Exposicion TBC

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Fisiopatologa y patogenia, tuberculosis

TUBERCULOSIS PULMONARREVISIONES DE TEMACOMIT DE EDUCACIN MDICAACEMRIS-UTPMayo-2010

DEFINICINLa tuberculosis (TBC) es unaenfermedad infecciosa causada por diversas especies del gneroMycobacterium. Es unaenfermedad predominantemente de lospulmones pero que puede afectar el sistema nervioso central, elsistema linftico, gastrointestinal, loshuesos y la piel entre otros sistemas.EPIDEMIOLOGA DE LA TUBERCULOSISGeneralidadesIncidencia, distribucin y magnitud P&P, control y erradicacin.Enfermedad social (pobreza, malnutricin, cultura, atencin primaria).Indicadores: Infeccin, morbilidad y mortalidad.CaractersticasCausa infecciosa de muerte ms importante del mundo:- Epidemia de emergencia global (1994).- Emergencia global de salud pblica (2003).Mayor incidencia en zonas tropicales.Mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (>50%) en regiones pobres.

Asociacin TBC-VIH Sinergismo mortal:- VIH promueve progresin de TBC.- TBC acelera VIH.- Para 2001 el 35% de los infectados con VIH padeca TBC.- Pereira, coinfeccin baja; comportamiento aislado.

Comportamiento en el tiempoAlta incidencia en poblacin susceptible.Conforme pasa el tiempo va disminuyendo la virulencia (adaptacin).Ej.: Mundo occidental hacia la dcada de los 50, disminucin del hacinamiento y introduccin de anticuerpos eficaces.TBC en ColombiaComportamiento fluctuante con tendencia a la baja:

Mayor perodo de disminucin 1993-1997.Aumento sostenido hasta 2002.Disminucin lenta pero progresiva: 24 casos por 100.000 (2006).Aumento de la incidencia de las formas extrapulmonares: 2.1 (1997) 3.7 (2006) por 100.000 habitantes.Mayor incidencia en poblacin masculina.Poblaciones en alto riesgo: indgenas y afrocolombianos.

Qu se esta haciendo?Reformas en la salud.Dificultades en la captacin y recoleccin de informacin.Poblacin heterognea.Programa Nacional de Tuberculosis.Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis.Colombia libre de tuberculosis 2006-2015 para la expansin y fortalecimiento de la estrategia DOTS/TAS (Minproteccin Social, 2006).Etiologa y fisiopatologa de la tuberculosisAgente etiolgicoMycobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis.Mandel et al, principies and practice of infectious diseases, 6th edition, 2005, Chapter 248Cuando se habla de tuberculosis, en trminos prcticos, es exclusivamente M. tuberculosis spCaractersticasPresencia de cidos miclicos, arabinogalactam y lipoarabinomanano.Alto contenido de lpidosTiempo de generacin de 15-20 hResistente a la decoloracin con cido y alcohol.

Obtenido de: http://student.ccbcmd.edu/courses/bio141/lecguide/unit2/bacpath/u1fig11.htmlInmunidadPrincipalmente inmunidad celularSe crean muchos anticuerpos pero, no son importantes.

Macrfago alveolarMycobacterium-Receptores del complemento-Receptores de manosa-Receptores GFc -Receptores barredores tipo A

FagosomaMycobacteriumCitoplasma del macrfagoLipoarabinomananoLisosoma:-Bombas de protones-Enzimas lticasEl lipoarabinomanano bloquea el aumento citoplasmtico de calcio, responsable de la fusin del lisosoma con el fagosoma.

FagosomaCatalasaMycobacteriumCitoplasma del macrfagoDegrada rpidamente los radicales de oxgeno convirtindolos en compuestos inocuosMycobacteriumMycobacteriumMycobacteriumMycobacteriumMycobacteriumMycobacteriumMycobacteriumAdicionalmente, el mycobacterium induce la produccin de IL-2 y TGF- que inhiben la actividad del IFN- , IL-12, proliferacin linfoctica.Esto ocurre prcticamente sin control durante las primeras 3-9 semanas de la infeccin, mientras se establece la respuesta de hipersensibilidad retardada.MacrfagoMacrfagoMonocitoMonocito

Los macrfagos secretan varias citocinas como en TNF, Il-1, IFN, que atraen linfocitos y monocitos al sitio de infeccin

Algunos macrfagos presentan antgenos micobacteriales a los infocitos T CD4, quienes se activan y proliferan

Respuesta de hipersensibilidad retardadaActivacin de macrfagosDestruccin de bacilos intracelularesDao de tejidosFormacin de granulomasRespuesta de hipersensibilidad retardadaFormacin de granulomasFactores que favorecen la infeccin, aparicin de la enfermedad y desenlace desfavorable:Hospedero:Micobacterias:Extremos de la vidaGen kat G (catalasas)Inmunosupresin (desnutricin, VIH, tratamiento inmunosupresor, trastornos congnitos de la inmunidad celular innata y adaptativa)Gen rpoV importante factor de transcripcin.Polimorfismo en genes del HLA, IFN-, T cell growth factor-, IL-10, TLR, Protena transportadora de manosa, receptor del IFN-, IL-1 y Receptor de vit-D.Gen erp codifica protena importante en la proliferacin del bacilo.Genotipo Beijing/W, ms alta resistencia y mortalidad.Factores influyentesFactores de riesgo:

EXTRNSECOSINTRNSECOS Pobreza. Falta de escolaridad. Violencia. Desplazamiento. Desnutricin. Hacinamiento.

Edad, Sexo, Raza. Tiempo con infeccin inactiva. Patologas metablicas. Alcoholismo. Antecedentes quirrgicos. Antecedentes farmacolgicos.Patologas/Situaciones inmunocomprometedoras.

Factores protectores:

Vacuna BCG (Bacillus Calmette-Gurin) recin nacidos.Educacin.Buen acceso a servicios de salud, personal de salud capacitado.Esquemas de tratamiento completos. Buena adherencia.Buenas prcticas sexuales.Entre otras.

Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Ed.

Cuadro ClnicoLa tuberculosis se puede manifestar como enfermedad a los pocos meses, aos o nunca dependiendo del balance entre factores protectores y de riesgo del paciente para desarrollar la enfermedad.Factores de riesgo y protectores extrnsecos e intrnsecos.MCAstenia.Fiebre (Vespertina).Malestar general.Anorexia.Tos-expectoracin purulenta.Hemoptisis.Caquexia.Adenopatas tubersulosas.Sintomatologa otros sistemas.TB PrimariaMs frecuente en nios e inmunosuprimidos.}

Compromiso basal.Lesiones perifricas.Adenopatas perihiliares. Calcificacin cicatrizal (Lesin de Ghon).Puede haber extensin de la lesin.

Ndulo calcificado de Ghon y adenopatas calcificadas (Complejo de Ranke).Lesin creciente.

TB Postprimaria o SecundariaSe presenta generalmente en la adultez e inmunocomprometidos por reactivacin de infeccin latente.

Extensin de la lesin.Compromiso de pleura.Sintomatologa ms grave.Extensin hematolgica y linftica de la infeccin.Compromiso extrapulmonar.Caverna tuberculosa.

DiagnsticoPaciente con sintomatologa antes descrita o SINTOMTICO RESPIRATORIO.PACIENTE CON TOS DE MS DE 15 DAS DE EVOLUCIN.Pacientes inmunosuprimidos (VIH, Transplantes, corticosteroides, etc.). Paciente con anemia y leucocitosis. Posibles estertores a la auscultacin y soplo anfrico.

Estudio microbiolgico (Baciloscopia y cultivo).Cultivo es GOLD STANDARD.

Rx. Trax.

Pruebas inmunolgicas:Interferones para micobacterias.Identificacin de anticuerpos monoclonales.DNA de micobacterias en orina.PCR.PPD (Poco especfico de infeccin activa).Sesgo por exposicin a otras micobacterias.Infeccin pasada.Infeccin latente.Baciloscopia y cultivoSensibilidad: 77% Especificidad:100% Eficiencia de la prueba: 91,8% 1er. Da: Primera Muestra.2do. Da: Segunda y tercera muestra.Segunda muestra CULTIVO.

Flores, A. et al. Utilidad del cultivo en el diagnstico de la tuberculosis pulmonar en un servicio de urgencias. Rev. Salud Pblica y Nutricin. 2000.

Tinciones de Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) y el Auramina-Rodamina.

Cultivo en agar Ogawa Kudoh o Lowenstein Jensen. Tarda de 3-6 semanas en detectar crecimiento bacteriano. 1. Paciente con alta sospecha clnico-radiolgica y baciloscopias negativas.2. Paciente al que se requiera analizar la sensibilidad a los distintos antibiticos.

Radiografa de TraxIndispensable. Sensibilidad para lesiones parenquimatosas ( 90%). Poco especfico para las diferentes imgenes ( 50%).

PPD (Derivado Protico Purificado)

Tcnica de Sokal

InduracinCasos Positivos 5 mmContacto ntimo con casos ciertos o sospechosos.Nios sospechosos de enfermedad tuberculosa clnica o radiolgica.Inmunodeprimidos o Infectados por el VIH. 10 mmMenores de 4 aosMalnutricin, linfoma, Enfermedad de Hodgkin, diabetes o IRC.Expuestos a adultos de riesgo: infectados por el VIH, drogadictos, vagabundos, cuidadores de instituciones, institucionalizados, seroconversores de la prueba de tuberculina en los dos ltimos aos.Nios con riesgo aumentado de tuberculosis diseminada. 15 mmNios mayores de 4 aos sin contacto ni factores asociados de riesgo.TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS.

TAS (Tratamiento Acortado Supervisado)La TBC pese a su antigedad y los adelantos en tratamientos, aun es un problema de salud publica, volvindose una pandemia, incrementada por el VIH-SIDA- que incremento el recrudecimiento de la enfermedad y formas resistentes- y a su manejo inadecuado.TERMINOLOGACASO NUEVO: paciente con TBC que no recibido tratamiento.CURA: Paciente con BK negativo despus de ser positivo, al termino del tratamiento.RECADA: Paciente que recibi tratamiento y present nuevo caso de TBC.FRACASO: Paciente con BK positivo al quinto (5) mes de tratamiento.ABANDONO: Todo paciente que no ingiera el tratamiento en mas de 30 das.CONTACTO: Persona que habita con el paciente TBC.

MEDICAMENTOS UTILIZADOSIsoniazida (H)Rifampicina (R)Pirazinamida (PZ)Estreptomicina (S)Ethambutol (E)

ISONIAZIDA (H)M.A: Bactericida que inhibe la sntesis de cidos miclicos de la pared bacteriana.Farmacocintica: absorcin VO, paso a todos los componentes del organismo incluido el SNC, metabolismo por acetilacin.RAM: polineuropatas, confusin y cambios de comportamiento, hepatitis qumica, rash, reacciones de tipo urticariforme y eritemas.Interacciones: iMAO, anticidos, antiepilpticos, alcohol.

RIFAMPICINA (R)Es una antibitico del grupo de las rifampicinas.MA: Inhibe la enzima RNA polimerasa DNA dependiente, impidiendo de esta manera la sntesis del RNA.Farmacocintica: amplia distribucin a todos los espacios y lquidos orgnicos, incluyendo el LCR y el espacio intracelular. Confiere coloracin amarillo-rojiza a los lquidos por donde se excreta RAM: hepatitis qumica, sndrome de tipo resfriado, reacciones dermatolgicas.

ESTREPTOMICINA (S)Bactericida del grupo de los aminoglucsidos.M.A: inhibicin de la sntesis proteica, al unirse irreversiblemente a la subunidad ribosomal 30S y provocar una lectura errnea del RNA mensajero de la bacteria.Farmacocintica: administrados por va IM, No se metaboliza, cruzan la barrera placentaria. RAM: nefrotoxicidad y la ototoxicidad (pueden ser acumulativas e irreversibles).

PIRAZINAMIDA (Z)Bactericida.M.A: Desconocido, parece relacionarse con los sistemas respiratorios de la bacteria. Farmacocintica: absorcin VO, paso a SNC, metabolismo heptico. Eliminacion por heces y orina.RAM: hepatitis, hiperuricemia y reacciones de hipersensibilidad.

ETHAMBUTOL (E)Bacteriosttico de origen sinttico.MA: se desconoce, aunque se sabe que frena el metabolismo y la multiplicacin celular. Farmacocintica: alcanza concentraciones bajas en SNC, lquidos pleural y asctico.RAM: neuropata ptica, con manifestaciones de neuritis e incapacidad para la identificacin de algunos colores, especialmente el rojo y el verde, dermatitis, polineuropatas y retencin de cido rico.

PRESENTACIONESMEDICAMENTODOSIFICACINR H Z E150+75+400+275 mg cada una.R H Z 150+75+400 mg cada una.R H300+150 mg cada una.H100 mgRsuspensin al 2 %.Sampollas 1 gATS (DOTS) o Esquema de Tratamiento Acortado Supervisado

CATEGORA I: ADULTOSCATEGORA I: USO PEDITRICO

CATEGORA II: RECADAS Y ABANDONO RECUPERADO

TRATAMIENTO EN CONDICIONES ESPECIALESEMBARAZO:

Se utiliza el Esquema Acortado Supervisado.Agregar Piridoxina durante todo el tratamientoSe sustituye Se recomienda el uso de Tiamina.

TRATAMIENTO EN CONDICIONES ESPECIALESDIABETES MELLITUS: Se dar ATS as:

Primera Fase: 2 meses.Segunda fase: 6 meses.

Agregar piridoxina.

TRATAMIENTO EN CONDICIONES ESPECIALESMENORES DE 15 AOS:

Se hace tratamiento solo con H R Z.No usar S.

TRATAMIENTO EN CONDICIONES ESPECIALESOTROS TIPOS DE TBC:

TBC extrapulmonar: tratamiento con mismos esquemas de TBC pulmonar.TBC menngea: tratamiento prolongado hasta por 12 meses, y agregar corticoides en parte inicial.

TUBERCULOSIS y VIH/SIDAPaciente VIH + con inmunodeficiencia leve / moderada (CD4>200mm3).

Iniciar el mismo esquema DOTS por 6 meses y al finalizar dar el esquema antirretroviral con Inhibidores de la Proteasa (IP) o Inhibidores de Transcriptasa Reversa No Nucleosidos (ITRNN).TUBERCULOSIS y VIH/SIDAPacientes VIH + con inmunodeficiencia grave (CD4