Expedientemédico

Características Puede ser manual o automatizado. Describe todos los aspectos del cuidado del paciente. Sirve como una red de comunicación entre proveedores. Sirve para proteger los intereses legales del paciente, proveedores médicos o facilidad

médica.

Definición Expediente médico= instrumento de medida cuantitativa y cualitativa del servicio

prestado para las agencias acreditadoras de certificación y licencia. Expediente clínico= documento médico y legal en el que se evidencia el servicio

ofrecido, reflejando así el modo y momento en que ocurren los eventos.

Leyes que regulan los expedientes Reglamento 99 del Departamento de Salud de PR Ley 194- Carta de Derechos del Paciente de PR y su enmienda #11 del 2002 P. L. #80-87 del Seguro Social Federal y sus Condiciones para Participación

Leyes de confidencialidad del expediente Ley 194 Ley HIPAA Clinical Laboratory Amendment Act (CLIA) Federal EducationalRightPrivacyAct, dice el derecho que tiene la persona a la

divulgación de su información en una institución educativa. Código de Ética Ley 408, código de salud mental en PR

Tipos de expedientes médicos de acuerdo al lugar de servicio Hospital Agudo Mental Extendido

Ambulatorio Dental Oficina Emergencia Cirugía

Tipo de paciente Mental Quirúrgico Ambulatorio

Parto

Documentos básicos del expediente médico Hospital Hoja demográfica del paciente Admisión Historial Examen físico Notas Órdenes Resumen Consultas Notas de enfermería

Ambulatorio Hoja demográfica del paciente Lista de problemas Historial Examen físico Notas Órdenes Resultados Consultas Enfermería

Requisitos de una buena documentación Correcta= la información sea del paciente que se indica, no de otro. Exacta= resultados tengan relación con la condición. Legible= que se entienda la escritura Clara= expresar lo que realmente quiere decir. Completa= todos los encasillados llenos y sino aplica escribir n/a. Oportuna= que se refieran a tiempo los casos y se actúe efectivamente.

Lenguaje de la documentación En inglés En nomenclatura aceptada (manera en que se llaman las cosas) Con las abreviaturas aprobadas Nunca abreviar el diagnóstico fina No utilizar conceptos ambiguos (Doingwell, stable, positive, negative...)

Problemas en la documentación Omisiones de actos y documentación Tardanzas en documentar la acción realizada Contraindicaciones (medicamentos vs. Condición) Falta de supervisión: Paciente/personal

Inconsistencia en la información: notas médico vs. enfermería Instrucciones de dieta, actividad física moderada Falta de legibilidad de información Alteraciones aparentes o reales (tinta diferente, escribir sobre lo escrito, omitir inf.) Correcciones inadecuadas (tachar incorrectamente que no se vea lo escrito) Falta de evidencia de quién realiza la corrección Falta de evidencia de cuándo se hace la corrección Uso de abreviaturas no aprobadas

Documentación para facturación Expediente hospital

Identificar los diagnósticos principales y secundarios. Identificar los procedimientos principales y secundarios. Validar los resultados de laboratorio y patológico Determinación de los diagnósticos

Diagnóstico provisional o de admisión

Diagnóstico pre-operatorio

Diagnóstico post-operatorio

Diagnóstico patológico

Diagnóstico final o Principal o Secundario- complicación

Expediente ambulatorio Evaluar el expediente buscando diagnósticos y procedimientos. Evaluar el historial y examen físico la toma de decisión médica.

Enfocando el problema= queja principal, historial breve o problema presente.

Expandido= queja principal, historial breve, revisión sistema del problema

Detallado= queja principal, historial extendido de la enfermera, revisión extendida del sistema, historial pasado completo, social y familiar.

Abarcador= pasado completo, social y familiar completo. Toma de decisión= establecer diagnósticos, pruebas a evaluar

Oficinas médicas Visitas Consultas Consultas telefónicas Tratamiento Procedimientos

Reglas básicas para archivar

Hay tres tipos de frases o edades

Activos= los de circulación o tramitación, se conservan en los archivos.

Semiactivos= se conservan por un tiempo como referencia.

Históricos o permanentes= de valor informativo. Principio de ordenamiento

Alfabético= ordenar los nombres por letras

Nombres de personas

Nombres de razones sociales

Asunto, temas o materias

Nombres de lugares geográficos

Numérico- se apoya en números

Consecutivo simple

Codificador

Dígito terminal simple y compuesto

Cronológico o auxiliar de vencimientos= se basa en la cronología, computa el tiempo y dice cuándo ocurrió un suceso