EXPLORACION NEUROLOGICA.

Documento des

Semergen. 2011;37(6):293—302

www.elsevier.es/semergen

FORMACIÓN CONTINUADA

Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I: parescraneales, sensibilidad, signos meníngeos. Cerebeloy coordinación

J.G. García Ballesterosa,∗, J.A. Garrido Robresb y A.B. Martín Villuendasc

a Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Jódar, Jaén, Espanab FEA Neurología, Hospital Virgen de la Salud de Toledo, Toledo, Espanac Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Buenavista, Toledo, Espana

Recibido el 18 de enero de 2011; aceptado el 8 de febrero de 2011Disponible en Internet el 18 de mayo de 2011

PALABRAS CLAVEExploraciónneurológica;Atención primaria;Sensibilidad;Signos meníngeos;Pares craneales;Cerebelo;Coordinación

Resumen La exploración neurológica es, junto con la anamnesis, la base del diagnóstico dela patología del sistema nervioso. El médico de atención primaria, con un acceso limitado apruebas de alta resolución, debe de conocer los aspectos más importantes de dicha exploración,siendo importante que ésta se realice de manera sistemática.

Para una mejor compresión se ha dividido los diferentes apartados de la exploración neu-rológica en dos bloques: un primer bloque en el que se abordan la exploración de los parescraneales, la sensibilidad, signos meníngeos, cerebelo y coordinación, y un segundo bloqueen que se analizan la función motora, las funciones corticales superiores y los movimientosanómalos.© 2011 Elsevier España, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSNeurologicalexamination;Primary care;Sensitivity;Meningeal signs;

Neurological examination and primary care. Part 1: cranial pairs, sensitivity,meningeal signs, cerebellum and coordination

Abstract The neurological examination is, along with the anamnesis, the diagnostic basis ofdiseases of the nervous system. The Primary Care physician, with limited access to high resolu-tion tests, must know the most important aspects of this examination. It is important that thisexamination is performed systematically.

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Cranial pairs;Cerebellum;Coordination

For a better understanding, the different sections of the neurological examination has beendivided into two parts: the first one looks at the examination of the cranial pairs, sensitivity,meningeal signs, cerebellum and coordination, and the second will analyse motor function,higher cortical functions, and ab© 2011 Elsevier España, S.L. and

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J.G. García Ballesteros).

1138-3593/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SEMERGENdoi:10.1016/j.semerg.2011.02.009

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ares craneales

lfatorio (I)

o se realiza su examen de rutina. La alteración del olfato seebe principalmente a causas locales (tabaquismo, rinitis) yn menor medida a causas de tipo nervioso, destacando lafectación de los nervios olfatorios por traumatismos cra-eales con fractura de la lámina cribosa del etmoides.

La exploración de este nervio se realiza ofreciendo alaciente sustancias conocidas y no irritantes (estimulan elpar craneal): chocolate, café, jabón. Se alternan las fosas

asales ocluyendo la contralateral. El paciente debe identi-car el olor en cada lado.

ftálmico/óptico (II) (fig. 1)

e explora mediante los exámenes de agudeza visual, cam-imetría y fondo de ojo.

La agudeza visual se valora con las pruebas específicasara visión de lejos (tabla de Snellen) y visión cercana (car-illa de Jaeger). La tabla de Snellen consiste en una seriee letras de tamano decreciente colocadas a una distanciae 6 metros: el paciente debe leer cada línea desde la pri-era hasta que no sea capaz de distinguir más detalles. La

artilla de Jaeger muestra una serie de texto en tamanoecreciente a una distancia de 30 cm. El clínico puede obte-er una valoración global de la agudeza visual solicitandoue el paciente cuente los dedos de la mano a una distanciae un metro y que lea el periódico a una distancia habitual.

La exploración del campo visual normalmente se omite,ero debe efectuarse en pacientes con patología cerebro-ascular. La campimetría por confrontación es la prueba másencilla por la cual se compara el campo visual del pacienteon el propio que se utiliza como patrón normal. El explora-or coloca su cara frente a la del paciente y mueve un lápizesde el exterior hacia el interior. Deben explorarse sepa-adamente los cuatro cuadrantes de ambos ojos. Según suxtensión, los defectos del campo visual se clasifican comoscotomas, cuadrantanopsias o hemianopsias.

El examen del fondo ojo debe realizarse con un oftal-oscopio, en principio sin dilatar farmacológicamente lasupilas del paciente. Inicialmente, se valora la papila ques el aspecto más rentable en atención primaria buscandoignos de edema o atrofia. Después se solicita al pacienteue mire la luz del oftalmoscopio y se examina la máculan busca de cambios degenerativos, pigmentación, altera-iones de la vascularización y hemorragias.

ervios motor ocular común (III), patético (IV) yotor ocular externo (VI): oculomotores (fig. 1)

e exploran conjuntamente ya que todos inervan la muscu-atura que mueve el ojo.

otilidad ocular extrínsecanspección de los párpados. Determina la existencia detosis palpebral; el elevador del párpado superior está iner-ado por el motor ocular común.

1

J.G. García Ballesteros et al

xamen de la fijación y la mirada sostenida. El médicoja la cabeza con la mano y pide al paciente que siga con

a vista un dedo o lápiz colocado a una distancia entre0 y 60 cm. Este objeto se mueve en las direcciones car-inales dentro del campo visual (lateral: recto externo;edial: recto interno, arriba y lateral: recto superior; abajolateral: recto inferior; arriba y medial: oblicuo menor; y

bajo y medial: oblicuo mayor). El signo externo que indicaas parálisis de los oculomotores es el estrabismo, que elaciente percibirá como sensación de diplopía o confusiónl proyectarse dos imágenes sobre puntos diferentes de laetina.

Destaca por su interés la parálisis del III par craneal.xisten dos tipos:

. Parálisis completa: signos por afectación de las fibrasmotoras propias del nervio (ptosis palpebral y ojo des-viado hacia fuera por acción del recto externo quedepende del VI par), más midriasis pupilar por afecta-ción de las fibras parasimpáticas que caminan junto alnervio. Este tipo de parálisis es propia de enfermedadescompresivas como aneurismas o tumores.

. Parálisis incompleta: ptosis palpebral, ojo desviado perosin midriasis. Este tipo de parálisis es propia de enfer-medades que afectan a la microvasculatura del nervio(diabetes, hipertensión). Suele ser reversible.

otilidad ocular intrínsecae explora valorando el tamano y simetría pupilar, asíomo los reflejos fotomotor, consensual y de acomoda-ión de la pupila. La inervación de la pupila correspondel sistema nervioso vegetativo, aunque se suele exploraronjuntamente cuando se examinan los pares craneales ocu-omotores.amano y simetría pupilar. Se ha de valorar el grado degualdad o desigualdad en tamano de ambas pupilas. La dife-encia en tamano se conoce como anisocoria, que puede serebida a dilatación de una pupila (midriasis) o contraccióne la misma (miosis) con afectación unilateral o bilateralegún la causa (tabla 1).eflejo fotomotor y consensual. Al iluminar cada uno de

os ojos con una fuente de luz (lámpara o linterna) se com-rueba la contracción pupilar del ojo iluminado (reflejootomotor) y del contralateral (reflejo consensual).eflejo de acomodación. Después de mirar un objeto

ejano, se fija la vista sobre uno próximo, se asiste a unambio de midriasis por miosis.

ervio trigémino (V)

e trata de un nervio mixto, que recoge la sensibilidad deas mucosas nasal y bucal. Asimismo, se trata del nerviootor de la musculatura de la masticación (pterigoideos,

. Función motora. Corresponde al nervio mandibular, quetambién presenta fibras sensitivas (3.a rama del trigé-mino). Se explora pidiendo al paciente que apriete un

Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I 295

Figura 1 Exploración de pares craneales: óptico (II) y oculomotores (III, IV, VI): A) Tabla de Snellen. B) Campimetría por confron-xtrínE: re

3

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tación. C) Fondo de ojo. D) Exploración de la motilidad ocular eM: mácula, Om: oblicuo menor, OM: oblicuo mayor; P: papila; R

objeto entre los dientes (maseteros) o abra la bocacontra resistencia (pterigoideos) (fig. 2). Con la ins-pección se valoran signos de atrofia de los músculostemporales y maseteros.

2. Función sensitiva. Es la más importante. Se explora valo-rando la sensibilidad facial táctil y dolorosa de sus tresramas faciales: oftálmica (1.a) maxilar (2.a) y mandibu-lar (3.a), de abajo arriba y comparativamente de amboslados. Podrán utilizarse un algodón y un alfiler. Se sugiereexplorar cada lado de la cara en tres puntos situadosaproximadamente en una misma línea vertical pero adiferentes alturas: por encima de la ceja (la frente), ellabio superior, y el mentón.

La patología principal por afectación del V par se mani-fiesta por alteraciones en su función sensitiva. Hay quedelimitar la región afectada, teniendo en cuenta quela anestesia del ángulo de la mandíbula corresponde alplexo cervical y no al trigémino. Un déficit con una topo-grafía concéntrica semejante a «bulbos de cebolla» es
propio de afectación periférica del nervio y no de pato-logía central. La neuralgia del trigémino se caracterizapor paroxismos recidivantes de dolor en el territorio sen-sitivo del V par; la zona más frecuentemente afectada
seca.cto externo; RI: rector inferior; RS: recto superior.

corresponde a la segunda y tercera ramas, solas o encombinación, siendo la oftálmica la de menor frecuencia.

. Función refleja. Se explora con el reflejo corneal: al tocarsuavemente la cornea del paciente con un bastoncillo dealgodón se produce el cierre palpebral de ambos ojos.Advertir previamente al paciente que desvíe la miradahacia un lado lo más posible.

ervio facial (VII)

or tratarse de un nervio mixto su exploración se divide enres partes:

Función motora. Se valora en primer lugar con la ins-pección buscando asimetrías en la expresión facial.Posteriormente se examinan los siguientes movimientos:fruncir el entrecejo, cerrar los ojos, ensenar los dientese hinchar las mejillas. Es útil es la prueba de fuerza del
orbicular de los ojos: se ruega al paciente que cierre losojos con fuerza y luego el explorador intenta elevar elpárpado superior para determinar el grado de resisten-cia que ofrece. Tiene interés el diagnóstico diferencial

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Tabla 1 Hallazgos en las alteraciones de los pares craneales

I (Nervio olfatorio) Anosmia

II (Nervio óptico) Agudeza visual: tabla de Snellen, cartilla de JaegerCampo visual: escotomas, cuadrantanopsias, hemianopsiasFondo de ojo: Atrofia óptica, edema de papila, alteraciones retinianas

Alteraciones pupilares Midriasis Miosis

Unilateral Lesión S.N.C Lesión S.N.CPatología ocular(Glaucoma agudo)

Lesión mediatino(Síndrome de Horner)

Bilateral Lesión S.N.C Lesión S.N.CAtropina, cocaína Pilocarpina, heroína

III (Motor ocular común) Parálisis completa: Ptosis palpebral + ojo hacia afuera + midriasisParálisis incompleta: Ptosis palpebral + ojo hacia afuera sin midriasis

IV (Patético) Ojo hacia afuera y hacia arriba

V Trigémino Alteración de la sensibilidad facial, neuralgia, pérdida de reflejocorneal, debilidad de los músculos de la masticación

VI Motor ocular externo Desviación del ojo hacia adentro

VII (Facial) Parálisis central: desviación comisura bucal hacia el lado sano.Parálisisis perifértica: afectación de toda una hemicaraPérdida de gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.Alteraciones en la producción de lágrima y saliva.

VIII VestibulococlearRama acústica Sordera

S. vestibular central: Vértigo mal definido. Nistagmo irregular,Barany, romberg y marcha en tándem indistintos

Rama vestibular S. vestibular periférico: Vértigo bien definido. Fase rápido nistagmoal lado contrario de la lesión, Romberg, Barany y marcha en tándemhacia lado lesionado. El nistagmo es regular y fatigable

IX Glosofaringeo Desviación úvula hacia el lado sano.

X Vago Dificultades de deglución, trastornos de la voz

XI Espinal Paresia del esternocleoidomastoideo y trapecio

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XII Hipogloso Desviación de lengua hacia

entre una parálisis facial periférica y central: debido a lainervación cruzada de la porción superior de la cara, enlas lesiones centrales el paciente conserva el facial supe-rior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla). Enlas lesiones periféricas se afectan por igual las porcionessuperior e inferior (fig. 3).Funciones sensitiva y vegetativa. Consiste en determi-nar el gusto de los dos tercios anteriores de la lenguausando soluciones acuosas débiles de azúcar o sal. La fun-ción vegetativa se explora comprobando la producción delágrimas y de saliva.

ervio vestibulococlear (VIII)

iene dos porciones, acústica y vestibular y deben de explo-arse por separado.

Componente acústico. Se valora inicialmente notandosi el paciente es capaz de percibir el sonido al fro-tar los dedos frente al meato auditivo externo. Si esta

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do de la lesión, atrofia

exploración es anormal (hipoacusia) debe valorarse laconducción aérea (CA) y ósea (CO) del sonido usandoun diapasón, mediante las pruebas de Rinne y de Weber(fig. 2).

En la prueba de Rinne, el objetivo es comparar la víaérea con la vía ósea. Se coloca el mango del diapasón ena apófisis mastoides del sujeto examinado, pidiéndole queos diga cuándo deja de percibirlo; a continuación acerca-os las varillas del diapasón al pabellón auditivo pidiéndoleue nos diga si percibe aún por vía aérea. La vibración deliapasón colocado frente al pabellón auricular (CA) debee ser más fuerte y duradera que la percibida al colo-arlo sobre la apófisis mastoides (CO). Hablamos entoncese Rinne normal o positivo, y existe una audición normal ona hipoacusia de percepción. En las hipoacusias o sorderas
or afectación del aparato de conducción (oído medio), hayisminución o desaparición de la CA, mientras que la CO seonserva, el Rinne es negativo, y existe una hipoacusia deransmisión.


Figura 2 Exploración de pares craneales: A) Trigémino (V): nervio mC y D) Vestibulococlear (VIII): prueba de Rinne. E) Vestibulococlear (

Figura 3 Parálisis facial periférica derecha.

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andibular. B) Facial (VII): prueba del orbicular de los párpados.VIII): prueba de Weber. F) Espinal (XI). G) Hipogloso (XII).

En la prueba de Weber se coloca el mango del diapasónn el centro de la frente del paciente y se comprueba laesonancia de la vibración en ambos oídos. En condicionesormales (o idéntica patología en ambos oídos) la resonan-ia debe de ser la misma en ambos oídos. Cuando el sonidoe escucha más en un lado que en otro hablamos de late-alización del Weber, que puede deberse a una lesión delparato de conducción de ese oído (hipoacusia o sordera deransmisión) o a nivel del nervio coclear del lado contrariohipoacusia de percepción).

Componente vestibular. El aparato vestibular (vía ves-tibular y laberinto) constituye junto con el cerebelouna unidad funcional que interviene en la coordinaciónmotora, del equilibrio y de la marcha, por lo que suexploración suele realizarse de manera conjunta. Sudéficit funcional se conoce como síndrome vestibular,cuyo síntoma principal es el vértigo que consiste en unasensación de giro percibida por el paciente.

La exploración clínica del síndrome vestibular debeomenzar por la inspección de los ojos, por ser ésta laorma de descubrir el nistagmo. El nistagmo se define como

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ovimientos oculares, rítmicos e involuntarios en direcciónorizontal, vertical o rotatoria. Consta de dos fases, unaápida y otra lenta. La fase lenta es la más importante yaue localiza la lesión, pero es la fase rápida la que lo califical ser ésta más fácil de apreciar (nistagmo a la derecha o aa izquierda). Completan la exploración de la función vesti-ular la observación de la marcha en tándem, la prueba dearany y la de Romberg.

La marcha en tándem consiste en hacer avanzar alaciente mediante contactos del talón de un pie con la puntael otro, y con los ojos cerrados.

La prueba de Barany consiste en colocar al paciente conos ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ángulo rectorente a las manos del explorador y valorar las desviacionese lo brazos.

La prueba de Romberg se explicará a propósito del estu-io de la estación.

Las características del vértigo así como la exploraciónlínica podrán orientarnos hacia un síndrome de origen peri-érico o central.

En la tabla 1 se resumen las principales manifestaciónlínicas por afectación de cada par craneal.

ervios glosofaríngeo (IX) y vago (X)

e examinan juntos porque inervan estructuras relaciona-as funcionalmente. Con la boca abierta explorar la faringecomprobar si los pilares se contraen simultáneamente al

ocar la faringe con el depresor y si esta maniobra produceáuseas (reflejo nauseoso). A continuación, se solicita alaciente que diga «a» y se observa si la elevación de la úvulas simétrica; en caso de lesión, se desvía hacia el lado sano.ambién deben valorarse la fonación, la existencia de disar-ria, tos o salivación. Pueden existir trastornos en el gustoel tercio posterior de la lengua.

ervio espinal o accesorio (XI)

e explora con dos maniobras: ordenando al paciente girara cabeza contra la mano del observador mientras éste cona otra mano palpa el músculo esternocleidomastoideo, oidiendo al paciente que eleve o encoja los hombros contraesistencia.

ervio hipogloso (XII)

e explora solicitando al paciente que protruya la lengua yue la movilice en todas las direcciones. Deben de valorarsetrofias, fasciculaciones y pérdidas de fuerza, que originanna desviación de la lengua hacia el lado de la lesión.

ensibilidad

n primer lugar debemos de pedir al paciente que cierreos ojos. Se compara la sensibilidad en puntos simétricos dembos lados del cuerpo así como en las áreas proximales y
istales de las extremidades cuando se examina la sensibi-idad dolorosa, táctil y la temperatura. Las sensibilidadesosicional y vibratoria se valoran primero en áreas distales, si estas son normales, se omiten las proximales.
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El estudio se divide en sensibilidad superficial (táctil,olorosa y térmica) y sensibilidad profunda (artrocinética,osicional y vibratoria).

Sensibilidad táctil. Se explora con ayuda de un algodón otrozo de papel, que se desliza por la superficie cutánea.El paciente debe de indicar si nota o no el roce.Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel delpaciente con la punta de un alfiler hasta que refiera laaparición de dolor. Se debe de interrogar sobre las áreasde mayor o menor intensidad de dolor y las zonas en lasque cambia la intensidad. Debe de dejarse un tiempo deunos dos segundos para evitar el efecto sumatorio.Sensibilidad térmica. Se omite muchas veces si la sensa-ción de dolor es normal. Puede usarse un diapasón frío ocalentado por agua.Sensibilidad artrocinética o posicional. Se exploramoviendo pasivamente una articulación, frecuente-mente las metacarpofalángicas y metatarsofalángicas; elpaciente debe de senalar la posición en que queda ésta.Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un dia-pasón de 128 Hz que, después de hacerlo vibrar se colocasobre los salientes óseos (maléolos, crestas tibiales,etc.). En circunstancias normales el paciente debe depercibir un extrano cosquilleo.

Tanto la sensibilidad superficial como la profunda selteran en caso de lesiones del nervio periférico (polineu-opatías, mononeuritis, etc.), raíces raquídeas, cordonesedulares, tronco cerebral, tálamo, radiaciones talamo-

orticales y corteza cerebral. Dependiendo de las áreasesionadas y del tipo de sensibilidad alterada, es posibleocalizar el lugar de la lesión, los trastornos de la sensibilidaddoptan una topografía específica (fig. 4).

lasificación de los trastornos de la sensibilidad

ositivosncluyen el dolor, las parestesias y las hiperestesias. Lasarestesias son sensaciones extranas, percibidas general-ente como hormigueo o adormecimiento y espontáneas,

in estímulo. La hiperestesia es la percepción de los estí-ulos como si fueran más intensos de lo que realmente

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egativosncluyen la hipoestesia y la anestesia, que consisten respec-ivamente en la reducción o anulación de la capacidad deercibir estímulos.

erebelo y coordinación

a coordinación es una actividad refleja mediante la cuale integran los movimientos voluntarios para que puedanealizarse de forma precisa y armónica. Esta función estárincipalmente regulada por el cerebelo con ayuda de lasías de sensibilidad profunda y de los centros vestibulares
ópticos. La falta de esta función es lo que se denomina
taxia.La exploración de la coordinación se realiza básicamente

ediante las siguientes pruebas:


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Figura 4 Distribución metamé

Examen de la coordinación dinámica (fig. 5)

Éste se realiza mediante una serie de pruebas que tratan devalorar la precisión de los movimientos y de los contactosque se solicitan:

— Prueba dedo-nariz-dedo. Se solicita al paciente que conel miembro superior toque su nariz con la punta de sudedo índice. Después se le pide que toque el índice delexaminador.

— Prueba «índice-nariz». Similar a la prueba anterior se soli-cita al paciente que con el miembro superior totalmenteextendido con su dedo índice toque la punta de su nariz.La maniobra se realiza con ambas extremidades y con losojos cerrados y abiertos.

— Prueba «talón-rodilla». Con el paciente en decúbitosupino se solicita que tras colocar el talón sobre la rodi-lla de la otra extremidad lo haga resbalar hacia abajosobre la cresta tibial. Esta maniobra se realiza igual-mente con los ojos abiertos y cerrados y con ambasextremidades.

— Prueba de movimientos alternantes rápidos. Se solicita al
paciente que haga girar rápida y simultáneamente ambasmanos en un sentido y otro (prueba de las marionetas). Elequivalente en miembros inferiores es el golpeteo rápidocon el pie sobre la palma de la mano del examinador.
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e la sensibilidad: dermatomas.

Cuando los movimientos alternativos son torpes e irregu-lares hablamos de disdiadococinesia.Prueba de Miller-Fisher. Se le indica al paciente que consu dedo pulgar toque el resto de los dedos de la mano.

xamen de la coordinación estática: exploracióne la estación

Prueba de Romberg (fig. 6). Se solicita al paciente quese mantenga en posición de firmes con los talones jun-tos. El paciente debe de realizar esta maniobra primerocon los ojos abiertos y después cerrados durante 30 s. Sedebe de estar preparado para apoyar al paciente en casode pérdida de equilibrio. La prueba es positiva cuando elpaciente puede permanecer de pie con los ojos abiertospero pierde el equilibrio cuando los cierra. Ello indica unalesión de la sensibilidad propioceptiva y/o una alteraciónvestibular. En caso de afectación exclusivamente cerebe-losa el paciente tendrá problemas para mantenerse enesta posición tanto con los ojos abiertos como cerrados.

archa

a marcha puede explorarse de diferentes maneras. Laorma más sencilla de explorar la marcha consiste en

300 J.G. García Ballesteros et al

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igura 5 Exploración de la coordinación y cerebelo. A) Pruebientos alternantes rápidos.

olicitar al paciente que camine lentamente en línea rectaque vuelva al punto de partida. Mientras lo hace, se

ebe de valorar la simetría de los movimientos, posiblesesviaciones en recorrido, así como los movimientos aso-iados como el balanceo de los brazos. Seguidamente seolicitará al paciente que camine de puntillas, después,poyándose en los talones y por último en tándem, esecir, colocando un pie delante del otro siguiendo una líneaecta.

Cuando la prueba es patológica hablamos de ataxia de laarcha.La exploración de la marcha puede ayudarnos a diagnos-

icar el síndrome que afecta al paciente, así pues podemosablar de diferentes tipos de marcha patológica (fig. 7).

archa cerebelosa

l paciente con trastornos cerebelosos camina con las pier-
as y los brazos separados, lo primero para ampliar la basee sustentación y lo segundo para utilizar los brazos comoalancín, y pese a ello camina en zigzag como si estu-iera borracho (marcha de ebrio). En caso de lesión de un
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do-nariz-dedo. B) Prueba índice-nariz. C y D) Prueba de movi-

emisferio cerebeloso, presentará una lateropulsión hacial lado afectado.

archa sensitiva tabética: ataxia sensorial

n caso de lesión de la conducción de la sensibilidad propio-eptiva, el paciente no es consciente de la posición de susxtremidades por lo que al andar lo hace lanzando los pies,on grandes zancadas, golpeando fuertemente el suelo.

archa espática: «en segador»

sta marcha es propia de pacientes con afectación de laía piramidal que presentan una parálisis que no es totalparesia), por lo que caminan rozando el suelo con el pie yescribiendo con éste un semicírculo.

archa parkinsoniana

e caracteriza por pasos cortos, con el tronco hacia ade-ante, sin braceo y con dificultades en los giros. Estos

Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I

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Figura 6 Prueba de Romberg.

pacientes tienen problemas para iniciar la marcha peroaceleran progresivamente y les cuesta detenerse (marchafestinante).

Marcha en estepaje

Es propia de lesiones con afectación de los nervios peri-féricos (p. ej., nervio ciático poplíteo externo) con laconsiguiente pérdida de fuerza distal de las extremidadesinferiores, por lo que el paciente tiene que elevar la cadera

—

Figura 7 Exploración de la marcha. A) Marcha cerebelosa. B) MarMarcha parkinsoniana. E) Marcha en estepaje.

301

ara lanzar el paso (para que el paciente tiene que elevarucho el pie para lanzar el paso) y que no choque la puntael pie con el suelo.

archa vestibular

ropia de patologías con afectación de la vía vestibular. Searacteriza por la tendencia a desviarse hacia un lado, porllo si se solicita al paciente que recorra un trayecto haciaelante y hacia atrás repetidas veces con los ojos cerradosl camino seguido tiene forma de estrella (marcha en estre-la). Así mismo es muy característica la incapacidad para laarcha en tándem.

archa miopática: «de pato»

s propia de la distrofia muscular; la debilidad de muscula-ura del tronco y de la cintura pelviana originan una marchan la que el paciente camina con los pies separados y balan-eando el tronco.

ignos meníngeos

e aconseja practicar tres pruebas para descartar un cuadroe irritación meníngea:

Examen de la rigidez de la nuca. Se colocan ambas manosdebajo del occipucio y se procede a flexionar el cuellohasta que la barbilla choque con el esternón. En caso deexistir irritación de las meninges, además de la dificul-tad para realizar la maniobra el paciente refiere dolory espasmos de los músculos del cuello. Estos signos deobservan clásicamente en las meningitis, pero tambiénpueden observarse en caso de hipertensión endocranealy artrosis cervical.
Signo de Kerning. Con el paciente en decúbito supino seflexionan la cadera y la rodilla a 90◦. A continuación seintenta extender la rodilla completamente. En caso demeningitis o de una radiculopatía, el paciente refiere
cha sensitiva-tabética. C) Marcha espástica o «en segador». D)

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dolor en la parte posterior del muslo y no es posiblerealizar la maniobra.Signo de Brudzinski. Con el paciente en decúbito supinose procede a flexionar el cuello. En caso de irritaciónmeníngea, el paciente flexionará de forma inconscienteambas rodillas.

onsentimiento informado

os autores han obtenido el consentimiento informado deos pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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