Exploración Del Aparato Respiratorio Para Atencion Primaria

Vzquez Castro J. Exploracin del aparato respiratorio en Atencin Primaria

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dolor; sin embargo, cuando el derrame aparece tiene queponerse en decbito del lado enfermo para poder ventilarmejor por el hemitrax sano.

Se buscar la existencia de acropaquia o agrandamientoselectivo del extremo distal de los dedos. Los cuatro crite-rios diagnsticos de toda acropaquia son uas en vidrio dereloj, engrosamiento bulloso distal del dedo, desaparicindel ngulo que forma la raz de la ua con el dedo y sen-sacin de esponjosidad cuando se ejerce presin sobre laua.

Puede asegurarse casi con certeza la existencia de acro-paquia, si la altura o grosor del dedo en la base de la uaes mayor que su altura o grosor a nivel de la articulacininterfalngica distal.

Cuando aparecen en una sola mano, es indicativo deaneurisma del arco de la aorta o de las arterias axilar o sub-clavia. Las causas ms frecuentes quedan reflejadas en latabla 1.

Se encuentra en el 5% de los cnceres, pero es muchoms frecuente en el carcinoma pulmonar escamoso y enlos mesoteliomas malignos.

La acropaquia suele acompaarse de la osteoartropatahipertrofiante numica (acropaquias, artralgias y periosti-tis de huesos largos). Cualquier enfermedad capaz de cur-sar con acropaquia puede tambin producir osteoartropa-ta hipertrofiante, con excepcin de la cirrosis heptica.

La cianosis o coloracin azulada de piel y mucosas, nosiempre debe interpretarse como de causa hipoxmica. s-

Correspondencia:Dr. J. Vzquez castroC/. Andrs Mellado, 29, 5 A.28015 Madrid.

INTRODUCCINLa facilidad con que el aparato respiratorio puede ser es-tudiado con los modernos procedimientos diagnsticos(estudios de imagen, toracocentesis, broncoscopia etc.) noexime de una correcta exploracin fsica.

Es fundamental que todos los mdicos, y en especial losque trabajamos en el mbito de la Atencin Primaria, noabandonemos la clsica exploracin (inspeccin, percu-sin, palpacin y auscultacin) antes de solicitar cualquiermtodo complementario.

En ocasiones, un derrame pleural de mediana intensi-dad o una crisis asmtica pueden aparecer como normalesante la radiografa de trax, pero no as ante una buena sis-temtica exploratoria.

En este trabajo abordaremos detalladamente las tcnicasde exploracin fsica del aparato respiratorio, sin dejar demencionar las dos principales pruebas complementarias anuestro alcance, la radiografa de trax y la espirometra.

EXPLORACIN FSICA

InspeccinInspeccin estticaGeneral. En la inspeccin general del organismo tiene es-pecial inters el estudio del hbito constitucional, ya queel trax es un elemento importante para su identificacin.

Es necesario examinar el estado de nutricin, facies(vultuosa en neumonas, abotargada en bronquticos), es-tado del cuello (hinchado con venas prominentes en com-presiones del mediastino). Hay que examinar si existenadenopatas cervicales y supraclaviculares.

Es tambien interesante observar la posicin corporaladoptada por el enfermo. Por ejemplo, en las pleuritis se-cas el paciente no puede acostarse del lado enfermo por el

Exploracin del aparato respiratorioen Atencin PrimariaJ. Vzquez Castro

Mdico de Familia. Centro de Salud Estrecho de Corea. rea 4. Madrid.

exploracin y pruebascomplementarias en Atencin Primaria

Tabla 1. Causas de acropaquia

RespiratoriasCncer broncopulmonarBronquiectasiasSupuraciones pulmonaresFibrosis intersticiales

No respiratoriasCardiopatas congnitasEndocarditis bacterianasFibrosis qusticasColitis ulcerosasCirrosis hepticasIdiopticasFamiliares

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ta guarda estrecha relacin con la cantidad total de hemo-globina, puede haber cianosis sin existir hipoxemia cuandola hemoglobina aumenta mucho (poliglobulia), y viceversa,cuando hay anemia puede existir hipoxemia sin cianosis.

En ausencia de poliglobulia, la cianosis refleja hipoxe-mia grave. Puede ser de origen central (mala oxigenacinpulmonar), o perifrica (enlentecimiento de la sangre enlos capilares).

TorcicaCutnea. Las redes venosas cutneas en la piel del trax tie-nen un alto valor diagnstico, pues indican dificultad parael desage de las venas ceflicas, braquiales o intratorcicaspor existencia de compresiones, tumores o adherencias me-diastnicas.

En la inspeccin de la piel observaremos las posibleserupciones, principalmente las araas vasculares (peque-as manchas eritematosas con un punto central ms enro-jecido y del que parten en estrella vasos visibles. Suelenaparecer en la insuficiencia heptica crnica y el herpeszoster).

Pueden encontrarse edemas en esclavina en el sndromemediastnico, alcanzando la cara, el cuello, los hombros yla parte alta del trax.

Muscular. Debemos observar las posibles atrofias de gru-pos musculares, por una distrofia muscular congnita o enrelacin con una disminucin funcional del rgano o par-te subyacente (amiotrofias de los tuberculosos).

Si la atrofia recae en el msculo serrato mayor se pro-duce una desviacin de la escpula (escpula alata).

Se observar el desarrollo de la capa muscular y del te-jido adiposo, ya que una demacracin importante harasospechar, fundamentalmente, una neoplasia. As mismo,se examinar siempre la menor o mayor depresin quepresenten las fosas supra e infraclaviculares.

Movimientos. Se visualizar el grado de amplitud inspirato-ria de ambos hemitrax, as como la simetra o asimetrade desplazamientos (retracciones).

El diafragma, en los movimientos inspiratorios norma-les, apenas se mueve de su eje central, actuando slo susporciones laterales. Por tanto, en las parlisis unilateralesse contrae la mitad sana descendiendo durante la inspira-cin, mientras que la otra se deja absorber y asciende (fe-nmeno de Kienboeck).

Conformacin. Con el trax desnudo se observar la formay sus posibles asimetras y deformidades.

Entre las anomalas que pueden afectar la columna ver-tebral podemos encontrar cifosis (curva con convexidadposterior), curvas con sentido lateral (escoliosis) o en sen-tido anterior (lordosis). La espondilitis anquilosante puedealterar la distensibilidad del trax. En casos acentuados jus-tifican restricciones importantes de la funcin ventilatoria.

El trax normal es simtrico y las costillas debern tenerla misma inclinacin en los lados. Las costillas se presen-tan ms inclinadas en las atelectasias y retracciones pleu-

rales (fibrotrax). Las costillas ms horizontalizadas seaprecian en derrames pleurales y en los neumotrax.

Existen diversos tipos o variedades de trax:

Trax paraltico: largo, estrecho y plano, de espaciosintercostales anchos, costillas en declive, ngulo xifoideoagudo, musculatura dbil, escpulas aladas y fosas supra-claviculares profundas.

Trax enfisematoso o en tonel: insuflado, en posicininspiratoria, con relieves costales acentuados y los hom-bros y esternn levantados.

Trax piriforme: se denomina as cuando la parte ba-ja del mismo es muy cerrada.

Trax en quilla (pectus carinatum): presenta el ester-nn y las costillas proyectados hacia adelante. Puede sercongnito o por raquitismo.

Trax en embudo (infundibuliforme): tambin lla-mado pectus excavatum por presentar el esternn y apn-dice xifoides hundidos. Generalmente es de causa cong-nita. Una variante es el trax en zapatero en el que la de-presin corresponde solamente al apndice xifoides.

Trax raqutico: presenta un surco o depresin trans-versal (surco de Harrison) y unos ndulos salientes a nivelde las uniones condrocostales (rosario raqutico).

Trax conoideo: presenta unas bases muy ensancha-das en forma de un cono de base inferior. Se observa enpatologas que aumentan la presin intraabdominal (asci-tis, hepatoesplenomegalias).

Inspeccin dinmicaSe refiere, fundamentalmente, a los movimientos respira-torios (inspiracin y espiracin).

TiposCostal o torcico. La expansin del trax es debida al mo-vimiento de las primeras costillas. Puede verse en mujeresadultas por el uso de fajas abdominales que dificultan laaccin del diafragma. Tambin se observa en los abdme-nes agudos una respiracin costal superior.

Diafragmtico o abdominal. Se aprecia una dilatacin pul-monar porque el diafragma hace salir el epigastrio y re-chaza la masa abdominal con la consiguiente visualizacindel abdomen acompasando los movimientos respiratorios.Se suele ver en adultos varones, nios y patologas doloro-sas del trax.

Costodiafragmtico. La movilidad de las costillas dilata eltrax en el sentido transversal, mientras que el descensodel centro frnico baja la caja torcica en sentido vertical.

AmplitudDebemos comprobar cmo durante los movimientos res-piratorios, el trax se mueve de forma simtrica. Puedehacerlo de forma superficial (enfisema, snfisis pleurales) obien con movimientos profundos (respiracin batipneicade Kussmaul), caracterstica de las acidosis diabticas ourmicas.


La expansin asimtrica obedece, casi siempre, a un pro-ceso pulmonar como una obstruccin endobronquial deuna gran va respiratoria, una enfermedad parenquimatosapleural unilateral o la parlisis unilateral del nervio frnico.

La inmovilidad completa de una parte del trax se vi-sualiza cuando el pulmn se encuentra colapsado por ungran derrame pleural o por aire a tensin en su interior(neumotrax).

La inmovilidad incompleta puede deberse a mecanis-mos reflejos antilgicos como ciertas neuralgias, pequeosneumotrax o pleuritis.

En ocasiones, durante la respiracin puede apreciarsecmo en los espacios intercostales y en las fosas supracla-viculares se produce una depresin respiratoria o tiraje,debido a un obstculo de las vas que dificulta el paso delaire. Si es unilateral, el obstculo est en el bronquio afec-to, encontrndose por encima de la bifurcacin de losbronquios si es bilateral.

FrecuenciaLa frecuencia normal de un eupneico oscila entre 8 y 16respiraciones por minuto. El aumento de la profundidad(hipernea) o de la frecuencia (polipnea) puede coexistirsin alteracin del aparato respiratorio, como ocurre tras unesfuerzo, en las alteraciones emocionales o en los estadosfebriles.

Cuando la frecuencia respiratoria es menor de lo nor-mal (bradipnea) debemos sospechar una mayor necesidadde oxgeno respiratorio que se resuelve aumentando laamplitud de las respiraciones en lugar de la frecuencia. Estpico de la ingesta de sedantes o alcalosis. Cuando el n-mero de respiraciones/min es mayor de 20-24 sin modifi-car la profundidad se denomina taquipnea. Es fisiolgicadurante los esfuerzos.

En los procesos respiratorios obstructivos (EPOC), elvolumen corriente aumenta, pero la frecuencia se mantie-ne normal o baja a causa de una espiracin lenta y traba-josa, mientras que, en los procesos restrictivos (enferme-dades intersticiales), lo que aumenta es la frecuencia, ha-cindose ms pequeo el volumen corriente.

La disnea, o sensacin subjetiva de falta de aire, puedeser objetiva cuando la respiracin trabajosa es observablepor el mdico u otras personas.

Por inspeccin podemos saber que la disnea de causarespiratoria es de tipo superficial en los procesos inflama-torios (defensa contra el movimiento en toda inflamacin)o de tipo profunda, con aleteo nasal, cuando la causa esobstructiva.

La disnea puede ser inspiratoria si la dificultad est enla inspiracin por cierre o estenosis de las vas altas respi-ratorias (tumor, bocio, cuerpos extraos, edemas).

En estos casos se aprecia un estridor, el trax no insu-flado, aleteo nasal y, en ocasiones, cianosis. Puede perci-birse el hundimiento de los espacios intercostales y hor-quilla supraesternal (tiraje).

En las disneas espiratorias, el trax se presenta abom-bado e insuflado. Se presenta en las estenosis de vas bajascomo el enfisema o el asma.

La disnea, tanto en espiracin como en inspiracin, espropia de las afecciones pulmonares ocupantes de la su-perficie respiratoria tanto pulmonares como pleurales.

Por ltimo, la disnea puede ser en forma de crisis o ac-cesos paroxsticos (espasmos larngeos, cuerpos extraos,neumotrax) o contnua, con polipnea compensadora.

RitmoNormalmente, los movimientos inspiratorios son ms cor-tos que los espiratorios.

En funcin del ritmo y la profundidad podemos descri-bir varios tipos de patrones respiratorios:

Respiracin de Kussmaul: amplia, profunda y regu-lar. Se observa en el ejercicio, en la acidosis respiratoria yen el coma diabtico.

Respiracin de Cheyne-Stokes: consiste en una suce-sin de ciclos respiratorios que progresivamente van au-mentando en amplitud para luego volver a descender yterminar en una apnea de varios segundos que precede unnuevo ciclo respiratorio.

Acompaa al sueo profundo normal, sobre todo en an-cianos, pero en vigilia sugiere lesin cerebral, hipertensinintracraneal, insuficiencia cardaca izquierda o uremia.

Respiracin de Biot: se intercalan perodos de larga yvariable duracin de apnea entre una o varias respiracio-nes rtmicas ordinarias de diferente profundidad. Se com-porta como una arritmia irregular en los intervalos y en laamplitud de la respiracin.

Se aprecia en casos de meningitis graves y en estadospreagnicos.

Palpacin

Forma y movilidadPodemos comprobar los datos suministrados por la ins-peccin al aplicar la mano plana sobre una parte descu-bierta del trax, comparndola con otra regin simtrica.

En la maniobra de Rouault se hace que los extremos delos pulgares coincidan a nivel de la sptima vrtebra cervi-cal. De esta forma, investigamos la expansin respiratoriade los vrtices. En los fibrotrax, neumotrax y derramespleurales, la movilidad est disminuida o abolida en el la-do afecto.

Vibraciones vocalesLas vibraciones producidas por los sonidos del habla setransmiten a la pared torcica (fremitus vocal).

Se aplica la mano extendida sobre la superficie del traxmientras el enfermo recita palabras vibrantes (carretera,33). Deben explorarse sucesivamente las regiones simtri-cas, sin aplicar las dos manos a la vez.

Normalmente, la intensidad de las vibraciones es ma-yor en el lado derecho que en el izquierdo ( por ser aqulmayor que ste). En los individuos con voz aguda las vi-braciones se transmiten con ms intensidad en los vrti-ces que en las bases, al contrario que los sujetos con vozgrave.


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Las vibraciones locales estarn aumentadas cuando exis-ta un tejido pulmonar denso que facilite la propagacin,en las bronconeumonas, en los tumores, en la atelectasiacompresiva, en la hiperactividad funcional de un pulmnpor hipoactividad del otro (derrame pleural), en la tuber-culosis infiltrativa y en todas aquellas condensaciones deltejido pulmonar con permeabilidad bronquial hasta el fo-co y continuidad a la pared torcica que faciliten la propa-gacin de las vibraciones.

Las vibraciones vocales estarn disminuidas cuando en elpulmn explorado no entra aire por obstruccin bronquial(atelectasia obstructiva), existe un engrosamiento pleural,un neumotrax o un derrame pleural.

Asimismo, los quistes hidatdicos y tumores lquidos(disminuyen la propagacin de las vibraciones) o enfise-mas (por prdida de la elasticidad) disminuyen o anulanlas vibraciones vocales.

SensibilidadPor presin digital, podemos comprobar puntos dolorososque pueden guardar relacin con procesos patolgicos delaparato respiratorio.

Es importante comprobar la sensibilidad de los nerviosintercostales con presin por debajo del borde costal,puesto que muchos dolores torcicos son referidos y noprovienen del aparato respiratorio.

Roces pleuralesSon debidos al roce producido por las dos hojas pleuralesdeslustradas y con exudados al frotar una sobre la otra du-rante la respiracin.

Por palpacin y compresin de la piel del trax se pue-de producir como finas crepitaciones que indican la exis-tencia de aire en forma de pequeas burbujas (enfisemasubcutneo).

AdenopatasDebemos buscar hipertrofias ganglionares en la regin la-terocervical (tuberculosis, procesos generales), en la reginsupraclavicular (cncer de estmago, pleuresa apical), enla regin submaxilar (patologa de la boca, procesos farn-geos) y en la regin axilar (enfermedades de la mama, en-fermedad de Hodgkin, signo de Fernet, tuberculosis).

PERCUSIN

FundamentosLa percusin consiste en la audicin de los sonidos provo-cados al golpear suavemente un lugar de la superficie cor-poral. En el trax existen rganos con aire y otros macizos,por ello, por la percusin podramos limitarlos correcta-mente.

La tcnica ms usada es la digitodigital o de Gerhart yconsiste en percutir con un dedo de la mano derecha so-bre otro de la mano izquierda aplicado sobre el cuerpo. Seutiliza, generalmente, con el extremo o punta del tercerdedo o dedo medio de la mano derecha encorvado en for-ma de gancho, el cual golpea sobre la superficie dorsal de

la segunda o tercera falange del segundo o tercer dedo de la mano izquierda.

Los golpes se dan suavemente y con brevedad (secos).Conviene no dar muchos golpes seguidos y rpidos, sinodos o tres espaciados y en iguales condiciones de fuerza.

Para limitar un rgano, se percute alternativamente en-cima del rgano que se quiere limitar y la zona vecina. Enlos rganos simtricos es conveniente la percusin compa-rada de uno y otro lado

Clnicamente, cuanto menor sea la cantidad de aire(matidez) del rgano percutido, ms alto ser el tono (ha-br mayor nmero de vibraciones), y viceversa, a mayorcantidad de aire (claro y timpnico), ms bajo el tono.

Por otro lado, cuanto ms intenso y grave es un sonidoobtenido por percusin, es ms prolongado porque tardanms en extinguirse las vibraciones producidas. As, el so-nido de percusin sobre un derrame pleural es muy breve,al contrario de un enfisema o neumotrax, que es de mslarga duracin.

El ruido que se obtiene normalmente al percutir sobrelas reas torcicas correspondientes al pulmn recibe elnombre de claro pulmonar. En las zonas totalmente des-provistas de aire se produce un sonido mate, en las zonasalveolares aireadas parcialmente, inflamadas o con con-densacin produce un sonido submate.

La percusin de zonas alveolares con aire atrapado, hi-perinsufladas o hiperventiladas produce el timpanismo deSkoda. Por ltimo, la matidez hdrica se manifiesta cuan-do se interpone aire o lquido en la pleura.

TcnicaPercusin de las bases pulmonares. Es importante estudiar eldesplazamiento de los bordes pulmonares en los senospleurales. Este desplazamiento es mayor en las regiones la-terales del pulmn que en las posteriores o en las anterio-res. En las respiraciones normales, los bordes pulmonaresno descienden completamente hasta rellenar el seno cos-todiafragmtico. Estas bolsas slo se llenan en las inspira-ciones profundas.

Para comprobar la movilidad de los bordes pulmonaresinferiores se percute de arriba hacia abajo en el plano pos-terior, hasta encontrar un cambio de sonido de claro pul-monar a mate sobre la dcima vrtebra dorsal. En ese mo-mento el paciente debe realizar una inspiracin forzadapara comprobar un cambio de sonido de mate a claro enlos 3 cm inferiores. En el pulmn normal la base es mssonora que los vrtices.

En las patologas donde no hay desplazamiento de loslmites inferiores del pulmn en los movimientos respira-torios, por estar pegado el seno costodiafragmtico (snfi-sis pleural), por ocupacin de lquido (derrame pleural),por parlisis frnica o por presentar una posicin perma-nente de los diafragmas (enfisema), no se produce esecambio percutorio del sonido mate al claro.

Percusin de la porcin anterior pulmonar. Se percute en losespacios intercostales, procurando que el enfermo respiresuavemente y en decbito dorsal.


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del seno costodiafragmtico y desde all se expanden haciaarriba y adelante.

Cuando hacemos sentar al enfermo el nivel superior delderrame no es una recta horizontal, sino una curva para-blica (curva de Damoiseau) cuyo vrtice corresponde a laaxila y cuyas ramas descienden hacia la lnea media en losplanos antero-posteriores.

Esta lnea posterior descendente y la columna vertebraldelimitan una zona por encima del derrame, que por percu-sin presenta sonoridad aumentada (tringulo de Garland).

Los derrames libres situados junto a la columna vertebralprovocaran en la parte sana una zona de matidez de formatriangular, en la que el lado interno es el eje de la columnavertebral, su base prolonga el lmite inferior de la matidezde la regin enferma y el lado externo une la base al vrti-ce (tringulo de matidez paravertebral de Koranyi-Grocco).

Si el derrame pleural est localizado, la zona de matidezse limita al sitio del derrame, con sonoridad normal pordebajo y sin curva de Damoiseau como lmite superior.

Sonoridad aumentada. Aparecer en los casos en que existaen el pulmn ms cantidad de aire del ordinario o bien vi-bren menos los alvolos. Por ejemplo, se presentar de for-ma generalizada en el enfisema, debido a la distensin per-manente de los alvolos pulmonares. En un enfermo febriluna hipersonoridad torcica puede corresponder a una tu-berculosis miliar.

En el neumotrax, se percibe un aumento de la sonoridada la percusin, siempre y cuando el aire no est a gran tensin.

En ocasiones, se obtiene un sonido timpnico localiza-do a la percusin pulmonar cuando existe hiperaireacinen una zona pulmonar, distendidos los alvolos por unaventilacin exagerada, compensadora de la anulacin fun-cional de otras zonas del pulmn. Este timpanismo (deSkoda), claro o de caja de cartn se aprecia especialmenteen los vrtices pulmonares y debajo de la clavcula, y seobserva en las proximidades de las infiltraciones neum-nicas y en los grandes derrames pleurales.

Los distintos tipos y significados clnicos obtenidos con lapercusin del aparato respiratorio quedan reflejos en la tabla 2.


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En lado izquierdo, la presencia del corazn modifica elsonido claro pulmonar, desde el segundo espacio intercos-tal hasta la punta. El lmite inferior del pulmn en el ladoizquierdo lo determina una zona hipersonora y timpnica(zona de Traube), que corresponde al estmago. Cuandoel seno costodiafragmtico se encuentra ocupado por underrame, desaparece el timpanismo y aparece matidez, co-sa que no sucede cuando hay una consolidacin pulmonar(neumona), la cual respeta la zona de Traube.

En el lado derecho se puede comprobar a la percusin elsonido claro o pulmonar, hasta que la sonoridad disminuyedebido a la presencia del hgado a nivel de la quinta costilla.

Percusin de la regin posterior pulmonar. Con el enfermosentado y relajado se aprecia un sonido menos claro queen la regin pulmonar anterior desde la primera a la sp-tima costilla, debido al mayor grosor muscular.

Por debajo del ngulo inferior del omplato (sptimacostilla) y hasta la dcima vrtebra dorsal se aprecia la zo-na ms sonora de la parte posterior pulmonar.

Pulmn patolgicoSonoridad normal en estados patolgicos. Cuando la patolo-ga sea insuficiente para producir modificaciones en lacantidad de aire del pulmn (bronquitis aguda, bronco-neumona lobulillar, tuberculosis en estadios iniciales) obien cuando la lesin est situada profundamente (neu-mona central), puede percutirse un sonido normal.

Sonoridad disminuida. Puede deberse, fundamentalmente,a dos motivos: disminucin de la cantidad de aire pulmo-nar por ocupacin de masas slidas o lquidas (edemaspulmonares, atelectasias, tumores, abscesos, etc.) e inter-posicin slida o lquida en la pleura (derrames, engrosa-mientos).

En la fase de formacin del derrame pleural disminuyela sonoridad. Cuando se llena de lquido se obtiene un so-nido mate.

Si la pleura parietal y visceral no estn adheridas, los de-rrames se acumulan en las partes posteriores e inferiores

Tabla 2. Percusin del aparato respiratorio

Tipo de sonido Significado Patologa

Claro El aire entra correctamente en los bronquios y tejido pulmonar Pulmn normalBronquitis agudasLesiones pulmonares profundas

Timpnico El pulmn contiene ms aire que de ordinario o existe gas en la pleura EnfisemaNeumotraxCavernas

Skodismo Insuficiencias alveolares por obstrucciones bronquiales o retracciones pulmonares Edema agudo de pulmnEnfisema vicariante paraneumnicoDerrames pleurales (por encima)

Submate Indica disminucin en la cantidad de aire pulmonar por zonas hepatizadas entre Bronconeumonaporciones de pulmn aireado Congestin pulmonar

Mate Hepatizacin del pulmn por estar los alvolos ocupados de exudado, derrames Atelectasiaso tumores Neumonas

Derrames pleuralesCondensacin pulmonar


Auscultacin

FundamentosEs fundamental, en primer lugar, que para una buena tc-nica auscultatoria el enfermo respire relajado, sin esfuerzoy con la boca entreabierta. Al auscultar el aparato respira-torio debemos fijarnos en el ritmo, la intensidad y el tim-bre.

Conviene auscultar simtricamente los dos campos pul-monares, es decir, despus de hacerlo sobre una regin,pasamos a auscultar la porcin simtrica del otro pulmn.

Al colocar el estetoscopio sobre los bronquios principa-les se percibe un ruido intenso en ambos tiempos respira-torios, llamado soplo bronquial o tubrico y que contrastacon el murmullo vesicular o alveolar que se percibe en eltrax.

La causa del sonido inspiratorio est en la distensin delos alvolos por la corriente de aire en la inspiracin, de es-te modo y al contrario de lo que ocurre en la respiracinbronquial, el murmullo vesicular ser ms intenso en lainspiracin que en la espiracin. Por ello, el ruido inspira-torio traduce el estado de los alvolos. El espiratorio seproduce por el sistema bronquial y glotis al ser expulsadoel aire de los alvolos merced a la elasticidad pulmonar.

Todo lo que disminuya la funcin alveolar o facilite latransmisin de la respiracin bronquial, permitir percibircon mayor o menor intensidad la respiracin bronquial.

RitmoNormalmente, el ruido espiratorio es ms corto que el ins-piratorio. En las espiraciones alargadas se hace perceptibletoda la espiracin debido a la estrechez de las vas (asma)o bien, porque la fuerza contrctil del alvolo sea menor(enfisema, fibrosis pulmonar).

En las respiraciones entrecortadas (infecciones de vas al-tas, irritacin pleural, emocin) que impiden durante laspausas que el aire penetre en los alvolos pulmonares, sepercibe el murmullo vesicular en varios tiempos durantelas espiraciones interrumpidas.

IntensidadNormalmente, la inspiracin es ms fuerte que la espira-cin. Puede estar aumentada de intensidad cuando au-menta la actividad respiratoria por hiperventilacin, porrespiraciones profundas o por respiraciones vicariantesproducidas para suplir deficiencias de territorios pulmo-nares (enfisema funcional de las partes sanas de un pul-mn con una neumona).

Por otro lado, la intensidad puede estar disminuida porcausas pulmonares (enfisema, exudados, tumores, ede-mas, atelectasia) interposicin de substancias (derrames,neumotrax) o por obstrucciones de las vas (asma, com-presiones, edema de glotis).

TimbreEl timbre normal consiste en el murmullo vesicular carac-terstico, es decir, un sonido suave continuo y dulce en lainspiracin y sonido ms breve y bajo de tono en la espi-

racin. Las alteraciones patolgicas del timbre bronquialconsisten en sustituir el murmullo vesicular por soplosrespiratorios (bronquial o tubrico, pleural, anfrico y ca-vernoso).

Soplo bronquial tubrico. Es de tono agudo, rudo e intensotanto en inspiracin como en espiracin y se imita pro-nunciando la slaba ja alargada. Se presenta en todosaquellos casos en los que el tejido pulmonar consolidadofacilita la transmisin del sonido laringotraqueal y de losbronquios, por tanto, si los bronquios quedasen compri-midos u obstruidos no se producira ruido alguno.

En la neumona se produce este soplo tubrico por lahepatizacin del tejido pulmonar, la permeabilidad de losbronquios y por el tejido infiltrado que sirve como una ca-ja de resonancia, alcanzando la pared torcica. Si la neu-mona es masiva, no existe ese soplo tubrico al estar com-pletamente obstruidos los bronquios.

El soplo bronquial puede tambin aparecer en las ate-lectasias por compresin no completa de los bronquios, oen los tumores de pulmn de iguales caractersticas.

Soplo pleural. Es un soplo dbil, apagado, lejano, en espi-racin y que se imita al pronunciar la vocal e. Es carac-terstico de los derrames pleurales debido a la presin queejerce el exudado pleurtico sobre el pulmn. Aparececuando el derrame no es lo suficientemente grande paracolapsar los bronquios. En los grandes exudados slo apa-rece en los lmites superiores, mientras que por debajo nohay murmullo vesicular ni soplo al interponerse el lquidoy el colapso bronquial.

Soplo cavernoso. Se produce por la resonancia de una cavi-dad anormal intratorcica (cavernas pulmonares, bron-quiectasias). Es un tono bajo, muy grave, ms intenso enla inspiracin que en la espiracin. Es un timbre resonan-te en o y se imita al soplar en el hueco de las manos jun-tas.

Soplo anfrico. Es una variante del cavitario. Tiene un tim-bre metlico, muy resonante tanto en inspiracin como enespiracin. Se imita soplando una botella vaca de cuelloestrecho. Se presenta en las cavernas de paredes lisas y enlos neumotrax.

Ruidos accesoriosEstertores. Tras una respiracin tranquila, luego forzada ypor ltimo tras toser, se pueden percibir sonidos anorma-les, llamados estertores, y que se producen en aquellos ca-sos donde el aire encuentre, al salir o al entrar del rbolrespiratorio, un obstculo (exudados lquidos, secrecio-nes, congestiones). Tienen gran valor diagnstico.

Clsicamente se clasifican en secos (roncus o sibilantesoriginados en los bronquios) y estertores hmedos (origi-nados en el alvolo y lmite broncoalveolar). Entre estosltimos se diferencian los estertores crepitantes, finos, al-veolares e inspiratorios de los subcrepitantes, broncoalve-olares, mayores, inspiratorios y espiratorios.


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Estertores secos. Se perciben en los dos tiempos respirato-rios, bien como silbidos o como ronquidos modificablespor la tos. Son debidos al paso del aire por los canales es-trechados por tumefacciones de la mucosa o mucosidadesviscosas.

Los sibilantes son silbidos producidos en los bronquiosfinos y de tonalidad muy alta. Los roncus se producen enlos bronquios gruesos y son de tono ms alto.

Se suelen encontrar en las bronquitis, asma bronquial ocardaco, enfisemas y en los primeros estadios de las infla-maciones bronquiales.

Estertores hmedos. Se deben al estallido de las burbujasque el aire produce al atravesar los bronquios, cavernas yalvolos con trasudaciones o secreciones mucosas.

Cuando el aire de la respiracin atraviesa bronquios concontenido lquido (suero, sangre) o semilquido (pus, mu-cosidades) da la sensacin de burbujas de aire que se des-hacen en un lquido. Se perciben en los dos tiempos de larespiracin y se denominan estertores burbujosos. Depen-diendo del calibre de los bronquios y la densidad de los l-quidos los estertores se dividen en finos (bronquios de pe-queo calibre y alvolos) caracterstico del edema agudode pulmn, medianos y gruesos (bronquios de gran cali-bre y trquea) como en las fases secretoras de las bronqui-tis y neumonas.

Cuando se despliega el alvolo congestionado durantela inspiracin, en una lluvia de pequeos chasquidos (co-mo el sonido de la sal en el fuego), se producen los deno-minados estertores crepitantes. Suenan como secos aun-que son hmedos.

Son caractersticos de las primeras fases de las neumo-nas debido al despegamiento de las paredes alveolares delexudado interno durante la inspiracin. Todava en esta fa-se de la infeccin hay entrada de aire al alvolo y el exu-dado no es completo. Tambin se observa en las conges-tiones edematosas de origen cardaco.

Segn la tonalidad, los estertores hmedos pueden serconsonantes, si se oyen agudos, con gran resonancia y cer-canos al odo debido a que entre el sitio donde se produ-cen (bronquios, cavernas) y el odo existe un pulmn con-densado y sin aire. Son caractersticos de las consolidacio-nes pulmonares que rodean a bronquios con secreciones.

Los estertores no consonantes se perciben alejados yapagados por la existencia de un pulmn sano interpues-to entre el foco de produccin y el odo. Es tpico de lasbronquitis.

En la tabla 3 se resumen los distintos tipos de estertorespulmonares.

Roces pleurales. En las inflamaciones pleurales se producenexudaciones que se pueden percibir como roces. Suelen de-tectarse muy prximos al odo y aumentan si se comprimeel sitio donde se ausculta y no se modifican con la tos, alcontrario que los estertores. Se perciben en los dos tiemposauscultatorios y suelen dar sensacin palpatoria de frmito.

Los roces suaves son de tono bajo, de reciente comien-zo y simulan el ruido de pisar nieve. Los roces duros, de

tonalidad alta o antiguos se comparan al doblamiento de una correa de cuero.

Auscultacin de la vozEn condiciones normales slo se escucha un rumor vago ysuave ininteligible. Patolgicamente, puede estar aumenta-do, debilitado o alterado.

Cuando el habla se percibe ms intensamente y con to-nalidad ms aguda, la resonancia normal est aumentada; sellama broncofona. Se presenta en los casos de condensa-cin pulmonar, que facilita la propagacin de la resonanciatraqueal (tumores, neumonas, tuberculosis infiltrantes).

Puede debilitarse dicha resonancia cuando entre el pul-mn y la pared hay interposicin pleural aislante (enfise-ma, atelectasia, neumotrax, derrame).

La resonancia puede alterarse en los derrames pleurales(en las partes altas por la obstruccin intermitente debronquios) observndose una voz de cabra o egofona, ca-racterizada por un timbre nasal, agudo y con sonido tem-bloroso.

En las cavernas pulmonares y en la parte alta de los de-rrames se percibe una voz cavernosa o pectoriloquia. Aus-cultando mientras el enfermo habla en voz baja, se perci-be con claridad a la altura de nuestro odo como si estu-viera cuchicheando. Normalmente, no se percibe nada. Esla pectoriloquia fona, caracterstica de los derrames pleu-rales, congestiones pulmonares y bronconeumonas.

Auscultacin y percusin Aplicando la auscultacin y la percusin al mismo tiem-

po podemos estudiar los siguientes procedimientos:

Signo de la moneda. Consiste en aplicar una moneda sobreel trax, percutirla con otra y auscultar en el lugar opues-to. Cuando existe un derrame pleural, se percibe un ruidoclaro mucho ms agudo e intenso que en los sujetos nor-males. Cesa en el lmite superior del mismo.

Signo de Gueneau de Mussy. Al auscultar la fosa supraespi-nosa se percute la clavcula del mismo lado. Se percibirun sonido seco y limpio si el vrtice tiene algn foco de in-filtracin. Tambin se denomina transonancia torcica.


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Tabla 3. Tipos de estertores pulmonares

SecosSibilantesRoncus

HmedosTiempoInspiratorios (Crepitantes)Inspiratorios y espiratorios (Burbujosos)TamaoFinas (bronquios pequeos)Medianas (bronquios)Gruesas (trquea y bronquios gruesos)TonalidadConsonantes (consolidacin y cavernas)No consonantes


Sucusin hipocrtica. En los derrames lquidos con gas (ca-vernas, hidroneumotrax) se puede percibir un chapoteosimilar al producido por la agitacin de una botella a me-dio llenar cuando sacudimos ligeramente el trax.

SIGNOS FSICOS EN LOS SNDROMESRESPIRATORIOSLos signos fsicos en las enfermedades pulmonares tienengran importancia para el diagnstico. Para una mejorcomprensin didctica presentaremos las principalespatologas de ese rgano con los hallazgos de la explora-cin fsica.

Pulmn normalInspeccin: movilidad normal; vibraciones: normales; fr-mito: normal; percusin: sonido claro pulmonar; auscul-tacin: murmullo vesicular normal.

EnfisemaInspeccin: trax insuflado, en tonel, con movilidadmenor; vibraciones: disminuidas por prdida de la ten-sin de las paredes alveolares, que vibran menos; per-cusin: aumento de la sonoridad a causa de la dilata-cin de los alvolos y existir mayor cantidad de aire;auscultacin: murmullo confuso y disminuido. En oca-siones, roncus y sibilancias diseminadas por bronquitisaguda.

BronquitisInspeccin: normal; vibracin: normal; percusin: normal;auscultacin: pueden coexistir sibilancias (por estrechecesen los bronquios pequeos), roncus (en bronquios grue-sos) y estertores hmedos burbujosos (si hay exudados l-quidos o semilquidos).

Neumona

Fase de congestin intersticial y exudacin intraalveolarInspeccin: menor movilidad; vibracin: aumentada (poraumento de la densidad del tejido pulmonar y disminu-cin de aire); percusin: submatidez`; auscultacin: respi-racin bronquial y estertores crepitantes (al despegarse elalvolo durante la inspiracin).

Fase de solidificacin completa alveolar e interalveolarInspeccin: inmovilidad; vibracin: aumentada; percu-sin: matidez absoluta; auscultacin: soplo tubrico ybroncofona.

AtelectasiaInspeccin: movilidad abolida y retraccin; palpacin: vi-braciones aumentadas (en las atelectasias obstructivas es-tn abolidas); percusin: matidez; auscultacin: murmullovesicular abolido, soplo tubrico, broncofona, pectorilo-quia (en las obstructivas hay silencio).

Derrame pleural

A nivel del derrameInspeccin: abombamiento del hemitrax e inmovilidad;vibraciones: abolidas; percusin: matidez hdrica; auscul-tacin: soplo pleural, egofona, signo de la moneda, pec-toriloquia fona.

Por encima del derrameInspeccin: mayor movilidad; vibraciones: aumentadas;percusin: hipersonoridad (timpanismo de Skoda); aus-cultacin: respiracin soplante o bronquial.

Pleuritis agudaInspeccin: respiracin entrecortada (por el dolor); palpa-cin: vibraciones vocales, fremitus pleurales; percusin:normal; auscultacin: murmullo vesicular entrecortado(sonido similar al de pisar nieve).

NeumotraxInspeccin: trax dilatado en el lado enfermo; vibraciones:abolidas; percusin: sonoridad aumentada, timpnico(ruido de bronce, con el signo de la moneda); ausculta-cin: murmullo vesicular abolido con soplo anfrico.

En la tabla 4 podemos ver resumidos estos hallazgos ex-ploratorios en algunos procesos clnicos del aparato respi-ratorio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPrincipalmente, en la consulta de Atencin Primaria ma-nejamos la radiografa de trax y la espirometra. Sin pre-


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Tabla 4. Hallazgos caractersticos de la exploracin fsica en algunos procesos respiratorios

Proceso Percusin Frmito Murmullo Transmisin vocal Ruidos adventicios

Normal Resonante Normal Vesicular Normal AusenteConsolidacin o atelectasia

(con va permeable) Mate Aumentado Bronquial Broncofona, pectoriloquia, egofona CrepitantesConsolidacin o atelectasia

(con bloqueo de la va) Mate Disminuido Disminuido Disminuida AusenteAsma Resonante Normal Vesicular Normal SibilanciasEnfermedad pulmonar intersticial Resonante Normal Vesicular Normal CrepitantesEnfisema Hiperresonante Disminuido Disminuido Disminuida Ausentes o sibilanciasNeumotrax Hiperresonante Disminuido Disminuido Disminuida AusentesDerrame pleural Mate Disminuido Disminuido Disminuida Ausentes o roce pleural


tender hacer un repaso exhaustivo de las mismas, puestoque no es el objetivo de este trabajo, nos limitaremos adescribir los principales fundamentos en los que se basan.

Radiografa de traxCasi siempre la radiografa de trax costituye el procedi-miento diagnstico inicial para examinar a los enfermoscon sntomas respiratorios.

La lectura de una radiografa de trax requiere un ordeno pauta sistemtica, es decir, que la tcnica sea la correcta(que las clavculas toquen la columna), observar el marcoseo (simetra de hemitrax), en tercer lugar estudiar elmarco diafragmtico y los senos costodiafragmticos, visua-lizar el marco mediastnico, el emparrillado costal, los cam-pos pulmonares en general, y por ltimo estudiar imgenescircunscritas (claridades y opacidades) de arriba abajo.

El patrn radiolgico sugiere diversas posibilidadesdiagnsticas. Una zona localizada de opacificacin queafecta a los alvolos se traduce en un patrn alveolar, in-tersticial o nodular. Es muy til para detectar las enferme-dades pleurales, sobre todo cuando contienen aire o lqui-do. El aspecto anormal de los hilios y el mediastino pue-den sugerir una masa o una adenopata.

En la tabla 5 podemos encontrar los principales diag-nsticos respiratorios ante patrones comunes en la radio-grafa de trax.

EspirometraAnaliza los volmenes pulmonares y la rapidez con questos pueden ser movilizados. Los parmetros espirom-tricos pueden obtenerse mediante:

Espirometra simpleCapacidad pulmonar total (TLC)= capacidad vital

(VC) + volumen residual (RV).Capacidad residual funcional (FRC)= volumen reser-

va espiratorio (EVR) + volumen residual (RV).

Espirometra forzadaRegistra el volumen de una espiracin efectuada con unmximo esfuerzo a partir de una inspiracin mxima, has-ta el volmen residual, en funcin del tiempo. Se repre-senta mediante curvas volumen/tiempo y curvas flujo/vo-lumen.

FVC= volumen de aire expulsado durante la espira-cin forzada (litros). Indica la capacidad pulmonar.

Volumen mximo espirado en el primer segundo(FEV1 o VEMS)= volumen de aire expulsado en el primersegundo de la maniobra de espiracin forzada (litros/se-gundo).

Porcentaje FEV1/FVC y FEV1/VC (ndice de Tiffene-au)= en sujetos sanos es similar, pero en aquellas patolo-gas donde exista atrapamiento areo puede variar por sermayor el VC que el FVC.

Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de laFVC (FEF25%-75%)= es el flujo producido en el 50%central de la espiracin. Refleja el vaciado de las vas areaspequeas y es independiente del esfuerzo realizado. Hastael 25% depende del esfuerzo del paciente (refleja el vacia-do de trquea y bronquios principales).

Flujo espiratorio mximo o pico de flujo (FEM oPEF)= corresponde al flujo mximo conseguido durante lamaniobra de espiracin forzada (litros/segundo). Es muydependiente del esfuerzo.

Normas para la correcta realizacinEs importante que se cumplan unas condiciones que ga-ranticen su calidad. Hay que dar unas instrucciones pre-vias al paciente:

Explicar en qu consiste y para qu se la hacemos.Evitar administrar broncodilatadores previamente (6

horas b2 adrenrgicos y 12 horas teofilinas).No es necesario el ayuno.Abstenerse de fumar (10-12 horas previas).No usar ropas muy ajustadas.Para una maniobra correcta:El paciente debe encontrarse cmodo y tranquilo.

Sentado erecto o de pie y con la nariz ocluida por pinzas.La boquilla no debe ser deformable (ajustarla entre

los labios, cerrndolos sobre ella).Pedimos al paciente que realice una inspiracin mxi-

ma seguida de una breve apnea, dndole en ese momentouna orden de expulsin violenta y forzada de todo el airecontenido en los pulmones hasta alcanzar el volumen resi-dual (debemos apremiarlo durante 8-10 segundos).

Se realizan un mnimo de tres maniobras satisfacto-rias de espiracin forzada y un mximo de 8 (por cansan-cio del paciente).


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Tabla 5. Principales diagnsticos respiratorios ante patronescomunes en la radiografa de trax

Densidad solitaria y circunscrita: ndulo (6 cm)NeoplasiaInfeccin localizadaNdulo reumatoideMalformacin vascularQuiste broncgeno

Opacificacin localizada (infiltrado)NeumonaNeoplasiaNeumonitis por radiacinBronquiolitis obliteranteInfarto pulmonar

Enfermedad intersticial difusaFibrosis pulmonar idiopticaSarcoidosisNeumoconiosisInfeccin (neumona vrica, Pneumocystis)Granuloma eosinfilo

Enfermedad alveolar difusaEdema pulmonar cardiognicoHemorragia alveolar difusaSarcoidosis

Enfermedad nodular difusaNeoplasia metastsicaNeumoconiosisGranuloma eosinfilo


Las dos mejores medidas de tres curvas aceptables(con un buen trazado en la curva) deben variar entre smenos del 5% o 100 ml de la FVC.

Indicaciones:

Deteccin y evaluacin, con graduacin en su inten-sidad, de la existencia de limitacin al flujo areo.

Identificar a fumadores de alto riesgo.Screening de pacientes con riesgo (medios laborales).Control pronstico.Monitorizar respuestas al tratamiento.Valoracin de la incapacidad laboral.Evaluacin preoperatoria en ciruga torcica, abdo-

minal alta y en resecin pulmonar.Diagnstico diferencial de enfermedades pulmonares

(asma, EPOC).

Podemos encontrar dos tipos de contraindicaciones, re-lativas y absolutas, entre las primeras tenemos:

Traqueostomas.Problemas anatmicos (bucales, paresias faciales).Intolerancia a la boquilla.

Y entre las segundas:

Falta de colaboracin (demencia, nios, ancianos).Neumotrax.Angina inestable.Desprendimiento de retina.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADAFarreras P, Rozman C. Medicina interna. 10 ed. Barcelona: Marn;

1982.Noguer L, Balcells A. Exploracin clnica prctica. 21 ed. Barcelona:

Editorial cientfico mdica; 1981.Rozman C. Semiologa y mtodos de exploracin en medicina. Barce-

lona: Salvat editores; 1986.Weinberger SE. Principles of Pulmonary Medicine. 2 ed. Philadelphia;

Saunders; 1992.West JB. Respiratory Pathophysiology: the Essentials. 5th ed. Baltimore:

Williams and Wilkins; 1995.


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Exploración Del Aparato Respiratorio Para Atencion Primaria

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