UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES

CAMPUS IZTACALA

CARRERA DE MÉDICO CIRUJANO

MÓDULO:PRÁCTICA CLÍNICA

DRA. CONSTANZA MIRALRIO MEDINADRA. LETICIA BADILLO VELAZQUEZ

ALUMNA:HERNÁNDEZ VÁZQUEZ SAMANTHA ABIGAIL

GRUPO:1125

TRABAJO:EXPLORACIÓN POR SISTEMAS

CABEZA

Los instrumentos que se emplearan en ésta región son: estetoscopio para auscultar, oftalmoscopio para la fondoscopía, otoscopio en la nariz y el oído externo, lámpara para revisar senos paranasales, cavidad oral y faringe, baja lenguas, diapasón para explorar sensibilidad vibratoria. Es recomendable la ubicación derecha del paciente.

En el paciente la cabeza debe estar recta e inmóvil, así mismo el explorador debe estar sentado frente a él, la visión debe estar a la misma altura para una mejor visión. La exploración de pie no se realiza, aunque ambos tengan una estatura similar, porque resulta incómodo para el examinado como para el examinador. Una cabeza normalmente no debe presentar movimientos involuntarios o tics. El cráneo se palpa con la cara palmar de los dedos comenzando en la frente y llevando las maniobras sistemáticamente hasta el occipucio.

1.- Cráneo

Se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente.

- Tamaño

Su volumen puede encontrarse aumentado o disminuido y se llaman macrocéfalo (hidrocefalia) y microcéfalo (retardo mental), respectivamente, deben buscarse abultamientos resultantes de crecimientos óseos (duros) o de acumulo de tejidos blandos como quistes.

- Simetría

Debe haber igualdad entre el lado izquierdo y el derecho. Si se manifiesta asimetría se debe considerar causa y una descripción.

- Forma

Un cráneo normal (normocéfalo o mesaticéfalo) ya que sus porciones del diámetro antero posterior 19cm y el transverso 16cm.

Si su predomino del diámetro anteposterior es exagerado se llama Dolicocéfalo.

Braquicéfalo: Aumento del diámetro transverso.

Naticéfalo: Abultamientos bilaterales a nivel frontal resultan en un cráneo.

Escafocéfalo: Alargamiento en la parte antero-posterior que ocupa la sutura sagital, se debe al cierre prematuro de la sutura.

Trigonocéfalo: Estrechamiento frontal por soldadura prematura de la sutura metópica, ensanchamiento en región occipital.

Turricéfalo: Presencia de alargamiento vertical, con aplastamiento de la frente.

Platicéfalo: Bóveda cónica aguzada hacia arriba debido al cierre de la sutura parieto-occipital u oxicéfalo, un cráneo muy alto.

Plagiocéfalo: Cráneo carente con asimetría y distorsionado.

Índice cefálico IC= ancho/ largo x 100.

Las proporciones de la cabeza en conjunto y por medición o apreciación la altura, estas varían según el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo:

-Brevilíneo: El diámetro cefálico transversal (braquicéfalo) y las procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros.

-Longilíneos: El diámetro sagital (dolicocéfalo), y se acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias).

-Normolíneo: Habitualmente las proporciones son armónicas

Altura de la cabeza desde el vértice hasta el mentón, es de 18-20 cm, o sea, el 13 % de la longitud del cuerpo; proporcionalmente es mayor en la mujer y en el recién nacido que en el hombre

- Fontanelas

Se refiere a los puntos de unión de huesos craneales, formados por espacios dónde todavía el cráneo es membranoso.

Fontanela anterior o bregmática: Unión de frontales y parietales. Forma romboidal de 4-5 cm largo y 2.5-4 cm ancho.

Fontanela posterior o lamboidea: Apertura triangular, situada en la sutura sagital y lambdoidea entre hueso occipital de 10-20 mm apenas permite la punta del pulpejo de un dedo.

Fontanela esfenoidal o pterion: En el punto de unión frontal, parietal, porción escamosa del parietal al esfenoides. -Fontanela mastoidea o asterión: En bordes adyacentes del parietal, occipital y porción mastoidea del temporal.

- Exostosis y Endostosis

Crecimiento o hundimientos anormales del tejido óseo en los huesos del cráneo.

- Cabello

Cantidad: Depende de atrofia cutánea, como la calvicie. Caída parcial o extensa de cabello, como la alopecia. Color:Los colores fundamentales son: negro, castaño, rubio y rojizo. Distribución:Límites de implantación: Se valora si es normal o es baja, cuándo abarca el cuello. Consistencia o textura y el grosor del pelo: Fino, suave, tosco, grueso, quebradizo. Identificar si hay presencia de caspa.Carácter: Si es liso, ondulado, natural o artificial, seco, grasoso.

- Cuero cabelludo

Es la piel que reviste el cráneo y posee cabello, tejido frágil y altamente vascularizado.

Se debe separar el cabello por varios lugares para buscar si hay descamación, bultos, nevos u otras lesiones.

- Arteria meníngea media

Se origina cómo rama colateral ascendente de la arteria maxilar interna, voluminosa, asciende para introducirse en el cráneo por el agujero redondo menos.

- Mastoides

Deben palparse colocando la mano izquierda del examinador a la altura del occipital y se presionan las mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si estas presentan edema o sensibilidad dolorosa.

- Oído

Se exploran por inspección y palpación. El otoscopio es el instrumento que se usa para iluminar e inspeccionar el canal auditivo y la membrana timpánica. Pida al sujeto que dirija ligeramente la cabeza hacia el hombro opuesto, alejándolo del lado que está examinándose. Alinie el canal auditivo con el instrumento de examen.

Forma: No todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados

Tamaño: Normal, agenesia, hipoplasia Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es

aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.

Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.

Sensibilidad: Normal, hiper o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.

Color normal: Gris perlado, brillante. Las placas blancas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial de inflamaciones previas,

Superficie: continua e intacta, ligeramente transparente.

Demarcaciones: Reflejo luminoso blanco (cono de luz) proyectado sobre el cuadrante anteroinferior. El reflejo luminoso se concentra con bordes bien definidos (no difusos). Son visibles las siguientes estructuras: el martillo (umbo y apófisis corta); pars tensa (porción tirante del tímpano); annulus', pars flaccida (pliegue superior, más flácido de la membrana); pliegues maleolares.

Configuración: plana o cóncava (no abombada).

Conducto Auditivo Externo (CAE)

Este conducto se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. También se describen con estos métodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorráquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atención.

2.- Cara

En esta parte debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.

- Glándulas Parótidas

Deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.

- Cejas y Pestañas

Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas.

- Ojos; Pupilas.

Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).

Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cuál de los dos lados y en qué consiste.Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.

También se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.

Así mismo expresión y contornos faciales, simetría, movimientos involuntarios, edemas y presencia de masas extrañas. Agudeza visual: Prueba de la visión central. Se utiliza la carta de

SNELLEN a 6m del paciente y se pide al paciente que cubra un ojo con una tarjeta y que trate de leer la línea más pequeña. Si el paciente no puede leer las letras mas grandes se debe colocar más cerca de la tabla y se anota la distancia. Se determina la línea más pequeña a partir del cual el paciente puede identificar más de las letras. Registrar la agudeza visual (20/30, numerador es la distancia entre el paciente y la tabla; el denominar es la distancia a laque el ojo normal puede leer las mismas letras. La prueba de visión cercana es para identificar la necesidad de lentes de lectura y bifocales.

Campos visuales por confrontación: Prueba de la visión periférica. Detección: Inicia con los campos temporales, pida al paciente que lo vea a los ojos y coloque los dedos a 60cm de las orejas del paciente y pida que cubra un ojo con sumano, pedir al paciente que señale en el momento que los ve. Repetir el procedimiento con el otro ojo. Después realizarlo con ambas manos y repetir el patrón en los cuadros superior e inferior.

Posición y alineación de los ojos. Cejas: Inspeccionar, observar cantidad y distribución. Además de lesiones en la

piel. Parpados: Observar la posición en relación con los globos oculares.

Revisar amplitud de las fisuras palpebrales, edema, color, lesiones, estado y dirección de las pestañas y cálida del cierre palpebral.

Aparato lagrimal: Inspección y determinar el volumen. Identificar lagrimeo excesivo o resequedad.

“Técnica especial para la obstrucción del conducto nasolacrimal”Con el paciente mirando hacia arriba se hace presión en el párpado inferior cerca del canto interno por dentro del borde de la órbita. De esta manera se comprime el sacolacrimal y se busca la presencia de líquido que se haya regurgitado por las aberturas del ojo. Conjuntiva y esclerótica: El paciente debe mirar hacia

arriba mientras se deprimen los párpados con los pulgares para valorar el color, irrigación o aumento de volumen.

“Técnica especial para la inspección de la conjuntiva palpebral superior”El paciente debe mirar hacia abajo y se pide que relaje sus ojos.Se eleva ligeramente el párpado superior de manera que resalten las pestañas (se traccionan hacia abajo y adelante). Recoloca un aplicador 1 cm por arriba del borde palpebral y ejerciendo presión se revierte el párpado. Cornea y cristalino: Se valora con una iluminación oblicua y se busca opacidad. Iris: Observar al mismo tiempo ambos iris y observar la

definición de las marcas. Buscar una sobra de lado medial del iris con una luz temporal.

Pupilas: Tamaño, forma y simetría. Reacciones pupilares a la luz: se valora con una luzoblicua a la pupila y se busca la reacción directa y la reacción consensual. La reacción de acercamiento se valora con un dedo o lápiz a 10cm del ojo del paciente y de pide quemire en forma alterna el objeto y atrás de éste, observar la constricción pupilar.

- Piel

Se observa color, pigmentación, textura, grosor, distribución de pelo y lesiones.- Anomalía que se puede encontrar: acné, hirsutismo (pelo facial excesivo) de algunas mujeres con el síndrome de poliquistosis ovárica, palidez (por anemia o por disminución del flujo sanguíneo)

- Conjuntivas y Esclera Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar; transparente, permitiendo ver a través de ella la

esclera blanca Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos

negros.

- Córnea, Iris y Pupila Córnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa. Iris; el color varía (azul, pardo, gris, verde con marcas). La forma es

redonda.

- Aparato lagrimal (glándula y saco lagrimal, puncta y lágrimas.)- Examen de la nariz y los senos perinasales.

Nariz:

Forma, configuración y diferencias genéticas. Posición e integridad del tabique nasal (no significativas a no ser que

sean expresión de un trauma reciente). Permeabilidad de los orificios nasales (cerrando por presión digital

un lado de la nariz y después el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que "bote el aire" por la nariz).

Color de las membranas mucosas: su color es rosado o rojo mate. Color y volumen de los cornetes. Secreciones, (puede observarse una pequeña cantidad de secreción

acuosa clara) lesiones, masas y cuerpos extraños.

- Senos Perinasales

Al igual que los maxilares se examinan por palpación, para detectar dolor relacionado con inflamación.

Se deben palpar los senos frontales presionando con los pulgares encima de la porción interna de las cejas. Evitando presionar erróneamente las órbitas oculares. Papar los senos maxilares presionando con la punta de sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las órbitas y a los lados de la nariz. Si se evidencia dolor a la palpación de los senos, puede realizar la transiluminación para detectar que estén ocupados por líquidos o masas.

3.- Boca y faringe

- Labios.

Observar su color y humedad.Palpar los labios en cuanto a simetría, detectar masas, consistencia.Alteraciones:Labios secos y agrietados (quelitis)Grietas profundas en las comisuras de la boca (queilosis) por deficiciencia deriboflavina o híperoclusión bucal.Inflamación de los labios puede deberse a infección.Las lesiones, vesículas, nódulos y ulceraciones pueden ser signo de infección, irritación o cáncer de piel.

- Mucosa bucalSe debe pedir al paciente que abra la boca y examinarla con una iluminación adecuada y una bate lenguas.Revisar el color, la presencia de ulceras, manchas de Fordyce, parches blanquecinos y nódulos.

- Encías y dientes. Usando guantes palpar las encías en busca de lesiones de cualquier tipo, induraciones, engr-osamientos o masas. No debe haber dolor a la palpación.Inspeccionar o contar los dientes, observando signos de desgaste, escotaduras, caries o faltas. Asegúrese de que los dientes estén bien anclados, comprobando cada uno con un depresor de lengua.Alteraciones: Gingivitis, hemorragias frecuentes y encías hinchadas.

- Cavidad oral.Inspeccionar el dorso de la lengua, observando cualquier signo de hinchazón, modificaciones del tamaño o el color, presencia de ulceraciones. Haga que el paciente extienda la lengua y examine cualquier signo de desviación, temblor o limitación de su movimiento.

- Faringe.

Pedir al paciente que abra la boca, pero sin protruir la lengua, pídale que diga “ah” o bostece. Esta acción permitirá ver la faringe con claridad. Si es necesario se usa un bate lenguas.Examinar los pilares anteriores y posteriores de la faringe. Las amígdalas; su color, simetría, presencia de exudado, aumento de volumen, ulceración o crecimiento amigdalino. La mucosa de la faringe debe ser lisa, suave, rosada y brillante, con algunos puntos pequeños e irregulares del tejido linfático y vasos sanguíneos.

CUELLOCada lado del cuello se divide en dos triángulos, delimitados por el musculo esternocleidomastoideo.

Triángulo anterior: mandíbula por arriba, esternocleidomastoideo por fuera y línea media del cuello por dentro.

Triangulo posterior: musculo esternocleidomastoideo, trapecio y clavícula.

INSPECCIÓNSe anota su simetría y las posibles masas o cicatrices.

- Ganglios linfáticos.

*Con las yemas del dedo índice y medio, palpe los ganglios preauriculares con un movimiento de rotación suave. Explore después los ganglios auriculares posteriores y occipitales.*Palpe la cadena cervical anterior, situada por delante y en la superficie del esternocleidomastoideo. Luego palpe la cadena cervical posterior a lo largo del trapecio (borde anterior) y del musculo esternocleidomastoideo (borde posterior). Flexione ligeramente el cuello hacia el lado de la exploración. Examine los ganglios supraclaviculares en el ángulo entre la clavícula y el esternocleidomastoideo.*El aumento de tamaño o de dolor en los ganglios linfáticos cuando no se dispone de otra explicación, exigen una revisión de las regiones drenadas y una evaluación cuidadosa de los ganglios linfáticos de otras regiones para poder separar la linfadenopatía regional de la generalizada.

- Tráquea y glándula tiroides*Inspeccione la posible desviación de la tráquea de su posición habitual en la línea media. Luego palpe cualquier desviación.*Inspeccione la glándula tiroides en el cuello. Incline ligeramente hacia atrás la cabeza del paciente con una iluminación tangencial dirigida hacia abajo, desde el mentón, inspeccione la región glandular bajo el cartílago cricoides.

TÓRAX

Se deben tomar en cuenta dos dimensiones: A lo largo del eje vertical y alrededor del perímetro torácico. Para establecer las localizaciones verticales, se deben contar las costillas y los espacios intercostales.

El ángulo esternal es la mejor guía: Colocar el dedo en la curva hueca de la escotadura supraesternal y bajar unos 5 cm hasta la cresta osea horizontal que une el manubrio con el cuerpo del esternón. Luego, se

desplaza lateralmente el dedo localizar la segunda costilla y el cartílago costal adyacente. A partir de aquí y con todos los dedos, descender por

los espacios intercostales, uno a la vez, sobre la línea oblicua. Para encontrar los espacios intercostales en una mujer, desplace por fuera de

la mama evitando la comprensión excesiva sobre el tejido mamario blando

1.- CARA POSTERIOR

INSPECCIÓN

La actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas.

El médico debe colocarse en una posición centrada detrás del paciente y anotar la forma del tórax y el modo en que se mueve.

Deformidades Retracción anómala de los espacios intercostales durante la

inspiración. La retracción se ve más en los espacios intercostales. Suele haber una retracción supraclavicular.

Movimiento respiratorio anómalo de uno o ambos lados o retraso unilateral del movimiento.

PALPACIÓN

- Cuando se palpe el tórax, se debe centrar en las aéreas dolorosas y en las anomalías de la piel supradyacente, la expansión respiratoria y el frémito.

- Identificar las aéreas dolorosas palpando cuidadosamente cualquier zona donde se haya notificado dolor o donde aparezcan lesiones o equimosis.

- Evaluar cualquier anomalía que se detecte, ya sean masas o fistulas (estructuras tubulares ciegas, inflamatorias, que se abren a la piel).

- Examinar la expansión del tórax colocando los pulgares a la altura de la 10ª costilla de cada lado y los demás dedos, relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torácica. Al poner las manos estas deben deslizarse lo suficiente para levantar un pequeño pliegue de la piel a cada lado, entre el pulgar y la columna. Se pide al paciente que inspire profundamente para palpar el intervalo y la simetría de la caja torácica durante su expansión y contracción.

- Palpar el frémito: Vibraciones palpables que se transmiten por el árbol broncopulmonar hasta la pared torácica cuando el paciente habla.

- Palpar y comparar las zonas simétricas de los pulmones, identificando y localizando cualquier zona de aumento, disminución o desaparición de frémito.

PERCUSIÓN

En el tórax se usa para mover la pared torácica y los tejidos subyacentes, produciendo un sonido audible y vibraciones palpables.

La percusión ayuda a saber si los tejidos subyacentes están llenos de aire o de líquidos, o si tienen consistencia sólida.

Se hiperextiende el dedo medio de la mano izquierda. Con la articulación interfalángica distal se presiona firmemente sobre la superficie que se desea percutir.

Colocar el antebrazo derecho muy cerca de la superficie, con la mano levantada hacia arriba. El dedo medio debe estar parcialmente flexionado, relajado y dispuesto a percutir.

Con un movimiento bastante rápido pero relajado de la muñeca, se golpea el dedo medio izquierdo con el dedo medio derecho o dedo percutor. Se debe procurar golpear sobre la articulación interfalángica vertical.

Se retira rápidamente el dedo percutor para no amortiguar las vibraciones creadas.

AUSCULTACIÓN

Es la técnica más importante porque permite evaluar el flujo del aire por el árbol traqueobronquial. Consiste en escuchar los sonidos generados por la respiración, sonidos adventicios (añadidos) y los sonidos de la voz hablada o susurrada del paciente que se transmiten a la pared torácica si se sospecha de una anomalía.

- Ruidos respiratorios pulmonares

Respiratorios normales:

Vesiculares: Suaves y de tonalidad baja Broncovesiculares: Sonidos inspiratorios y espiratorios de duración

equivalente, separados a veces por un intervalo silencioso. Bronquiales: Más altos y de tonalidad más elevada, con un silencio

corto entre los ruidos respiratorio y aspiratorio.

Se deben auscultar los ruidos respiratorios con el diafragma del estetoscopio, después de pedir al paciente que inspire profundamente con la boca abierta. Posteriormente anotar la intensidad de los ruidos respiratorios. Estos suelen ser más altos en los campos pulmonares inferoposteriores y pueden también variar de un lugar a otro. Si se escuchan ruidos respiratorios debilitados, se le pide al paciente que respire con más profundidad.

- Ruidos adventicios (dañinos)

Discontinuos, intermitentes, no musicales, breves, crepitantes, etc.

La detección de estos ruidos forma parte importante de la exploración y suele facilitar el diagnostico de trastornos cardiacos y pulmonares.

Si se ausculta crepitantes debe tomar en cuenta las siguientes características:

Intensidad, tonalidad y duración Numero Momento de aparición en el ciclo respiratorio Localización en la pared torácica Persistencia del patrón de una respiración a otra Posibles cambios después de la tos o de las modificaciones

postulares- Transmisión de la voz

Pida al paciente que diga “33”. Normalmente los sonidos transmitidos a la pared torácica resultan apagados y poco claros

Pida al paciente que diga “ii”. Normalmente oirá un sonido I largo y apagado.

Pida al paciente que susurre “33”. Normalmente la voz susurrada se oye muy débil y de forma poco clara en el mejor de los casos.

2.- CARA ANTERIOR

Si se examina al paciente en cubito supino, deberá acomodarse con los miembros superiores algo separados. Si el paciente tiene alguna dificultad respiratoria se le examinará sentado o elevando la cabecera de la cama hasta que se encuentre cómodo.

INSPECCIÓN

Observar la forma del tórax del paciente y el movimiento de la pared torácica, notando:

Deformidades asimetría

Retracción anómala de los espacios intercostales inferiores durante la inspección

Demora local o alteración del movimiento respiratorio

PALPACIÓN

Posee 4 posibles usos:

Identificación de zonas dolorosas Evaluación de las anomalías halladas Evaluación de la expansión torácica Evaluación del frémito táctil

PERCUSIÓN

Percutir la cara anterior lateral del tórax, comparando de nuevo ambos lados. El corazón normalmente ocupa una zona de matidez a la izquierda del esternón entre el tercero y quinto espacio intercostal. Percutir el pulmón izquierdo situado por fuera.

AUSCULTACIÓN

Empezar por la cara anterior y lateral, mientras el paciente respira con la boca abierta de una manera más profunda de lo habitual.

Auscultar los sonidos respiratorios anotando su intensidad e identificando cualquier variación con respecto al murmullo normal.

Identificar cualquier ruido adventicio anotando el momento de aparición en el ciclo respiratorio y localizándolo en la pared torácica.

ABDOMEN

- División cuadrantes

Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho superior izquierdo inferior derecho inferior izquierdo

- División por sectores (9)

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ánterosuperiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intraabdominales que se ubican en esos sectores):

* En el tercio más alto:

- Hipocondrio derecho: Comprende lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon. - Epigastrio: Comprende estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

- Hipocondrio izquierdo: Comprende bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

*En el tercio medio:

- Flanco derecho: Parte del riñón derecho y del colon ascendente.-  Región umbilical: Porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

- Flanco izquierdo: Parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

* En el tercio inferior:

- Fosa ilíaca derecha: Ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

-  Hipogastrio: Útero, vejiga, colon sigmoides.

- Fosa ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

- Irradiación de dolores

Algunos ejemplos son los siguientes:

Vesícula: En hipocondrio derecho, pero también en epigastrio Estómago y duodeno: En epigastrio y, eventualmente, en la región

umbilical. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.

Bazo: En hipocondrio izquierdo. Intestino delgado: Cólicos intestinales provenientes del intestino

delgado producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen.

Colon: Cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.

Riñón: Duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.

Vejiga: Molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados.

Neumonía basal: Puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado.

Infarto agudo de la cara inferior del corazón: Puede doler en el epigastrio.

Herpes zóster intercostal: A veces se asocia a dolores referidos al abdomen.

Neumoperitoneo o proceso anexial: Dolor a un hombro.

Para comenzar el paciente se debe colocar en cúbito dorsal, se debe examinar por el lado derecho aunque conviene saber examinar por ambos lados, la iluminación debe ser la apropiada, el médico debe cerciorarse de no tener las manos frías, pedir al paciente que se relaje, tratarlo con suavidad y delicadeza, exponer el abdomen de forma amplia de modo que se pueda efectuar una buena observación, no olvidar de examinar las regiones inguinales, por último se recomienda examinar al ultimo las zonas dolientes.

INSPECCIÓN

Inspeccione la superficie, el contorno y los movimientos del abdomen, entre otros los siguientes:

Piel: Anote características-Cicatrices: Describa o dibuje su localización de forma esquemática.-Estrías: Las estrías plateadas antiguas o las marcas de estiramiento son normales.-Venas dilatadas: Es normal ver algunas venas pequeñas-Exantemas y lesiones

Ombligo: Observe su contorno y localización y cualquier inflamación o protrusión que haga pensar en una hernia

El contorno del abdomen Peristalismo: Observe durante unos minutos si sospecha una

obstrucción intestinal. El peristaltismo puede verse normalmente entre las personas más delgadas.

Pulsaciones: Las pulsaciones aórticas normales suelen verse en el epigastrio.

AUSCULTACIÓN

Aporta una información esencial sobre la motilidad intestinal. Se recomienda auscultar el abdomen antes de percutirlo o de palparlo porque estas maniobras pueden alterar la frecuencia de los ruidos intestinales.

Colocar suavemente el diafragma del estetoscopio sobre el abdomen, auscultar los ruidos intestinales y anotar sus frecuencias y características. Los ruidos normales consisten en chasquidos y borboteos que suceden con una frecuencia estimada de 5 a 34 por minuto. A veces se puede auscultar un “Borborigmo” –borboteo

prolongado por hiperperistalismo- que corresponde a los conocidos “ruidos del estomago”.

Si el paciente sufre hipertensión ausculte el epigastrio y cada cuadrante superior en busca de soplos.

Auscultar los soplos sobre la aorta, las arterias iliacas y las arterias femorales, al igual que los roces de fricción en el hígado y en el bazo.

PERCUSIÓN

Ayudara a evaluar la cantidad y distribución de gas en el abdomen y a identificar posibles masas solidad o llenas de liquido.Percutir ligeramente el abdomen en los 4 cuadrantes para examinar la distribución del timpanismo y de la matidez.

- Anotar cualquier región mate extensa que pueda señalar una masa o una organomegalia, así se facilitara la palpación.

- A cada lado del abdomen globuloso anotar donde el timpanismo abdominal cambia hacia una matidez de las estructuras posteriores solidas.

PALPACIÓN

- Ligera

Ayuda a detectar el dolor abdominal, la resistencia muscular de algunos órganos y masas superficiales. Con la mano y el antebrazo en un plano horizontal y los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal, palpar el abdomen con un movimiento ligero y suave de inmersión.

Reconocer cualquier órgano o masas superficiales y cualquier zona de dolor o mayor resistencia a la palpación.

- Profunda

Se requiere para delimitar las masas abdominales. De nuevo palpar los 4 cuadrantes con las caras palmares de los dedos, identificar cualquier masa y anotar su localización, tamaño, forma, consistencia, color, pulsaciones y posible modalidad con la respiración o con la mano exploradora

HÍGADO

Como la caja torácica cubre casi completamente el hígado su exploración es difícil. Su tamaño y forma se pueden estimar mediante la percusión y quizá palpación.

PERCUSIÓN

Medir la extensión vertical de la matidez hepática en línea clavicular media derecha. Comenzar por un lugar situado debajo del ombligo y seguir percutiendo hacia arriba, en dirección al hígado. Establecer el borde inferior de matidez hepática en la línea media clavicular. Identificar el borde superior de matidez hepática en la línea media clavicular. Percutir ligeramente desde una zona de resonancia pulmonar hasta la matidez hepática. Desplazar con suavidad la mama femenina si fuera necesario para cerciorarse de que comienza sobre una zona resonante.

El recorrido de la percusión se ilustra repetidamente. Medir la distancia en centímetros entre los dos puntos y obtendrá la dimensión vertical de la matidez hepática.

PALPACIÓN

Colocar la mano izquierda detrás del paciente paralela y apoyada en la 11ª y 12ª costilla y en los tejidos blandos subyacentes. Decirle al paciente que se relaje apoyando el dorso sobre su mano.

Colocar la mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, por fuera del musculo recto con las yemas de los dedos algo por debajo del borde inferior del área de matidez hepática. Pedir al paciente que tome una inspiración profunda para tratar de palpar el borde hepático que se acerca a las yemas de los dedos. Cuando se palpa normal el borde del

hígado es suave, agudo y regular, y su superficie lisa. El hígado normal puede doler mínimamente.

Para palpar el hígado se tendrá que modificar la presión según el grosor y la resistencia de la pared abdominal.

TACTO RECTAL

Debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

Decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo: Con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada o con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas.

Estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas.

Estando el paciente boca abajo:  De pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla en una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos).

Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.

Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfínter anal (presión que ejerce sobre el dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o una hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.

Al introducir el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la próstata, y en las mujeres, el cuello del útero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En la apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.

La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales en la región más alta. Es frecuente que con los años, especialmente pasados los 50 años, la próstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. Cuando se palpan durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de la próstata.

La deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando:

Se aprecia sangre fresca, roja, si el sangrado es bajo. La deposición es de color negro cuando existe una hemorragia

digestiva alta a veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón diseñado para esa

finalidad, se pone un poco de deposición sobre la que se agrega un reactivo.

MAS Y AXILAS.

La mama femenina se apoya en la pared torácica anterior y se extiende desde la clavícula y la segunda costilla hasta la sexta costilla, así como desde el esternón hasta la línea media axilar. Su superficie suele ser más rectangular que redonda.

La exploración clínica de la mama femenina es un elemento fundamental en la asistencia sanitaria femenina: Aumenta la detección de cánceres de mama, que pueden omitirse en la mamografía, y da la oportunidad de enseñar la técnica de autoexploración a la mujer.

Cuando se comience a explorar las mamas se debe tener en cuenta que las mujeres y las muchachas pueden sentir aprensión. Se debe tranquilizarlas, ser cortés y suave. Se le pregunta a la paciente si ha notado algún bulto u otros problemas.

La inspección adecuada requiere una exposición completa del tórax, tapando una mama durante la exploración de la otra. Como las mamas suelen hincharse y aumentan de modularidad antes de la menstruación (debido a la estimulación estrogénica creciente) el momento más idóneo para su exploración son 5 a 7 días antes del comienzo de la menstruación. Los nódulos que aparezcan durante la fase premenstrual deben revisarse en ese momento posterior.

MAMA

INSPECCIÓN

Inspeccionar mamas y pezones con la paciente sentada y desnuda hasta la cintura. Esta inspección comprende algunas lesiones cutáneas, la asimetría, los contornos y la retracción en cuatro proyecciones: con los brazos a los lados, con los brazos sobre la cabeza, con los brazos presionando las caderas y con una inclinación hacia delante.

1) Brazos a los lados El aspecto de la piel, es decir: color, engrosamiento de la

piel y los poros inusitadamente prominentes, que pueden acompañar a la obstrucción linfática.- El eritema puede pertenecer a una infección local o a un

carcinoma inflamatorio.- El engrosamiento y los poros prominentes denotan un

cáncer mamario. El tamaño y la simetría de las mamas. Es frecuente y normal

cierta diferencia en el tamaño de las mamas, incluso en las areolas.

- El aplanamiento de una mama normalmente convexa hace pensar en un cáncer.

Las características de los pezones, entre otras el tamaño y la forma, la dirección hacia la que apuntan o ulceración o la posible descarga.- La asimetría de la dirección hacia la que apuntan los

pezones hace pensar en un cáncer subyacente. La erupción o ulceración indican una enfermedad de Paget de la mama.

- El aplanamiento o la depresión reciente o fija del pezón denota una retracción mamilar. El pezón retraído puede también dilatarse y engrosarse denotando un cáncer de mama.

2) Brazos en alto sobre la cabeza; Brazos presionados sobre las caderas; Inclinación hacia delante.

Si las mamas son grandes o péndulas conviene que la paciente se levante y se incline hacia delante, apoyándose en el respaldo de una silla.- La retracción o depresión de las mamas en esta posición

hace pensar en un cáncer de mama. Cuando el cáncer o las mamas fibrosas asociadas se adhieren a la piel y a la fascia que reviste los músculos pectorales, la contracción del pectoral puede retraer la piel y producir una depresión.

- A veces, estos signos se asocian a lesiones benignas, como necrosis postraumática del tejido adiposo o ectasia ductal mamaria, pero en todo caso requieren un estudio complementario.

- Esta postura puede revelar una asimetría de la mama o del pezón que no se ve de otra manera. La retracción de la mama y de la areola hace pensar en un cáncer subyacente.

PALPACIÓN

Debe efectuarse cuando el tejido mamario esté aplanado. La paciente se coloca en decúbito supino. Se debe palpar una zona rectangular que se extienda desde la clavícula hasta la línea axilar posterior llegando hasta la cola de la mama situada en la axila.

La exploración completa dura aprox. 3 minutos. Se utilizan las yemas de los dedos (2º, 3º y 4º) que se deben mantener ligeramente flexionados. Es muy importante la sistematicidad, se puede seguir un patrón circular o en cuña, la “franja vertical” es la técnica mejor validada para detectar

masas mamarias. Se debe palpar en pequeños círculos céntricos y si es posible aplicando una ligera presión intermedia y profunda.

1) Parte lateral de la mama: Se pide a la paciente que ruede sobre la cadera opuesta colocando la mano en la frente y manteniendo los hombros apoyados en la cama o en la camilla para aplanar el tejido mamario lateral. La palpación empieza por la axila moviendo los dedos medialmente y palpando la franja torácica vertical hasta la clavícula. Se continúa palpando las franjas verticales sucesivas hasta llegar al pezón.

- Cuando se presiona la mama en profundidad se puede confundir una costilla normal con una masa mamaria dura.

- Los nódulos de la cola mamaria se confunden a veces con adenopatías axilares.

2) Porción interna de la mama: La paciente debe apoyar los hombros sobre la cama o camilla colocando la mano en el cuello y elevando el codo hasta la altura del hombro. Se palpa trazando una línea recta desde el pezón hasta la línea del sujetador retornando luego a la clavícula.

Tejidos mamarios:

1) Consistencia del tejido: La consistencia normal varía mucho dependiendo de la grasa y el porcentaje del tejido glandular. Puede haber una cresta transversal dura de tejido comprimido a lo largo del borde inferior de la mama o una modularidad fisiológica que aumente antes de la menstruación.

- Los cordones dolorosos hacen pensar en una ectasia ductal mamaria, un trastorno benigno pero en ocasiones doloroso que se caracteriza por dilatación de los conductos en inflamación circundante.

2) El dolorimiento, la plenitud premenstrual.3) Nódulos. Palpar cuidadosamente cualquier masa o bulto que

difiera cualitativamente del resto del tejido mamario o que tenga un tamaño mayor. Evalúe y describa las características del nódulo:-Localización: Según el cuadrante o la hora del reloj, indicando la distancia en centímetros con respecto al pezón.-Tamaño: En centímetros.-Forma: Redonda o quística, disciforme o de control irregular.-Consistencia: Blanda, firme o dura.-Delimitación: Bien o mal circunscrita.-Dolorimiento de la palpación.

-Movilidad: En relación con la piel, la fascia pectoral y la pared torácica. Mover suavemente la mama cercana a la masa y vigilar si se hunde. Los nódulos duros, irregulares, mal circunscritos, adheridos a la piel o a los tejidos vecinos, obligan a pensar seriamente en cáncer.

PEZÓN

Palpar cada pezón anotando su elasticidad.

- El engrosamiento del pezón y la pérdida de su elasticidad indican un cáncer subyacente.

MAMA MASCULINA

Puede ser breve pero resulta importante. Se debe inspeccionar el pezón y la areola en busca de nódulos, tumefacción o ulceración.

Palpe y el tejido mamario en busca de nódulos, si la mama parece agrandada, distinga el aumento de tamaño de la obesidad por el tejido adiposo blando del disco duro del engrosamiento glandular, denominado “Ginecomastia”.

- La Ginecomastia se atribuye a un desequilibrio entre los estrógenos y los endógenos y a veces se relaciona con medicamentos. Un nódulo duro irregular, excéntrico o ulcerado no indica una ginecomastia sino que hace pensar en un cáncer de mama.

AXILAS

Aunque las axilas se puedan explorar con el paciente de pie, es preferible que se siente.

INSPECCIÓN

Inspeccione la piel de cada axila anotando cualquier signo de:

1) Erupción

- Desodorante y otras erupciones.

2) Infección

- De glándulas sudoríparas.

3) Pigmentación poco común

- La piel axilar muy pigmentada y aterciopelada indica una acantosis nigricans, una de cuyas variantes se asocia a neoplasias malignas internas.

PALPACIÓN

Para explorar la axila pida al paciente que se relaje bajando el brazo. Agrupar los dedos de la mano y meterlos por la axila hasta el fondo para alcanzar el vértice. Los dedos deben colocarse justo detrás de los músculos pectorales, apuntando hacia la parte central de la clavícula, presionar apuntando hacia la parte central de la clavícula. Presione ahora en dirección a la pared torácica y baje los dedos, tratando de palpar los ganglios centrales contra la pared torácica.

Si los ganglios centrales se palpan grandes, duros o dolorosos, o si sospecha una lesión en las zonas de drenaje de los ganglios axilares debe palpar:

1) Ganglios pectorales: Sujetar el pliegue axilar anterior entre el pulgar y los dedos palpando el borde del musculo pectoral por dentro.

2) Ganglios subescapulares: Colocarse detrás del paciente y con los dedos palpar el interior del musculo situado en el pliegue axilar posterior.

3) Ganglios laterales: Palpe la parte superior del húmero desde la parte alta de la axila.

4) Asimismo palpe los ganglios infraclaviculares y vuelva a examinar los supraclaviculares.

EXTREMIDADES

INSPECCION- Marcha

Se hará andar al paciente con los ojos abiertos y luego cerrados, hacia a delante, luego hacia atrás en línea recta. Después que camine de puntillas y sobre los talones. Por fin, que ande siguiendo la misma línea con los dos pies, es decir, colocando uno delante del otro, talón tocando a dedos.

Marcha atáxica o tabética.- La marcha se hace levantando las piernas al dar el paso y dejándolas caer golpeando el suelo con el talón (taloneando) a poca distancia el otro pie. Como levanta y extiende exageradamente las piernas en el aire se parece la marcha a la del soldado alemán.

Marcha espástica o espasmódica.-La marcha tiene lugar mediante pasos lentos, cortos, con dificultad, rozando las puntas de los pies al suelo; es decir, parece que el enfermo tiene ligados los músculos con una venda de goma. Se llama también digitígrada porque anda de puntillas, con los pies en equinismo de forma que se apoyan en el suelo sobre el talón anterior.

Marcha hemipléjica.- Debido a la contractura de los extensores y a la rigidez en extensión del miembro inferior, marcha el hemipléjico con los músculos de la pelvis, haciendo describir a la pierna paralizada y rígida un movimiento circular que describe la mitad de un cono. Se denomina por esto marcha de segador o guadañando.

Marcha de los lacunares (seudobulbares).- En la esteriosclerosis cerebral difusa crónica, el paciente anda a pequeños pasos, arrastrando los pies. La lesión afecta a las vías Piramidales y extrapiramidales en el encéfalo.

Marcha en tijeras.- Es una marcha espástica con las rodillas pegadas y cruzando las piernas entre sí, aparece en la displejia espástica cerebral infantil (enfermedad de Little).

Marcha neurítica o de las parálisis periféricas.- En las neuritis, una forma de parálisis fláccida, pueden existir trastornos de la marcha dependientes de los músculos y nervios lesionados, así, en las parálisis dístales, anteroexternas de la pierna (afectación del ciático poplíteo externo) para levantar la punta del pie del suelo, que queda colgante, el enfermo levanta mucho la pierna, flexionando las articulaciones de la pelvis y de la rodilla y la deja caer pasivamente golpeando el suelo con ruido. Por recordar el piafar de las patas de los caballos se llama steppage. Se observa en las neuritis alcohólicas, saturninas, etc.

Marcha parkínsoniana.-El paciente anda envarado, inclinado hacia delante con los brazos encogidos, rígidos, sin balancearlos y lentamente, pero ocasionalmente pueden

acelerar su marcha, tal vez por la flexión de cabeza y tronco que le obliga a correr tras su centro de gravedad (marcha festinante o propulsiva: cinesia paradójica) y no puede pararse.

Marcha cerebelosa o de ebrio.- se parece a la atáxica, pero los trastornos del equilibrio obligan al enfermo a andar con las piernas separadas y los brazos apartados, verificar oscilaciones hacia uno o ambos lados, como en el estado de embriaguez y titubeando hacia delante y atrás, desplazándose en zig-zag.

Marcha en las afecciones dolorosas de los miembros inferiores, Según su localización y la causa, toma diferentes formas.

Marcha histérica o psicógena.- A veces existe una astasioabasia, es decir imposibilidad de bipedestación y marcha, pero el paciente conserva el control motor de sus piernas en cama, otras veces la marcha es caprichosa, pintoresca, con posturas y gestos inexplicables neurológicamente o, arrastrando pasivamente un pie.

1.- MIEMBROS SUPERIORES

INSPECCION* Asimetría. 

* Deformidades.* Atrofia. * Edema.* Desarrollo muscular y esquelético.* Color de la piel.* Manos uñas, pelos, temblor.*La mano es la parte más lesionada.

El paciente debe estar sentado, relajado y con el brazo extendido. No debe de haber comido ni hecho una actividad de considerable esfuerzo físico en media hora.Se debe verificar superficialmente de las uñas al hombro: Tamaño y simetría Textura y color de la piel y de los lechos ungueales o “medias lunas”.El médico debe cerciorarse de la ausencia o presencia de patrones venosos Edemas, cicatrices, verrugas, heridas, sarcomas, etc.Se debe usar guantes para no tocar las lesiones directamente.Se debe comparar el color y la prominencia de las venas de manos y brazos cuando estos están pendientes y cundo estos están elevados.

PALPACION

* Pulso: radial, cubital, humeral y axilar.* Valorar movimientos de las articulaciones.* Reflejos, triceps, radial.* Valoración de temperatura y humedad de las manos.*Valoración de la fuerza de la mano.

- HombrosEl paciente debe estar sentado en la camilla, con los pies colgando.

INSPECCIÓNObservar la simetría y el desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.

PALPACIÓNPuntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral.

-MovimientosEvaluar rangos de movilidad articular:*Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º*Aducción: 50º*Flexión: 180º*Extensión: 50º

*Rotación interna: 90º*Rotación externa: 90º

- CodoRevisar la articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.Puntos anatómicos de referencia:

-> Punta del olécranon, que forma parte del cúbito-> Epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.-> Nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.-> Bursa olecraneana: sobre la punta del olecranon

INSPECCIÓNSe aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.

PALPACIÓN Puntos dolorosos:

Epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del Epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia

Epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..

Bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olecranon.

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:

Flexión: 145° Extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina

hiperextensión Pronación y supinación

- Muñeca

Revisar la articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son

parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.

INSPECCIÓN Y PALPACIÓNLa presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensibleSignos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:

Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca.

Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.

Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son: Flexión: 60-90° Extensión: 60-90° Movimientos laterales: 20-30º

- ManosSe deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD)

INSPECCIÓNEvaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos).Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:

Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP

Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD.

Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD

Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clásicas de Artrosis: Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro

(engrosamiento óseo) en IFD Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro

(engrosamiento óseo) en IFPOtras alteraciones que se pueden observar son:

Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas

diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol

Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)

PALPACIÓN El examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.Movimientos:

flexión: realizar puño completo extensión: 0°

2.- EXTREMIDADES INFERIORES

POSICIONES

Las piernas del paciente deben examinarse en ambas posiciones: de pie y decúbito supino.

INSPECCIÓN Color.  Ulceras. Pigmentación. Epidermofitosis. Dilatación varicosa. Fobea. dilatación tortuosa. pie de atletas. ulceras de borde.

PALPACIÓN Temperatura: valorar y comparar Pulsaciones: femoral, popliteo, tibial posterior, pedio. Movimientos: extremidades. Reflejos: plantar, rotuliano, tendón de Aquiles.

- RodillaLa rodilla es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula. Puntos anatómicos de referencia:* Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano. * Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla.* Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia * Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial.La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos Cruzados.Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

INSPECCIÓNEvaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un

genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.

PALPACIÓNBuscar si el paciente presenta algún derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)* Signos para sospechar presencia de derrame articular:* Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando" * Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

MOVIMIENTOSEl paciente debe estar en decúbito supino para evaluar los siguientes rangos de movimiento normales:- Flexión: 135° - Extensión: normal 0°- Hiperextensión hasta —10°

Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (Pueden ser audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis.

Evaluar estabilidad de la rodilla:* Signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta. * Signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.

- Pie y TobilloNSPECCIÓNEvaluar presencia de:-> Pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie. -> Pie cavo: exageración del arco longitudinal.

-> Hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo.-> Dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. -> Callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior. PALPACIÓNPuntos dolorosos.

- MovimientosEl paciente debe estar acostado en decúbito supino para evaluar rangos de movilidad normal:

Flexión: 15° Extensión: 55° Inversión subtalar: 35° Eversión subtalar: 20°

GENITALES

FEMENINOS- Exploración externa:

Monte de Venus Labios mayores y menores Meato urinario Clítoris Introito vaginal Periné

Puede iniciar valorando la maduración sexual de la paciente en el caso de ser adolescente se examina el pelo púbico durante la exploración de abdomen o de la de pelvis, y es recomendable anotar su carácter y su distribución, y calificarlo según los estadios de Tanner; estos estadios se dividen en cinco etapas:

1.- Ausencia de vello púbico, salvo un pelo fino parecido al del abdomen.2.- Crecimiento escaso de un pelo largo, ligeramente pigmentado o suave, recto y muy poco curvo sobre todo a lo largo de los labios.3.- Pelo más oscuro, tosco y rizado extendido discretamente por la sínfisis del pubis.

4.- Pelo tosco y rizado, como el de una mujer adulta; cubre un área mayor que en la etapa 3 pero no tan grande como en la vida adulta y no alcanza todavía los muslos.5.- Pelo con calidad y cantidad del adulto, extendido en las caras mediales de los muslos pero in cubrir el abdomen.

Para examinar los genitales externos primero el examinador tiene que sentarse cómodamente y advertir a la paciente que palpará la zona genital. Se inspeccionan:

* Labios mayores, si están cerrados o separados, secos o húmedos, simétricos, arrugados o tersos, el tejido suele ser suave y homogéneo.* Labios menores, para esto hay que emplear la otra mano, palpar toda su extensión, el clítoris, orificio uretral, el introito vaginal y el perineo.* Clítoris, se inspecciona el tamaño y su longitud. Atrofias inflamaciones o adherencias.* Orificio uretral, si es irregular o hay hendidura, se inspecciona si existe exudado, pólipos, carúnculas o fístulas. Si está irritado, inflamado o dilatado, nos dan indicios a una infección urinaria.* Introito vaginal, deber ser húmedo y tener una hendidura vertical.* Glándulas de Skene y Bartholin, con los labios aún separados se examinan las glándulas.

* Perineo, debe ser liso, y se revisa el tono muscular.* Ano, debe ser más obscuro, para la inspección de éste es necesario cambiar los guantes.

Ya listo el médico, debe introducir el dedo índice en la vagina cerca del extremo posterior del introito. Colocar el pulgar fuera, en la parte posterior del labio mayor. Palpar sucesivamente cualquier tumefacción o zona dolorosa entre el índice y el pulgar en cada uno de los lados, anotando cualquier secreción que exude por el orificio ductal de la glándula.

- Exploración interna: Vagina, paredes vaginales Cuello uterino Útero, ovarios Músculos de la pelvis Pared rectovaginal

Hay que evaluar primeramente las paredes vaginales. Se separan los labios con el dedo medio e índice y se le pide a la paciente que comprima el abdomen y se observa si las paredes vaginales protruyen.Después se inserta el espéculo. Se escoge un espéculo de tamaño y forma adecuados a la paciente, se lubrica con agua templada pero no caliente, (se utiliza agua ya que los demás lubricantes pueden interferir en los estudios citológicos y en los cultivos bacterianos o víricos). Se puede ensanchar el introito vaginal lubricando el dedo con agua, y aplicando una presión descendente por el borde inferior. Se necesita comprobar la localización del cuello uterino para angular con más precisión el espéculo, al ensanchar el introito se facilita considerablemente la introducción del espéculo y aumenta la comodidad de la paciente. Se introduce el espéculo cerrado más allá de los dedos con una inclinación ligeramente inferior, (procurando no tirar de los vellos púbicos o pellizcar a los labios con el espéculo).

El espéculo, es un instrumento utilizado para realizar exámenes o procedimientos diagnósticos y terapéuticos de cavidades corporales, manteniendo abiertos sus orificios de entrada.

- Inspección de cuello uterino.

Se inspecciona con el espéculo dentro de la vagina, se rota y ajusta el espéculo hasta que abrace al cuello uterino y pueda verlo en su totalidad. Se inspecciona su color, posición, tamaño, superficie, forma y tamaño. Después de la inspección de cuello uterino se retira el espéculo; se desbloquea y se retira suavemente rotándolo, se mantiene el pulgar sobre la palanca y se controla el cierre del espéculo.

- Exploración bimanual.

Se introducen las puntas de los dedos índice y medio en la abertura vaginal y por toda la longitud de la vagina. Palpe la pared de la vagina, debe ser lisa, homogénea y no dolorosa. Para inspeccionar el útero se coloca la superficie palmar de la otra mano sobre la línea media entre el ombligo y la sínfisis del pubis.

* Se colocan los dedos intravaginales en el fórnix anterior.

* Se desliza lentamente la mano abdominal hacia el pubis, presionando hacia abajo y adelante con la superficie palmar de los dedos. Al mismo tiempo se presiona hacia adentro y hacia arriba con las puntas de los dedos intravaginales. Mientras se presiona hacia abajo sobre el cérvix con la pared dorsal de los dedos.

- Debe pensar que está tratando de tocar una de sus manos con la otra.

Esto se hace con la finalidad de saber cuál es la posición del útero, anteversión, anteflexión, retroversión y retroflexión. El útero debe estar colocado en la línea media, la desviación indica posibles masas pélvicas o embarazo.

La evaluación de la fuerza de los músculos pélvicos se hace retirando los dedos vaginales justo por fuera del cuello uterino y hay que extenderlos para tocar las paredes laterales de la vagina. Se le pide a la paciente que contraiga los músculos circunstantes con la máxima fuerza y durante el máximo tiempo que pueda. Si con la compresión se juntan los dedos y se desplazan hacia arriba y hacia adentro durante 3 o más segundos la fuerza es completa.

Evaluación del tracto recto-vaginal: Para esto hay que sacar los dedos, lubricarlos y cambiarse de guantes, si es necesario. Se reintroduce lentamente el dedo índice en la vagina y el dedo medio en el recto. Se le pide a la paciente que puje cuando se introduzca el dedo para poder relajar el esfínter anal. Se le indica a la paciente que la exploración le producirá una sensación de defecación aunque no ocurrirá tal evento. Se repiten las maniobras del tacto bimanual, prestando atención especial a la región que se encuentra detrás del cuello uterino.

MASCULINOS- General

Vello púbico Pene Glande Meato uretral

Escroto Testículos Próstata Vesículas seminales

INSPECCIÓN Piel Prepucio: Si está presente, retráigalo o pida al paciente que lo

haga. Este paso resulta fundamental para diagnosticar muchos chancros y carcinomas. El esmegma, un material caseoso blanquecino, se puede acumular de forma normal bajo el prepucio.

El glande: Examine si hay ulceras, cicatrices, nódulos o signos de inflamación.

Examine la piel que rodea la base del pene por si hubiese excoriaciones o inflamación. Busque liendres o piojos en las bases de los pelos púbicos.Comprima el glande con suavidad entre los dedos índice, por arriba y pulgar por abajo. Así debe abrirse el meato uretral, lo que facilita la inspección de las secreciones.PALPACIÓNPalpar cualquier anomalía del pene, registrando el dolor o la induración. Palpe el tallo de pene entre el pulgar y los dos primeros dedos, anotando cualquier induración.

-ESCROTO Y SU CONTENIDOINSPECCIÓN

La piel: Levante el escroto para inspeccionar la cara posterior Los contornos del escroto: Anotar cualquier tumefacción, bulto o

vena.

PALPACIÓN

Palpe cada testículo y epidídimo entre el pulgar y los dos primeros dedos. Localice el epidídimo en la cara posterosuperior del testículo correspondiente. Se palpa como un cordón nodular y no debe confundirse con ningún bulto patológico.Anotar el tamaño, forma, consistencia y presencia de color; palpe cualquier nódulo. La comprensión del testículo suele producir un dolor visceral profundo.Palpar cada cordón espermático, incluido el conducto deferente, entre el pulgar y los dos primeros dedos, desde el epidídimo hasta el anillo inguinal superficial.

Al realizar el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando el dedo pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.

Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.

Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.

Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.

Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.

Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.

Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.

Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

- La próstata

Se evalúa mediante el tacto rectal. Una próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible

identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.

Conforme a la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.