Notas de evolución. Constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente: Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas; Exploración física.- Deberá tener como mínimo: hábitos exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales; Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;

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Expediente clínico

Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Historia clínica

Documento válido clínica y legalmente.

Conjunto de documentos en los que se contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en éste.

Historia clínica odontológica Integrada por:

Historia médica del paciente. Odontograma. Detalles dentales realizados. Informe para el médico. Notas de evolución.

Constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:

Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas;

Exploración física.- Deberá tener como mínimo: hábitos exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales;

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;

Terapéutica empleada y resultados obtenidos,

Diagnósticos o problemas clínicos y nota de evolución.

Referencias

NOM-168-SSA1 del expediente clínico http://noticias.juridicas.com/base_datos/CCAA/ga-l3-2001.html [Ley 3/2001, de 28

de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los