INTRODUCCION

El cáncer de próstata se produce cuando algunas células prostáticas mutan y comienzan a multiplicarse descontroladamente.

El cáncer de próstata es una enfermedad masculina muy grave, que se da con mayor frecuencia en hombres mayores a 45 años. Este tipo de cáncer es raro en hombres menores de 40 años. Los factores de riesgo de desarrollarlo incluyen: tener más de 65 años, historia familiar, ser afroamericano y algunos cambios genéticos.

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Cáncer de próstata

Incidencia

La incidencia de cáncer de próstata lleva creciendo continuamente durante más de 20 años. Representa aproximadamente 14% de todos los tumores masculinos. El aumento de la incidencia se explica principalmente por la mejor capacidad de detección.

El riesgo de sufrir cáncer de próstata aumenta con la edad. Se alcanza una incidencia de 1% a los 67-72 años, entre los hombres de raza negra y caucásica.

Etiología

Se desconoce la causa de cáncer de próstata, aunque existen varios factores asociados:

Demografía: el riesgo máximo de padecer cáncer de próstata es en Suecia, intermedio estados unidos y Europa, y menor en Taiwán y Japón.Raza: los hombres de raza negra se afectan un 30% más que los caucásicos, como también pueden tener menores índices de supervivencia.Antecedentes familiares: si esta se presenta en el padre o hermano, aumenta el riesgo del paciente 7 veces por encima de la población general.Hormonas: se sugiere que la alteración de los niveles de estrógenos y andrógenos puede ser un mecanismo que conduzca a la aparición del cáncer de próstata.

Anatomía patológica y evolución natural

Histología

Casi todas las neoplasias prostáticas son adenocarcinomas. Los carcinomas de células de transición, microciticos y epidermoides son poco frecuentes.

Localización

El cáncer de próstata tiende a ser multifocal y frecuentemente (70%) se origina a partir de la zona periférica de la próstata (capsula quirúrgica). Estas dos características imposibilitan la extirpación de la próstata por resección transuretral con intención curativa.

Modo de diseminación

La biología de los CA de próstata está influida por la malignidad del tumor. Los tumores de escasa malignidad (bajo grado) pueden permanecer localizados por mucho tiempo. La enfermedad invade localmente a lo largo de las vainas nerviosas y produce metástasis a través de las cadenas linfáticas.

Localizaciones de la metástasis

Los huesos son la localización habitualHepática Cerebralpulmonar

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tejido blando

Diagnostico

Signos y síntomas: la mayoría de estos pacientes no presentan síntomas al momento del diagnostico que suele ser en estadio incipiente, pero cuando se presentan los síntomas se encuentran:

Nicturia.Reducción del chorro de orina.Goteo posmiccional.Hematuria terminal.Síntomas de obstrucción de las vías urinarias.El dolor lumbar, pélvico.El inicio repentino de alteraciones neurológicas como (paraplejia e incontinencia).

Exploración física

Se comprobara los nódulos en la próstata los cuales suelen ser pétreos e indoloros.Se examinaran los surcos laterales y las vesículas seminales palpables (anómalas).Se evaluaran los ganglios inguinales por si existe alteración metastasica.Se buscara la presencia de puntos dolorosos de los huesos por si existen metástasis. Se realizara una exploración neurológica por si existiese compresión medular.

Diagnóstico diferencial de hipertrofia prostática.

Prostatitis aguda: Aparece dolor y la próstata se encuentra aumentada de tamaño pero no esta dura.

Prostatitis crónica y granulomatosa: puede producir una masa y a veces puede necesitarse una biopsia para establecer el diagnostico.

Hiperplasia nodular: se producen nódulos palpables que no pueden distinguirse del cáncer, por lo que se realiza biopsia.

Pruebas diagnosticas

Pruebas habituales:

Análisis de orinaHemograma completoPruebas de función renal y hepáticaFosfatasa alcalinaCalcio Radiografías de tórax.

PSA (antígeno prostático específico): Es una serina proteasa que actúa como marcador característico de la próstata.

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Usos:

- Detecta tumores primarios o recidivantes pequeños.- Aumentanúmero de pacientes diagnosticados.- Incrementa el rendimiento del tacto rectal en el diagnostico del cáncer de próstata, y

afecciones a este órgano.- Resulta más útil cuando se combina con el TR.

Resultados falsos positivos:

- Hiperplasia nodular.- Prostatitis.- Cirugía o endoscopia prostática.

PSA libre: Un aumento del PSA libre y el PSA total se asocia con una mayor probabilidad de sufrir cáncer de próstata. En los pacientes con un PSA elevado, se recomienda una observación tras una biopsia.

PSA especifico para la edad: los valores normales de PSA aumentan con la edad por la hipertrofia de la glándula.

Edad Limite superior normal de PSA sérico40-50 2,550-60 3,560-70 4,570-80 6,5

Fosfatasa acida: era el único marcador de cáncer de próstata, actualmente poco utilizado.

Técnicas para biopsia

Biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía transrectal (ETR): es el método de referencia y el más popular para diagnosticar el cáncer de próstata.

Resección transuretral prostáticaGammagrafía óseaTc y RML

Sistema de estadificación. Clasificación TNM que se utiliza para el estadio de cáncer de próstata.

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Tumor primario (T)1

Tx: no puede evaluarse el tumor primario.T0: no hay signos de tumor primario.T1: tumor subclínico que no es evidente por palpación ni por estudios de imagen T1a:</= 5% de tejido neoplásico encontrado casualmente en RTUPT1c: tumor encontrado por biopsia (ej. Por PSA elevado)

T2: tumor limitado a la próstata T2a: el tumor afecta a </= medio lóbulo T2b: el tumor afecta a más de medio lóbulo T2c: el tumor afecta a ambos lóbulos.

T3: el tumor se extiende a través de la capsula de la próstata T3a: extensión extracapsular (unilateral o bilateral). T3b: afectación de la(s) vesícula(s) seminal(es).

T4: el tumor se fija o invade el cuello vesical, el recto, el esfínter externo, los músculos elevadores o la pared de la pelvis.

Ganglios linfáticos regionales (N)1:Nx: no pueden valorarse los ganglios linfáticos regionales.N0: No hay metástasis en los ganglios regionales.N1: metástasis en ganglios linfáticos regionales.pNx: no se han obtenido muestras de los ganglios linfáticos regionales.pN0: no hay afectación de los ganglios linfáticos regionalespN1: metástasis en ganglios linfáticos regionales.

Metástasis a distancia:

Mx: no pueden valorarse las metástasis a distanciaM0: no hay metástasis a distanciaM1: presencia de metástasis a distancia M1a: afectación ganglionar no regional (ej. supraclavicular) M1b: metástasis ósea M1c: metástasis a otras localizaciones diferentes a los ganglios o el hueso (ej. hígado)

Grado histológico (G):

G1: Gleason 2-4 (bien diferenciado)G2: Gleason 5-6 (moderadamente diferenciado)G3: Gleason 7-10 (escasamente diferenciado y de peor pronóstico)

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Agrupación por estadiosEstadio clasificación TNM Grado histológico (G)IIIIIIIV

T1a N0 M0T1-2 N0 M0T3 N0-1 M0T4 N0 M0; cualquier T N1 M0;Cualquier T; cualquier N M1

G1G 2,3-4cualquier Gcualquier G

Factores pronósticos:

1. El grado (malignidad) del tumor afecta notablemente al pronóstico. Los tumores de mayor grado se asocian con más frecuencia a la afectación ganglionar y las metástasis a distancia. El sistema de puntuación de Gleason es el que se utiliza más.

2. La afectación de las glándulas seminales se asocia a un mal pronóstico, incluso en afección inicial.

3. La extensión del tumor más allá de la capsula prostática se asocia a un pronóstico peor.4. Los valores de PSA elevados y elementos de la cinética del PSA, entre ellos un rápido ascenso del PSA, se asocian a un mal pronóstico.

5. Una secuencia de nomogramas de Kattan es útil clínicamente para el pronóstico, mediante factores pronósticos conocidos.

Prevención y detección precoz

Contribuye a una disminución de la mortalidad específica de la enfermedad. Se recomienda que la edad de inicio de la detección sistémica con PSA y TR sea a los 50 años y la detección sistémica a los 40 años en los hombres con antecedentes familiares o factores de riesgo raciales.

Tratamiento

El tratamiento para todos los estadios de Cáncer de próstata es controvertido. La enfermedad suele tener una larga evolución, por lo que un numero importante de pacientes sobrevive 15 años o mas después del diagnostico.

La mayoría de los médicos, coinciden en que en el estadio incipiente de la enfermedad, la supervivencia es comparable tanto si se utiliza la cirugía como si se emplea la radioterapia.

Cuando debe elegirse el tratamiento para un determinado paciente, ha de contemplarse todas las opciones, una de esta es la espera vigilante.

Cirugía en estadios incipientes (estadios T1 y T2)

Estadio T1a: el cáncer de próstata se descubre con frecuencia en un estudio histológico de muestras obtenidas al realizar un RTUP por hiperplasia de la glándula. Los pacientes pueden tratarse generalmente con una espera vigilante, la evolución

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clínica de este estadio es variable. De no ser tratado se encuentra en un riesgo de que la enfermedad progrese y cause la muerte.Estadio T1b y T2b: se ofrece un tratamiento con intención curativa, como la PRR radical, la radioterapia, la criocirugía o braquirradioterapia. En pacientes con PSA mayor de 10 ng/mg, puntuación de Gleason de 7 o afección palpable, se realiza una linfadenectomia pélvica durante la PRR. Estadio T1c: representa un diagnostico de Cáncer de próstata señalado solo por un PSA sérico elevado, la mayoría de los pacientes con CAP que presentan un tumor limitado a la glándula se diagnostican dentro del estadio clínico T1c, con un tratamiento de intención curativa y vigilancia activa.

Complicaciones de la PRR y Linfadenectomia

La PRR produce incontinencia leve en el 10-20% de los pacientes.

Las complicaciones de la linfadenectomia de estadificacion, se observa en 20% de los pacientes, con, linfocele, embolia pulmonar, infección de la sutura y linfedema.

Contraindicaciones

Edad mayor de 70-75 años.Neoplasia de gran malignidad Concentración sérica elevada de PSA. Invasión de las vesículas seminales.Metástasis en los ganglios pélvicos y enfermedad diseminada.

Radioterapia

Se utiliza ampliamente en el tratamiento de los pacientes en estadio T1 y T2.

Otras indicaciones:

Situación médica del paciente impide la cirugía.En la linfadenectomia de estadifiacion, se encuentra afectación pélvica maligna residual. Tras cirugía prostática, se encuentra una afectación pélvica maligna residual.

Complicaciones

Impotencia 50%Proctitis causada por la radiación, con diarrea, heces sanguinolentas y tenesmo rectal 5%.Disuria y polaquiuria 5%.Fistulas perineales 5%.Incontinencia fecal y urinaria 1-2%.Estenosis uretral 1-5%.Tumor persistente o enfermedad recurrente 10-40%.

Radioterapia es útil también para tratar:

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Metástasis ósea dolora aislada. Síndrome de dolor pélvico. Metástasis en los ganglios linfáticos.Comprensión medular por metástasis vertebral.

Tratamiento de privación androgenica, es el eje central del tratamiento en el cáncer de próstata avanzado y sintomático, porque la testosterona es el principal factor de crecimiento celular de esta neoplasia. Dentro de los efectos secundarios que produce tenemos: sofocos, aumento de peso, disfunción eréctil, osteoporosis, riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares.

La orquiectomia, produce rápido descenso del nivel de testosterona. Los agonistas de la LHRH, leuprohelina y goserelina.Progestanos, como acetato de megestrol de 40mg V. O.Fármacos que inhiben la síntesis de andrógenos, como la aminoglutetimida y ketoconazol. Los corticosteroides, pednisona y dexametasona. Acido zoledronico.Infusión de esntroncion 89.Inhibidores de la reductasa, como la finasterida. Mitoxantrona, fue el primer antineoplásico para el tratamiento del cáncer de próstata.

Quimioterapia, con decetaxol cada 3 semanas, mejora supervivencia y proporciona mejor alivio.

Problemas clínicos especiales

Citopenias: que afectan la medula ósea. Uropatia obstructiva y anemia, que es la complicación mortal. Esclerosis con hueso denso en la radiografía.Extensión extra ósea. Fibrinólisis sistémica.

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CONCLUSIÓN

Como ocurre con muchos tipos de cáncer, la detección y el tratamiento tempranos aumentan las perspectivas de curación. Además, el cáncer de próstata es un tipo de cáncer que crece lentamente. Cuando se desarrolla muy a finales de la vida, como es frecuentemente el caso, la repercusión de la enfermedad puede ser mínima. En efecto, muchos hombres con cáncer de próstata mueren con el tiempo de causas no relacionadas con el cáncer mismo.

Esta enfermedad no es predecible con anterioridad, pero se puede prevenir, teniendo buenos hábitos en una vida saludable.

Es recomendable para todos los hombres mayores a 40 años, visitar al urólogo por lo menos una vez al año, para hacerse un examen prostático, para así tener un control regular y evitar o tratar el cáncer de próstata en sus inicios.

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