Exploracion neurologica RN
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7/26/2019 Exploracion neurologica RN
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Mdulo9,Tema 1,NNANI2009
1
ExploracinNeurolgicaDra.GabrielaArreolaRamrez
INTRODUCCIN
n la era moderna de la neonatologa, donde ha
incrementado la sobrevivencia de neonatos con
peso extremadamente bajo y con menor edad
gestacional,elexamenclniconeurolgicoesunode
los aspectos que no debe ser omitido dentro de la
consulta peditrica rutinaria, tanto en el nio
aparentemente sano como en aquel que ya presenta
sntomas.Unadelasprioridadesdelaneurologapeditrica
modernaesladeteccintempranadesntomasderiesgo,lo
cual permitir que el infante se vea beneficiado de una
intervencintempranaodeunarehabilitacinoportuna.El
objetivo
del
presente
artculo
es
describir
las
principales
maniobrasclnicasydevigilanciadesde laetapadelrecin
nacido(RN),lactanteyenelniomayor.Lavaloracindebe
serrealizadaconvigilanciaytanprontocomoseaposible.
EXAMENNEUROLGICO
La evaluacin clnica neurolgica en la infancia tiene
relevancia tanto en el nio aparentemente sano como en
aquelqueyapresentasntomas.Existeunaampliagamade
procedimientos clnicos que se pueden realizar en el
consultorio,elobjetivodelpresentecaptuloesdescribirlos
msrelevantes.
Losantecedentesfamiliaresdelperodoprenatalyperinatal
ascomo deldesarrollo son importantesparaestablecer la
naturaleza del padecimiento: la duracin del embarazo, la
presencia de infeccin materna, la exposicin a radiacin,
medicamentos usados durante el embarazo o la presencia
sangrado transvaginal durante el embarazo tienen
importancia.
EnelcasodeRNo lactantemenor,sedebe interrogara la
madre sobre las caractersticas y la calidad del sueo, del
llanto, de la succindeglucin y si la madre percibe
movimientos
anormales
(sobresaltos,
temblores)
otrossugestivos de convulsiones. Es anormal un sueo
insuficienteoexcesivo,unllantoagudointenso,prolongado
o por el contrario montono y dbil. El atragantamiento y
cianosis de labios durante la alimentacin pueden ser
tambinsignosdealertaneurolgica.
Entre el perodo de viabilidad y los 18 meses de vida
postnatal las modificaciones anatmicas y funcionales son
extraordinariamenterpidas.
Para
la
evaluacin
neurolgica
de un infante prematuro se debe considerar la edad
gestacional al nacimiento, por lo que, se deber evaluar
corrigiendo la edad, es decir restando el nmero de
semanasdegestacinquefaltaronpara llegaraltrmino,y
esteajustesedebehacerhastalosdosaosdeedad.
Para laevaluacindelreamentalen losniosmayoresse
puede proceder como se explora en los adultos; en la
infancia temprana el historial de su neurodesarrollo
proporcionar toda la informacin requerida. Deber
anotarse cuidadosamente la edad a la que se adquieren
diversas
habilidades,
con
especial
atencin
en
aquellas
enque el desarrollo se muestra lento, se detiene o es
regresivo.Demaneraresumidainvestigarlaedadenlaque
el menor: sonre, sigue con la mirada objetos, controla la
cabeza,llevasusmanosalaboca,prensaobjetos,ruedade
decbito dorsal a ventral y viceversa, se sienta, cuando
logra la bipedestacin independiente y cuando camina. En
elcuadro1seexponeeldesarrollosegnVojta.
Enelexamenneurolgiconoexistenreglasenelordende
los procedimientos clnicos, pero se prefiere iniciar por las
maniobrassuavesydejaralfinallasmsincmodasparael
RN, lactante y/o nio; los procedimientos clnicos se
aplicarn
dependiendo
del
nivel
de
desarrollo
y
de
su
madurezsocial.
Seexploraal lactantey/oniodesnudo enunahabitacin
cmoda,seobservasumovilidadespontneaoenrepososi
es normal,pobre o excesivaparasuedad,estereotipadao
distnica. Se aprecia la simetra de sus movimientos y su
calidad.
EXPLORACINDELCRNEO
Seinspeccionasuformaysimetra,sepalpasuconsistencia,
formaytamao
de
las
dos
fontanelas
(la
anterior
cierra
auna edad variable entre los 10 y los 20 meses); se palpan
tambin cada una de las suturas, que no deben estar
cabalgadas o excesivamente abiertas; el cierre prematuro
anormaldelassuturasseevidenciarporformasanormales
del crneo, como en la turricefalia, la dolicocefalia o
escafocefalia.
E
mailto:%[email protected]:%[email protected]:%[email protected]:%[email protected]:%[email protected]:%[email protected]:%[email protected]:%[email protected] -
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ExploracinNeurolgica
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Se mide el permetro con cinta metlica la circunferencia
occipitofrontalmxima,yaqueesunaguamuyprecisadel
volumen intracraneal. La cifra resultante se analiza y se
comparaenunagrficapercentilar.Losvaloressituadospor
debajoyporencimadedosdesviacionesestndarpermiten
definirunmicroounamacrocefalia,(normalde32a37cm
enelnacidoatrmino);seconsidera deimportanciaclnica
una
discordancia
significativa
de
ms
de
dos
desviaciones
estndarentreelpermetroceflicoy la longitudsupina.El
permetro craneano en el prematuro aumenta 3 cm. por
mes (0.75 cm por semana) hasta llegar a la edad de
trmino; en el infante nacido a trmino, debe crecer 2cm
cada mes durante los primeros tres meses, del tercer al
sextomes1cmmensual,ydelossietealosdocemeses0.5
cmpormes.
REFLEJOSPRIMITIVOS
Los reflejos primitivos son signo del funcionamiento
cerebral subcortical, su presencia en el RN y durante los
primerosmeses
de
vida
es
fisiolgica,
indicando
la
ausencia
de depresin del sistema nervioso central y un tronco
cerebral intacto. Se consideran patolgicos cuando
persisten a partir del segundo trimestre de vida, un solo
reflejo anormal no es significativo; se exponen los ms
representativos:
Reflejo de succin: Se coloca el dedo meique incurvadosobre lapartemediade la lenguayseobtienelarespuesta
en salvas de movimientos que duran de 45 segundos, se
percibeunapresinnegativa,desaparecealcuartomes.
Reflejode
Moro:
Se
explora
con
el
nio
en
decbito
supino
ytraccionandolasmanosconbrazosenextensin,seeleva
unos centmetros y se sueltan bruscamente de manos; se
obtiene una abduccin de los brazos con extensin de los
antebrazosyaperturacompletadelasmanos(primerafase)
seguidadeunaaduccindebrazosyflexindeantebrazos
(segundafase).El llantoy laansiedaden lamirada forman
parte de la tercera fase. Se considera anormal una
respuestapobre,ausenteoasimtrica.
Respuesta a la traccin: Va unido al reflejo de prensinpalmar, se da una respuesta flexora de los msculos de la
extremidadsuperior,esposiblelevantaralRNde lamesay
puedemantenerse
suspendido
parte
de
su
cuerpo
oen
su
totalidad.
Enderezamiento de los miembros inferiores y reflejo demarcha automtica: El nio se mantiene en posicinvertical con una sola mano colocada en la regin torcica
superior,elpulgarenunaaxilayeldedomedioen laotra.
Seapreciaelenderezamientodelasextremidadesinferiores
y del tronco, de manera que por segundos el RN puede
mantener parte de su cuerpo, a continuacin se inclina
ligeramente hacia delante y se aprecia una sucesin de
pasos;suausenciaenexmenesrepetidosindicadepresin
delsistemanerviosocentral,aligualquelosdemsreflejos
primitivos.
Reflejotnicoasimtricodelcuello:ElRNsemantieneendecbito dorsal y se observa su postura espontnea; si la
cabeza est en rotacin hacia uno u otro lado, puede
observarse hacia el lado que gira la cabeza una extensin
delmiembrosuperiory laflexindelaextremidaddellado
occipital. Una respuesta similar puede esbozarse en las
extremidadesinferiores.
Reflejoplantar: Se explora con la punta de un objeto o laua, estimulando por la parte lateral de la planta del pie,
desdeeltalnhasta laprominenciatenardeldedomenor;
la respuesta madura o normal es la flexin plantar de los
dedos
y
del
antepi
sin
participacin
de
las
grandes
articulaciones.
La respuesta propia del RN y del lactante en desarrollo es
inmadurayconsisteenlaflexindorsaldeldedograndedel
pie o extensin de todos los dedos con flexin dorsal y
pronacindelpie;ademssepresentaflexinenlarodillay
la cadera. Esta reaccin se va debilitando paulatinamente
durante lafasedeverticalizacindelnio(9a12meses)y
desaparece por completo al iniciar la marcha
independiente,esentoncescuandosepresentalarespuesta
madura de flexin. La reaccin inmadura se presenta
tambin
en
los
trastornos
cerebrales
mnimos
y
en
laparlisiscerebral,enelcasoderetrasosmotricesyencaso
deanomalasdelcircuito reguladorcrticoespinal,eneste
casoseinterpretacomoreflejodeBabinskipositivo,quese
manifiesta con extensin de los dedos, extensin de la
pierna en la rodilla y cadera (con rotacin interna o bien
aduccindelapiernayconpieequino).
La ausencia de reaccin a este estmulo puede sealar
desdeuntrastornodelamotilidadenlaarticulacindelpie
odelosdedosountrastornodelasensibilidadporejemplo
mielomeningocele, meningocele, pie varo ortopdico
congnitooartrogriposis.
ReflejodeRossolimo:Esunreflejopropioceptivoflexor,seexploratocandoen formabreveyrpida laspuntas de los
dedosdelpiedelsegundoalcuartodedosintocareldorso
del pie, idealmente se debe dejar colgando el pie. Se
considera una reaccin positiva a la flexin plantar de los
dedosenlaarticulacinmetatarsianaquedandoextendidas
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lasdemsarticulacionesdelosdedos.EnelRNyenelcaso
de nios con sndrome de hipertona, se presenta una
flexin general de los dedos del pie. Esta respuesta con
frecuencia se valora errneamente como Rossolimo, se
trata de un reflejo flexor segmentario, mono sinptico de
los dedos del pie que se confunde con el reflejo de
Rossolimo. El significado de este signo es seguro de
espasticismo
infantil
o
bien
trastorno
de
la
regulacin
crticoespinal.
Reflejo de Galant: Se explora en el RN y los lactantes onios de corta edad sosteniendo al menor en decbito
dorsal libremente sobre la mano o sobre el muslo de la
personaquerealizaelexamen;lasextremidadesylacabeza
deben tener libertad de movimiento. En caso que el nio
flexionesucolumnahaciaalgunodeloslados porejemplo
debido a la presencia de la madre o por otro motivo se
debeiniciarlarevisindelladoconvexo.Seexaminaconel
extremodelmangodelmartilloejerciendopresinsobrela
piel,sinestimularsobrelamusculaturaysinprovocardolor.
Seestimula
anivel
paravertebral
(a
un
cm
hacia
lateral
de
la lnea media), desde el extremo inferior de la escpula
hasta las vrtebras lumbares. En los RN de trmino
reaccionantodaslasextremidadesytodoeltronco;dellado
estimuladoseproduceunencorvamientodetodoeltronco,
laextensindelbrazohaciaatrsyelmovimientodepaso
haciadelantedelapiernaabducidaDel ladonoestimulado
se produce una extensin de la pierna y un paso hacia
delante del brazo. Esta intensidad de la respuesta se
encuentraenelperodoneonatalhastaelfinalde lacuarta
semana,apartirde lasemana56semanasereduce la
respuesta de las extremidades contralaterales. Al final del
primertrimestre
tambin
se
ve
reducida
en
gran
medida
la
reaccin de las extremidades homolaterales. Entonces la
reaccin prcticamente consta solamente del
encorvamiento del tronco, no debe persistir ms all del
cuartomessegnVojtaelreflejodeGalantenelperiodode
RN y en el lactante menor de 4 meses con amenaza de
hemiparesianosepuededesencadenarenelladoafectado
sin embargo en el lado sano se desencadena con la
intensidadnormal.ElreflejodeGalantespositivoenelcaso
de los sndromes discinticos congnitos (atetosis,
coreoatetosis,amenazadediscinesia).
Reflejo prensor de la mano: Forma parte de los reflejosexteroceptivos;
el
examinador
empuja
en
la
mano
desplegada desde el lado ulnar hacia el lado radial. No se
debe tocar el dorso de la mano en este proceso; la mano
debe colocarse en ligera flexin dorsal. La respuesta es el
cierre reflejo de la mano mientras dura el estmulo; este
reflejo est presente y es intenso en el perodo neonatal.
Una vez que la mano se convierte en rgano prensor
funcional en el segundo trimestre, el reflejo se va
eliminando(4 6meses).Lapersistenciadeestereflejoen
lalactanciaesunsignodeespasticismo.
Reflejoprensordelpie:Tambinformapartedelosreflejosexteroceptivos; se explora presionado sobre las
prominenciastenaresenelespacioentre la1y3cabeza
metatarsiana;la
presin
debe
ser
ligera.
No
se
debe
tocar
el
dorso del pie, este debe colocarse en flexin dorsal en el
tobillo. La respuesta es la flexin plantar de los dedos, es
unarespuestainmediata,sepuedeapreciarademspalidez
enlasyemasdelosdedosdebidoalapresinejercidaporel
nio.
Los errores ms grandes en la interpretacin de las
reaccionessedebenaunexcesodepresin,elcontactocon
eldorsodelpieascomolaposturaequivocadadelpieenel
tobillo.Deaplicarunapresinexcesivaenlasprominencias
tenares de los dedos el reflejo prensor desencadenado es
unseudoreflejoprensor.
El
reflejo
prensor
de
la
mano
y
del
pie
forman
parte
de
los
reflejos primitivos y son reflejos tnicos. El reflejo prensor
delpiesevadebilitandoparadesaparecercuandose inicia
elapoyosobrelospies(novenoadoceavomes).
Reflejo extensor suprapbico: Al momento de explorar lacabeza debe estar en lnea media, la presin se efecta
sobrelasnfisisen lapartemedia Larespuestaconsisteen
una extensin estereotpica de una o ambas piernas
(rotacin interna y aduccin de la pierna, posicin en pie
equino, extensin de los dedos). Este reflejo no debe
persistirdespusdelprimertrimestre.
Reflejoextensor
cruzado:
Se
explora
flexionando
la
rodilla
y
se presiona sobre la cabeza del fmur a travs del muslo
hacia el acetbulo con ligera aduccin del muslo. La
respuesta consiste en extensin de la otra pierna en
aduccin, rotacin interna, posicin de pie equino y
eventualmenteextensindelosdedosdelpie.Larespuesta
descritaseencuentraenloslactantesnormalesdurantelas
primeras seis semanas de vida y despus desaparece
rpidamente. En el caso del espasticismo el reflejo est
presente constantemente y en nios sintomticos que a
partirdeunestadohipertnicodesarrollanunaatetosis,en
esta atetosis se encuentra con regularidad tambin una
participacin
del
trastorno
en
el
rea
corticoespinal.
REFLEJOSDEEQUILIBRIOPOSTURAL
Actitud esttica de los brazos o reaccin a la propulsinlateraldeltronco:Seexploraconellactanteensedestacinindependiente, se realiza un brusco empujn lateral a la
altura del hombro, el lactante extiende el brazo del lado
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opuesto para detener la cada, se busca cuando la
sedestacinsehaadquiridoypuedeaparecerentrelosseis
ylosochomeses.
Reflejodeparacadas:Elclnicocargaallactantedebajodelas axilas y separado de la mesa de exploracin, luego lo
proyectabruscamentehaciadelante,larespuestanormales
un
movimiento
brusco
de
extensin
de
los
miembros
superiores con abertura de las manos como si el nio
quisieraprotegerse deunacada, apareceentre lossietey
losnuevemeses.
REFLEJOSEXTEROCEPTIVOS
Seestimulalapieldeciertosdermatomas;lareaccinenlos
mismos segmentos es la de un msculo. Los reflejos
abdominalesseexploranenformasuaveconelestmulode
un dedo o con un palito de madera, la respuesta es la
contraccinsegmentariade laparedabdominal.Seexplora
elreflejoepigstrico(D7/89),elmesogstrico(D910)yel
hipogstrico
(D1112).
En
el
RN
e
infante
mayor
permite
delimitar la extensin del trastorno espinal en los
mielomeningoceles, mielodisplasias, sndromes de
malformacinmedularycompresionesmedulares.EnelRN
y lactante es ms importante el nivel segmentario que el
lado afectado. En el lactanteadiferencia deladulto en los
casos de espaticismo pueden estar presentes en forma
normal.
El reflejo cremasteriano en nios y el reflejo femoral
abdominal (representacin segmentaria T12 L1), se
exploran pasando la mano por la parte media del tercio
proximaldel
muslo.
La
direccin
del
estmulo
va
de
lateral
amedial,debeserbreveyelinfantepermanecerquieto.Enla
lactanciaelreflejocremastrianopuedefaltarcuandoexiste
criptorqudea.
REFLEJOSPROPIOCEPTIVOS
La exploracin de los reflejos propioceptivos es de suma
importancia en la etapa de RN y en las primeras fases del
lactante para detectar paresias perifricas o la atrofia
muscular espinal en su fase temprana, lesin traumtica
perifrica del plexo braquial o del plexo lumbar o
seudoparesias en caso de lesiones traumticas del muslo,
del
brazo
debido
a
fracturas,
que
producen
una
postura
compensatoria antlgica y en consecuencia una inhibicin
delosreflejospropioceptivoscontroladaanivelespinal.
En losreflejosmiotticoselestmulodelgolpedelmartillo
fino provoca una contraccin fsica de corta duracin
nicamente sobre el msculo en cuestin. Los reflejos
propioceptivostienenrelacindirectacon los segmentosy
siempreseencuentraneneldesarrollonormal.
Losreflejosmsrepresentativosson:reflejodeltendndel
bceps as como delreflejo estilorradial enel segmento C5
hastaC6,reflejodeltendndeltrcepsC6hastaC7,reflejo
patelar L2 hasta L4, reflejodel tendn de Aquiles y reflejo
medioplantar
L5
hasta
S2.
Los reflejos osteotendinosos, en el RN generalmente son
vivos,esprecisoquela respuestaseaviva,policinticapara
tenerrelevanciayaadirseaotrossignosdeexcitabilidad.
Reflejo medio plantar: Se examina estimulando con elmartillo en la parte central de la planta del pie, en una
posicindepartidadelpieenngulode90grados.Tambin
cuandosedesencadenaelreflejodeltendndeAquilesen
un RN/nio de corta edad o en el caso de un nio
sintomticodealtoriesgoserecomiendaverificarestosdos
reflejosendecbitoventral.
NERVIOSCRANEALES
Olfatorio (I): Se explora por separado acercndole alpacientealgunasustanciavoltil,comocanela,menta,etc.
evitar sustancias irritantes como alcanfor, amoniaco,
formalinaporquesepodaestimularalosreceptoresdelas
fibras gustativas o a las fibras del trigmino. La capacidad
parapercibirunolorseevidenciadesdelalactanciacomose
demuestra por el hecho de que el nio es capaz de
reconocerelolordesumadre.
ptico
(II):
las
modalidades
primarias
de
la
funcin
del
nervio ptico incluyen los campos visuales, la agudeza
visual, la visin de los colores as como la visin diurna y
nocturna, cada ojo debe de explorarse por separado. El
campovisuales latotalidaddelespacioquepercibeunojo
fijo en un punto; ese punto fijo se proyecta directamente
sobre la mcula, mientras que los dems objetos incluidos
enelcampovisualtambinseperciben,sobretodosiestn
en movimiento. En el RN y en el prematuro desde las 34
semanas existe sensibilidad a la luz y es capaz de fijar y
seguirunobjeto,mediantelautilizacindeun instrumento
consistente en crculos concntricos negros contrastando
con
blanco
(ojo
de
buey),
este
se
coloca
a
30
cm
del
RN
para
obtener su inters y mirada y se desplaza en los cuatro
puntoscardinales,sesostieneconunamanolacabezapara
permitirellibregirodelamismahaciadondesedesplazael
objeto, se puede utilizar tambin una fuente de luz. En el
nio mayor se explora ms cuidadosamente a travs del
mtodo de confrontacin, donde se compara el campo
visual del paciente con el del examinador; ste debe
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sentarse a distancia de un metro del paciente; a
continuacin se ocluye el ojo derecho mientras el
examinador cierra su propio ojo izquierdo; luego el
examinador introduce un objeto en el campo visual
perifrico en un plano equidistante de ambos, y se toma
notadel puntoenelcual elpacienteempieza apercibir el
objeto.Enunniode inteligencianormalde5 6aosde
edad
puede
aplicarse
este
mtodo,
pero
solo
hasta
los
8
aosdeedadsepuedenobtenerresultadosconfiablescon
permetros. En los lactantesmayoresy preescolarespuede
utilizarse un objeto llamativo que se introduce lentamente
al campo visual desde atrs de la cabeza del paciente.
Rpidamente el nio mover sus ojos hacia el objeto tan
prontocomoloperciba.
Nervios oculomotores (III, IV, VI): Los ncleos del tercernervio (oculomotor) inerva los msculos recto inferior,
medialysuperiorascomoelmsculooblicuo inferioryel
elevador del prpado. Contiene fibras parasimpticos que
inervanlosmsculosciliaryelesfnterdelapupilaatravs
delos
ganglios
ciliares.
Elcuartonerviocraneal,inervaelmsculooblicuosuperior.
El sexto nervio (abductor) inerva a los msculos rectos
laterales.Estostresnervioscontrolanlamovilidadocular,la
contraccindelapupilaylafuncindelprpado.
Nervio trigmino (V): Es el ms extenso de los nervioscraneales y contiene fibras sensoriales para la cara, las
mucosas bucales y motoras para los msculos de la
masticacin (maseteros, temporales, pterigoideos internos
yexternos),seexploran alhacerqueelpacienteaprietela
mandbulayel
examinador
puede
palpar
el
abultamiento
de
los msculos maseteros y temporales. Los msculos de la
masticacin se pueden probar haciendo que el paciente
muerdaunabatelenguasypor logeneralaljalarconcierta
fuerzanosepuedeextraerelobjeto.
Elnerviotrigmino inerva lapieldelrostro,membranasde
la conjuntiva, nariz, encas, lengua, pared interna de la
mejillaycrneasensibilidad,dolorytemperatura.Elreflejo
corneal pone de manifiesto la integridad de la rama
aferente(trigmino)ydelfacial(ramaeferente).Elpaciente
dirige la mirada hacia un lado mientras el examinador le
toca la crnea con algodn enrollado, a menudo ambos
prpados
se
cierran
simultneamente.
Con
el
algodn
enrolladoyhmedo,sepidealpacientequecierrelosojosy
se introduce el algodn en una y otra fosa nasal.
Normalmenteelpacienteseretirayarrugalanariz,deesta
manera se examina la divisin nasociliar de las ramas
oftlmicasdecadanerviotrigmino.
En el RN y lactante se puede analizar su manera de
succionar explorando con el dedo limpio o con un chupn
de plstico, se explora tambin el reflejo de bsqueda
estimulandolascomisuraslabiales.
Nerviofacial(VII):Elexamendelnerviofacialse iniciaa lainspeccin general cuando el paciente sonre o habla. Al
paciente
se
le
pide
que
arrugue
la
frente
mirando
hacia
arriba.Lacapacidadparacerrar losprpadosconfuerzaes
probada oponindole esfuerzo el examinador para
mantenerlos abiertos. Se le pide al paciente que infle las
mejillascon fuerza y sepresionasobreellas.Se indicaque
muestre los dientes retrayendo los ngulos bucales, que
sonraysiesposiblequesilbeyquecontengalos labiosen
contradelapresindelosdedosdelexaminador.
El gusto se examina empleando azcar o sal, la cual se
colocaconunaalgodnencadaladolateralyanteriordela
lenguayelpacientedeberidentificarlo.EnelRNesposible
probar su sensibilidad al gusto por la leche materna vs
solucinglucosaza,
la
simetra
facial
del
gesto,
del
llanto
y
delasonrisaesunapruebafuncionaldelsptimoparfacial.
Tambinesresponsabledelreflejodebsquedaysuccin.
Nervio auditivo (VIII): Funcin coclear. La capacidadauditiva se evala por diversos mtodos. En el RN y en el
lactante menor se estimula con un ruido intenso o una
palmada,quedarcomorespuestaunparpadeo,sobresalto
o reflejodeMoro;enellactantesepuedeestimularconla
voz, o una campanilla y habr como respuesta una
orientacinfacialhaciaelorigendelsonido
Elmtodo
ms
preciso
yconfiable
de
evaluar
la
capacidad
auditiva es con un audimetro electrnico que produce
tonos finos a frecuencias e intensidades especficamente
reguladas.
Nervio glosofarngeo (IX): Se examina tocando la paredposterior de la faringe con un abatelenguas oaplicador, la
respuesta es una rpida contraccin de los msculos de la
faringe, con o sin nuseas. El examen clnico del gusto del
tercioposteriordelalenguaestcnicamentedifcilycarece
deimportanciaclnica.
Nervio vago (X): La funcin motora del nervio vago serelaciona
con
el
paladar
blando,
los
msculos
farngeos
yde
la laringe.Lasalteracionesde lafuncin larngeaocasionan
trastornos del lenguaje,en larespiracinotoser.Elnervio
vagotambinparticipaenlaactividadreflejaqueincluyeel
reflejodetoser,deglutir,vomitarydeestornudar.Participa
en otros reflejos como el de succin y el reflejo del seno
carotdeo. Las lesiones de la rama larngea recurrente del
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nerviovagoproducedebilidadoparlisisdelacuerdabucal
ipsilateralylavozsevuelvegruesaospera.
Nervioespinal (XI): La evaluacin clnica de este nervio selimita a una revisin de los msculos
esternocleidomastoideosquesonfcilmenteaccesiblesala
inspeccin y la palpacin, su funcin junto con otros
msculoscervicales
consiste
en
flexionar
el
cuello
ygirar
la
cabeza. Las fibras superiores del msculo trapecio se
inspeccionan haciendo que el paciente contraiga sus
hombros contra una resistencia. En el lactante menor se
aprecialasimetracraneana.
Nerviohipogloso (XII): Las fibras del hipogloso inervan losmsculosintrnsecosyextrnsecosdelalengua:estilogloso,
hiogloso, genio gloso y genio hioideo. La evaluacin
completa incluye la comprobacin de que la lengua tiene
movilidad normal y simtrica hacia arriba, abajo y
lateralmente, y en el nio mayor y que coopera se puede
medir la fuerza de la lengua contra el abatelenguas o que
empujela
lengua
desde
adentro
contra
la
mejilla.
En el lactante la adecuada succindeglucin evidencia la
accindelosnervios:V,VII,IX,XyXII.
SISTEMAMOTOR
El sistema motor est constituido por diversas partes del
sistemanerviosocentralyperifrico integradasde manera
completa,ypermitenmantener laposturadepieascomo
el control del movimiento. La evaluacin incluye una
revisin del volumen muscular, del tono, fuerza y reflejos
tendinosos,
as
como
la
calidad
del
movimiento.
Se
debeexplorarlaposturadepieenunsolositioyalcaminar.
Elvolumenmuscularseexploraconelinfantedesnudopara
detectar posibles asimetras leves del tronco y de las
extremidades. La palpacin del msculo puede dar
informacin til, especialmente en lactantes cuya gruesa
capa de grasa subcutnea oculta el volumen muscular. El
tono muscular se explora por la resistencia pasiva del
msculoaestirarse.AmielTisndescribediezmaniobrasen
el lactante: se realizan flexiones repetidas de la cabeza,
llevando el mentn a la parte anterior del trax, debe
sentirsesuave ysinresistencia,serotalacabezallevandoel
mentnal
acromion,
debe
ser
simtrica
ala
derecha
yala
izquierda. En la maniobra de bufanda se lleva la mano al
extremo del hombro opuesto y se aprecia la relacin que
guardaelcodoconlalneamedia,seaprecialaresistenciay
su simetra. En la flexin ventral del tronco se flexiona al
lactante estando en decbito ventral a nivel de la cadera
tomandoal lactantedesde lasrodillastratandode llevarlas
almentn,seaprecia laresistenciaalmovimientooporel
contrariolaexageradaflexin.Lassiguientestresmaniobras
seexploranconellactanteendecbitodorsalysinlevantar
lacaderadelamesadeexploracin:losngulosabductores
seexaminanextendiendolosmiembrosinferioresanivelde
las difisis distales de ambos fmures en el plano frontal.
Los ngulos poptleos: se flexionan lateralmente los dos
muslos
sobre
la
cadera
a
cada
lado
del
abdomen,
manteniendoestaposicinseextiendealmximolapierna
sobreelmuslo,siendoelnguloformadoporelmusloy la
pierna el ngulo poptleo. El ngulo taln oreja se explora
levantando los miembros inferiores, unidos en la lnea
media, tan lejos como sea posible, intentando llegar con
ellos hasta la oreja, el espacio recorrido representa el
ngulo a valorar. El ngulo de dorsiflexin del pie se
examina flexionado el pie sobre la pierna por presin del
pulgar sobre la planta del pie, el ngulo formado por el
dorsodelpiey lacaraanteriorde lapiernaeselnguloen
prueba, lapiernadebeestarextendidaanivelde larodilla,
se valora realizando la maniobra en forma lenta y luego
rpida.
En
elcuadro
2
se
expone
la
extensin
normal
del
nguloparacadatrimestreenelprimeraodevida.
Ladisminucindeltono(hipotona)estpicade lesionesde
launidadmotriz,delcerebeloodelasvaspropioceptivasy
es comnen la corea. Elaumentodeltono (hipertona) es
caracterstico de las lesiones en la va corticoespinal o
extrapiramidal.
La fuerza muscular se examina haciendo que el paciente
mueva una extremidad contra la resistencia opuesta del
mdico. Deben examinarse las principales articulaciones
para
comprobar
su
flexin,
extensin,
abduccin
yaduccin,tambinseexamina larotacin interna,rotacin
externa,supinacinypronacin.
Enloslactanteslaevaluacindelafuerzamuscularselimita
msbienalainspeccindesumotricidadespontnea.Enel
nioqueyacaminaselepidequeempujeotireunobjeto,
subaybajedeunasillaoalamesadeexploracin.
Loslactantesapartirdelos8 10mesesdebenmostrarun
gateo coordinado que se caracteriza por: carga alterna y
uniformeen lasextremidades,dedosde lamanodeapoyo
extendidosen formasuelta,tronco sin movimiento lateral,
pie
de
la
pierna
que
da
el
paso
hacia
delante
en
flexin
plantarsueltaenelejedelapierna.
Marcha:Laevaluacinde lamarchada informacinvaliosasobre el origen del trastorno. Se valora ntimamente la
postura y el movimiento desde la posicin dinmica de la
cabeza, hombros, caderas, rodillas y pies. Un paso de la
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Mdulo9,Tema 1,NNANI2009
7
marcha comprende de 4 fases: flexin, relajacin apoyo e
impulso, las cuales estn presentes tambin en las
extremidadessuperioresyqueseevidencianalaumentarla
velocidaddelamarcha.
Sepidealpacientecaminary luegoaumentar lavelocidad,
en la marcha normal se aprecia el mismo alcance de los
pasos
en
ambos
lados,
colocacin
elstica
del
taln,
con
ruido de la pisada igual en ambos lados. Coordinacin
cruzada de los brazos. Se considera una marcha atxica la
quesepresentaconbamboleoyvacilacinascomocinesia
excesivadelosbrazos.
EXAMENDELASFUNCIONESMOTORASDELCEREBELO
El cerebelojuega un papel central en la regulacin de la
motricidad. Controla la correlacin de los juegos
musculares. Hay una serie de pruebas para examinar
anormalidades de la postura y del movimiento que a
continuacin
se
mencionan.
Bipedestacin:Sesolicitaalpacientepararse,sinmoverse,colocando un pie junto al otro, con postura normal del
cuerpoyde laspiernas.Seevala la intensidadydireccin
de sus movimientos corporales, con la cabeza en lnea
media y con la cabezagirada hacia la derecha o izquierda.
En caso de presentarse titubeo pronunciado hacia la
derecha o la izquierda, dependiendo de la posicin de la
cabeza,setratadeuntrastornovestibular.
Los nios de 3 4 aos tiene una lordosis que no persiste
despus de esta edad, si persiste deber considerarse la
posibilidad
de
debilidad
muscular
de
la
pelvis
o
anormalidades seas. A partir de los 4 aos los nios son
capacesdemantenersedepieerectosconlospiesjuntosy
losojosabiertosycerrados.
Prueba de Romberg: Se solicita al paciente pararse, sinmoverseconlospiesjuntosqueelevelacabezayquemire
haciaarribacon losojoscerradosycabezaen lneamedia.
Se considera una respuesta anormal el apreciar un
desequilibrio,enlamayoradeloscasoscaahaciaatrssin
intentodeapoyarse(ataxia).
El
rebote
de
Holmes
se
puede
probar
haciendo
que
el
paciente se pare derecho con los brazos extendidos hacia
delante. El examinador intenta luego bajar los brazos del
paciente con fuerza moderada y de repente los suelta. El
reboteesanormalcuandoelpacientenopuedecontrolarlo.
MOVIMIENTOSDIRIGIDOS
Pruebadededonariz:Primeroconlosojosabiertosyluegocon losojoscerradoselpacientedebe llevareldedo ndice
desde una posicin de extensin lateral derecha del brazo
hastalapuntadelanariz.Enlareaccinanormalseaprecia
un iniciohipermtricodelmovimiento,ungolpesobre la
narizperoen lamayorade loscasosaun lado de la nariz
(ataxia).
Prueba dedodedo: Se explora iniciando la prueba conbrazosydedosndiceextendidosa loslados.Sedebenunir
los puntos de los dos dedos de manera precisa y a buena
velocidad.Enlareaccinanormalelmovimientoexcedente,
condiferenciadealturabilateralounilateral.Ladesviacin
o ataxia y la hipermetra son ms marcadas del lado del
brazoquesedesvahaciaarriba.
Pruebadetalnrodilla:Sepidealpacientetocar larodilladeunapierna coneltalndel piecontrario y pasarconel
piealolargodelaespinilla.Lareaccinanormalseaprecia
cuandoal iniciodelmovimientoeldespegardeltalndela
superficiese
produce
de
manera
hipermtrica,
esta
prueba
es muy confiable. Adems se verifica si el taln golpea en
forma hipermtrica a un lado o por arriba de la rodilla
(ataxia).
Pruebadedolbulodelaoreja:Eldedosellevaenunarcopronunciadoallbulodelaorejacontraria.Estapruebasolo
se puede realizar a partir de la edad escolar. La reaccin
anormal se aprecia con el movimiento excesivo del dedo
hasta el cuello (ataxia), hipermetra al inicio del
movimiento.
Prueba
de
StewartHolmes
(Prueba
de
hipermetra):
Se
pide al paciente oponer resistencia a la presin del
explorador,enestecasocontralaextensindelbrazoenla
articulacin del codo. El explorador sostiene el antebrazo
tomando lamanodelpacientey lasueltarepentinamente.
Lareaccinanormaleselmovimientoexcesivodelbrazo.En
caso de lateralizacin el lado con mayor movimiento
excesivo es el lado anormal. Los diestros presentan un
movimientofisiolgicoexcesivomayordelladoizquierdo.
Diadococinesia de la lengua: Se instruye o a travs de lademostracin se induce al paciente mover la lengua
horizontalmentede un lado de la boca al otro.En unnio
mentalmente
normal
esta
prueba
se
puede
realizar
sin
problema desde finales del tercer ao. Se evalan la
velocidad,alcanceyregularidad.Seconsideraunareaccin
patolgicaala irregularidadenalcanceyuniformidaddela
lengua.
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ExploracinNeurolgica
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Diadococinesiadelasmanos:Sepidealpacientesentadooparadoextender losbrazos, incluyendo lasmanosalfrente
del cuerpo sin abrir los dedos. A solicitud realiza
supinaciones y pronaciones mximas. Basta con cinco
movimientosparalaevaluacin.Sepuedeaplicarapartirde
los cinco aos. La reaccin normal es una velocidad y
ejecucin regular, rtmica y simtrica. Se considera una
reaccin
patolgica
a
la
desviacin
hipermtrica
visible
en
lasmanosyaladivergenciadelainclinacindelosbrazos.
Diadococinesia de los pies: Se explora con el nio endecbitodorsalselepideunaextensindorsalsimultaneay
flexinplantaren lapartesuperiordeltobillo.Estaprueba
solo se realiza a partir de la edad escolar. La reaccin
normal es la flexin plantar y la extensin plantar que
debentenerelmismoalcanceyvelocidadenambos lados.
La reaccin anormal es la presencia de movimientos
desigualesenambos ladosencuantoavelocidadyalcance
desde el punto de vista de la hipermetra. En caso de
lateralizacin hipermetra unilateral. El movimiento
hipermtricoevidente
de
los
pies
tiene
un
peso
clnico
ms
grandequeeldelasmanos.
Se le llama disdiadococinesia al trastorno de los
movimientosalternosde lasextremidadesehipermetraal
alcance excesivo de un movimiento dirigido o un
movimiento no intencionado fuerte o excesivo al retraer
unaresistenciacontraelmovimientointencionadocomoen
lapruebadeStewartHolmes.
EXAMENSENSORIAL
Esteaspecto
del
examen
es
muy
subjetivo
especialmente
en
nios muy pequeos, en el lactante el examinador deber
conformarsecon laapreciacinde lareaccinaldoloroal
tacto, se debe tener en cuenta que los nios se distraen
fcilmente,por loque,sedebederepetirelexamenantes
dequelosresultadosseanconcluyentes.
Tacto: Se examina al nio con los ojos cerrados conalgodn. La inspeccin de las principales reas de las
extremidadesyeltraxesgeneralmentesuficiente.
Dolor: Se explora con una aguja estril, esta parte de laexploracinsepuededejarhastaelfinalporeltemorquele
puede
producir
al
nio,
se
aprecia
la
expresin
facial
del
lactantedurantelaprueba.
Propiocepcin: Se examina la capacidad del nio parapercibirsupropiaposicinascomo lasvibraciones.Alos4
o5aoselnioyapuedeparticiparenlapruebadelsentido
de laposicin,setomasuavementeelprimerdedodelpie
delnioysemuevesuavementehaciaarribaohaciaabajo,
enseguida se le pide al menor que cierre sus ojos y se
movilizaeldedodelpieenlossentidosmencionadoselnio
debepercibirladireccindelmovimiento.
FUNCIONESSENSORIALESCORTICALESSUPERIORES
Estereognosia:Es
la
capacidad
para
percibir
la
forma
de
los
objetos a travs del tacto, se explora colocando un objeto
(moneda, llave, abatelenguas) en la palma de la mano, se
pidealnioquecierrelosojos.Selepermitealnioverlos
objetosantesderealizarlaprueba.
Grafestesia: Es la capacidad para identificar letras onmeros escritos en la piely evala la capacidad sensorial
cortical.
REFLEJOS INDICADORES DE DAO DEL SISTEMACORTICOESPINAL
Son
prueba
de
un
trastorno
del
sistema
corticoespinal,
despusdequesteyahabamadurado.
Reflejode Chaddock: Se explora estimulando sobre la pielalrededor del malolo externo en sentido dorsal a ventral,
larespuestaesenextensindelosdedosdelospies,osolo
la extensin del primer dedo del pie y tiene el mismo
significadodelreflejodeBabinski.
Reflejo de Oppenheim: Se estimula pasando los dedosfirmementesobrelatibiadesdelarodillayensentidodistal.
La reaccin es la flexin dorsal del primer dedo y bien
extensin
de
los
dedos
y
posicin
de
pie
varo
(como
en
Babinski)
ReflejodeGordon:Seestimulapellizcandoaltrcepssurae,la reaccin es la flexin dorsal del primer dedo del pie o
bien la extensin de todos los dedos con posicin del pie
varo.
Clonodelpie:Seexploramanteniendo lapiernaenflexinendecbitodorsal,a lavezdecolocaralpiertmicamente
en flexin dorsal mediante ligera presin sobre la
prominencia tenar de los metatarsianos. La reaccin es un
movimiento dorsalplantar alternante, tipo clono, en la
partesuperior
del
tobillo.
La
frecuencia
de
10
contracciones
en tres segundos se considera suficiente. No se debe
confundirconelpsudoclonoqueseobservaconfrecuencia
en RN y que se puede considerar como localizado. La
presenciadeclonoessignocerterodetrastornodelsistema
corticoespinalobienparlisiscerebralysepresentaapartir
delamitaddelsegundotrimestreotercero.
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Mdulo9,Tema 1,NNANI2009
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TRASTORNO DEL CIRCUITO DE REGULACINEXTRAPIRAMIDAL
Los trastornos de regulacin del circuito de regulacin
extrapiramidalsuperiorsecaracterizanporlaminusvalade
lamotricidad involuntaria.Al igualqueenotros trastornos
funcionales el sistema nervioso central en desarrollo
produceformas
clnicas
de
las
alteraciones
extrapiramidales
muydistintasalsistemanerviosocentralmaduro.
LasalteracionesenestareginseproducenalaedaddeRN
y a corta edad movimientos atetsicos y eventualmente
tambincoreoatetsicos.
Los movimientos de tipo corea son movimientos
involuntarios, espontneos, brusco, rpidos que pueden
agudizarse tanto que llegan a destruir totalmente la
motricidadintencionadadelnio.
Los sntomas del circuito de regulacin extrapiramidal
superior (atetosis) que se presentan durante el desarrollo,
se observan por vez primera durante los primeros
movimientos intencionados en la fase de RN, es decir
durante la fase distnica y persiste en forma de ataques
distnicos. La atetosis o coreoatetosis se caracteriza ms
bien por ladismorfiade losmovimientos fsicos,dirigidos.
Losantecedentesdeestasintomatologatambinsedeben
alagraninestabilidaddelaposturadeltronco.
Ladiferenciaentreatetosisycoreaseencuentraenquelos
movimientos bruscos, rpidos en la atetosis solo se
observanen lamotricidad intencionadamientrasqueen la
coreaestnpresentescuandoelpacienteestenreposoy
sin movimientos intencionados. La motricidad descrita se
puedepresentarenambasformasentodos lossegmentos.
Las discinesia de la corea se caracteriza ms bien por
movimientos bruscos en el sentido de la hipercinesia,
mientras que la discinesia en la atetosis se caracteriza por
movimientos torsionados, como en un gusano, tnicos y
distnicos.
Cuadro1
Cuadro2.
Normalidaddelaextensindelosngulosdelosmiembros inferioressegnAmielTisnPrimertrimestre Segundotrimestre Tercer trimestre Cuarto trimestre
Anguloadductor 4080 70110 100140 130150
Angulotalnoreja 80100 90130 120150 140150
Angulopoptleo 80100 90120 110160 150170
AngulodedorsiflexinDelpie 6070 6070 6070 6070
PrincipaleslogrosdelDesarrollosegnVojta
Contactoconcienteconelmedioatravsdeojosyodo 3meses
Contactomanomano 3meses
Contactomano boca 6meses
Pensinconlamanodemedialalateral,desviacinulnar 4ymediomeses
Prensinconlamanoradial delateralamedial 5meses
Supinacindelamano 5meses
Masticacin 6meses
Setocaconlasmanosrodillasygenitales 5meses
Llevalospiesdelaboca 7meses
Endecbitoventral: apoyoenlosantebrazos 6semanas
Apoyosimtrico
en
codos
3meses
Apoyoasimtricoencodos 4ymediomeses
Apoyoenambasmanosabiertas 6meses
Endecbitodorsal pasaadecubitoventral 6meses
Pasadedecbitoventralpasaadecbitodorsal 7meses
Sedestacinoblicua 7ymediomeses
Volteocoordinado 8meses
Angustiadeseparacin 9meses
Lograelenderezamientoverticalconapoyo 9meses
Pinzafina 9meses
Gateocoordinado 10meses
Marchalateral 11meses
Marchaindependiente 12mesesymedio
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ExploracinNeurolgica
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BIBLIOGRAFA
1. Vojta V: Alteraciones motrices cerebrales infantiles:
diagnsticoytratamientoprecoz.EdicionesMORATAS.L.
Madrid2Ed.2005.
2. Examen clnico Neurolgico por miembros de la Clnica
Mayo. Ediciones Cientficas La Prensa Mdica Mexicana
S.A.deC.V.
3. Volpe JJ: Neurologa del Recin Nacido. Mc Graw Hill
InteramericanaMxico4Ed.2002.
4. Berg, BO: Manual de Neurologa Peditrica. El manual
ModernoS.A.deC.VMxico1987.
5. AmielTison,C: Nerologa Perinatal.Masson2001.
6. AmielTison, C: Desarrollo Neurolgico de 0 a 6 aos:
etapasyevaluacin.Narceaediciones,Madrid2006.
7. AmielTison, C: Up date of the AmielTison neurologic
assessment for the term neonate or al 40 weeks
correctedage. PediatrNeurol2002:27196212.
8.
DescheneG,GosselinJ,CoutureM,LachanceCh:Pediatr
Neurol2004;30:190194.
9.
AmielTison,
C:
Follow
up
studies
during
the
first
years
of
life a pervasive assessment of neurologic function. Arch
DisChild1984;64:496502.
10. Gosselin J, Gahagan S, AmielTison, C: The AmielTison
neurological assessment at term: conceptual and
methodological continuity in the couse of followup.
Ment Retard Dev Disabil ResRev2005;11:3451.
