GUIA DE PRACTICA DE EXPLORACION FISICA

Antes de realizar una entrevista y exploracin fsica, es importante preparar adecuadamente el ambiente donde se va a recibir a la persona.

Consultorio

Ambiente hospitalario

Presentacin Enfermera Buenos das, Sra/Sr/Srta. . Me llamo ______ y soy la enfermera/o de la ______. Haga el favor de tomar asiento.Enfermera Sus nombres y apellidos completos por favor Pte __________________________________Enfermera Muchas gracias.Enfermera Le puedo decir________?. (i)Pte._______________________Enfermera Muy bien. Le cost mucho llegar?. (i)Pte._______________________Enfermera Que bueno!. Dgame _______ Qu la trae por aqu?.Exploracin fsica El examen fsico se inicia considerando la preparacin del ambiente. Recuerda que antes de iniciar el examen fsico, siempre debes preocuparte del entorno.Observa la temperatura, iluminacin, silencio y privacidad del lugar, adems de reunir los materiales necesarios. Consultorio Hospital Materiales Hoja de registro.( instrumento estructurado)Procedimiento Observar color de la piel, expresin facial, vestimenta, movilidad y empleo de ayudas para caminar. Observar la forma en que se para o sienta en la silla, cmo se quita la ropa y la postura que adopta. Observar y escuchar el patrn de lenguaje, posible acento de idioma extranjero, problemas respiratorios, etc. Determinar posibles dificultades de audicin y problemas de visin. Describir estatura y constitucin fsica, estado de nutricin, observando deformidades musculoesquelticas. Verificar la forma en que se contacta visualmente con el examinador, la orientacin, la alerta ambiental, si asiste solo o acompaado.MEDICIN DE TALLAMaterialesBalanza de pie.Barra medidora.Papel nova.Bata.Hoja de registro.Procedimiento Explicar el procedimiento a la persona que se est atendiendo. Pedir a la persona que se coloque de pie, con la cabeza erguida y con los brazos paralelos al cuerpo, dando la espalda a la barra medidora. Apoyar la barra de la huincha medidora en la parte ms alta de la cabeza. Leer la talla en metro y centmetros. Informar a la persona y registrar.MEDICIN DE PESO EN BALANZA DE PIEProcedimiento Inmovilizar la balanza si es que posee ruedas. Explicar el procedimiento a la persona y pregunte por el ltimo control de peso. Colocar una toalla de papel sobre la plataforma de la balanza. Revisar la calibracin de la bscula y mover los carros hasta 0 kilo con 0 gramos, observando la oscilacin de la aguja del brazo de la balanza en su punto medio. Solicitar a la persona que se saque los zapatos y la ropa, (idealmente pese slo con bata). Aydar a la persona a subirse a la balanza. Desplazar el carro de medicin de kilos y luego el de gramos. Observar la oscilacin del brazo de la balanza hasta que se equilibre en el punto medio. Leer el peso en kilos y gramos. Informar resultados a la persona y registrar.

SIGNOS VITALESTEMPERATURA Materiales Termmetro axilar. Papel absorbente . Hoja de registro (curva de temperatura).Procedimiento Observar el termmetro (identificando el tipo adecuado, limpieza e integridad). Bajar el termmetro antes de colocarlo. Colocar el termmetro en la axila en la posicin correcta. Esperar al menos 3 minutos antes de retirarlo. Leer la temperatura. Registrar la temperatura en la hoja de curva de signos vitales o en la hoja de enfermera. Los rangos normales de la temperatura axilar son: 36 a 37 PULSO Materiales Reloj con segundero. Pulso Perifrico Pulso Radial

Procedimiento Palpar pulso braquial y femoral, puslo popliteo, tibial posterior y pulso pedio. Contabilizar las pulsaciones en 1 minuto. Describir frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud.RESPIRACIONES Materiales Reloj con segundero.Procedimiento Evaluar patrn respiratorio, identificando: N de respiraciones contenidas en un minuto. Ritmo de las respiraciones. Profundidad. Utilizacin de musculatura accesoria.TENSION ARTERIAL Materiales Fonendoscopio. Esfingomanmetro de mercurio Procedimiento Colocar el manguito en la porcin media del brazo, dos traveses de dedo sobre la lnea de flexin del codo. Palpar la arteria radial con el dedo ndice y tercero. Insuflar el manguito hasta el momento en que desaparece el pulso. Soltar la vlvula y dar salida al aire en forma lenta y regular, identificando la presin sistlica palpable. Esperar 30 segundos antes de insuflar nuevamente el mango. Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial sin que el manguito lo cubra. Insuflar el mango 220 mmHg sobre la presin sistlica palpatoria. Soltar la vlvula dejando escapar el aire, de forma que el mercurio baje lenta y regularmente, identificando la presin sistlica y diastlica Registrar en forma precisa y concisa los parmetros obtenidos.VALORACIN FSICACABEZALa se inicia con el examen de cabeza. Se observa la postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posicin en la que se encuentra la persona.La valoracin del crneo se realiza con movimientos suaves, usando las tcnicas de observacin y palpacin superficial.Siempre, en la valoracin de cara, se observa la simetra comparando ambos lados. Se toma como punto para comparar el tabique de la nariz, dividiendo la cara en lado izquierdo y derecho. Las tcnicas usadas son la observacin y la palpacin superficial.

Orden cfalo-caudal

Posicin decbito dorsalCRNEOProcedimiento Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfologa. Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el crneo. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamacin, sensibilidad y presencia de parsitos. Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribucin.CARAProcedimiento Observar simetra, color y presencia de lesiones, manchas, lunares. Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores. Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

AGUDEZA VISUAL Y AGUDEZA AUDITIVAAGUDEZA VISUALProcedimiento Recuerde preguntar por prdida de la visin, uso de lentes, prtesis, diplopa, fotofobia, visin de color, dolor y escozor. Las tcnicas usadas son la observacin y palpacin superficial. Inspecciona prpados observando color, ptosis, edema, orzuelo, exoftalmio. Observa movimientos oculares; posicin y alineamiento. Inspecciona conjuntivas observando color, hidratacin, exudado y lesiones. Inspecciona esclertica observando color, pigmentacin, vascularizacin. Inspecciona pupilas observando tamao, simetra y reflejo al rayo de luz.AGUDEZA AUDITIVAProcedimiento Recuerda preguntar por el uso de audfono, sensibilidad a los ruidos, perdida auditiva, presencia de tinitus y dolor. Las tcnicas usadas son la observacin y palpacin superficial. Inspecciona forma, color, integridad y salida de secrecin (color, cantidad, consistencia, olor) del pabelln auricular. Mediante el otoscopio, segn disponibilidad de este, inspecciona odo medio e interno observando color, inflamacin, secrecin, presencia de tapn u objetos. Consulta al usuario por presencia de vrtigo.NARIZProcedimiento Al efectuar la evaluacin de la narz, observa el contorno del tabique nasal y la simetra de la nariz. Inspeccionar presencia de aleteo nasal. Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales. Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).BOCA Procedimiento Al revisar la boca, recuerda preguntar por la presencia de dolor y la capacidad para distinguir el gusto de los alimentos, dulces salados y cidos. Si la persona usa prtesis pregunta si est ajustada y si puede morder con facilidad Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder. Inspeccionar labios, lengua y encas, observando color, hidratacin, edema, inflamacin, lesiones y sangramiento. Inspeccionar dentadura: nmero de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y fro, prtesis y dolorGARGANTA En la evaluacin de la garganta, se usa bajalengua con el fin de determinar la presencia del reflejo nauseo. Este se introduce en la boca hasta la zona de la orofaringe, evitando provocar vmitosMateriales Bajalengua.Procedimiento Evaluar caractersticas de la voz, tono, ronquera o prdida de sta. Inspeccionar glndulas salivales, observando tamao, color, sensibilidad, secrecin y dolor.CUELLOPara evaluar la amplitud del movimiento del cuello, se pide a la persona que rote, ascienda y baje la cabeza. Debes observar si la persona refiere o evidencia presencia de dolor o mayor sensibilidad frente a los movimientos.Procedimiento Observar simetra de esternocleidomastodeo y trapecios en posicin anatmica e hiperextensin. Observar pigmentacin, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localizacin, forma y tamao. Inspeccionar alineamiento de la traquea en posicin anatmica e hiperextensin. Inspeccionar cartidas y yugulares, observando alineamiento y presencia de dilataciones y durezas.TRAQUEACuando evales la trquea, recuerda efectuar la palpacin con movimientos rotatorios suaves.Procedimiento Palpar la trquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posicin en la lnea media. Palpar los anillos cartilaginosos de la trquea, en su porcin inferior.

GLNDULA TIROIDESLa mejor forma de palpar la glndula tiroides, es pidindole a la persona que trague saliva, de esta manera subir y bajar el cartlago cricotiroideo. Palpar glndula tiroides, valorando tamao, forma, simetra, sensibilidad, presencia de ndulos, cicatrices. Palpar pulsos carotdeos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y presencia de soplos.GANGLIOS LINFTICOSGeneralmente, los ganglios linfticos, no deben ser palpables. Cuando su palpacin es positiva, significa que estn aumentados de volumen, lo que podra implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.Palpar ganglios linfticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales o amigdalar, preauriculares, retroauriculares, yugulares internos y externos, cervicales anteriores y posteriores y supraclaviculares), valorando tamao, forma, movilidad, sensibilidad y dolor.

Al concluir con la valoracin de la cabeza se procede de acuerdo al orden cfalo-caudal con la valoracin: TRAX.En esta inspeccin debes preocuparte por las caractersticas generales: tamao, simetra, deformaciones, crpitos subcutneos.Recuerda que si se trata de una mujer debes cuidar mucho ms la privacidad.Las tcnicas usadas en este tipo de evaluacin son la observacin y palpacin superficial. Inspeccionar caractersticas de la piel: color, hidratacin, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y distribucin del vello. Palpar msculos torcicos y esquelticos, evaluando simetra, contracturas, abombamientos, depresiones y frmitos subcutneos. Palpar trax anterior y dorsal a la altura de la 10 costilla, evaluando distensibilidad torcica y calidad del frmito tctil.

En el caso de la mujer, luego de inspeccionar las caractersticas de la piel, corresponde efectuar la valoracin de las glndulas mamarias. Al inspeccionar las mamas se debe observar tamao,simetra, forma, color, cicatrices, masas y posibles depresiones. Cabe sealar, que la valoracin de las mamas incluye la palpacin axilar. Observar caractersticas de los pezones; color, forma, tamao, lesiones, cicatrices, glndulas supernumerarias, inversin, sangrado, exudado (color, cantidad, consistencia). Palpar la mama y pezones segn la tcnica de los 4 cuadrantes describiendo hallazgos de dolor, presencia de masas y sus caractersticas (localizacin, tamao, forma, movilidad y sensibilidad).

Palpar contorno axilar, describiendo tamao, movilidad y sensibilidad de ganglios linfticos (subclavios, axilares centrales, braquiales, subescapulares, mamarios externos e internos) y presencia de ndulos.

AUSCULTACIN TRAX Antes de efectuar la valoracin de corazn, se recomienda limpiar la campana del fonendoscopio y calentar la membrana del diafragma.MaterialesFonendoscopio. Procedimiento Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implantacin de marcapaso. Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardacos. Palpar el pex, identificando el punto de mxima intensidad, su localizacin (5 espacio intercostal, lnea media clavicular izq.) y movimientos o turbulencias anmalas. Zona de auscultacin ruidos cardacos Palpar pulso radial valorando frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud. Identificar otras zonas para el control de la frecuencia cardiaca (cartida, braquial y femoral). Auscultar los siguientes ruidos cardacos: Artico: 2 espacio intercostal derecho, borde esternal derecho. Pulmonar: 2 espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo. Tricspide: 4 espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo. Mitral: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular

Patrn RespiratorioLa valoracin de los pulmones, se inicia con la evaluacin del patrn respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad y utilizacin de musculatura accesoria.Se recomienda realizar el examen pulmonar, con la persona en posicin sentada, con la espalda descubierta. Para oscultar los pulmones pdele a la persona que respire pausadamente por la boca. Cuando la persona respire profunda y continuamente, debes observerla atentamente ya que puede marearse. Pregntale cmo se sienteMateriales Fonendoscopio. Procedimiento Realizar la auscultacin con simetra, durante las fases de inspiracin y espiracin. Identificar ruidos pulmonares; tipo (murmullo vesicular, crepitaciones, sibilancias sonoras y sibilantes y roces), localizacin, intensidad, duracin y patrn de regularidad.PulmonesMaterialesFonendoscopio. ProcedimientoPercute en el trax, sobre los pulmones en un orden determinado, (cfalo-caudal /medio-lateral), identificando sonidos normales (timpanismo) y anormales (hiperresonante, matidez).

ABDOMEN Previo a realizar el examen abdominal, evala el vaciamiento vesical para facilitar dicho examen. La distensin vesical dificulta palpar adecuadamente el abdomen de la persona. Adems, debes preguntarle por zonas de dolor, para dejarlas al final del examen. Si comienzas por las zonas dolorosas, producirs resistencia muscular lo que entorpecer el resto del examen abdominal.La valoracin del abdomen se inicia evaluando la piel, con la tcnica de observacin. Antes de usar el estetoscopio, preocpate de calentar el diafragma.Cabe destacar que se facilita la palpacin abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. Se produce relajacin de la musculatura.Cuando termines la valoracin abdominal superficial, contina con una palpacin ms profunda, identificando zonas de dolor no precisadas, presencia de masas, distasis de rectos anteriores, hernias y distensin vesical. En este caso las tcnicas usadas son la auscultacin, palpacin y percusin.Reconocer las 9 regiones topogrficas del abdomen.

Auscultar los ruidos abdominales en 4 cuadrantes identificando tono, frecuencia e intensidad. Inspeccionar la piel, identificando color, hidratacin, pigmentacin, lesiones, cicatrices, estras, distribucin del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo en la mujer y caractersticas del ombligo. Entibiar las manos antes de percutir y palpar la regin abdominal de la persona. Percutir el abdomen en las 9 zonas o regiones, identificando los diferentes sonidos de timpanismo y matidez. Identificar los diferentes rganos mediante la percusin. Iniciar el ejercicio con una palpacin ligera, cubriendo las 9 regiones, identificando resistencia muscular, contracturas voluntarias e involuntaria de la pared abdominal, si stas son generalizadas o localizadas, y su relacin con zonas de dolor. Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad, sntomas asociados, vmitos, patrn de eliminacin intestinal y alimentos consumidos en las ltimas 24 hrs.TORAX POSTERIOR Procedimiento En el examen del torax , inspecciona la piel, registrando color, turgencia, hidratacin, erupciones y lesiones. Es muy importante que evales la postura corporal adoptada por el usuario Para valorar la columna vertebral, observa si la persona se puede mantener de pie. Es recomendable que adopte la posicin encorvada y luego, con un lpiz que se borre, marca cada vrtebra. Posteriormente pdele que adopte la posicin erguida de modo de evaluar la alineacin de la columna.GENITALESMateriales Guantes de procedimientos.GENITALES FEMENINOSProcedimiento Observar distribucin del vello. Inspeccionar labios mayores y menores, cltoris, meato urinario, introito vaginal y glndulas de bartolino, valorando morfologa, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, ndulos, masas, sensibilidad y dolor. Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando tamao, sensibilidad y mobilidad de los ganglios, presencia de ndulos y sensibilidad.GENITALES MASCULINOS Para efectuar el examen de los genitales femeninos, es recomendable la posicin de litotoma y en la valoracin de los genitales masculinos, la posicin de litotoma o de cbito dorsal. El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los testculos y finalmente, se valora la regin inguinal. Para finalizar la valoracin de genitales tanto en hombres como en mujeres, se debe evaluar la cadena ganglionar, ubicada en la zona inguinal Observar la distribucin del vello. Identificar presencia de prepucio, meato urinario y glande, valorando color, morfologa, olor, exudado, lesiones, y dolor. Palpar el cuerpo, valorando sensibilidad e induraciones. Inspeccionar el escroto, valorando tamao, color, edema, ulceraciones, abscesos, quistes. Palpar la bolsa escrotal y testculos, valorando tamao y forma testicular, presencia de ndulos, sensibilidad o dolor. Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal. Pedir a la persona que puje como para defecar y luego palpar la zona del conducto inguinal. Continuar la inspeccin introduciendo el dedo ndice desde la parte inferior del escroto hacia arriba, siguiendo el trayecto del conducto deferente hacia el anillo inguinal externo, al mismo tiempo que le pide a la persona que tosa. Palpar la cadena ganglionar inguinal, valorando tamao, sensibilidad y y movilidad de los ganglios, presencia de ndulos y sensibilidad.VALORACION RENAL La valoracin renal, se inicia evaluando el patrn de eliminacin urinario, para luego realizar el examen renal. Valorar patrn de eliminacin urinaria, determinando cantidad, color, olor, frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia. Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente, tamao y presencia de dolor en los riones.VALORACION DEL RECTO Para realizar la valoracin del recto, debes pedirle a la persona que adopte la posicin de Sims o litotoma.Procedimiento Esta valoracin se inicia con el examen del esfnter anal. Recuerda que debes protegerte con guantes de procedimiento, siempre que entre en contacto con mucosa. El patrn de eliminacin se evala posteriormente. Observar presencia de esfnter anal, valorando tamao, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secrecin, hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad. Evaluar patrn de eliminacin intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y constituyentes de las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraos, gusanos).EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. Esta valoracin siempre se realiza comparando la extremidad derecha con la izquierda Inspeccionar tamao, forma, simetra, temperatura, color, pigmentacin, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecas, plejias, inflamacin, prtesis. Evaluar amplitud de movimiento y presencia de fracturas.ARTICULACIONESEvaluar movilidad activa y pasiva, simetra, rigidez, deformidad, masas, edema, crpitos y dolor.

MSCULOS Evaluar simetra, tamao, forma, tono, debilidad, calambres, espasmos y temblores.IRRIGACIN SANGUNEA Evaluar irrigacin sangunea, observando llene capilar palpando el pulso, presencia de vrices, edema y flebitis.

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta