CIRURGIA HEMORROÏDAL EN RÈGIM DE CMA : COMPLICACIONS I SOLUCIONS

L Catot, V Alonso, M Toapanta, S Lopez, M Ruiz, T Cremades, MA Morales, JM Puigcercós

Consorci Sanitari Integral. Hospital Dos de Maig

Societat Catalana de Cirurgia 2016

CIRURGIA PROCTOLÒGICA I CMA

¤ La cirurgia proctològica ocupa una part molt important de l’activitat d’un servei de cirurgia general.

¤ Patologia hemorroïdal molt prevalent (4-36%) en els països industrialitzats.

¤ L’aparició de les unitats de Cirurgia Major Ambulatòria ha contribuït a la disminució de les despeses d’hospitalització així com en el benestar postoperatori del pacient.

¤ La cirurgia proctològica no està exempta de poder-se aplicar en règim ambulatori.

¤ Cal monitoritzar la qualitat assistencial en funció de la seva seguretat i l’aparició de complicacions.

CIRURGIA PROCTOLÓGICA

¤ D’altra banda els tractaments han presentat una clara modificació en els darrers anys, amb una tendència a la disminució dels tractament quirúrgics.

¤ Alguns conceptes i tractaments, són els mateixos que tenien a l'antiguitat.

PATOLOGIA HEMORROÏDAL

En general, hi ha bastant uniformitat en les indicacions quirúrgiques de leshemorroides. Les Guies Clíniques de l'Associació Espanyola de Cirurgians recomanaoperar a pacients amb hemorroides simptomàtiques de tercer i quart grau,sobretot en aquells amb important alteració de l'arquitectura anorectal(Trombosi, ulceració, component extern, papil hipertròfica), en els quals no hadonat resultat el tractament conservador i en els casos complicats amb altresAfeccions (fissura anal, fístula, papil·la hipertròfica, replecs cutanis extensos)

POSTOPERATORI DE L’HEMORROIDECTOMIA

Es caracteritza pels següents símptomes:

¤DOLOR.

¤SAGNAT.

¤Tenesme.

¤Prurit.

¤Pes perineal.

¤Soiling.

Filingeri V, Buonomo O, Sforza D. Use of Flavonoids for the treatment of symptoms after hemorrhoidectomy with radiofrequency scalpel. Eur Rev Med Pharmacol Sci Year: 2014 Vol. 18 - N. 5 Pages: 612-616

HEMORRÀGIA POSTHEMORROIDECTOMIA

FACTORS PREDISPOSANTS:

¤Severitat de la patologia / exèresi

¤Sexe masculí.

¤Factors tècnics / Cirurgià depenent (un cirurgià).

Moment d’aparició: dia 8,8 (rang 5-19) 45/4880 (0,9%)

Chen HH, Wang JY, Changchien CR, Chen JS, Hsu KC, Chiang JM, et all. Risk factors associated with posthemorrhoidectomy secondary hemorrhage: a single-institution prospective study of 4,880 consecutive closed hemorrhoidectomies. Dis Colon Rectum. 2002; 45(8):1096-9.

Yano T, Matsuda Y, Asano M, Kawakami K, Nakai K, Kimura K. The outcome of postoperative hemorrhaging following a hemorrhoidectomy. Surgery today. 2009; 39(10):866-9.

FACTIBILITAT DE LA CMA

¤ El dolor és més important a partir del 2n-3r dia postoperatori, especialment a l’inici de la defecació.

¤ La cirurgia proctològica en general, i l’hemorroidectomia en particular, és una cirurgia segura i factible de realitzar-se en règim de Cirurgia Major Ambulatòria.

CONTROL DEL DOLOR

BOMBA ELASTOMÈRICA

Catéter multiperforat

Filtre del catéter

Bomba elastomèrica

Bupivacaïna 0,5 %

Clau de control de fluxe

300 cc. Sol·lució (75 ml. Bupivacaïna + 225 cc s. Fisiològic)Control fluxe a 4ml./hora

BOMBA ELASTOMÈRICA

BOMBA ELASTOMÈRICA

INDICACIONS:

¤ Hemorroides grau III-IV, amb exèresi de 2-3 paquets hemorroidal.

¤ Pacient comprén.

¤ L’acompanyant col·labora.

CONTROL DEL DOLOR

PAUTA ANALGÈSICA:

¤ Ibuprofè 600 / 8 hores + Paracetamol / 8 hores alternant

¤ Tramadol 50 mg de rescat

En cas d'al·lèrgia a l’ibuprofè , metamizol

¤ Omeprazol

TRAJECTÒRIAPOSTOPERATORI A DOMICILI (TLF)

¤ Valoració:- Complicacions.- Dolor.

¤ Informació:- Dubtes.- Recomanacions.- Reforç.- Citacions.

CONTROL CURES / HOSP DE DIA

CIRURGIA HEMORROIDAL HOSPITAL DOS DE MAIG

¤Hemorroidectomia excisional (Tècnica de Milligan-Morgan).

¤Lligadura hemorroïdal amb bandes elàstiques.

¤HAL-RAR Lligadura arterial hemorroïdal guiada per doppler i mucopexia anorectal

CIRURGIA PROCTOLÒGICA HOSPITAL DOS DE MAIG

¤ Gener 2010 – Desembre 2015: Nº total d’intervencions: 540.

89,1 %

CMA HospitHemorroides 428 52 480

Fissura 169 5 174

Fistula 112 9 121

CIRURGIA PROCTOLÒGICA HOSPITAL DOS DE MAIG

¤ ÍNDEX DE SUBSTITUCIÓ:

CIRURGIA HEMORROÏDAL HOSPITAL DOS DE MAIG

¤ CONTROL DOLOR CIRURGIA HEMORROÏDAL:

CIRURGIA HEMORROÏDAL HOSPITAL DOS DE MAIG

Hemorroidectomies 2015:

Control del dolor postoperatori

Total: 129 hemorroidectomies17,05% EVA > 3 a les 24h

CIRURGIA HEMORROIDAL HOSPITAL DOS DE MAIG

¤ READMISSIONS:

3 readmissions entre gener 2010 i desembre 2015.

¤ 2 Mal control del dolor. ¤ Hemorràgia al 7è dia postoperatori.

CIRURGIA PROCTOLÒGICA HOSPITAL DOS DE MAIG

¤ VISITES A URGÈNCIES:

480 Hemorroidectomies: 30 visites (20,7%)

- Dolor: 14 (9,7%)

- Sagnat: 4 (2,8%)

- Incidències bomba: 4 (2,8%)

- Altres: 8 (5,5%)

· Revisió ferida (4)

· Restrenyiment (2)

· Reaccions medicamentoses (2)

Altres

Sense Bomba

Bomba X

Bomba Ok

TÈCNICA HAL RAR :LLIGADURA ARTERIAL HEMORROÏDAL GUIADA PER DOPPLER I MUCOPEXIA ANORRECTAL

CONCLUSIONS

¤ La cirurgía hemorroïdal és factible en termes de seguretat per fer en CMA.

¤ Infraestructura i tractament multimodal del dolor.

¤ La informació i el reforçament és essencial.

¤ Bons resultats generals en els índexs de qualitat.

¤ Cal millorar encara més el control del dolor.

MOLTES GRÀCIES