Realizado por:David Hernández Zamarreño

Ana García Sánchez

4º Grado Enfermería

1. Índice1. Índice

2. Objetivos

3. Diabetes Mellitus: generalidades

4. Diferencia pie de riesgo y pie diabético

5. Factores más relacionados con la formación de úlceras

6. Exploración: aspectos generales

7. Historial clínico patológico

8. Hábitos y autocuidados

9. Inspección y biomecánica

10. Radiografías

11. Exploración neurológica

12. Exploración vascular

13. Clasificación del riesgo

14. Consejos para el cuidado de los pies

15. Conclusiones

2. Objetivos

Conocer, a partir de la hoja de historia clínica del pie diabético, la realización de la exploración del pie diabético

Enumerar una serie de consejos saludables para prevenir la formación de lesiones en pacientes de riesgo.

3.

4. Lo primero...

Diferenciar entre

pie de riesgo y pie diabético.

Pie de paciente con diabetes que aún no presenta lesiones

Pie de paciente con diabetes Con lesiones y/o ulceraciones

ya instauradas

5. Los factores más relacionados con la formación de úlceras…

La exploración del pie diabético...

Conjunto de datos obtenidos a traveś de la anamnesis, exploración e inspección

Hábitos y autocuidados

HistorialClínico

patológico

Inspección ybiomecánica Exp. Neurológica

Exp. Vascular

CLASIFICACIÓN

DEL

RIESGO

CLASIFICACIÓN

DEL

RIESGO

6. La exploración del pie diabético...

Encaminada a detectar y corregir los factores de riesgo

Nos permitirá detectar problemas de neuropatías y vasculopatías.

No existe consenso pero se recomienda a:

Pacientes jóvenes con más de 5 años de evolución.

Cuando el debut aparezca después de los 45 años.

Cuando se sospeche de alguna alteración.

Según la Cartera de Servicios, se recomienda realizarlo en el momento del diagnóstico y anualmente, o con mayor frecuencia según la identificación del riesgo.

7. Historial clínico patológico

Podremos obtener la mayoría de los datos de la historia clínica.

Nunca hay que olvidar preguntar por la existencia de úlceras o amputaciones previas ==> Paciente en alto riesgo para volver a padecerla. En estos casos es importante determinar los factores de riesgos que produjeron la lesión para intentar que no vuelvan a confluir.

8. Hábitos y autocuidados

Tabaquismo aumenta el riesgo de macroangiopatía en un 120%.

Alcoholismo influye en la aparición de neuropatía y en el control metabólico.

Evitar preguntas del estilo “¿se cura bien las heridas?”, porque no nos aportan información objetiva; es mejor preguntar el CÓMO.

También sería más interesante que pudiera mostrarnos sus habilidades (lavado y secado de los pies, corte de uñas, cura de heridas…).

9. Inspección y biomecánica

Valoración de lamovilidad articular

Análisis de la estática

Análisis de la dinámica

Inspección del pie y calzado

Valoración de la movilidad articular

En la DM se encuentra limitada: La articulación del tobillo La articulación substragalina La primera articulación metatarsofalángica

Flexión dorsalFlexión plantar

InversiónEversión (valgo y varo)

Articulación neutra

Análisis estático

Huella normal

- Apoyo de los pulpejos de los dedos- Talón apoya de forma oval- Zona metatarsal es la más amplia de apoyo- Zona media: 1/2 o 1/3 de la metatarsal- Zona externa: convexa y zona interna: cóncava.

Huella anormal

- Pie plano: hundimiento de la bóveda plantar

- Pie cavo: aumento de la bóveda plantar

Aumento del arco plantar, con disminución del apoyo digital e hiperpresión metatarsal

Exploración de la huella

Análisis estático¿Cómo hacer la exploración de la huella?

Podoscopio Pedígrafo Baropodometría

Distribución de las cargas y presiones

plantares

Biofoot

Análisis dinámico

Contacto: parte anterior del pie con el suelo.

Medio apoyo: trocánter mayor alineado verticalmente con el centro del pie.

Propulsión: los dedos se elevan del suelo

Análisis de la marcha

Fase de apoyo Fase de balanceo

Contracción musculatura anterior

Flexión de la rodilla

Extensión de la rodilla

Cuidado con la superficie donde camina!

Inspección del pie

Xerosis Grietas

Onicopatías

Queratopatías

Dedos garra

Inspección del pie (II)

Prominencias

Edema

Charcot

Rubor

Inspección del calzadoCaracterísticas del calzado

Sujeción Estabilidad

Protección Flexibilidad

- Contrafuerte

- Cierre

- Test de retorcimiento

- Test de enrollamiento

- Presionar en la parte central del talón

- Estado del zapato

- Pieles flexibles y transpirables

Inspección del calzado

- Piel- Suela antideslizante- Sin costuras- Poco tacón 2-3 cm.- Con cordones o velcro- Interior con plantilla termoadaptables.- Punta redonda

Calzado ideal

El calzado recomendable puede variar en función del grado de neuropatía y/o ulceración que presenten

10. Radiografías

Signos de infección

Neuropatía diabéticaSospechamos de infección: cuando úlceras profundas o

extensas no curan pese a tener tratamiento adecuado.

La infección se propaga desde los tejidos blandos a los huesos,

primero a la cortical y luego a la médula ósea.

Neuropatía de Charcot

Hipertrofia ósea que afecta a la articulación

tarsometatarsiana

Imágenes líticas, reacción perióstica, secuestros óseos,

tumefacción…Calcificación arterial y cuerpos

extraños

11. Exploración Neurológica (EN)

• Tras la anamnesis general, se pasa a la EN, dónde se va a explorar la sensibilidad, el sistema motor y el sistema autónomo*.

• Es un proceso mixto, tanto de anamnesis como de exploración por parte del profesional.

• Se utilizan dos escalas:

• Neuropathy Simptom Score (NSS), o escala Boulton

• Neuropathy Disability Score (NDS)

• * El sistema autónomo incluye 4 aspectos: sudoración, estado de la piel, temperatura del pie y edema distal, los cuales son tratados en distintos apartados.

EN: Neuropathy Simptom Score (NSS)

• También conocida como escala de Boulton, explora síntomas neuropáticos.

•Si en el primer ítem del cuestionario, la respuesta es NO, no es necesario continuar con el resto de las preguntas.

• En el ultimo punto, si el paciente dice que tiene alivio al sentarse, estar acostado o no le mejoran, no se sumará ningún punto.

• En esta hoja de exploración, la escala de Boulton se complementa con la denominada Neuropathy Disability Score (NDS), incluyéndose el reflejo Aquíleo, sensibilidad dolorosa, sensibilidad vibrátil y sensibilidad térmica.

EN: Neuropathy Disability Score (NDS)

• Incluye una serie de técnicas que explorarán principalmente signos neuropáticos:

• Existen un conjunto de “normas” a la hora de realizar las exploraciones:

• Las pruebas se realizarán en cada pie.

• Las aplicaciones se harán sobre piel sana.

• El paciente debe estar mirando hacia otro lado con los ojos cerrados.

• Se realizará primero una prueba en la mano con el objetivo de que el paciente se familiarice.

• Se realizarán aplicaciones fingidas.

NDS: Reflejo Aquíleo• Material: martillo reflejo

• Zona de aplicación: tendón de Aquiles

• La respuesta normal es la contracción del tríceps crural ligera flexión plantar del pie.

• Si a simple vista no se observa, se puede colocar la mano junto a la planta del pie. Entonces diríamos que está reforzado.

• Decúbito prono, supino y sentado.

• Algunos pacientes reaccionan levemente ante la aplicación del martillo, en este caso se puede utilizar la maniobra conocida como Jendrasik.

NDS: Sensibilidad protectora

• Material: monofilamento de Semmes- Weinstein.

• Zona de aplicación: la bibliografía más novedosa recomienda en tres puntos:

• Pulpejo del 1er dedo

• Cabeza metatarsal del 1er dedo

• Cabeza metatarsal del 5º dedo

• Modo de aplicación:

• Perpendicular a la superficie de la piel

• No más de 1’5 segundos, hasta que se arquee.

• Evitar zonas de lesiones o hiperqueratosis

• Si percibe pasar a siguiente punto

• Si no percibe repetir aplicación. Si vuelve a ser negativa punto de alto riesgo de aparición de lesión.

• En este caso, si el paciente no percibe cualquiera de los tres puntos, diremos que está ALTERADA.

• Importante realización de aplicaciones fingidas

NDS: Sensibilidad protectora (II)

Deberemos anotar los resultados en el apartado correspodiente. Luego, el resultado normal o alterado se tendrá en cuenta:

NDS: Sensibilidad protectora (III)En cuanto al monofilamento:

Está fabricado en nylon con un grosor de 5’07 mm.

Produce una presión de 10 gr. sobre la piel del paciente.

IMPORTANTE: tiene una vida limitada de unos 500 usos, debido a que pierde memoria y rigidez. = aproximadamente 50 pacientes

NDS: Sensibilidad vibrátil

• Material: diapasón (Rydel-Seiffer 128 Hz) . Otros: Neurotensiómetro de Horwell

• Zona de aplicación: tres prominencias óseas:

• Cabeza de los metatarsianos

• Punta de los dedos, normalmente el primero

• Maléolos internos o externos

• * Conviene hacerlo en una zona distal, proximal y media para determinar a que nivel llega la afectación.

• Modo de aplicación: se unen los extremos, se suelta y se coloca la parte negra sobre la prominencia ósea.

• Los resultados serán valorados por separado, para evitar valores camuflados:

• Entre 6 y 8 para pacientes menores de 65 años

• Entre 4 y 8 para pacientes mayores de 65 años

NDS: Sensibilidad dolorosa

•Material: Pinprick (compuesto por una punta metálica no punzante)

•Zona de aplicación: • Repliegue ungueal del 1er dedo• Cabeza metatarsal 1er dedo• Cabeza metatarsal 5º dedo• Pulpejo del 1er dedo

• Modo de aplicación:• Se coge el Pinprick con dos dedos• Se aplica en un ángulo de 90º• Realizar varias punciones, aplicando distinta presion, a lo que

preguntaremos ¿qué le duele más, esto o esto?

• Si el paciente no distingue entre un estimulo doloroso y otro más suave, diremos que ha perdido la sensación dolorosa protectora.

NDS: Sensibilidad dolorosa (II)

• Existe también otro instrumento, el Neurotip:

• Posee un una lanceta en su extremo, con un muelle, que ejerce una presión de 40 gr. Suficiente para provocar la sensación dolorosa.

• Ventaja: evita la variabilidad entre exploradores y exploraciones.

• Zona aplicación: las mismas.

• Modo de aplicación: nos fijaremos que un pequeño resorte llega a una marca de color blanca señalada en el propio instrumento.

• Nos da información de si el paciente siente o no una presión dolorosa de 40 gramos. Pero ¿verdad que no dice nada del umbral de percepción dolorosa?

• * Dolorímetro portátil

NDS: Sensibilidad térmica

• Material: barra térmica. Otros: Roll-Temp y Termoskin.

• Zona de aplicación: sobre piel sana, preferentemente en la zona dorso-lateral del pie.

• Se aplicará ambos extremos seguidos, preguntándole al paciente que extremo le resulta más frio.

• Se considera que un paciente tiene alterado la sensibilidad térmica cuando no es capaz de discernir temperaturas 7ºC por debajo de la sensación de frio y 8ºC por encima de su temperatura para la sensación de calor.

NDS: Puntuación total

• Tras la exploración, realizaremos la suma de la puntuación obtenida en cada pie.

EN: Valoración del riesgo

• Después de la obtención de la puntuación tanto del NSS como del NDS, podremos determinar el riesgo neuropático del paciente.

EN: Otras exploraciones

• A parte de las exploraciones antes descritas, existen otras muchas más, como son:

o Sensibilidad táctil: con un algodón deshilachado o un pincel de cerdas suaves. (esta prueba demuestra poca especificidad, debido a que depende al tipo de pincel y a la fuerza aplicada por el explorador. Debe ser sustituida por la exploración con el monofilamento de Semmes-Weinstein.

o Sensibilidad cinestésica: mediante la prueba artrocinetica.

o Sensibilidad compleja: mediante el test de discriminación de dos puntos, utilizando dos varillas o lancetas romas, o el discriminador táctil circunferencial.

o Sensibilidad grafoagnósica: se explora mediante un objeto romo que nos permita marcar en el dorso o la cara lateral alguna figura sencilla.

o Reflejo rotuliano.

o Reflejo cutáneo planta.

Resumen: Proceso de Exploración Neurológica

12. Exploración Vascular

Tiempo de llenado capilar

Palpación de pulsos

Estudio del flujo arterial

Índice tobillo-brazoÍndice dedo-brazo

Exploración Vascular (II)

Aspecto de la piel Fina, brillante, frágil, seca, descamación, hiperqueratosis, lesiones dérmicas, ausencia o disminución del vello.

Coloración de la piel Déficit de irrigación palidez

Isquemia severa rubor de pendencia

Test de Sammuels

Uñas Frágiles, opacas, onicorrexis (bordes dentados), onicogrifosis (engrosamiento), micosis (infección).

Temperatura de la piel

Frialdad enf. vascular periférica

Temperatura elevada neuropatía autónoma.

Arteriopatía periférica

Exploración Vascular(III)

- Claudicación intermitente y dolor en reposo es síntoma característico de afectación isquémica de la extremidad inferior.

Dolor-Cuestionario de Edimburgo

Comprobar si el dolor es vascular

- El dolor en reposo aparece en fases más avanzadas de la enfermedad vascular.

Resultados: > 4 puntos enfermedad vascular periférica y debe ser evaluado por cirujano vascular

Tiempo de llenado vascular

Neuropatía diabética retraso en el llenado capilar

Método:

- Presionar el lecho ungueal del 1º dedo hasta que se blanquee.

-Calcular el tiempo que tarda en recuperar su color

- Si onicogrifosis: presionar el pulpejo del dedo.

Repleción venosa

Método:

- Presionar con el dedo encima de la zona más distal del tramo a vaciar.

- Con el otro dedo te desplazas presionando por encima de la vena en sentido disto-proximal.

- Retirar la compresión distal.

Normal:

- Llenado menos de 8-10 segundos.

Alteraciones vasculares:

- Apenas se rellena, quedando un surco sin sangre.

Palpación de pulsos

Pulso femoral

Pulso tibial posterior

Pulso poplíteo

Pulso pedio

Los pacientes con pulsos palpables nos indican una conservación del flujo arterial

Palpación de pulsos

Doppler

Estudio de flujo arterial

Índice tobillo-brazo

Palpación de pulsos

- Paciente en decúbito supino sobre una camilla, piernas estiradas, posición cómoda y relajada.

- Aplicar gel en la localización de la arteria.

- La posición de la sonda debe ser inclinada hacia ti, con un ángulo de 45º-60º con el eje de la arteria.

- No ejercer mucha presión y realizar movimientos suaves.

Uso de Doppler

Estudio del flujo arterial

Expansión de la pared arterial en sístole

cardiaca

Contracción de la pared arterial al principio de

diástole cardiaca

Reposo al final de la diástole

Índice tobillo-brazo

- Medición de la PS en 6 localizaciones: arteria braquial ambos brazos y arteria tibial posterior y pedia de ambos pies.

- Sospechar la presencia de lesiones arterioscleróticas en MMII.

- ITB alterado alto riesgo CV.

Índice: 1,3: calcificación arterial 1-1,3: normalidad0,8-1: ligera alteración arterial0,5-0,8: enf. arterial oclusiva significativa. Isquemia no crítica<0,5: enf. arterial oclusiva severa. Isquemia crítica

ITB-D: valor mayor de la PS del pie dcho valor mayor de la PS del brazo (dcho/izq)

ITB-I: valor mayor de la PS del pie izq valor mayor de la PS del brazo (dcho/izq)

Índice tobillo-brazo (II)

- Contraindicado:

- Flebitis

- Linfangitis

- Trombosis venosa profunda o superficial

- Heridas abiertas

- Calcificación ósea:

- Nunca dejaremos de escuchar el sonido arterial.

- No subir más de 20 mmHG por encima de la tensión braquial.

- Nunca sobrepasar los 190 mmHG.

Índice dedo-brazo

Estudio del flujo arterial

Test de polea

13. Clasificación del riesgo

14. Consejos para el cuidado de los pies

1. Control de la glucosa sea lo mejor posible

2. Vigilar todos los días los pies. Si tiene problemas visuales, solicitar la ayuda de un familiar. Inspeccionar la presencia de rozaduras, llagas, cortes, ampollas, durezas, cortes, áreas enrojecidas o hinchadas.

3. Lavar diariamente los pies con agua templada y jabón suave y neutro. El baño no debe durar más de 30 minutos. Secarse bien los pies.

4. No utilizar agentes irritantes como cuchillas, alcohol, yodo, agua salada… Si se utiliza esparadrapo debe ser hipoalérgico.

5. Evitar que los pies estén demasiado húmedos o demasiado secos. Mantener la piel suave e hidratada.

6. Limar las uñas (no cortar) semanalmente o más a menudo si es necesario, con lima de cartón.

7. Protegerse del calor y el frio: no caminar descalzo por la playa o superficie caliente, ponerse calcetines por la noche si se enfrían los pies, no ponerse mantas eléctricas, bolsas de agua caliente, hielo.

8. Utilizar calzado adecuado, tanto dentro como fuera de casa. Los calcetines no deben comprimir, no utilizar tejidos sintéticos.

9. Caminar diariamente, elevar piernas y tobillo arriba y abajo, 5 minutos, 2 o 3 veces al día. Practicar deporte si no hay contraindicación.

10. Consultar al podólogo u otro personal sanitario si se aprecia cualquier lesión.

Consejos para el cuidado de los pies(II)

15. Conclusiones

Tras todo lo expuesto, se puede decir que:

Es fundamental una buena prevención y vigilancia de la aparición de lesiones en el pie, sobretodo en el paciente con diabetes.

El conocimiento de la realización de la exploración del pie diabético, permitirá una valoración y vigilancia exhaustiva.

Es primordial también que se realice una educación mediante la promoción de estilos de vida saludables, tanto de forma individual como de forma grupal.

Es importante incluir al podólogo en la prevención de la lesión, para por ejemplo, tratamiento ortopodológico.

Gracias por vuestra atención!!