Expo Relajantes Musculares

8/4/2019 Expo Relajantes Musculares

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efm

RELAJANTESMUSCULARES


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La primera referencia escrita Pietro martireen (1492-1526) resea el uso de flechasempoosadas con curare por los indios delamazonas

en 1510 fallece Juan de la Cosa ex

gegrafo de Colon a consecuencia de unaflecha untada en la punta con curaredisparada por una cerbatana

HISTORIA


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Para 1595 Sir Walter Raleigh escribe la 1radescripcin de la raz de la planta strychnostoxifera y su producto el urari (ourari)conocida mas tarde como curare ydenominada Curarina (d-tubocurarina)

En 1928 se introduce en la anestesia clnicaGral. el cuarare por el dr Francis Percival decaux


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En 1942 Griffith y Jhonson sugirieron qla d-tubocurarina era un frmaco

seguro para conseguir la relajacinmuscular durante la ciruga


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Cada clula nerviosa junto con las fibrasmusculares q inerva se llama UnidadMotora La parte terminal del axn tiene unaestructura especializada, la sinapsisdiseada para la liberacin y produccin de

Acetilcolina(Ach).

Es adems diseada para reaccionar a la Acetilcolina

FISIOLOGIA DE LA TRANSMISONMUSCULAR


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TRANSMISIN DEL IMPULSOTRANSMISIN DEL IMPULSONERVIOSONERVIOSO

-M. esqueltico inervado por nervios motores

-PLACA MOTORA: Fibra muscular + nervio

-UNIDAD MOTORA: Fibras muscularesinervadas por un nervio.


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UNIDAD MOTORA


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PLACA MOTORAPLACA MOTORA

Regin presinptica

Hendidura sinptica

Reginpostsinptica


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POTENCIAL DE ACCION


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El mecanismo de la transmisinneuromuscular consiste en la liberacin

de acetilcolina, y su unin a losreceptores nicotnicos de la membranapostsinptica .


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ACETILCOLINA


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Se sintetiza en la mitocondria de la terminalnerviosa a partir de la acetilcoenzima A y lacolina en una reaccin catalizada por laenzima colina O-acetiltransferasa (colinaacetilasa).La acetilcoenzima A es sintetizada en las

mitocondrias y la colina es reciclada de lahendidura sinptica hacia la terminalnerviosa .

ACETILCOLINA


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Una vez que se libera, una molcula deacetilcolina se une a cada una de las dossubunidades a de los receptores nicotnicosde la membrana postsinptica


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Se han identificado receptores deacetilcolina en msculo esqueltico, SNC yperifrico, y en los ganglios del sistemanervioso autnomo.Se conocen 3 tipos de receptores en la

unin neuromuscular: los receptorespresinpticos se encuentran en la terminalnerviosay 2 receptores postsinpticos en el

msculo, intrasinpticos y extrasinpticos


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RECEPTOR NICOTINICO DE ACETILCOLINA

Es un pentmero compuesto por 5

subunidades proteicas dispuestas en formacircular que forman un canal inico en elcentro; cada subunidad contiene 4 dominiosdenominados M1, M2, M3 y M4.


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El receptor fetal y el extraunionalcontiene 5 subunidades: dos E , una F,

una K y unaH,

o mientras que el receptor desarrollado o

adulto est formado por dossubunidades E , una F, una K y unaI


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El receptor nicotnico de la acetilcolinaexiste en 3 estados funcionales:

cerrado, abierto y desensibilizado;en el estado abierto conduce iones y

cuando est cerrado o desensibilizado

no los conduce


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Los frmacos bloqueantesneuromusculares impiden la

transmisin del impulso nervioso a losmsculos voluntarios a nivel de la uninneuromuscular

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES


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El mediador qumico de la transmisines la ACETILCOLINA que se libera en

las terminaciones nerviosas presinpticas como resultado de ladespolarizacin y acta sobre lostransmisores nicotnicos en el terminalposinptico


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BNM Despolarizantes actan comoagonistas parciales efectuando inicialmenteuna apertura de los canales inicossimilares a la Acetilcolina pero supersistencia en el sarcolema o su transporteal interior de la clula desensibiliza a losreceptores produciendo el bloqueo de latransmisin muscular

MECANISMOS DE ACCION


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BNM no Despolarizantes.- inhibicincompetitiva de los receptores

nicotnicos de acetilcolina en lamembrana postsinaptica de la placamotora


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(1) Bloqueo no competitivo,despolarizante o de Fase I

(2) Bloqueo competitivo o nodespolarizante

(3) Bloqueo dual, de Fase II o dedesensiblizacin

CLASES DE BLOQUEONEUROMUSCULAR


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Ocurre cuando dos molculas desuccinilcolina, o bien una de succinilcolina yotra de acetilcolina, se unen a las dossubunidades ALFA del receptor.

De esta manera la succinilcolina imita la

accin de la acetilcolina ocasionando ladespolarizacin de la membranapostsinptica.

BLOQUEO NO COMPETITIVO,DESPOLARIZANTE O DE FASE I


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De esta manera la succinilcolina imitala accin de la acetilcolina ocasionando

la despolarizacin de la membranapostsinptica.la despolarizacin genera un potencial

de accin que ocasiona contraccionesmusculares asincrnicas queclnicamente se observan comofasciculaciones


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Puesto q la succinilcolina no esdestruida por la acetilcolinesterasa y su

hidrlisis es ms lenta que la de laacetilcolina ntnces,.el edo de despolarizacin persistehasta cuando el agente sea eliminadode la unin neuromuscular.


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Se necesita que las molculas desuccinilcolina ocupen slo el 20% de losreceptores de acetilcolina para que seestablezca un bloqueo neuromuscular (BNM)del 95%.El bloqueo despolarizante se potencia aladministrar anticolinestersicos puesto que

stos inhiben tanto la acetilcolinesterasacomo la pseudocolinesterasa, impidiendo asel metabolismo de la succinilcolina.


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La hiperkalemia, la hipermagnesemia yla hipotermia potencian la accin de los

agentes despolarizantes,mientras que la hipokalemia y lahipomagnesemia reducen su actividad.


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Se manifiesta como la transformacinde un bloqueo de fase I a fase II.

Durante la exposicin prolongada delreceptor a un agonista, tal como laacetilcolina o la succinilcolina, losreceptores se desensibilizan y no esposible la apertura del canal.

BLOQUEO DUAL, DE FASE II, O PORDESENSIBILIZACION


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se caracteriza por la prolongacin debloqueo neuromuscular ms all deltiempo previsto para el metabolismo dela succinilcolina, pueden llevar aintensificacin del bloqueo.

El bloqueo de fase II puede ser potenciado por los agentes anestsicosinhalatorios.


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Este bloqueo resulta de la admn de unrelajante muscular no despolarizante(RMND).

tiene un mecanismo de accin competitivocon la acetilcolina al unirse a una de las

subunidades a de los receptores nicotnicosde la membrana postsinptica, pero noactiva los receptores. La despolarizacin esinhibida y el canal inico permanece

cerrado.

BLOQUEO COMPETITIVO O NODESPOLARIZANTE


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la ocupacin de ms del 80% de losreceptores bloquea la transmisin

neuromuscular.


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hipotermia, acidosis respiratoria,hipokalemia, hipocalcemia,

hipermagnesemia, funcinadrenocortical reducida, pxs graves.drogas,anestsicos voltiles;

antibiticos aminoglicsidos,clindamicina, estreptomicina

FACTORES QUE AUMENTAN ELBLOQUEO NEUROMUSCULAR CON

LOS RMND


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polimixina A y B, anestsicos locales;antiarrtmicos cardiacos: lidocaina,quinidina, procainamida, bloqueantes de loscanales de calcio; diurticos de asa,azatioprina, tiazidas; litio, clorpromazina, dfh

La disminucin del flujo sanguneo y elshock de cualquier etiologa aumentan eltiempo de latencia y prolongan la accin delos RMND.


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Reducen la magnitud del bloqueoneuromuscular no despolarizante los

sigts: hiperkalemia, hipertermia,quemaduras de ms del 35%, paresia ohemiplejia.


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RELAJANTESMUSCULARES

Todo paciente que requierarelajacin muscular debe estar primero bajo el efecto dehipnticos y analgsicos para

evitar la ansiedad y el dolor, yasea para ventilacin mecnica opara ciruga.


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Despolarizantes,. Succinilcolina

y No Despolarizante (RMND) sonamonios cuaternarios, que se clasificanen 2:

1.- Esteroideos y las2.- Benzilisoquinolinas.

CLASIFICACIN DE LOSRELAJANTES MUSCULARES


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En la union neuruomuscular se une arceptores presinaptiocos possinampticos yfuera de la unio, cuando llega a cualquierade estos receptores muestra act similar a laacetilcolina produciendo la despolarizacion.La Colinesterasa plasmatica hidrolizarapidamente la succinilcolina hacia colina ysuccinilmonocolina

SUCCINILCOLINA (SUXAMETONIO)


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Debido a la desaparicion rapida delplasma de la succinilcolina el efecto se

logra rapidamenteDosis subparalizantes (0.3-0.5mg/kg)Efecto max 1.5-2min en el aductor del

pulgar y en 1min en musculoscentrales (masetero y musculoslaringeos)


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Dosis (1-2mg/kg), la abolicin de larespuesta de fasciculaciones se

alcanza mas rpidamenteDosis media para prod un bloqueo del50%(ED50) es de0.15-0.2mgs conanestesia con base en opioide y oxidonitroso


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Dosis para prod bloqueo del 95%(ED95) es de 0.30-035mg/kg

En ausencia de oxido nitroso la ED50 yED95 aumentan a 0.3 y 0.5mg/kgrespectivamente

latencia de 30 a 60 seg


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imita la accin de la acetilcolina en launin neuromuscular pero la hidrlisis

es mucho ms lenta. Por tanto, ladespolarizacin es prolongada y seproduce el bloqueo neuromuscular.Su accin no puede ser revertida y larecuperacin es espontnea.


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se administra en la induccin de laanestesia, despus de que el pacientepierda la conciencia.En adultos, la admn de una dosis nica

puede causar taquicardia, con dosisrepetidas puede ocurrir bradicardia;

en nios la bradicardia se observa con laprimera dosis.


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Con dosis mayores a 2 mg/kg o dosisrepetidas puede desarrollarse un

bloqueo dual, que se traduce enparlisis prolongada y es causado por la transformacin del bloqueo de fase Ia fase II.


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La ventilacin mecnica debecontinuar hasta cuando se restaure la

funcin muscular espontnea.La dosis en de 1-2 mg/kg IV. La admnde una pequea dosis (10%) de unRMND (pretratamiento) es profilcticade las fasciculaciones inducidas por succinilcolina


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quemaduras, trauma medular con paraplejiao cuadriplejia entre los das 2 y 100 despusde la lesin; hiperkalemia, trauma muscular severo, IR, colinesterasa plasmtica atpicae historia familiar de hipertermia maligna.Debe ser usada con precaucin en

enfermedades musculares puesto que existepropensin a la hipertermia maligna.

CONTRAINDICACIONES:


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EFECTOS ADVERSOS


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Tiene similitud estructural con laacetilcolina esperando cierta act simpatica,aumenta la liberacion de catecolaminas, por lo anterior:

puede causar bradicardia, especialmente sies la segunda dosis, losnios ms son massusceptibles a desarrollar esta complicacin.

AUMENTO E INTRACRANEANA:

CARDIOVASCUALARES


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el nivel de K+ se incrementa en 0.5 mEq/l (1mmol/l)El canal abierto en forma sostenida y la

despolarizacin de la membranapostsinptica permiten el paso de K + haciael exterior, ocasionando un aumento de laconcentracin del K+ srico

EFECTOS METABLICOS:


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Intraocular aumenta de 5-15mm/hgSedesconoce el mecanismo

Pero de presenta despues deldesprendimiento de un musculo extraocular Tambien debe considerarse otros factorescomo la intubacion anestesia inadecuada

bloqueo neuromuscular insuficiente

AUMENTO DE LA PRESININTRAOCULAR


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Puede deberse a un aumento de laPCO2 producido por las fasciculaciones

Aunque es mas prob q la aumenten lalaringoscopia, BNM deficiente,intubacin lo desencadenen

AUMENTO DE LA PIC


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AUMENTO DE LA PRESININTRAGASTRICA

Por aumento de la presin en el EEI por locual no habr riesgo de broncoaspiracion

Dolores musculares.- despus de 24-48hrsdolores generalizado frecuentes como

mialgias de ejerciciorelajacin muscular prolongada: en casosde colinesterasa plasmtica atpica obloqueo dual, hipertermia maligna


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El principal, facilitar la INTUBACIONMantenimiento de la relajacion por 3 hrsDosis de intubacion 1.omg/kg obteniendosecondiciones optimas para la intubacion en 1-1.5minEn los nios. 1-2mg/kg

Lactantes 2.3mg/kg

USOS CLINICOS


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es metabolizada en 5 a 10 minpor la colinesterasa plasmtica a

succinil-monocolina , sufrehidrlisis alcalina ms lentamente en elplasma a cido succnico y colina,ambos inactivos. Cerca del 10% delmedicamento se excreta inmodificadoen la orina

METABOLISMO


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BNM NODESPOLARIZANTES


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SE UNEN AL RECEPTORPOSINAPTICO EN FORMA

COMPETITIVA UNIENDOSE A UNA DELAS SUBUINIDADES ALFA DELRECEPTOR

Todos tienen un volumen dedistribucion semejante al LEC (0.2-0.4l/kg)


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1. Benzilisoquinolinas: derivados de lad-Tubocurarina.

Pueden causar liberacin de histaminaa dosis teraputicas.No tienen efectos vagolticos.

D-Tubocurarina, Alcuronio, Cis-atracurio, Atracurio, Mivacurio,Doxacurio

DOS CATEGORAS

FARMACOLGICAS:


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2. Aminoesteroides: derivados delpancuronio.

No liberan histamina.El pancuronio tiene efecto vagoltico.Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio,

Pipecuronio, Rapacuronio

UNA SEGUNDA CLASIFICACIN


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1. Accion prolongada con vida media deeliminacion larga (>1hr) d-tubbocurarina, pancuronio,metocurina,galamina, pipecuronio y doxacurio

2. Duracion y vida media de eliminacionintermedia (20 50 min) atracurio,cisatracurio

UNA SEGUNDA CLASIFICACINDEPENDE DE LA DURACIN DE SU

ACCIN:


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1. Duracin intermedia vida mediaeliminacin larga (vecuronio,rocuronio).estos dependen mas de suredistribucin q de su eliminacin parallegar al final de su efecto (8 20min):

2. Duracin y vida media de eliminacincorta (isomeros del mivacurio) (< 8min)


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Se determinan por el tiempo necesario paraque las concentraciones plasmticasdisminuyan por abajo del nivel critico; elinicio no sigue a las concentracionesplasmticasMientras las concentraciones en plasma sealcanzan en 1 o 2 min , el bloqueo max selogra despus de 2-7minY corresponden vidas medias de 5-10min

INICIO Y DURACION DE LA ACTIVIDAD


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Es la dosis media para prod 1depresinde la respuesta muscular del 95%(BNM) en el msculo aductor delpulgar.

La dosis estndar de intubacin setoma como 2 veces la DE95 paraparalizar el diafragma y la musculaturade la va area.

DOSIS EFECTIVA 95 (DE95)


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Puede liberar histamina a dosis de usocorriente.Produce bloqueo simptico.Dosis 15-30mg/kgSe utiliza a pequeas dosis 3mg/70/kg antesde la succinilcolina (precurinizacion).


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La aparicin de drogas que no tienen estosefectos secundarios ha limitado el uso de lad-TubocurarinaLa dosis de precurarizacin es de 0.07 mg/k.Tiempo de latencia: 3 5 minutos.Prod BNM profundo a dosis de 0.3 mg/kg

duracin de 70 - 90 minutos.


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Uso clnico.-Tiene un inicio de accin lento y de

larga duracin por lo cual se restringesu uso para el mantenimiento de larelajacin durante la ciruga


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Es un compuesto bencilisoquinolina conamonio cuaternarioSe desarrollo con el objeto de tener unrelajante de accin corta independiente delhgado y los rionesMetabolismo. Por la reaccion de Hofmann(degradacion no enzimatica a temperaturayPH corporales e hidrolisis ester a varioscompuestos

ATRACURIO


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siendo la Laudanosina elmetabolito de ambas reacciones.

Ambas vas para la eliminacin sonindependientes de la funcin renal yheptica


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Los metabolitos puedens ser toxicosEl monoacrilato cuaternario,alcohol

cuaternario provocan BNM con dosisaltas


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La mayora se deben a liberacin dehistamina.

anafilaxia, hipotensin (2%),vasodilatacin, flushing (5%),taquicardia (2%),

disnea, broncoespasmo (0.2%),laringoespasmo rash y urticaria (0.1%).

REACCIONES ADVERSAS EN UN 0.01-0.02 % DE LOS PXS


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Su duracin corta y la escasez deefectos cardiovasculares secundarioshace del atracurio una droga adecuadapara pacientes con falla renal yheptica, enfermedad cardiovascular yciruga ambulatoria.


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Dosis: 0.3 -0.6mg/kg.

Duracin de la accin: 30 minutos.

Dosis suplementarias: 5 a 10 mg.

Dosis de infusin: 5-10 g/kg/min.

Ampollas de 50 mg.


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Es un ismero del atracurio. Pertenecea las benzilisoquinolinas.

Produce menos liberacin de histaminaque el atracurio, por tanto ocasionamenos efectos secundarioshemodinmicos a dosis elevadas.Es ms potente y la duracin de su

accin es intermedia mayor que la delatracurio.

CIS-ATRACURIO:


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Es metabolizado en el plasma por la va deHoffman, independientemente de la funcinheptica y renal.La va metablica mediada por las

esterasas plasmticasLa vida 1/2 de degradacinen plasma 29

minLos metabolitos terminales son la

laudonosina y un acrilato monocuaternario.Es 4 a 5 veces ms potente que el

atracurio.


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Vida media de eliminacin 22 - 25 min. A dosis DE95 la liberacin de

histamina es muy inferior al atracurio.La dosis recomendada para laintubacin es 150mg/kg. produciendouna iniciacin de la relajacin similar alvecuronio y atracurio, pero de mayor duracin.


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Compuesto de amonio bicuaternario deaccin prolongada

No provoca efectos cardiovascularesNo libera histaminaLa ED95 30-40mcs/kg

Los anestsicos voltiles disminuyensus requerimientos en un 20-40%

DOXACURIO


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Esta limitado su uso por tener una accinprolongada y un inicio lentoEs inapropiado para la intubacin o para larelajacin muscular en los procedimientosqxs brevestil en pxs con cardiopata isqumica q sesometen a anestesia prolongada o aventilacin mecnica a LP


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BNM de accin corta que hidroliza por laaccin de la colinesterasa plasmticaEs una mescla de 3 ismeros, dos de elloscis-trans y el otro trans-trans, el cis-cis tienevida media mas larga 53min representa el10% de la mesclaes una benzilisoquinolina, de vida corta

La ED95 es de0.08mg/kg

MIVACURIO


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Tiempo de inicio de accin 3.3minLa recuperacin espontanea del 95% seprod en cerca de 25minCon dos veces la ED95 el inicio de accin esde 2.5min y la recuperacin del 95% seacerca a 31min

En lactantes y nios la ED95 es mayor q enlos adultos 120-150mcs/kg el inicio deaccin es mas rpido


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La recuperacin es tan rpida q seriainnecesaria la reversin

La admon de 3 veces la ED95 libera lasuficiente histamina para prod undescenso transitorio de la TA media del15%Duracion 10minDosis recomendada 150mc/kg


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En situaciones de recuperacin rpida:cx ambulatoria, o laparoscopica

Las condiciones para la IOT no essatisfactoria solo gdes dosis(0.2mg/kg)Por su recuperacin rpida es mejor utilizar infusin continua 5-10mc/kg/min

USO CLINICO


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BNM no despolarizante sinttico de accinprolongada obtenido de compuestosaminmoesteroides bicuaternariosSu unin a protenas es entre 20-87%Su depuracin dism en la insuf heptica yrenal

Compite con la acetilcolina en los receptoresnicotnicos de la unin neuromuscular.

PANCURONIO


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Antagoniza competitivamente los receptoresautonmicos colinrgicos y causa estmulodel sistema nervioso simptico y bloqueovagal cardiaco selectivo.Produce una elevacin del 10 al 15% en la

frecuencia cardiaca, la presin arterialmedia y el gasto cardaco.No libera histamina.


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En pacientes con isquemia miocrdica sedebe evitar la taquicardia.Tiene latencia prolongada de 3 - 4 min.li

mita su utilidad para la IOT.Generalmente se usa para la ventilacin

mecnica prolongada en la UCI, o en cxs delarga duracin.Dosis: 0.1 mg/kg. Dosis de intubacin: 0.15mg/kg. Duracin: 40 60 minutos.


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La excrecin es renal en un 80% sincambios en la estructura, y biliar en un5 10% sin cambios.La degradacin es por desacetilacin

heptica en un 10 a 40%.La vida media de eliminacin es 2.4

horas.


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BNMND de accin prolongadaCarece de efectos cardiovasculares deliberacin de histaminaLa ED95 50-60mc/kg, el doble de la dosisestablece la dosis adecuada para IOT en 3min

Duracin de su act 80-120minPosee farmacodinamia semejante a losadultos jvenes y ancianos

PIPECURONIO


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Es un aminoesteroide de accinintermedia. Tiene mnimos efectos deliberacin de histamina ycardiovasculares;ejerce su efecto a los 2 min; es elRMND de latencia ms rpida.Tiene la sexta parte de la potencia delvecuronio

ROCURONIO


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a dosis altas tiene moderada actvagoltica.

Es captado por el hgado para ser eliminado por la bilis no metabolizado.Menos del 30% se encuentra en laorina.La vida 1/2 de eliminacin es de 131min.


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Un metabolito del Rocuronio, el 17-desacetil rocuronio, rara vez se haencontrado en el plasma o en la orinaEste metabolito tiene una act

bloqueante muscular aproximada de1/20 del rocuronio.


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Despus de dosis de 600mc/kg (2-4 veces laED95) el bloqueo max ocurre en 60-90sgsEl inicio rpido y duracin intermedia loconvierte en sustituto de la succinilcolina ensituacin de IOT rpidaDosis inicial de 0.6mg/kg prod buenascondiciones de intubacin en 60-90sgs conuna duracin clnica de 30min


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Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosisinicial (150 mg/kg).

Dosis de infusin: 5 - 10 mg/kg/min.No se observaron cambioshemodinmicos ni aumento de lasconcentraciones plasmticas dehistamina


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BNMND aminoesteroide de accinintermedia q no posee efectoscardiovasculares

Es un compuesto de amoniomonocuaternario producido por ladesmetilacion del pancuronioSe excreta por va renal y sele consideracausa de parlisis prolongada en pxs de laUCILa duracin de su efecto depende mas de su

distribucin q de la eliminacin

VECURONIO


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La vida media de eliminacin del vecuronioes de 116 minutos con una duracin deaccin comparable al atracurio.

Debe utilizarse en el shock, pacientescoronarios, HAS y en alrgicos.En pacientes con insuficiencia heptica y

colestasis debe utilizarse con prudencia ysiempre con monitorizacin.


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No tiene efectos simpaticomimticos.Dosis: Adulto: 0.07 0.1 mg/kg. Prod

una duracin de unos 40 min.Mantenimiento: Bolos de 1/4 de ladosis inicial.Infusin: 1 - 2 mg/kg/min.


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