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Prueba de visin de los colores. Presiones intraoculares. Oftalmoscopia. Pruebas de campo visual. Otras pruebas (segn historia y exploracin): estudio

de la pelcula lagrimal, sensibilidad corneal, transilumina-cin, exoftalmometra, queratoscopia, queratometra, to-nografa, gonioscopia, ultrasonografa, angiografa confluorescena, electrorretinografa, radiologa.

De este ltimo apartado, salvo las dos primeras y la l-tima, el resto son de uso exclusivo por oftalmlogo.

TCNICA DE EXPLORACINExploracin del segmento anteriorLa exploracin externa del ojo se facilita mucho medianteel empleo de una luz y una lupa de amplificacin.

rbitaMediante la inspeccin puede detectarse la manifestacinms frecuente que es la exoftalma o la enoftalma. Paramedirlas recomendamos la tcnica de Kestenbaum. En unsujeto normal, con el ojo cerrado, una regla colocada fron-talmente, apoyada en los rebordes orbitarios superior e in-ferior, queda tangente al prpado superior.

Si el ojo est situado ms profundamente (enoftalma),se mide con una segunda regla, colocada perpendicular-mente, la distancia en milmetros que existe hasta la reglafrontal.

En los globos prominentes (exoftalma) se apoya la re-gla frontalmente en el reborde orbitario inferior, midiendocon la segunda regla, colocada perpendicularmente, la dis-tancia que existe entre el reborde superior y la regla fron-tal desplazada hacia delante por el globo ocular promi-nente.

Debemos auscultar la rbita con la campana del este-toscopio para objetivar un posible soplo, como el sincr-nico con el pulso que se observa en las fstulas carotidoca-vernosas.

Mediante la palpacin orbitaria se comprobar si elexoftalmos es reductible o desplazable, o si el soplo antessealado se transmite al prpado en forma de frmito pal-pable.

Los enoftalmos congnitos nos harn pensar en un tra-tamiento obsttrico. Tambin son frecuentes en las fractu-

Correspondencia: J. Vzquez Castro.C/. Andrs Mellado, 29- 5 A.28015 Madrid.Correo electrnico: mdfsainz@grupo.bsch.es

PRESENTACINExiste la impresin, ms o menos generalizada, de que laexploracin fsica ha perdido valor o importancia en laprctica mdica.

Actualmente, para el ejercicio de la medicina nos apo-yamos cada vez ms en pruebas y tcnicas con alto poderresolutivo. As mismo, carecemos cada da ms de la dedi-cacin y tiempo necesario para adquirir las habilidadesque en el pasado eran obligatorias en todo clnico.

Sin embargo, un buen hbito sistemtico en la explora-cin de un aparato (inspeccin, palpacin, percusin yauscultacin) puede proporcionarnos abundante informa-cin para la orientacin diagnstica, sin el uso de mediossofisticados y que, a veces, es imposible de obtener porotros procedimientos.

Este trabajo pretende hacer hincapi en los pasos nece-sarios que podemos realizar, desde la consulta de AtencinPrimaria, en el estudio y la exploracin sistemtica de losdiversos aparatos como eje fundamental para el correctodiagnstico semiolgico.

INTRODUCCINEn esta primera entrega, abordaremos la exploracin bsi-ca que un mdico de familia puede y debe realizar desdesu mbito de trabajo.

La exploracin del ojo y tejidos circundantes puedeproporcionar una informacin valiosa para el diagnsticoy tratamiento de las enfermedades oculares primarias o se-cundarias a problemas sistmicos.

SISTEMTICA DEL EXAMEN Exploracin del segmento anterior. Si es posible con

lupa y con tincin de fluorescena. Agudeza visual. Lejana y prxima sin gafas y con

ellas, si se utilizan. Funcin de los msculos extraoculares. Margen de

accin en todos los campos de la mirada (estrabismo y di-plopa).

Exploracin ocular en Atencin PrimariaJ. Vzquez Castro

Mdico de Familia. EAP Estrecho de Corea II. Madrid.

exploracin y pruebascomplementarias en atencin primaria

ras por estallido y en la atrofia del contenido orbitario porla afectacin del simptico cervical (si se asocia a ptosispalpebral y miosis configura el sndrome de Bernard-Hor-ner).

Los exoftalmos pueden formar parte de diversas mal-formaciones craneales. La exoftalma puede ser unilateralo bilateral.

La exoftalma unilateral y pulstil, sobre todo cuando sepresenta despus de un traumatismo, hace sospechar unafstula carotidocavernosa. En cambio, si es pulstil e inter-mitente asociada a telangiectasias conjuntivales y palpe-brales, sugiere una enfermedad de Osler. En otras ocasio-nes, una exoftalma unilateral puede ser sintomtica de uncuadro expansivo (adenoma hipofisario, meningioma delesfenoides), o bien formar parte de un sndrome de la hen-didura esfenoidal o de la pared externa del seno caverno-so.

La exoftalma bilateral debe hacernos sospechar un hi-pertiroidismo Graves-Basedow.

PrpadosComenzamos por las cejas observando la presencia de in-flamacin o caspa. Es tpica la desaparicin de la cola delas cejas en el mixedema (signo de Hertoghe) por hipoti-roidismo.

Debemos describir las pestaas en cuanto a su orienta-cin (si giran hacia dentro o hacia fuera) pigmentacin oausencia (alopecias universalis).

Se anotar el aspecto de los bordes palpebrales en cuan-to a color, consistencia, posicin, amplitud de la hendidu-ra palpebral y movilidad. En ellos pueden detectarse infla-maciones crnicas, descamacin eccematoide y depsitosgrasos (blefaritis), infecciones de las glndulas de Meibo-mio, de Moll o de Zeiss (orzuelo), o una inflamacin gra-nulomatosa de las glndulas de Meibomio (chalazin).

Deben seguir al globo ocular sincrnicamente al mirararriba o abajo. Cuando son normales deben cubrir el lim-bo corneal 1 2 mm por arriba y por abajo ocultando laesclertica.

El cierre palpebral voluntario debe ser completo. La am-plitud de la hendidura palpebral oscila entre 7 y 11 mm.El cierre palpebral incompleto es tpico de la paresia o pa-rlisis del orbicular (paresia del VII par o facial).

La retraccin bilateral del prpado superior, descartadoel hipertiroidismo, orienta a lesiones que afectan la parteposterior del III ventrculo, constituyendo el signo de Co-llier de la comisura posterior. Este dato es frecuente en lostumores de la glndula pineal, tumores del III ventrculo einfartos mesenceflicos.

La hendidura palpebral reducida (blefaroptosis) unilate-ral puede ser debida a una paresia del elevador (paresia delmotor ocular comn) o una parlisis del msculo tarsal deMuller (paresia simptica). El estudio de la reactividad pu-pilar del lado afectado permite establecer si existe unaafectacin del motor ocular comn (midriasis) o del sim-ptico (miosis).

La blefaroptosis bilateral es caracterstica de algunasmiopatas (miastenia, distrofia muscular).

El parpadeo involuntario normal tiene lugar cada 3 a 6segundos. Puede estar exagerado en sujetos con un tic ocasi ausente en el hipertiroidismo y en el sndrome de Par-kinson.

Los prpados pueden estar hinchados por edema, en es-pecial en enfermos nefrticos o edemas angioneurticos.Las bolsas que cuelgan de los prpados inferiores aparecenen la vejez, mixedema o tras adelgazamientos notables (sison de color lila sospecharemos dermatomiositis). Si eledema es unilateral es de origen local, inflamatorio (or-zuelo).

Anotaremos, tambin, la presencia de xantelasmas (pla-cas amarillentas alargadas en la parte paranasal, por lo co-mn bilateral, consistentes en depsitos subcutneos decolesterol) sugestivas de dislipidemias. El xantelasma, con-juntamente con el arco corneal juvenil, acompaa la hi-perlipoproteinemia tipo Iia, Iib y III.

El enfisema palpebral es caracterstico de los traumatis-mos con afectacin de los senos paranasales.

Eversin palpebralPara inspeccionar la conjuntiva palpebral se evierte el pr-pado superior sujetando las pestaas con una mano y ti-rando hacia fuera y abajo, a la vez que presionamos el pr-pado con un hisopo invirtiendo aqul sobre el palillo. Es-ta operacin se facilita si el paciente mira hacia abajo.

Para volver a su sitio el prpado superior evertido se ti-ra de las pestaas hacia abajo mientras el paciente mira ha-cia arriba.

La conjuntiva palpebral inferior se observa tirando ha-cia abajo el prpado y pidiendo al paciente que mire haciaarriba.

Conjuntiva Esta tcnica de eversin nos sirve para localizar cuerposextraos o para comprobar la palidez de la irrigacin de laconjuntiva tarsiana (anemia) o por el contrario el color ro-jizo (poliglobulias y conjuntivitis). As mismo, se debecomprobar si existen neoformaciones, secrecin, edemas,petequias, caput medusae o cambios de coloracin.

La palidez conjuntival es comn en la anemia. La colo-racin amarillenta es uno de los primeros signos de icteri-cia. La cianosis puede presentarse por bloqueo de las ve-nas orbitarias (exoftalma endocrina, tromboflebitis del se-no cavernoso, fstula carotidocavernosa, policitemia vera,insuficiencia respiratoria crnica e hipoxemias).

Las petequias conjuntivales pueden presentarse en ca-sos de fragilidad capilar, trombocitopenia, endocarditis,etc. Las hemorragias subconjuntivales (hiposfagma) sonfrecuentes en casos de fragilidad capilar (por hipertensinarterial o glaucoma crnico).

Las telangiectasias conjuntivales se observan en la an-giomatosis telangiectsica de Rendu-Osler, causando laslgrimas de sangre. En la ataxia-telangiectasia de Louis-Bar aparecen en forma de alas de mariposa.

El caput medusae conjuntival es caracterstico de la fs-tula carotidocavernosa. Tambin puede observarse en elglaucoma.

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El edema conjuntival (edema de burlete) se presenta enla celulitis orbitaria, fstulas carotidocavernosas, trombosisdel seno cavernoso y disproteinemias.

Las manchas de Bitot (placas grises o blancas, junto allimbo corneal) son caractersticas de la avitaminosis A.

Las abrasiones o desgarros conjuntivales se detectan f-cilmente al aplicar una tira de papel o gota de fluoresce-na. La luz blanca mostrar la zona lesionada como verdeamarillenta. Una luz azul cobalto muestra la zona comoverde brillante.

En uno y otro lado del limbo puede verse una zonaamarillenta y saliente (pingucula) que con la edad se ha-ce todava ms amarilla debido a la degeneracin del teji-do elstico.

Vasos episclerales y esclerticaEstn por debajo de la conjuntiva y van radialmente a par-tir de la crnea. Su inflamacin (escleritis y epiescleritis)puede estar relacionada con la artritis reumatoidea, la tu-berculosis, la gota y las metstasis spticas.

La asociacin de epiescleritis y uvetis anterior (iridoci-clitis), en forma de episodios de repeticin se presenta enla enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa crnica.

Pueden coexistir epiescleritis nodular y granulomasconjuntivales en la sarcoidosis.

La inspeccin de la esclertica a traves de la conjuntivaescleral nos permite identificar cambios en el color blanco(ictericia-amarillo, osteognesis imperfecta-azul, hemorra-gias subconjuntivales-rojo, enfermedad de Addison-ma-rrn o negra). En la ocronosis (alcaptonuria) se puedeapreciar una lnea marrn vertical en las inserciones de losmsculos rectos horizontales.

CrneaEs una carilla convexa y lisa de unos 13 mm de dimetrohorizontal y 12 mm en vertical (adulto normal).

Cuando no se dispone de lmpara de hendidura resul-tan muy tiles una lupa y una linterna. Para estudiar lasabrasiones corneales se utiliza la misma tcnica de tincincon fluorescena que se empleaba para las conjuntivales.

La curvadura y el brillo corneal, con la ayuda de una luz,tiene contornos ntidos en el sujeto normal. Los bordes se-rn irregulares o poco ntidos si existen lceras o cicatrices.

Un anillo corneal blancogrisceo cerca del limbo, fre-cuente en los viejos (gerontoxon), puede verse prematura-mente en los enfermos dislipidmicos. Un anillo verdosoen el limbo esclerocorneal (anillo de Kayser-Fleisher) es t-pico de la enfermedad de Wilson (slo se puede ver porlmpara de hendidura).

La prdida de sustancia corneal (lceras, erosiones) secolorea de un verde brillante, previa instilacin de una go-ta de fluorescena al 1%.

Para explorar la sensibilidad corneal se usa un trocito dealgodn acercndolo de forma que el paciente no le veallegar (de lado para evitar el cierre palpebral reflejo).

La hipoestesia corneal (afectacin del V par) asociada aafectacin del parpadeo (lesin del VII par) orienta haciaun posible tumor del ngulo pontocerebeloso.

El reflejo corneomandibular (al estimular la crnea, lamandbula realiza una desviacin hacia el lado opuesto,coincidiendo con el cierre palpebral) se aprecia en demen-cias vasculares y lesiones extrapiramidales como conse-cuencia de lesiones bilaterales del fascculo corticobulbar.

IrisSe registrarn las diferencias de color y forma. Con una lu-pa es posible detectar zonas anormales de pigmentacin odesgarros quirrgicos. La presencia de ndulos en el es-troma del iris (ndulos de Busacca), en el borde pupilar(ndulos de Koeppe) y de masas nodulares en la porcininferior del ngulo de la cmara anterior (uvetis granulo-matosa) sugiere la existencia de sarcoidosis o tuberculosis.

La diferencia de color entre el iris de ambos ojos (hete-rocroma) debe valorarse, ya que el ojo ms pobre en pig-mento, puede hacer sospechar la heterocroma simptica.

PupilasSe explorar la forma simtrica, tamao y reaccin a la luzdirecta y acomodacin.

La pupila normal es redonda. En ausencia de ciruga lairregularidad casi siempre es patolgica. La forma alteradapuede deberse a cicatrices tras una iritis, congnitamente,atrofia del iris en la sfilis (tabes), traumatismos o implan-te de lentes intraoculares.

El tamao normal es de 3 a 5 mm a la luz de una habi-tacin. Por debajo de 3 mm son miticas y por encima de7 mm son miditricas. Puede usarse, para su medicin, unpupilmetro de comparacin consistente en una rejillacon crculos negros de tamaos distintos (fig. 1).

Si el dimetro pupilar es inferior a 2 mm, se consideraque la pupila es misica, si es superior a 6 mm se catalogacomo midrisica. Si las pupilas tienen tamao diferente,hay anisocoria.

El 20% de los sujetos normales tienen una anisocoriadetectable. En general, la anisocoria que vara con el gra-do de iluminacin, es patolgica.

Reflejo directo a la luz, consensual y de acomodacin: lapupila debera contraerse a la luz directa (reflejo fotomo-tor), as como cuando sta se proyecta en la pupila con-traria (reflejo consensual).

El reflejo de acomodacin se comprueba colocando undedo a pocos centmetros del ojo a examinar. Se le dice alpaciente que mire al dedo y luego hacia atras, a la pared.

La pupila normal se contrae al mirar al objeto prximoy se dilata al mirar al lejano. Normalmente, si la pupila rea-cciona a la luz tambin reaccionar a la acomodacin.

En un ojo ciego (amaurosis unilateral) no habr res-puesta a la luz directa (fotomotor directo negativo) en ese

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Figura 1. Pupilmetro.

ojo y tampoco existir respuesta consensual en el otro ojo.Sin embargo, al iluminar el ojo sano existir el fotomotordirecto y la respuesta consensual en el ojo ciego.

La pupila amaurtica es un signo objetivo de cegueraperifrica por afeccin de la retina o del nervio ptico.

Reacciones pupilares anormales Marcus Gunn (defecto pupilar aferente). Lesin par-

cial del nervio ptico (por ejemplo, neuritis retrobulbar).Si estimulamos con una luz el ojo daado, la reaccin

en ambos ojos ser algo peor que si fuese un ojo normal.La diferencia se nota cuando oscilamos la luz desde el

ojo sano al enfermo; esta ltima pupila en vez de contra-erse se dilatar.

Argyll Robertson (pupila del acomodador). Tpico dela sfilis nerviosa tarda (tabes, parlisis general progresiva).

Falta el reflejo fotomotor de la pupila pero conserva larespuesta a la acomodacin.

Adie (tnica). Reaccin muy lenta a la luz y a la aco-modacin.

Causa frecuente de anisocoria en mujeres en la tercera ycuarta dcada de la vida. Unilateral en el 80% de los casos.

Al aplicar pilocarpina al 0,125% en ambos ojos se pro-ducir una miosis de la pupila afectada debido a la hiper-sensibilidad de denervacin; una pupila normal no estarafectada.

Horner (parlisis oculosimptica). El sndrome estcausado por la interrupcin de la cadena simptica encualquier punto de su trayecto desde el hipotlamo hastael ojo.

Cursa con ptosis, enoftalmo aparente por elevacin delprpado inferior, miosis y disminucin de la sudacin enla parte ipsilateral de la cara.

Pupila de Hutchinson. Se caracteriza por una dilata-cin y fijeza pupilar unilateral (midriasis arreflxica), conconservacin de la visin. Es tpico de los hematomas epi-durales o subdurales y de los tumores con herniacin dellbulo temporal. La aparicin tras un traumatismo cranealdebe considerarse una urgencia vital quirrgica.

CristalinoUtilizando una lupa o las lentes de un oftalmoscopio y

con la pupila dilatada podemos observar si su posicin escentral, as como su carcter translcido.

La dificultad para visualizar el fondo del ojo a travs delcristalino indica una catarata significativa.

AGUDEZA VISUALEs una prueba de funcin macular y debera realizarse encualquier exploracin del ojo (independientemente de lasintomatologa).

Agudeza visual cercanaSe mide utilizando una tarjeta de lectura verstil tipo Poc-ket Vision Screener de Rosenbaun o la tabla de Lebensohn.

El paciente mantiene la tarjeta a unos 36 cm del ojo, le-yendo el tipo de letra ms pequeo que es capaz de iden-

tificar, primero con un ojo y luego con el otro (con y singafas). Se registra a partir de la tabla como 20/30, 20/25.La tarjeta de Rosenbaum es una versin en miniatura de lade Snellen (fig. 2).

Cuando se registra la agudeza visual se debe poner unanota en la columna de equivalencias con la distancia deSnellen, que indique que la distancia se examin de cercay no a 6 metros, o bien se debe utilizar el sistema de nu-meracin de Jaeger para notificar la agudeza.

En personas mayores de 40 aos se sospechar unapresbiopa no corregida si el paciente es incapaz de leeruna agudeza visual normal a 30 cm, pero puede hacerlo sila tarjeta se mantiene ms lejos.

Agudeza visual a distanciaSe suele explorar en un ojo mientras se ocluye el otro, evi-tando presionar ste para que luego no haya distorsin dela imagen.

Si habitualmente utiliza gafas, la prueba debera hacer-se con y sin las lentes corregidas, registrndose como co-rregida (cc) y como no corregida (sc).

Escala de optotipos de Snellen. Es la tabla utilizadams frecuentemente para visin lejana. Est situada a unos6 metros del paciente, iluminada difusamente y sin deste-llos.

Si el paciente usa gafas debe permanecer con ellas pues-tas. A la distancia de 6 metros los rayos de luz que partendel objeto son casi paralelos, es decir, el ojo normal no ne-

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Figura 2. Tarjeta de Rosenbaum.

cesita ningn esfuerzo de acomodacin (enfoque). Se de-termina la agudeza de cada ojo tapndolos alternativa-mente.

La tabla de Snellen est formada por letras de tamaosgraduados. Al lado se seala la distancia a la que cada ta-mao subtiende un ngulo de 5 minutos. Cuanto ms le-jos se est del objeto, ms pequea es la imagen retiniana.

Al combinar distancia y tamao se puede determinar laimagen retiniana ms pequea que puede ver el ojo ex-plorado.

Un ojo normal ve 20/20 6/6 en el sistema mtrico. Una notacin de Snellen de 6/12 indica que el paciente

slo reconoce a 6 m la letra que una persona con visinnormal identificara a 12 m.

Si el paciente slo es capaz de leer hasta la lnea 20/30,la visin se registra como 20/30.

Agujero estenopeico. Si el paciente no puede leer lalnea 20/30 se coloca ante el ojo un agujero estenopeicopara comprobar cualquier mejora de la agudeza. Es decir,corregir cualquier error de refraccin como prdidas devisin remota o prxima y el astigmatismo, sin necesidadde lentes.

Un paciente con error de refraccin debera leer alrede-dor del 20/20 a travs del agujero estenopeico. Si no es as,sospecharemos opacidades en los medios oculares o unaalteracin en el nervio ptico.

Tabla E y Tarjetas de Allen. Se usa en analfabetos ynios en edad preescolar. Est constituida totalmente porletras E colocadas en direcciones distintas. El paciente de-be sealar la direccin de las barras de la E.

Las tarjetas de Allen son tarjetitas con dibujos de prue-ba pintados de forma que a una distancia de 6,80 m pue-da probarse una agudeza visual de 20/30.

La prueba optomtrica de Rossano y Weiss es una adap-tacin de los dos anteriores (fig. 3).

Pruebas cuando no se identifican letras: cuenta dededos( DC) (agudeza inferior a 6/240). Se registra la dis-tancia a la que el paciente puede realizar esta funcin.Ejemplo: DC 2; movimiento de la mano (MM): cuando lavisin es menor que DC; percepcin de la luz (PL); no per-cepcin de luz (NPL): si el ojo es incapaz de percibir la luz;ceguera legal: cuando la agudeza visual corregible me-diante gafas es menor de 20/200 6/60. Para conducir ve-hculos la agudeza visual corregida debe ser al menos 6/12en un ojo.

Pruebas de proyeccin de luz. Nos ayudan a explorarla funcin retiniana. En los casos donde el mdico no pue-de ver la retina (cicatriz corneal grave, catarata muy ma-dura).

Se enfoca con una luz el ojo en 4 cuadrantes distintos,mientras se ocluye el otro. Se le pide al paciente que iden-tifique en qu direccin se le aplica la luz.

Posteriormente, se coloca una lente roja ante la luz y sele pide que diferencie la luz blanca de la roja.

Si todas las respuestas son acertadas podemos decir quela funcin retiniana es normal.

Cualquier proceso que idendifique anormalmente elsegmento anterior del ojo impide que la luz estimule ade-

cuadamente a la retina. Por eso, pueden existir funcionesmacular y retiniana normales a pesar de una percepcinluminosa anormal.

Prueba de funcin macularEn presencia de medios opacos (prpados cerrados) semasajea suavemente el ojo con el punto luminoso de unalinterna. Si la mcula es normal, el paciente ver una zonacentral roja circundada por los capilares retinianos. Si esanormal, la zona central ser en vez de roja, oscura, y nose ver ningn vaso.

En la fotosobrecarga macular para disfunciones preco-ces de tipo degenerativo. Se mide la agudeza visual basal,se enfoca una luz a 2 cm del ojo durante 10 segundos y semide el tiempo necesario para recuperar la visin hastauna lnea menos de la agudeza visual basal (tiempo de re-cuperacin normal: 55 segundos). Si la recuperacin esmayor indica disfuncin macular.

FUNCIN DE LOS MSCULOS EXTRAOCULARESSe deben examinar en todos los campos de la mirada.

Mirada horizontalLos 4 sistemas supranucleares de movimiento ocular son:

Sistema sacdico. Sita con rapidez en la fvea el ob-jeto de inters o mueve los ojos de un objeto a otro. Escontrolado por el lbulo frontal contralateral. Se evala pi-

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Figura 3. Prueba optomtrica de Rossano y Weiss.

dindole al enfermo que mire una y otra vez dos objetosestticos. Los ojos deben moverse rpido con un solo sal-to, hasta su objetivo.

Sistema de seguimiento lento. Mantiene la fijacin enel blanco una vez que ha sido localizado por el sistema sa-cdico. Es controlado por el lbulo occipital ipsilateral.Los movimientos deben ser suaves y mantenidos en todaslas direcciones sin nistagmo.

Sistema de vergencia. Controla el grado de conver-gencia de los ojos, de forma que el objeto se encuentre enla fvea de ambos, cualquiera que sea la distancia.

Sistemas reflejos no pticos (vestibular). Mantienenla posicin del ojo en relacin con todo cambio de postu-ra global de la cabeza y del cuerpo.

Mirada verticalSistemas similares a los de la mirada horizontal.

Fascculo longitudinal medioLas lesiones de esta va dan lugar a una oftalmopleja in-ternuclear (aduccin defectuosa de un ojo y nistagmusatxico en la abduccin del ojo contralateral).

Exploracin de la posicin principal de la miradaSe comprobar la rectitud u ortoforia observando la refle-xin de la luz en las zonas centrales de ambas crneas. Lareflexin normal de la luz (a 30 cm del ojo) es simtrica ycentral en ambas crneas.

Si hay asimetra en un ojo indicar desviacin del mis-mo. La localizacin del reflejo del lado temporal en la cr-nea central expresa que el ojo se desva hacia dentro, esesotrpico. Si es sobre el lado nasal, significa que el ojo sedirige hacia fuera, es exotrpico.

La causa de esta desviacin ocular sera una musculatu-ra extraocular partica.

Prueba de la oclusinFijar la mirada en un objeto.

Oclusin rpida de un ojo observando el contralateral. Si ste se desva para fijar la mirada en el objetivo sig-

nifica que estaba mal alineado. Si no se mueve, se destapa el primer ojo, y si se re-

pite, pruebe con el segundo. Si ninguno se mueve, el alineamiento es ortotrpico.

Posiciones cardinales de la miradaRecuerdo anatmico

III par (motor ocular comn): rectos superior, medioe inferior. Oblicuo inferior y elevador del prpado supe-rior.

IV par (pattico): oblicuo superior. VI par (motor ocular externo): recto lateral. VII par (facial): orbicular (cierre palpebral). Simptico: msculo de Mller (ayuda al elevador).Se solicita al paciente que mire en las 6 posiciones car-

dinales (izquierda, derecha, arriba y a la derecha, arribay a la izquierda, abajo y a la derecha, abajo y a la izquier-da).

Se anotar el paralelismo o congruencia de la mirada enlos dos ojos. Se considera normal que en los extremos dela mirada puedan aparecer, de vez en cuando, movimien-tos involuntarios (nistagmo fisiolgico).

Punto prximo de conversin (PPC)Es aquel ms cercano al paciente en el que los dos ojosconvergen sobre un objeto a medida que ste se va apro-ximando a ellos. Lo normal est a 5 7 cm.

Cundo se alcanza el lmite de conversin? En el mo-mento en que un ojo comienza a desviarse hacia afuera.

Se considera anormal un PPC mayor de 10 cm. En eltrabajo cercano (coser, leer) puede ocasionar fatiga visual.

EstereopsiaLa esteroagudeza se evala groseramente haciendo que elpaciente toque la punta de un dedo del explorador con lapunta de su propio dedo. En ausencia de una enfermedaddel sistema nervioso central, pasarse al apuntar indicarafalta de percepcin de profundidad.

PRUEBAS DE VISIN CROMTICALa retina contiene tres tipos de conos cuyos pigmentos vi-suales poseen diferentes sensibilidades espectrales: rojos(560 nm), verdes (530 nm), azules (430 nm).

La percepcin del color puede afectarse en: Procesos incipientes de la mcula. Enfermedades del nervio ptico (avitaminosis A). Frmacos (cloroquina).Se debe explorar selectivamente el dficit de visin de

color: Cuantitativamente: grado ligero, mediano, grave. Cualitativamente: dficit de rojo (protanopia); dficit

de verde (deuteranopia); dficit de azul (tritnopes); dfi-cit de amarillo (tetrnopes)

TcnicaMediante las lminas en color de Ishihara (para rojo y ver-de) que contiene un nmero oculto que slo resulta visi-ble para las personas que confunden los colores a causa desu ceguera para esos dos colores.

Consta de 6 lminas que deben leerse a una distancia de75 cm. El tiempo invertido en dar las respuestas no debeser superior a tres segundos por lmina.

Por ejemplo, en la lmina 2 los pacientes normales leenel nmero 15 y 17 los daltnicos, con ceguera cromticatotal no leen ningn nmero (fig. 4).

PRESIN INTRAOCULARTensin digitalCerrando los prpados se puede palpar de una forma gro-sera, pero razonablemente exacta, los globos oculares.

Sin cerrar los ojos y mirando hacia abajo el exploradorcoloca sus dedos ndices en los prpados superiores sobreel globo, ejerciendo alternativamente una presin con unode ellos mientras el otro reposa sobre el globo ocular. Se

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aplicar slo la presin necesaria para empujar el ojo dis-cretamente hacia dentro (no hacerla en ojos recientementeoperados o en perforados). Con experiencia puede valorarla presin intraocular (PIO) con errores de 3 a 5 mmHg.

TonometraDetermina exactamente la presin intraocular. Por encimade 25 mmHg son presiones elevadas glaucomatosas.

Tonmetro de Schiotz: consiste en una platina curvadaque se adapta a la crnea normal media, con un mbolometlico en el centro para mantener pesos diferentes. Unextremo del mbolo es un brazo curvado corto con unapalanca cuyo brazo largo marca en una escala en mmHg.A medida que el mbolo presiona la crnea, la lectura dela escala aumenta proporcionalmente a la resistencia en-contrada.

La tcnica consiste en instilar un anestsico local con elpaciente en decbito supino. Deber fijar recta la miradahacia adelante. El explorador, tras separar cuidadosamen-te los prpados, coloca el tonmetro de Schiotz vertical-mente sobre la crnea. Mantenindolo fijo, el indicadormarcar, con ligeras oscilaciones por el pulso arterial delojo, la presin intraocular. sta aumentar si se cierran losprpados.

Tonometra por aplanamiento: es ms exacto que elanterior, sobre todo en miopes o en enfermos oculares deorigen tiroideo (rigidez escleral alterada). Tras instilar uncolirio anestsico se colocan tiras de papel de fluorescenapara teir la pelcula lagrimal. Se sita en cero la escala deltonmetro, llevando el extremo anterior hasta la superficiecorneal.

Con el contacto y con la luz azul cobalto en posicin, seven dos semicrculos de fluorescena, uno ms alto con lacurva externa hacia arriba y otro inferior con la curva ha-cia abajo. Deben pulsar regularmente para indicar que eltonmetro est en la posicin correcta.

Al girar el dial calibrado del aparato la presin en el ojose aumenta hasta que el borde interno de cada semicrcu-lo roza y se superpone en cada pulsacin.

La cifra resultante obtenida directamente leyendo eltambor se multiplica por diez para expresar la PIO enmmHg.

OFTALMOSCOPIA DIRECTAExplora el polo posterior del ojo (papila ptica, vasos, re-tina, vtreo, etc.). Se facilita dilatando la pupila con tropi-camida al 1% y/o fenilefrina al 2,5%. Si se desea una ac-cin ms prolongada o mayor dilatacin se emplea el ci-clopentolato al 1%. No se aconseja usar atropina oescopolamina porque su efecto es muy persistente.

Contraindicaciones de la dilatacin: Tras traumatismos craneales o enfermedad aguda del

sistema nervioso central. No usar fenilefrina en pacientes hipertensos en tra-

tamientos con betabloqueantes orales. No dilatar en ojos con sospecha de cmara anterior

poco profunda (iluminar con una luz lateral, si el iris pa-rece anormalmente cercano a la crnea debe evitarse cual-quier dilatacin por riesgo de producir un glaucoma dengulo cerrado).

El ms corriente de las oftalmoscopios es el manual convisin amplificada (14 x) directa, con una fuente de luzproyectada por medio de un espejo que coincide con la l-nea de visin del explorador a travs de una abertura.

Su tcnica de utilizacin consiste en mantenerlo a unos15 cm del ojo del paciente en la mano derecha del explo-rador, mirando por el ojo derecho si se quiere visualizar elojo derecho del enfermo y viceversa. Se debe poner el de-do ndice en la ruedecilla con lentes para permitir el enfo-que durante la observacin.

El paciente debe mirar un punto lejano fijo. No puedeusar gafas. La potencia del oftalmoscopio se ajusta segnel error de refraccin del paciente o del mdico.

Si tanto el paciente como el tcnico tienen ojos norma-les y la lente se coloca a cero, se ver un reflejo rojo nor-mal.

Luego, sin perder de vista el reflejo rojo, nos acercare-mos lentamente hasta que nuestra frente toque con la delpaciente (a unos 3-5 cm del ojo del examinador) momen-to en que veremos el disco ptico.

Disminuyendo la potencia de la lente de ms hacia me-nos, la profundidad del foco se har mayor y as explora-remos progresivamente el ojo desde el segmento anteriorhasta el vtreo y retina. Si el examinador es hipermtroperequerir los nmeros negros (signos de ms) para enfocarms cerca y si es miope necesitar los nmeros rojos (sig-nos de menos) para enfocar ms lejos.

Los ojos que han sufrido extirpacin de cataratas (afa-quia) deben explorarse con una lente de +8 a +12 para vi-sualizar el fondo con el oftalmoscopio mantenido junto alojo del paciente.

Las numeraciones de lentes de +8 a +10 enfocarn al of-talmoscopio en el segmento anterior, revelando las opaci-

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Figura 4. Lmina n 2 de Ishihara.

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dades corneales o las alteraciones en el iris y en el cristali-no.

Se deben localizar opacidades vtreas (partculas flotan-tes, hemorragias).

Al examinar la papila ptica observaremos la nitidez desu contorno, elevacin y estado de los vasos: color rosado.

El centro de la papila puede estar algo deprimido va-riando desde el 80% de la misma o bien estar ausente (sila depresin es asimtrica debe sospecharse glaucoma). Siest atrfica estar plida. En el papiledema aparecer con-gestiva. En los miopes suele ser grande y en los hiperm-tropes, pequea.

La inspeccin de la periferia de la retina se har miran-do hacia arriba para examinar la retina superior, hacia aba-jo para la retina inferior, temporalmente para la retina tem-poral y nasalmente para examinar la retina nasal.

Vasos retinianos: las arterias son rojas y ms pequeasque las venas (4:5). Las arterias tienen una raya refleja cen-tral brillante debido a su pared ms delgada.

La ramificacin es variable. Se debe explorar si haymuescas (compresiones arterio-venosas donde los vasos seentrecruzan), la presencia de estrechamiento focal de lasarteriolas, la tortuosidad aumentada y la presencia de he-morragias y exudados alrededor de los vasos (fig. 5).

Las hemorragias en forma de llama son intrarretinianas,generalmente, y se ven en hipertensos y/o discrasias san-guneas.

Mcula: se localiza a dos dimetros papilares del ladotemporal del nervio ptico. Es ms oscura que la retinaque la rodea. La fvea centralis (pequea zona de un rojoms oscuro) suele presentarse en jvenes como un puntoamarillo central brillante.

CAMPO VISUALLas pruebas que estudian el campo visual tratan de deter-minar los lmites externos de percepcin visual por la reti-na perifrica y la calidad de la misma.

Son pruebas diagnsticas y de seguimiento teraputico.La tcnica consiste en someter a prueba cada ojo por se-

parado. Se fija el ojo a un objeto de prueba a una distan-cia dada. Se comprueba la sensibilidad de las distintas zo-nas del campo con objetos de tamao y color variablesmovidos a travs de ese campo.

La sensibilidad mxima radica en la fvea (agudeza m-xima central 10-15 de visin). El mayor estmulo reti-niano se produce con los objetos blancos (los coloreadosofrecen menos estmulo).

Los campos visuales se pueden explorar mediante cua-tro mtodos: rejilla de Amsler, confrontacin, perimetra ypantalla de tangentes. Slo los dos primeros se podranusar en Atencin Primaria.

Rejillas de AmslerPermiten evaluar las maculopatas ms precoces (meta-morfopsia o distorsin de la visin) y su progresin. De-tectan cualquier defecto tipo escotoma que afecte a los 10centrales de visin (borde de un escotoma glaucomatosode Bjerrum).

El cuadernillo de seis tarjetas contiene rejillas cuadra-das, punteadas o lineales, de 10 cm de lado, con cuadr-cula de 5 mm. Se mantiene la tarjeta a 30 cm del ojo delpaciente, el cual mira fijamente al centro de los cuadradoscon un ojo cada vez. Las alteraciones de la percepcin delos modelos regulares sealan los distintos defectos delcampo visual (fig. 6).

ConfrontacinSe compara el campo visual del examinador con el del pa-ciente. Capta alteraciones groseras debido a una enferme-dad intracraneal, tumoral, hemorrgica, glaucomas avan-zados, coriorretinitis, etc.

El paciente y el explorador se ponen enfrente a unos 90cm. Con el ojo izquierdo ocluido se pide al paciente quemire con su ojo derecho al izquierdo del examinador, cu-yo propio ojo derecho est ocluido. Se suele usar como ob-jetivo un dedo del explorador que se mueve rpidamente.

Se coloca a una distancia media entre el paciente y l,ms all de los lmites del campo de visin de uno y otro(por ejemplo, en el temporal ms lejano de ambos). Se vaintroduciendo el dedo lentamente hacia la lnea de visinentre el explorador y el paciente, pidindole que indiquecundo empieza a ver el objeto.

Esto se repite desde distintos ngulos (se considera nor-mal si el paciente ve el objeto a 90 del lado temporal, 50Figura 5. Oftalmoscopia directa.

del nasal, 50 hacia arriba y 65 hacia abajo). Estas ma-niobras se repiten tambin con el otro ojo.

EXPLORACIN DE LA PELCULA LAGRIMALLa pelcula lagrimal constituye la mayor fuente de oxgenopara la crnea. Cmo se explora?

Cantidad de lgrimasLa secrecin lagrimal puede dividirse en basal y refleja. Laprimera est mantenida por las glndulas lagrimales con-juntivales accesorias de Krause y Wolfring; la refleja es pro-ducto de la glndula lagrimal principal.

La secrecin basal, a diferencia de la lagrimacin refleja,no depende de la edad. La mayora de las complicacionesclnicas del volumen lagrimal, sin embargo, provienen dela hiposecrecin.

La prueba I de Schirmer (se puede realizar desde Aten-cin Primaria).

Mide la secrecin lagrimal total (refleja y basal).No tiene contraindicaciones. No debe manipularse el

ojo antes de esta prueba. Las tiritas de filtro para pruebalagrimal (papel de filtro nmero 41 Whatman, de 5 mmde ancho por 30 mm de longitud) estn disponibles en elcomercio.

Se sita al paciente en un cuarto dbilmente iluminado.Se dobla la tira por la lnea de puntos a unos 5 mm de suextremo y se coloca en el tercio externo sobre la conjunti-va palpebral inferior. El paciente mira hacia arriba con losojos abiertos (puede parpadear).

A los 5 minutos se mide la cantidad de humedad del ex-tremo doblado. Si es mayor de 10 mm es normal, entre 5y 10 mm hay que vigilar, puesto que es sospechoso de pa-

decer un sndrome de ojo seco. Menor de 5 mm es clara-mente patolgico.

Hay un 15% de probabilidades de error diagnstico enla prueba.

La prueba de secrecin basal mide la secrecin elimi-nando el lagrimeo reflejo. Para ello, se instila un anest-sico tpico en la conjuntiva. Se oscurece la habitacin ya continuacin se realiza el mismo proceso que en laprueba I de Schirmer, cerrando los ojos para evitar quelos prpados rocen la tira y estimulen la secrecin refle-ja.

La prueba II de Schirmer estudia la secrecin refleja,irritando por frotamiento con un hisopo de algodn lamucosa nasal no anestesiada. A los dos minutos se midela cantidad de humedad del papel de filtro. Menos de 15mm de humedad indican un fracaso de la secrecin re-fleja.

Esta prueba no se suele utilizar hoy en da, ya que unfracaso en la secrecin refleja prcticamente no conduce aconsecuencias clnicas importantes.

PRUEBAS DE SECRECIN LAGRIMALSon importantes para averiguar la etiologa del lagrimeocrnico (epfora). La excrecin lagrimal depende del bom-beo de los prpados y de la posicin adecuada de los ori-ficios puntiformes.

Causas: Obstruccin parcial o completa del conducto excre-

tor. Secrecin lagrimal aumentada. Secrecin lagrimal basal disminuida con lagrimeo re-

flejo secundario.La exploracin anatmica de los prpados antes de rea-

lizar la prueba puede revelar una etiologa anatmica ( en-tropin, ectropin, oclusin del orificio) ms que una de-ficiencia del sistema de drenaje profundo del conducto na-solagrimal.

Prueba de regurgitacinEstudia la permeabilidad excretora de los conductos cana-liculares (van por dentro del saco lagrimal y por el bordepalpebral).

Si al comprimir la piel del borde interno (saco) se pro-duce una regurgitacin de lquido mucoide a travs delorificio, indica obstruccin por dentro del saco lagrimal, esdecir, en el conducto. Esta obstruccin suele ser completaafectando al saco (dacriocistitis).

Prueba de tincin primariaSe usa para comprobar el sistema excretor nasolagrimal. Seinstila fluorescena en el fondo de saco lagrimal y en el fon-do de saco inferior. A unos 4 cm dentro de la nariz se co-loca un trocito de algodn.

A los dos minutos se retira el algodn. Si est teido defluorescena, la prueba es positiva, es decir, el sistema espermeable. Si no tie no sirve para localizar el punto de laobstruccin en el conducto.

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Figura 6. Rejillas de Amsler.

Prueba de tincin secundaria y prueba de los canalculosComprueban la permeabilidad excretora y de los conduc-tillos que discurren por el borde palpebral. Se inyecta, enlos dos casos, una solucin salina, pero al necesitarse unacnula lagrimal es de difcil acceso en Atencin Primaria.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADAAlbert DM, Jakobiec FA,editores. Principles and Practice of Ophthal-

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