EXPERIENCIA CON ENFERMOS RESPIRATORIOS Y ......Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades...

Enric Garcia Restoy, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Terrassa

EXPERIENCIA CON ENFERMOS RESPIRATORIOS Y NECESIDADES COMPLEJAS

2 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas

Enric Garcia Restoy

1. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA A PACIENTES

CRÓNICOS COMPLEJOS EN EL CST

2. A PROPÓSITO DE UN CASO ...

3. REFLEXIONES FINALES

Esquema de la presentación

3 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy

DESARROLLO TECNOLÓGICO, DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DESARROLLO ESPECIALIDADES

EXCELENCIA EN ATENCIÓN DE ENFERMEDADES AGUDAS. RED HOSPITALARIA COMPRENSÓN Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD Y PLURIPATOLOGIA . CUIDADOS PALIATIVOS

ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA - MEDICINA MÍNIMAMENTE DISRUPTIVA

Evolución de la asistencia sanitaria

4

Consorci Sanitari de Terrassa

Consorci Sanitari de Terrassa

5

HOSPITAL DE TERRASSA 7 CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA

HOSPITAL SANT LLÀTZER (sociosanitario)

HOSPITAL DE DIA SANT JORDI (demencias) CENTROS DE SALUD MENTAL (adultos/infantil- juvenil) RESIDENCIA TUTELADA (disminuidos psíquicos)

ORGANIZACIÓN SANITARIA INTEGRADA

Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy

POBLACIÓN de REFERENCIA 170.800 hab (como OSI)

220.000 hab (atención especializada)


Unidad de Continuidad Asistencial (UCA)

• Médico geriatra • IGC hospitalaria • Trabajadora social

IV. Equipo de Coordinación Multidisciplinario Hospitalario (≈ UFISS)

• Médicos: internista / geriatra / neumólogo • Enfermera • Trabajadora Social (tiempo parcial) • Personal administrativo compartido

II. Hospital de Día Paciente Crónico y Hospital de Día de Neumología

• Médico geriatra • Enfermera • Trabajadora Social (tiempo parcial) • Fisioterapeuta (a tiempo parcial)

III. Unidad de Subagudos

I. Enfermeras gestoras de casos en la comunidad

• Una IGC per CAP

7 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas

Enric Garcia Restoy

Atención integral e integrada HOSPITALITZACIÓN

AGUDOS

CONVALECENCIA

URGENCIAS

HOSPITAL LARGA ESTANCIA

PCC

EQUIPO ATENCIÓN PRIMARIA

HOSPITAL DE DIA • PACIENTE CRÓNICO • NEUMOLOGIA

UNIDAD SUBAGUDOS

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

6 ENFERMERAS GESTORAS

DE CASOS + 2 MÉDICOS DE SOPORTE

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR HOSPITAL (UFISS)

UNIDAD DE DEMENCIAS

8

0

200

400

600

800

1000

1200

277 322

482

428

511

559

P. VISITES

V. SEGUIMENT

705

833

1.041

Visitas Hospital de Día Pacientes Crónicos

2014 2015 2016

Hospital de Dia de PCC



N = 197

12 meses anteriores vs 12 mesos posteriores INGRESOS

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

AGUDOS SUBAGUDOS OTROS(COT/CIR/ESP)

GLOBAL

133

46

16

195

92

60

22

174

PRE-HDDPCC

POST-HDDPCC

- 20 (-10%)

- 41 (-31%)

2 camas de agudos / año)

+14 (30%)

+6 (38%)



N = 197

12 meses anteriores vs 12 mesos posteriores

0

50

100

150

200

250

300

PRE-HDDPCC POST-HDDPCC

271

179

CONSULTAS A URGENCIAS

- 92 (34%)


Datos cedidos por la Dra A. Llunell (S. de neumología Hospital de Terrassa)

N = 117

Hospital de Dia de neumología


El caso del Sr Vicente Tiene 71 años. Es soltero y siempre ha sido autónomo e independiente. Vive solo en una planta baja. Una hermana vive cerca. Suele salir a pasear con un amigo, vecino suyo. Cobra una pensión de jubilación que a penas le permite cubrir los gastos cotidianos.

Era un gran fumador y consumidor de bebidas alcohólicas hasta hace 10 años, que le diagnosticaron un cáncer de estómago y una arrítmia cardiaca. Hace 5 años sufrió una angina de pecho. Por ello, sigue controles periódicos por oncólogo y cardiólogo. También padecía osteoporosis y había sido operado por problemas de circulación arterial en las piernas. En los últimos años ha sido diagnosticado de EPOC a raíz de notar ahogo.


El caso del Sr Vicente

En las visitas con el cardiólogo se detecta mal cumplimiento del tratamiento. El ahogo es cada vez más intenso y apenas sale de casa. Su hermana le lleva la comida preparada. Prefiere ir aguantando y no consultar a ningún médico hasta que un día el ahogo se hace más importante y aparece una importante hinchazón de las piernas por lo que acude a urgencias. Precisó dos ingresos en el hospital en un corto espacio de tiempo.


Ingresos hospitalarios EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Gasometrías • ECG: paroxismos de fibrilación auricular rápida. • Ecocardiografía • MIBI-SPECT cardiaco • Angio-TC torácica • Gammagrafía pulmonar de V/P • Pruebas funcionales respiratorias DIAGNÓSTICOS: 1. Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave. 2. Insuficiencia cardiaca descompensada / cor pulmonale 3. Fibrilación auricular crónica con mal control de la frecuencia cardiaca 4. Cardiopatía isquémica. Portador de 2 stents 5. EPOC moderada / enfisema pulmonar. 6. Claudicación intermitente. 7. Adenocarcinoma gástrico (sin evidencia de enfermedad en la actualidad)



TRATAMIENTO PROPUESTO AL ALTA Plusvent 50/500 1inh/12h Fero- Gradumet®, comprimidos (1-0-0) Ranitidina 300 mg, comprimidos (0-0-1) Natecal® D, comprimidos (1-1-0) Adiro® 100 mg, comprimidos (1-0-0) Furosemida, comprimidos (1- ½ - 0) Boi K, comprimidos efervescentes (0-1-0) Pentoxifilina 600 mg, comprimidos (1-0-1) Digoxina comprimidos, ( 0-1-0) excepto miércoles y

viernes Nitroglicerina, parche de 10 mg de 9:00 a 21h Citalopram 20 mg, comprimidos ( 0-1-0 ) Enalapril 5 mg, comprimidos (1-0-0) Combiprasal/8-12h con nebulizador OCD con mascarilla al 24% a 4Lx' durante al menos,

16h/dia y deambulación con concentrador portátil

Ingresos hospitalarios El caso del Sr Vicente


Hospital de Día de Neumología

• EPOC muy grave con gran dependencia funcional • Insuficiencia respiratoria hipoxémica • Insuficiencia cardiaca diastólica • Ansiedad • Mal control de síntomas • Mal cumplimiento del tratamiento • Falta de soporte social

GOLD 4 BODE 9



Enfermera gestora de casos

1ª visita a domicilio : Detección de problemas / diagnósticos de enfermería:

1. Mantenimiento inefectivo de la salud: descompensación MPOC / IC

2. Déficit en el autocuidado

3. Manejo inefectivo del régimen terapéutico

4. Afrontamiento individual inefectivo (anosognosia)

5. Riesgo de malnutrición 6. Aislamiento social



PRÁCTICA CLÍNICA AVANZADA EN EL

DOMICILIO

PRIORIZACIÓN

DERIVACIÓN AL H. DE DIA NEUMOLOGÍA / INGRESO

ACTIVACIÓN RECURSOS ASISTENCIALES / SOCIALES

El caso del Sr Vicente Enfermera gestora de casos


Trabajo social municipal Diagnóstico Sr. de 71 años que vive solo, con problemas de salud y poco apoyo social. Falta de autonomía personal y tiene dificultades para su autocuidado. Ingresos insuficientes (PNC 450 € / mes) y dependencia energética. Acciones a emprender:

Corto plazo: • Servicio de ayuda a domicilio (1h diaria de lumes a viernes). • Tramitar la Teleasistencia. • Tramitar el reconocimiento de la Ley de la Dependencia. • Garantizar la cobertura del suministro eléctrico. Apoyo económico. Medio plazo: • Tramitar comida a domicilio. • Programa de arreglo del baño. Ayudas técnicas. • Apoyo económico. Largo plazo: • Tramitar las ayudas por la Ley de la dependencia. • Traspaso de los servicios municipales a los servicios reconocidos por la ley.

Metodología: Entrevistas con el paciente y la familia, visitas a domicilio, coordinación con los servicios sanitarios, coordinación con los servicios de ayuda a domicilio, tramitación de ayudas de urgencia social, seguimiento y evaluación.


20

Seguimento • Vive solo con la ayuda de una trabajadora familiar unas horas a la semana • Sale con ayuda de una silla eléctrica. • Ha sufrido algunas agudizaciones que se han atendido en el domicilio con la intervención

de la enfermera gestora de casos. En los últimos meses… • Disnea de medianos esfuerzos • No insuficiencia respiratoria. • Se ha podido retirar la oxigenoterapia domiciliaria y los broncodilatadores con

nebulizador eléctrico.

Enric Garcia Restoy

Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas

Equipo de atención primaria


TERCER INGRES MAIG Ferro Gradumet®, 1-0-0

Ranitidina 300 mg, 0-0-1

Natecal® D, 1-1-0

Adiro® 100 mg, 1-0-0

Furosemida 1-1/2-0

Boi K 0-1-0 c/d

Plusvent 50/500 1inh/12h

Combiprasal /8-12h amb nebulitzador

Oxigen con VMK al 24% a 4Lx' durante al menos 16h/d y deambulación con concentrador portátil

Pentoxifilina 600mgr 1c/12h

Digoxina 0-1-0 c/d excepte dimecres i divendres

Parche de NTG de 10mgr de 9:00 a 21h

Citalopram 20mgr 0-1-0 c/d

Enalapril 5mgr 1c/d

Prednidona 30 mg (1-0-0) dos dies; (1/2-0-0) dos dies; (1/3-0-0) dos dies; Prednisona 5 mg dos dies


Índice de complejidad del régimen terapéutico

• Adiro® 100 mg, 1-0-0

• Natecal® D, 1-0-0

• Ranitidina 300 mg, 0-0-1

• Rilast® Forte Turbuhaler 1 inh12h

• Spiriva® 18 µg, 1 inh/24 h

• Fero Gradumet®, 1-0-0

• Diltiazem Retard 120 mg, 1-0-1

PRIMER INGRES FEBRER

• Adiro® 100 mg, 1-0-0

• Natecal® D, 1-0-0

• Ranitidina 300 mg, 0-0-1

• Rilast® Forte Turbuhaler 320/9 µg, 1 inh/12 h

• Spiriva® 18 µg, 1 inh/24 h

• Fero Gradumet®, 1-0-0

• Diltiazem Retard 120 mg, 1-0-1

• Salbutamol (Ventolin®) 100 µg, 2 inh/6 h + Atrovent®, 2 inh/6 h durant una setmana. Després, continuar el tractament broncodilatador habitual amb Rilast® y Spiriva®.

• Torasemida 10 mg, 1 c/24 h (1-0-0)

8 FÁRMACOS ICRT 34 A: 1+3+3=7 B: 6+13=19 C: 6+1+1=8

7 FÁRMACOS ICRT 26 A: 1+3+3=7 B: 9+3=12 C: 6+1+1=7

14 FÁRMACOS + Oxígen + PDN ICRT 46 A: 1+5+2+4=12 B: 9+8+3+3=23 C: 2+2+2+1+2+2=11


Modelo de complejidad acumulativa Medicina mínimamente disruptiva

AM Abu Dabrh. JR Coll Physicians Edinb 2015 45: 114–7

• Recursos económicos

• Soporte social y familiar

• Situación laboral

• Disponibilidad de tiempo

• Personalidad

• Resilencia

• Educación y alfabetización

• Síntomas (dolor, estado de ánimo bajo, ahogo)

• Deterioro cognitivo

• Discapacidades

• Acceso y comprensión de la información

• Planificación (ej: establecer objetivos)

• Interacción con los profesionales de la salud y trabajo social

• Acudir a las visitas programadas

• Logística (ej: transporte, recetas ... )

• Realización de los tratamientos (estilo de vida ... )

• Efectos secundarios

• Auto-control

CARGA CAPACIDAD


Reflexiones finales: Atención centrada en la persona

+ EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL + CONOCIMIENTO DE LA PERSONA DE LA PERSONA (preferencias, valores, entorno, circunstancias, entorn, circumstàncies)

MÉDICO - ENFERMERA

CLÍNICA + EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

EQUIPOS MULTI / INTERDISCIPLINARIOS + S. SOCIALES DE LA COMUNIDAD

ABORDAJE CENTRADO EN LA ENFERMEDAD

+ ABORDAJE CENTRADO EN LA PERSONA

+ DETECCIÓN DE NECESIDADES DIAGNÓSTICO CLÍNICO


Reflexiones finales: Atención centrada en la persona

+ PLAN DE ATENCIÓN COMPARTIDO + EDUCACIÓN Y AUTOCUIDADO + SOPORTE INTEGRAL

PROTOCOLOS Y GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

+ ABORDAJE CENTRADO EN LA PERSONA

ATENCIÓN PRIMARIA // ESPECIALIDADES // HOSPITAL

• PROFESIONALES COORDINADOS • EQUIPO O PROFESIONAL “REFERENTE”

+ ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO ≈ “ M.M. DISRUPTIVA” i “CENTRADA EN AL PERSONA”

• PRIORIZACIÓN • COMPLEJIDAD TERAPÉUTICA • ADHERENCIA • VISIÓN “LONGITUDINAL” (valores, coste ...)

ABORDAJE CENTRADO EN LA ENFERMEDAD

SEGUIMIENTO PROACTIVO EN PERIODOS DE ESTABILIDAD ACTUACIÓN REACTIVA EN LAS CRISIS

+ AUTONOMÍA + CALIDAD DE VIDA + VIVENCIA SUPERVIVENCIA

PRONÓSTICO: COMPARTIR LA INCERTIDUMBRE PRONÓSTICO: VALORACIÓN INDIVIDUAL


Aspectos clave 1. Diagnóstico preciso y tratamiento adecuado

2. Identificación de necesidades y preferencias

3. Toma de decisiones: compartidas (acompañadas) y anticipadas

4. Autocuidado

5. Adecuación terapéutica

6. Proximidad de la atención a la residencia de la persona

7. Comunicación ágil y eficaz entre profesionales

8. Coordinación de las intervenciones sanitarias y sociales (Plan de intervención único)

9. Compromiso y alineamiento de los actores

10. Formación de las nuevas generaciones de profesionales


CONOCIMIENTO DE LA PERSONA Y ENTORNO

EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL

ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO • PRIORIZACIÓN • COMPLEJIDAD

TERAPÉUTICA • ADHERENCIA

SEGUIMIENTO Y PROACTIVIDAD EN

PERIODOS DE ESTABILIDAD

EDUCACIÓN Y AUTOCUIDADO

SOPRTE INTEGRAL

DETECCIÓN DE NECESIDADES

PLAN DE ATENCIÓN COMPARTIDO

S.SOCIALES DE LA COMUNIDAD

HDD NEUMO / IGC

EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

HOSPITALIZACIÓN AGUDOS

URGENCIAS

FAMILIA FARMACIA • Hospital • Comunitaria


“It is more important to know what sort of person this disease has than to know what sort of disease this person has“ Attributed to William Osler, Physician (1849–1919)

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

EXPERIENCIA CON ENFERMOS RESPIRATORIOS Y ......Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades...

Documents

Transcript of EXPERIENCIA CON ENFERMOS RESPIRATORIOS Y ......Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades...