Expo embarazo ectopico cervical 2015

EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL

MR3 NEIL HIZO MULLISACA

OBJETIVOS

• CONOCER LA DEFINICION, EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS.

• REVISAR LOS METODOS DIAGNOSTICOS MAS USADOS.

• REVISAR LOS DIFERENTES FORMAS DE MANEJO Y FALTA DE CONSENSO.

DEFINICION

El embarazo cervical es un tipo raro de embarazo ectópico en el que los implantes del embarazo se encuentra en el revestimiento del canal endocervical (1).

(1)Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Mohamed maged hosni y col. Obstetrical and gynecological survey. Volume 69, number 5. 2014.

Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases .Hum Reprod. 2002;17:2224–2230.

EPIDEMIOLOGIA

. Es la segunda forma más rara después del embarazo abdominal. Su incidencia es de 1: 16000 a 1: 18000 de todos los embarazos y el 0,1% de todos los embarazos ectópicos. (1)

(1) Mohamed maged hosni y col. Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Obstetrical and gynecological survey. Volume 69, number 5. 2014

(2) Fylstra DL. Cervical pregnancy: 13 cases treated with suction curettage and balloon tamponade. Am J Obstet Gynecol 2014;210:581.e1-5

• Menos del 1% y el más raro, de embarazos ectópicos se implantan dentro del canal cervical por debajo del nivel del orificio cervical interno. (2)

EMBARAZOECTOPICOCERVICAL

ETIOLOGIA

• Las causas de embarazo cervical siguen siendo desconocidos.

• La rareza de la condición ha impedido cualquier estudio retrospectivo con un número adecuado para determinar los factores de riesgo potenciales.

• Varios estudios han demostrado una alta incidencia de dilatación y curetaje previo entre las mujeres con embarazos cervicales, sobre todo cuando el legrado dañan el revestimiento endometrial e impidieron la implantación del óvulo fecundado.

Mohamed maged hosni y col. Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Obstetrical and gynecological survey. Volume 69, number 5. 2014


(2) Fylstra DL. Cervical pregnancy: 13 cases treated with suction curettage and balloon tamponade. Am J Obstet Gynecol 2014;210:581.e1-5

FACTORES PREDISPONENTES

PATOLOGIA

• Embarazo implantación en el cuello uterino carece de la placa de decidual de protección visto en el cuerpo, que actúa como una obstrucción a las vellosidades coriónicas invasoras.

• Tejido cervical es, por lo tanto, destruida por las vellosidades coriónicas que erosionan las estructuras circundantes, incluyendo los grandes buques en el camino de la expansión.

Mohamed maged hosni y col. Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Obstetrical and gynecological survey. Volume 69, number 5. 2014

• En consecuencia, la implantación de la placenta en un cierto embarazo cervical es esencialmente una placenta adherida y carece de plano de clivaje.

• Cualquier embarazo cervical que avanza más allá de 12 semanas pasará el orificio interno y será clasificado como el embarazo cervical ístmica cervical en vez de la primaria


DIAGNOSTICO: CRITERIOS CLINICOS

• Sangrado vaginal sin dolor es la presentación más común, con sólo un tercio de las mujeres que presentan por hemorragia masiva.

• En 1959, Paalman y McLean ofrecieron 5 signos clínicos para establecer el diagnóstico como sigue:

• sangrado uterino sin necesidad de alterar el dolor después de un período de amenorrea.

• ablandada y el cuello uterino de manera desproporcionada ampliada igual o mayor que la porción corporal del útero (un útero con forma de reloj de arena).

• Productos de concepción totalmente confinados dentro, y firmemente para, el endocérvix.

• Un orificio interno ajustado.

• Un orificio externo parcialmente abierta.


• La combinación de la ecografía transvaginal y transabdominal utilizando transductores de alta resolución y calidad sería establecer un diagnóstico en la mayoría de los casos en el primer trimestre.

• Esto es esencial porque sólo los casos diagnosticados antes de las 12 semanas, es decir, antes de que el trofoblasto ha infiltrado profundamente en la pared cervical, son susceptibles de tratamiento conservador.

CRITERIOS ECOGRAFICOS



En 1978, Raskin sugirió 4 criterios diagnósticos ecográficos de la siguiente manera:

•La ampliación del cuello uterino

•La ampliación uterino

•Ecos intrauterinos amorfos

•La ausencia de embarazo intrauterino


• En 1996, Jurkovic propuso 2 criterios diagnósticos adicionales para distinguir embarazo ectópico cervical de un embarazo intrauterino abortar que reside en el cuello del útero de la siguiente manera:

• El "signo de deslizamiento" detectada en la ecografía transvaginal, cuando el saco gestacional de un diapositivas abortus contra el canal endocervial después de una suave presión sobre el cuello del útero con la sonda vaginal. Este signo no sería visto en un embarazo cervical implantado. diferenciarlo de un embarazo isthmicocervical.


• La demostración de peri flujo sanguíneo trofoblástica para el concebido por el flujo de color ultrasonografía Doppler.

• El saco no viable, de forma transitoria que pasa a través del cuello del útero, no tendrá tal flujo sanguíneo y puede mostrar un signo positivo de deslizamiento, y el orificio interno cerrado será diferenciarlo de un embarazo istmicocervical.



Criterios Ultrasonograficos

Ushakov en 1996 describe los siguientes criterios ultrasonograficos :

1.Saco gestacional situado en el canal endocervical, por debajo del OCI y por debajo de la entrada de las arterias uterinas.

Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, et al. Cervical pregnancy: Past and future.

Obstet Gynecol Surv 1996;52:45–9.


2. Invasión trofoblastica del tejido cervical.

3. Cavidad uterina vacía y con reacción decidual.

4. Útero en reloj de arena o cérvix en forma de barril.

Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, et al. Cervical pregnancy: Past and future. Obstet Gynecol Surv

1996;52:45–9


5. Estructuras embrionarias en particular latidos presentes.

6. Flujo vascular peritrofoblastico identificado con el doppler color.

Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, et al. Cervical pregnancy: Past and future. Obstet Gynecol Surv 1996;52:45–9


Jurkovic, en 1996 propone el “sliding sign” o signo de deslizamiento para diferenciarlo de un aborto en curso en el canal cervical.

Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol.

1996;8:373-380.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Aborto en curso

• Embarazo de la cicatriz de la Cesarea

• Embarazo Istmico-cervical

• Malformacion A-V(shunts).

ABORTO EN CURSO

Embarazo Istmicocervical

EMBARAZO DE LA

CICATRIZ DE LA

CESAREA

Embarazo de la cicatriz de la Cesarea

Timor-Tritsch IE. The diagnosis, treatment and follow-up of cesarean scar pregnancy.Am J Obstet Gynecol . 2012,July;207:44.e1-13

MAVU Post EE Cervical

MANEJO

EMBARAZO

CERVICAL

MANEJO

No existe consenso en el manejo del embarazo ectópico cervical y dependerá del diagnostico precoz, el estado hemodinámico de la paciente, el deseo de fertilidad y de la

capacidad resolutiva de la institucion.

MANEJO

En 1983, Parente et al reportaron una tasa de histerectomía de 70%. Diez años mas tarde Van de Meerssche reporto una tasa de 15%.

Ferrara en el 2007, reporta una tasa de histerectomia de aprox 1% gracias al tratamiento medico mejor protocolizado.

Cipullo L.Cervical pregnancy: A case series and a review of current clinical practice The European Journal of Contraception and Reproductive Health

Care September 2008;13(3):313–319

MANEJO

• La detección temprana es el factor clave para el manejo conservador.

• Embarazos cervicales antes de las 12 semanas, sin actividad cardiaca fetal y con bajos niveles de hCG en suero, parecen ser más susceptibles al tratamiento conservador.

• Principios generales de la gestión conservadora de incluir: minimizar el riesgo de hemorragia, eliminando productos cervicales gestacional, y preservando el útero y / o de la fertilidad.Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Mohamed

maged hosni y col. Obstetrical and gynecological survey. Volume 69, number 5. 2014.

Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Mohamed maged hosni y col. Obstetrical and gynecological survey. Volume 69, number 5. 2014.

Friederike Hoellen† et al. Therapeutic management of cervical ectopic pregnancy Expert Rev. Obstet. G ynecol. 2011 ; 6(1) 85–92

TRATEMIENTO MEDICO

• Tratamiento médico de primaria del embarazo cervical temprano lleva mejor pronóstico que la cirugía y podría evitar la necesidad de histerectomía en más del 91% de casos.

• La revisión de la literatura actual mostró que el riesgo de hemorragia mayor en el grupo médico fue del 11% con un 3 tasa de histerectomía%, en comparación con el grupo quirúrgico, en el que el riesgo hemorrágico fue de 35% con una tasa de histerectomía 15%.


• Sin embargo, las mujeres deben ser aconsejadas y aconseja sobre los riesgos del procedimiento y la dificultad de predicción de complicaciones post tratamiento a fondo


Uso de MTX

• PUEDE SER USADO SISTEMICAMENTE.

• El metotrexato también se puede utilizar aliado intracervical o intraamniótica en una dosis de 50 mg / m2.

• Sin embargo, existe una fuerte posibilidad de sangrado activo después de la inyección local, causado por la ruptura de la membrana intra-amniótico.

• Por desgracia, los datos actuales son demasiado limitados e inconsistentes para comparar la eficacia de diferentes regímenes.


USO DE CLK

• La inyección local de cloruro de potasio (KCl) (3-5 ml de 2 mEq / ml) bajo guía de ultrasonido transvaginal es una alternativa al tratamiento con metotrexato.

• Este método ha sido utilizado como un tratamiento primario y en combinación con quimioterapia sistémica o después del tratamiento con metotrexato sistémico fallado, con 90% de éxito..


USO DE CLK

• Por lo tanto, la inyección de KCl puede ser una opción viable en el tratamiento del embarazo cervical heterotópico sin la necesidad de locales o la quimioterapia sistémica.

• Sin embargo, todavía hay una posibilidad de hemorragia grave o infección de la zona de implantación, y se puede requerir procedimientos adicionalesDiagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Mohamed


LOS FACTORES PRONÓSTICOS DE UN TRATAMIENTO CON

METOTREXATO

Resultado insatisfacorio del embarazo cervical incluyen

• La presencia de los niveles de hCG en suero de 10.000 mUI / ml o mayor,

• La edad gestacional de 9 semanas o más

• La presencia del latido del corazón fetal

• Longitud cráneo-caudal longitud fetal de mayor que 10 mm.


FACTORES PREDICTORES

•B hCG > 10 000 (OR: 10,82, IC 95%)

•Edad gestacional > 9 semanas (OR: 6,44;IC 95%)

•Presencia de LCF (OR: 14,29, IC 95%)

•Long. craneocaudal >10 mm (OR: 13,33; IC 95%).

Hung TH et al. Prognostic factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment of cervical pregnancy: A quantitative review.Hum Reprod 1998;13:2636–42.

USO DE MISOPROSTOL

• El uso de prostaglandinas en embarazos cervicales fue reportada por algunos autores.

• Dall informó su uso, tanto a escala sistémica e intra-amniótica, en un embarazo cervical de 9 semanas, pero a pesar de curetaje simultánea, hemorragia intratable necesaria una histerectomía de emergencia.

• Posteriormente Spitzer describe 3 casos de el primer trimestre de embarazo cervical que fueron tratados con éxito con curetaje y la instilación de prostaglandina local (12,5-25 mg de sulprostona).


PAPEL DEL H2O2

• El manejo histeroscópica del embarazo cervical con riego intrauterino con peróxido de hidrógeno al 3,5% (H2O2) se ha realizado en 10 casos por Kim et al25 y se encontró que era un tratamiento alternativo seguro y eficaz.

• Solución de peróxido de hidrógeno libera una gran cantidad de oxígeno libre a través de la catálisis, lo que es muy abundante en los embriones y el saco vitelino e induce la muerte celular debido a la toxicidad del oxígeno


MANEJO QUIRURGICO

Friederike Hoellen† et al. Therapeutic management of cervical ectopic pregnancy Expert Rev. Obstet. G ynecol. 2011 ; 6(1) 85–92

Dilatación y legrado

• Dilatación y legrado solo conlleva un riesgo del 40% para la histerectomía.

• Los intentos de evacuar el útero digitalmente o instrumentalmente producirá hemorragia violenta, lo que exige la histerectomía en la mayoría de los casos.


• Si taponamiento proporciona hemostasia exitosa principalmente, hemorragia secundaria grave que requiere histerectomía puede, sin embargo, se producen hasta 6 semanas después.

• El resultado es significativamente mejor cuando se combina con otros métodos médicos o quirúrgicos para controlar la pérdida de sangre.Diagnostic and therapeutic dilemmas of cervical ectopic pregnancy. Mohamed


Uso EAU

• Asegurar el suministro de sangre al embarazo cervical por angiográfica EAU se introdujo por primera vez en 1990 por partículas Lobel Gelfoam (Upjohn) o alcohol de polivinilo (Boston Scientific) ofrece la oclusión temporal del buque durante 2 a 6 semanas.

• Sus ventajas sobre otras modalidades de tratamiento incluyen estancia hospitalaria más corta, menos de laboratorio de seguimiento, un menor número de controles ambulatorios, y la prevención de la hemorragia.


• Sin embargo, las mujeres deben ser aconsejadas apropiadamente sobre la posible alteración de la fertilidad, la pérdida de la reserva ovárica, y la aparición de complicaciones obstétricas en futuros embarazos.


CERCLAJE

• Scott fue el primero en reportar la aplicación exitosa de Shirodkar cerclaje cervical en el embarazo cervical.

• En 2002, Mashíaj et al 31 describe el manejo exitoso de 4 embarazos cervicales utilizando una sutura Shirodkar, y en uno de estos casos, un embarazo uterino concurrente progresó a término.


Histerectomía abdominal total (HAT)

• Es el tratamiento de elección para los pacientes con embarazos cervicales diagnosticados durante el segundo trimestre, con signos vitales inestables y sangrado vaginal excesivo, con patología uterina asociado, que son testigos de Jehová, y que han completado sus familias.

• Sin embargo, todavía habrá un mayor riesgo de lesiones del tracto urinario debido a la cérvix en forma de barril ampliada


EE CERVICAL Y FERTILIDAD

• El impacto del embarazo cervical en la fertilidad futura es en gran parte desconocido debido a la rareza de la enfermedad y la frecuencia con que se observaron las mujeres después del tratamiento.

• Tampoco está claro si existe un mayor riesgo de recurrencia. Las mujeres, por lo tanto, deben ser aconsejados sobre el riesgo de embarazos ectópicos futuras, las pérdidas de embarazo en el segundo trimestre, y la posible necesidad de posterior cerclaje cervical profiláctico.

• En una revisión de 120 casos publicados de embarazo cervical, Ushakov encontraron 37 embarazos identificados después del tratamiento farmacológico del embarazo cervical, 34 embarazos intrauterinos, 2 embarazos ectópicos y 1 repetición embarazo cervical.


Lawrence M. Leeman et. Al. Diagnosis With Endovaginal Ultrasound Examination Lawrence M. Diagnosis With Methotrexate, ARCH FAM MED (9) 2009

CONCLUSIONES

• Embarazo ectópico cervical sigue siendo un reto importante en el campo de los embarazos precoces.

• Un alto índice de sospecha, combinada con una evaluación minuciosa de los hallazgos clínicos y radiológicos, es esencial para hacer un diagnóstico preciso del embarazo cervical.

• El éxito del tratamiento conservador depende principalmente de diagnóstico precoz.

• Estos casos se manejan mejor en centros de derivación terciaria especializadas y de preferencia, donde Unidades de Evaluación disponible, el embarazo precoz, si se intentaron modalidades de tratamiento médico, quirúrgico, o combinadas.

• Hasta el momento no existen guias que puedan indicarnos un manejo idóneo.

Resultados

• La terminación exitosa de trece embarazos cervicales primero trimestre.

• todos tratados con la misma técnica quirúrgica: legrado por aspiración con taponamiento con balón canal cervical

Caso clínico

• Edad: 34 años

• HC: 1146003

• Fecha de Ingreso al INMP por EMG: 16/03/2015

• Fecha de Ingreso al Serv. De Ginecología: 17/03/2015

• Cama: 521

G0P0000FUR: 04/01/15

BHCG cuyo resultado es

106 885

ECO TV en la que se concluye:

Embarazo Ectópico Cervical de 8 sem 1 día x LCN.

Emergencia por presentar

dolor abdominal en hipogastrio de intensidad leve y sangrado vaginal

escaso (gotas) desde hace 14

días.

Ecografía Transvaginal (17/03/15) INMP:

• Hallazgos: Embrión vivo, LCF 168 x’, Longitud Cefalo Nalga (LCN): 17mm, Cervix distendido conteniendo embrión activ, corion implantado en canal cervical, deslizamiento negativo, vascularidad evidente trofoblástica, útero con ecos heterogéneos a nivel superior, pseudosaco, FSD libre

• Conclusiones: EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL DE 8 SEM 1 DÍA X LCN

PROGRAMACION• AMEU + Colocación

de balón de sonda Foley intracervix uterino + Cerclaje de Cervix

Procedimiento Quirúrgico: AMEU + Cerclaje de Cérvix

Uterino• Descripción del Procedimiento: Colocación de

Cerclaje, dilatación cervical y realización de AMEU, luego se coloca balón de sonda Foley N°18 en canal cervical llenándose el balón con 60 cc de agua con lo cual el sangrado vaginal se detuvo totalmente. Después se realiza ajuste de cerclaje y fijación de sonda Foley.

• Hallazgos: Contenido endocervical de aspecto corial con SIO abrupto de aprox. 700cc que cede con colocación de balón intracervical. Útero de aprox 11 cm AVF.

• Estudio Patológico: Contenido Endocervical.

EVOLUCION

• LA SONDA SE RETIRO A LAS 72 HORAS , EN FORMA PROGRESIVA

• EL SANGRADO FUE ESCASO EN TODO MOMENTO

• ALTA EN SU PO4 DIAS

GRACIAS

Expo embarazo ectopico cervical 2015

Health & Medicine

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