Enfermería Medico Quirúrgica II

Definición

La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria, causada por reacción inmunológica previa a una infección faríngea por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) que afecta principalmente al corazón, las articulaciones, piel, tejido celular subcutáneo y sistema nervioso central. Su complicación más seria, la cardiopatía reumática puede resultar como consecuencia, una vez que el episodio agudo se ha resuelto. (GPC Fiebre Reumática)

La fiebre reumática (FR) es una enfermedad multisistemica, que sigue una infección del tracto respiratorio superior por estreptococos ß hemolíticos del grupo A, en algunas personas tienen una predisposición genética para padecerla. El proceso patológico fundamental es una inflamación de tejido conectivo. Afecta principalmente al corazón, articulaciones, piel, tejido subcutáneo y sistema nervioso.

Epidemiología

Datos internacionales.La FR ha llegado a ser excepcional en los

países industrializados, su incidencia a disminuido de forma considerable hasta prácticamente desaparecer en la actualidad.

La incidencia es inferior a 1/100000 niños en países desarrollados.

La incidencia en países en vías de desarrollo es de 100 a 150/100000.

Generalmente se da en niños de edad escolar con mayor afectación al sexo masculino.

Datos Nacionales.En la actualidad en mexico la FR es la causa

mas comun de cardiopatia adquirida entre los 3 y 30 años de edad. Es la primera causa de muerte por cardiopatias en menores de 45 y causa el 24-30% de las enfermedades cardiovasculares en todos los grupos de edad.

En el 2009 se informaron 960 casos nuevos. Los estados con mas alta incidencia son Tabasco, Aguascalientes, Campeche, Sonora, Chihuahua y Jalisco.

Datos Locales.La fiebre reumática se ubica como la segunda

enfermedad del corazón mas frecuente en los adulto en la edad productiva. De acuerdo a un estudio epidemiológico del IMSS se destacaron 6 casos en el 2009 y 9 casos en el periodo enero-octubre del 2010.

En marzo del 2013 se detecto 1 caso de FR.

FACTORES DEL HUESPEDFrecuencia entre 5-15 años

Predisposición GenéticaPredisposición MasculinaFaringitis estreptocócica

FR Previa

FACTORES AMBIENTALES

Climas S subtropicales.Fríos y húmedos

HacinamientoPobreza

Deficiencia de Servicios Médicos

AGENTE Estreptococo ß

Hemolítico del Grupo A(EBHGA)

TRIADA ECOLOGICA(FACTORES DE RIESGO)

Etiología.

La faringoamigdalitis no tratada es el fenómeno precedente que la desencadena. El tratamiento antibiótico adecuado prácticamente anula el riesgo de desarrollar la enfermedad.

Se requiere de una infección previa de vías respiratorias altas con estreptococo ß hemolítico del grupo A.

a) Clínica: la aparición de la enfermedad después de una faringitis estreptocócica

b) Epidemiológica: epidemias de infección estreptocócica de vías respiratorias altas seguidas de un aumento en la incidencia de la enfermedad

c) Inmunológica: fenómenos autoinmunitarios inducidos por la similitud de ciertos antígenos estreptocócicos con los tejidos humanos.

Fisiopatología.

El estreptococo ß hemolítico del grupo A representa el estímulo antigénico a través de algunas proteínas de membrana que, al ponerse en contacto con los monocitos o macrófagos los activa fijándose en su membrana.

La célula activada se convierte en un monocito activado capaz de presentar el antígeno al cual reaccionan los linfocitos B, que son los responsables de la producción de anticuerpos contra el microorganismo.

En los tejidos el monocito se convierte en un macrófago y presenta el antígeno fijado en su membrana al linfocito. Los macrófagos activados probablemente se convierten en células gigantes de Aschoff, las cuales van a ser parte de la formación de lesiones granulomatosas; éstas son patognomónicas de la carditis reumática y se conocen como nódulos de Aschoff, que pueden permanecer durante muchos años después de un ataque reumático.

EBHGA

M MM

MonocitoMonocito activado

sangre

tejidos

Linfocito B

Linfocito TMacr

ófago

Antiestre_ptolisinas

Lisimas

Cuerpos de aschoff

Cuadro Clínico

El brote agudo de fiebre reumática aparece 2 a 3 semanas después de un cuadro de faringoamigdalitis.

Tras el intervalo de 2 o 3 semanas, se presenta FIEBRE irregular y posterior aparición de los signos y síntomas característicos de la enfermedad.

Criterios de Jones.-Criterios Mayores-Criterios Menores

Tras el intervalo de 2 o 3 semanas, se presenta FIEBRE

irregular y posterior aparición de los

síntomas propios de la enfermedad

Precedido 2 o 3 semanas antes

por una faringoamigdalitis

estreptocócica

Criterios de Jones

CRITERIOS DE JONES

Criterios Mayores Criterios Menores

Carditis Artritis Corea Eritema marginado Nódulos subcutáneos

Clínicos - Fiebre -Artralgias - Malestar general Laboratorio

- Eritrosedimentación elevada- Proteína C reactiva positiva- Leucocitosis- Intervalo PR prolongado- Evidencia de infección

estreptocócica:- Aumento de anticuerpos contra

estreptococo: antiesptreptolisinas.

- Cultivo faríngeo positivo para estreptococo grupo A

- Escarlatina reciente

CRITERIOS MAYORES

Carditis Reumática Aguda: Se manifiesta por la aparición de soplos cardiacos de regurgitación mitral o aórtica.

Durante el estadio agudo de la enfermedad puede producirse la muerte por insuficiencia cardiaca o bien evolucionar a lesiones valvulares permanentes que finalmente producen una grave invalidez.

El diagnostico clínico definitivo de carditis se establece por lo siguientes signos:- Aparición o cambio de carácter de soplos orgánicos.- Aumento claro del tamaño del corazón - Derrame pericárdico

- Signos de ICC.

Artritis: el episodio clásico de la FR consiste en una poliartritis migratoria (en más del 75% de los pacientes con fiebre reumática), acompañada de una enfermedad febril aguda. Se afectan con más frecuencia las grandes articulaciones de las extremidades (rodillas, tobillos, codos y muñecas. Puede haber derrame articular, pero no suele ser persistente. Cuando ceden el dolor y la hinchazón en una articulación tienden a afectarse otras.

articulación normal articulación afectada

CoreaEs una manifestación tardía de la fiebre reumática, pues el período de latencia entre la infección estreptocócica y la corea varía de 1 a 6 meses y cuando aparece pueden haber desaparecido otras manifestaciones. La poliartritis desaparece al aparecer la corea.Esta afección del SNC es caracterizada por movimientos irregulares, de instauración súbita, no intencionales, frecuentemente acompañados de debilidad muscular e inestabilidad emocional.

Eritema Marginado: esta erupción rosada que desaparece rápidamente es característica de la fiebre reumática; tienen un tamaño muy variable y se localizan preferentemente en el tronco y áreas proximales de las extremidades y nunca en la cara.

El eritema es transitorio, migratorio y se puede provocar por la aplicación del calor; no es pruriginoso ni está indurado y desaparece con la presión.

Nodulos Subcutaneos: Se observan durante la fase aguda de la enfermedad, están constituidos por granulomas con áreas de degeneración (fibrinoide) de los haces de colágena y acumulaciones perivasculares de grandes células con núcleos pálidos y nucleolos prominentes. Principalmente en codos, muñecas, rodillas. Miden entre 0.5 y 2 cm.

Lesiones cardiovasculares: Las lesiones más definitorias se localizan en el corazón. Los cuerpos de Aschoff, en el endocardio, el miocardio y el pericardio, son característicos, con tumefacción seguida de fragmentación de las fibras colágenas e impregnación por fibrina, cambios denominados necrosis fibrinoide del colágeno; esta lesión se configura en granulomas submiliares por la infiltración celular de histiocitos, células gigantes multinucleadas y fibroblastos.

Artritis ReactivasArtritis GonocóccicaEnfermedad De LymeInfecciones Virales Leucemias AgudasEndocartitis

Bacteriana Subaguda

Enfermedad Del Suero

Artritis Reumatoidea Juvenil

Lupus Eritematoso Sistémico

Espondilitis Anquilosante

Drepanocitosis La Gota.

Diagnostico Diferencial

Estudios Laboratorio y Gavinete

• Biometría Hemática: leucocitosis con neutrofilia y aumento de la sedimentación globular.

• Proteína C reactiva: positiva en casos agudos.• Hipergammaglobulinemia: elevada como

respuesta a la infección.• Antiestreptolisinas: elevación de 2 semanas a

3 meses después de la exposición a estreptococo.

ECGRadiografia toracica• Cultivo de exudado faríngeo: presencia de

estreptococo betahemolítico grupo A.• Ecocardiograma: dilatación ventricular con

falla contractil.

Complicaciones

Edema agudo de pulmón.Fibrilación auricular.Embolias sistémicas.Hipertensión pulmonar.

Estenosis MitralSe denomina estenosis mitral a la disminución del área del orificio de la válvula, que dificulta en mayor o menor grado el flujo diastólico de la aurícula al ventrículo izquierdo.

Insuficiencia MitralEs aquella situación en la que se produce reflujo sistólico

de sangre de ventrículo a aurícula izquierda.

Tratamiento Farmacologico y no Farmacologico

Hay dos métodos terapéuticos necesarios en los pacientes con fiebre reumática aguda:Antibiótico terapia estreptocócica.Tratamiento de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Antibiotico Via de administracion

dosis

Penicilina Benzatinica

IM De 3 a 4 semanas

1200000 UI -30KG 600000 UI

Eritrocmicina Oral por 10/d 4omg/kg/ d

Medicamento vía de administracion

dosis

Acido acetilsalicílico vía oral 100 mg /kg/d 4 tomas

Naproxeno vía oral

NO FARMACOLOGICO

Reposo en cama. Es indispensable en la fase aguda y sobre todo, si hay carditis.

Educación para su salud.Medidas generales intrahospitalarias..Cuando la FR causa enfermedad reumática

del corazón, la cirugía valvular suele ser una buena alternativa terapéutica

ACCIONES DE ENFERMERIA

Reposo absoluto en cama durante toda la duración aguda es muy importante. La duración varia entre 2 semanas en la poliartritis simple y 3 meses en la carditis grave.

Reducir la fiebre.Administración de

tranquilizantes y anticombulsivantes.

Aplicar calor local

Balance hidroelecrolítico.Proporcionar dieta adecuada: hiperprotéica e

hiposódicaControl del pulsoBrindarle distraccionesVigilar reacciones adversas a los

medicamentos.Orientar al paciente y los familiares sobre el

tratamiento y la prevención de las infecciones respiratorias estreptocócicas.

Profilaxis

La prevención de la FR está en función del tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias superiores producidas por estreptococos betahemolíticos del grupo A. Se admite que una tercera parte de los casos de FR ocurren sin que se haya podido demostrar infección estreptocócica previa.

Penicilina Benzatinica IM. 1200000 UI.

El tratamiento antibiotoco oral en pacientes con signos y sintomas de faringoamigdalitis por estreptococo reduce el riesgo de fiebre reumatica en un 70%.

Si el tratamiento es intramuscular el riesgo reduce hasta un 80%.

Pronostico

El 90% de las carditis ligeras se recuperan totalmente sin dejar secuelas, desapareciendo el soplo en su convalecencia o en los 5 a 10 años siguientes. La artritis y la corea se recuperan totalmente.La fiebre reumática es una enfermedad que puede tener recurrencias y eso determina la invalidez o la muerte del enfermo.

Bibliografía

Buckerman,; Kleigman,; Jason. Nelson, Tratado de pediatría. 17ª Edicion. 2010.

Stephen, J.; McPhee, M.D.; Maxine, A,; Papadakis, M.D. Diagnostico Clinico y Tratamiento. McGrawhill, 2011.

Martinez, R.; Martinez. Salud y Enfermedad del niño y del Adolescente. 6ª Edicion. Editorial Occeano. 2009.

Juan Carlos, M.G.; Abelardo, G. Manual de medicina Intensiva. 2009.

Anthony S.; Fauci. Harrison: Principios de Medicina Interna. 2009.

Arthur, C.; Guyton,: John,; E. Fisiologia y Fisiopatologia, 2005.

Cotrar, S.; Kumar C. Patologia estructural y Funcional. 6ª Edicion. 2008.

Guyton.; Hall. Fiosiopatologia Humana.

Gracias por su atención.