A) Exposición con prevención de respuesta

JUSTIFICACIÓN TEÓRICA

El objetivo de esta técnica se centra en conseguir que se produzca habituación ante los estímulos que anteceden a la conducta juego y por tanto la extinción de la misma, favoreciendo que la persona haga algo distinto en las situaciones que venían desencadenando sus conductas de juego.

Parece conveniente realizar una reflexión acerca del fundamento teórico de este procedimiento, ya que las técnicas de exposición en prevención de respuesta tienen su origen en los estudios realizados sobre las conductas de evitación aprendidas y su resistencia a la extinción. De manera que se considera que la esencia de estas técnicas se encuentra en la exposición masiva a estímulos que producen respuestas de ansiedad junto con la prevención de cualquier tipo de conducta de escape, lo que permite constatar que el supuesto estímulo incondicionado en realidad no existe. Intentar aplicar este modelo las conductas de juego plantea la dificultad de establecer, por un b. cuál es el estímulo incondicionado que provoca la respuesta incondicionada de ansiedad ante los estímulos relacionados con el juego y, por otro, establecer que la conducta de juego es principalmente una respuesta de escape/evitación cuyo mantenimiento se debe más a un reforzamiento negativo que positivo (véase la figura 4.1). Una explicación alternativa supone justificar el uso de esta técnica para conseguir la habituación (o un condicionamiento inhibitorio) a los estímulos que facilitan la conducta de juego, de forma parecida a como se utiliza en el caso del consumo de sustancias psicoactivas. La explicación conlleva la dificultad teórica de aceptar un «estado abstinencia» en los jugadores, cuya asociación con diversos estímulos (externos o internos) transfiera a éstos la capacidad, tras sucesivos ensayos, de producir la respuesta de abstinencia y/o deseo y e. finalmente, provocarían la emisión de la conducta de búsqueda y consumo de la «sustancia» (respuesta de escape). Aunque algunos autores plantearían que el juego es una droga cuyo efecto adictivo constituye la excitación que proporciona, los resultados de diferentes estudios no permiten concluir, a través de medidas psicofisiológicas o por medio de índices subjetivos, que exista un incremento la activación asociada al juego superior al que se produce en la población normal y que además sea experimentado como excitación placentera; lo que dificulta poder establecer un «estado de abstinencia característico del jugador, y por ende unos estímulos capaces de provocar el deseo condicionado de jugar.

PROCEDIMIENTO

La técnica de exposición en el ámbito del juego patológico suele tener las siguientes características:

- Presentación de los estímulos: en vivo.- Agente de la exposición: autoexposición (con presencia de

coterapeutas).- Intensidad de los estímulos: gradual.- Intervalo de las tareas para casa: corto (diario).- Duración de las tareas para casa: larga, para facilitar la habi-

tuación.

La exposición con prevención de respuesta suele aplicarse junto con la técnica de control de estímulos, cuyo objetivo en el caso del juego patológico es dificultar la posibilidad de llevar a cabo esta conducta a través de la eliminación y/o reducción de todos los estímulos asociados al juego. Implica, pues, un control exhaustivo del dinero y la evitación de todas las situaciones relacionadas con esta actividad Ambas técnicas resultan compatibles, ya que se puede comenzar aplicando conjuntamente el control estimular y la técnica de exposición para posteriormente, al ir adquiriendo habilidades para hacer frente a estas situaciones, eliminar gradualmente el citado control de estímulos.

EFICACIALa combinación de estas dos técnicas se ha llevado a cabo en número destacado de programas más o menos complejos, entre ellos varios trabajos realizados en España, ofreciendo resultados esperanzadores (véase el cuadro 4.4). No obstante, hay que destacar que el uso de técnicas de exposición con prevención de respuesta en problemas de juego es relativamente reciente y que la mayoría de los trabajos son estudios de casos no controlados y en los que esta técnica se aplica inmersa en programas multimodales lo que dificultad el establecimiento de su eficacia real.

B) Exposición con prevención de respuesta

• JUSTIFICACIÓN TEÓRICAEn el apartado 4.2.2 se ha destacado la dificultad de trasladar los

principios explicativos de la técnica de exposición al ámbito del juego patológico; por este motivo se plantea la posibilidad de que dicha técnica funcione principalmente mejorando las habilidades de afrontamiento al facilitar estrategias alternativas en las situaciones asociadas al juego, cambiando el valor de los estímulos asociados al juego (pasen de ser estímulos discriminativos a estímulos delta) y modificando las expectativas de autoeficacia del jugador, al incrementar la percepción subjetiva de control.

• PROCEDIMIENTOLa aplicación de la técnica puede desglosarse en tres fases:

(1) en primer lugar se realizaría un periodo de psicoeducación cuyo contenido incluye destacar los objetivos que se pretenden alcanzar con esta técnica y cómo se va a llevar a cabo;

(2) (una segunda se incluiría la elaboración de la jerarquía, (3) por último, se procedería a su puesta en marcha, controlando que

el paciente lleva a cabo las tareas de exposición prescritas siguiendo las instrucciones pertinentes.

En cuanto a las características de la exposición propiamente dicha, los autores proponen las siguientes:

Presentación de los estímulos: en vivo . Dada la facilidad de acceso a los diferentes estímulos relacionados con el juego parece más pertinente realizar la exposición en vivo, solventando las posibles dificultades que conlleva un procedimiento en imaginación, entre ellas un avance más lento, y reduciendo el coste que en muchos casos supone el entre-namiento en imaginación.

Agente de la exposición: autoexposición (sin presencia de coterapeutas). Aun cuando se reconoce la enorme ventaja que supone tener un agente que controle la ejecución de las tareas y aporte información al psicólogo, las razones para eliminar la figura del terapeuta y/o del coterapeuta como acompañantes del paciente en las tareas de exposición son las siguientes: a) en primer lugar, los costes que supone que el psicólogo realice las tareas de exposición con sus pacientes, aunque sólo sea en las primeras sesiones de aplicación de esta técnica, hace que en la práctica sea poco viable; b) la presencia del terapeuta o un coterapeuta durante la realización de la exposición provoca la disminución drástica del grado de dificultad de dicha tarea, ya que funcionan como señales de seguridad; de hecho, los jugadores patológicos no sólo no emiten la conducta de juego en presencia de personas significativas (convertidas, por tanto, en estímulos delta ), sino que además no les resulta especialmente complicado controlarse en estas situaciones. De manera que las personas del entorno del jugador sólo podrán estar presentes

durante las tareas de exposición si forman parte de la descripción del ítem correspondiente (situaciones que suelen establecerse para los ítems inferiores de la jerarquía), pero en ningún caso funcionarán como coterapeutas.

Intensidad de los estímulos: gradual . Se va a elaborar una jerarquía que, al menos, incluya diez situaciones distintas graduadas de 0-1 a 10; no obstante, el terapeuta puede decidir que el paciente no se exponga a los 2-3 primeros ítems si considera que son especialmente fáciles de superar (siempre que el paciente se vea capaz de afrontar sin problemas un ítem de mayor dificultad) o que no aportan situaciones relevantes al problema de juego. En cualquier caso, dado que se va a realizar autoexposición sin ningún tipo de control externo, lo idóneo es comenzar con ítems de poca dificultad para asegurarse el éxito y contribuir así al mantenimiento y, en su caso, incremento de la motivación de cambio y hacia el tratamiento.

Intervalo de las sesiones de exposición : corto (diario). Conviene transmitir al paciente la importancia de realizar repetidamente las tareas de exposición, justificándolo en la necesidad de reproducir en numerosas ocasiones una conducta para que ésta llegue a alcanzar la condición de hábito, y con mayor motivo cuando la conducta contraria está muy consolidada. Bajo este planteamiento se establecerá la pertinencia de llevar a cabo las tareas de exposición a diario e incluso, si fuera posible, más de una vez al día. Este calendario teórico deberá ajustarse a cada caso particular, con la filosofía de realizar dichas tareas el mayor número de veces posible. Una buena estrategia de cara a implicar al paciente es que éste decida de antemano cuándo y cuántas veces va a exponerse a un ítem concreto de la jerarquía.

Duración de las sesiones de exposición : larga. El propio objetivo de las sesiones de exposición, que se centra en que el paciente sea capaz de aguantar el deseo de jugar sin llevar a cabo esta conducta, junto con las características de aplicación de esta técnica conlleva que la duración a priori de cada sesión sea larga. Por este motivo hay que recalcar al paciente que debe disponer de tiempo suficiente cuando se exponga a los diferentes ítems de la jerarquía.

Se recomienda un mínimo de cinco sesiones, combinando en las primeras semanas de exposición dos ítems nuevos de poca dificultad, para a partir del ítem 5 introducir uno nuevo cada semana, manteniendo el ítem precedente para facilitar el sobreaprendizaje.