Exposicion TBC

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TUBERCULOSIS PULMONAR REVISIONES DE TEMA COMITÉ DE EDUCACIÓN MÉDICA ACEMRIS-UTP Mayo-2010

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TUBERCULOSIS PULMONAR

REVISIONES DE TEMACOMITÉ DE EDUCACIÓN

MÉDICAACEMRIS-UTP

Mayo-2010

DEFINICIÓN•La tuberculosis (TBC) es una enfermedad

infecciosa causada por diversas especies del género Mycobacterium. Es una enfermedad predominantemente de los pulmones pero que puede afectar el sistema nervioso central, el sistema linfático, gastrointestinal, los huesos y la piel entre otros sistemas.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS

Generalidades

•Incidencia, distribución y magnitud → P&P, control y erradicación.

•Enfermedad social (pobreza, malnutrición, cultura, atención primaria).

•Indicadores: Infección, morbilidad y mortalidad.

Características

•Causa infecciosa de muerte más importante del mundo:- Epidemia de emergencia global (1994).- Emergencia global de salud pública (2003).

•Mayor incidencia en zonas tropicales.•Mayor riesgo de desarrollar la

enfermedad (>50%) en regiones pobres.

•Asociación TBC-VIH → “Sinergismo mortal”:- VIH promueve progresión de TBC.- TBC acelera VIH.- Para 2001 el 35% de los infectados con VIH padecía TBC.- Pereira, coinfección baja; comportamiento aislado.

Comportamiento en el tiempo

•Alta incidencia en población susceptible.•Conforme pasa el tiempo va disminuyendo

la virulencia (adaptación).•Ej.: Mundo occidental hacia la década de

los 50, disminución del hacinamiento y introducción de anticuerpos eficaces.

TBC en Colombia

Comportamiento fluctuante con tendencia a la baja:

•Mayor período de disminución 1993-1997.•Aumento sostenido hasta 2002.•Disminución lenta pero progresiva: 24

casos por 100.000 (2006).

•Aumento de la incidencia de las formas extrapulmonares: 2.1 (1997) → 3.7 (2006) por 100.000 habitantes.

•Mayor incidencia en población masculina.•Poblaciones en alto riesgo: indígenas y

afrocolombianos.

¿Qué se esta haciendo?

•Reformas en la salud.•Dificultades en la captación y recolección

de información.•Población heterogénea.

Programa Nacional de Tuberculosis.Red Nacional de Laboratorios de

Tuberculosis.“Colombia libre de tuberculosis 2006-

2015 para la expansión y fortalecimiento de la estrategia DOTS/TAS” (Minprotección Social, 2006).

Etiología y fisiopatología de la tuberculosis

Agente etiológico• Mycobacterias del complejo Mycobacterium

tuberculosis.

Mycobacteriaceae

Actinomycetales

M. tuberculosis M. Bobis

Familia

Orden

Especies

• Mandel et al, principies and practice of infectious diseases, 6th edition, 2005, Chapter 248

Complejo M. tuberculosisFrecuentes

M. tuberculosis

M. Bovis

Infrecuentes

M. Microti

M. Africanum

M. Canetti

Cuando se habla de tuberculosis, en términos prácticos, es exclusivamente M. tuberculosis sp

Características•Presencia de ácidos

micólicos, arabinogalactam y lipoarabinomanano.

•Alto contenido de lípidos

•Tiempo de generación de 15-20 h

•Resistente a la decoloración con ácido y alcohol.

Obtenido de: http://student.ccbcmd.edu/courses/bio141/lecguide/unit2/bacpath/u1fig11.html

Inmunidad

•Principalmente inmunidad celular•Se crean muchos anticuerpos pero, no son

importantes.

Macrófago alveolar

Mycobacterium

-Receptores del complemento-Receptores de manosa-Receptores GFc Ɣ -Receptores barredores tipo A

Fagosoma

Mycobacterium

Citoplasma del macrófago

Lipoarabinomanano

Lisosoma:-Bombas de

protones-Enzimas

líticas

El lipoarabinomanano bloquea el aumento

citoplasmático de calcio, responsable de la fusión

del lisosoma con el fagosoma.

Fagosoma

Catalasa

Mycobacterium

Citoplasma del macrófago

Degrada rápidamente los

radicales de oxígeno convirtiéndolos en

compuestos inocuos

Mycobacterium

Mycobacterium

Mycobacterium

Mycobacterium

Mycobacterium

Mycobacterium

Mycobacterium

Adicionalmente, el mycobacterium induce la

producción de IL-2 y TGF-β que inhiben la actividad del IFN- Ɣ, IL-12, proliferación

linfocítica.

Esto ocurre prácticamente sin control durante las primeras 3-9 semanas de la infección, mientras se establece la

respuesta de hipersensibilidad retardada.

Macrófago

Macrófago

Monocito

Monocito

Los macrófagos secretan varias citocinas como en

TNF, Il-1, IFN, que atraen linfocitos y

monocitos al sitio de infección

Algunos macrófagos presentan antígenos micobacteriales a los

infocitos T CD4, quienes se activan y proliferan

Respuesta de hipersensibilidad

retardada

Activación de macrófagos

Destrucción de bacilos

intracelulares

Activación de linfocitos

Secreción de citocinas, en especial INF-

Ɣ

Convocatoria de más

monocitos y linfocitos

Más fagocitosis

Más proliferación

bacilar

Más presentación

antigénica

Daño de tejidos

Formación de granulomas

Respuesta de hipersensibilidad

retardada

Formación de granulomas

• Acumulación de macrófagos

• Formación de células epitelioides gigantes

Paso del tiempo

• Necrosis interna (de caseificación)

• Bajos ph y tensión de O2

• Detención del crecimiento del bacilo

Granuloma• Reactivación del

bacilo o,• Fibrosis,

calcificación y muerte del bacilo.

Paso del tiempo

Infección

Gran RHR y gran

cantidad de antígenos

Destrucción de tejido

circundante

Formación de cavernas

Control de la infección

Gran RHR y baja

cantidad de antígenos

Formación de

granulomasCalcificación y control

de la infección

Reactivación bacilar

Factores que favorecen la infección, aparición de la enfermedad y desenlace desfavorable:

Hospedero: Micobacterias:

Extremos de la vida Gen kat G (catalasas)

Inmunosupresión (desnutrición, VIH, tratamiento inmunosupresor, trastornos congénitos de la inmunidad celular innata y adaptativa)

Gen rpoV importante factor de transcripción.

Polimorfismo en genes del HLA, IFN-Ɣ, T cell growth factor-β, IL-10, TLR, Proteína transportadora de manosa, receptor del IFN-Ɣ, IL-1 y Receptor de vit-D.

Gen erp codifica proteína importante en la proliferación del bacilo.

Genotipo Beijing/W, más alta resistencia y mortalidad.

Factores influyentes•Factores de riesgo:

EXTRÍNSECOS INTRÍNSECOS

• Pobreza.• Falta de escolaridad.

• Violencia.• Desplazamiento.• Desnutrición.• Hacinamiento.

• Edad, Sexo, Raza.• Tiempo con infección

inactiva.• Patologías metabólicas.

• Alcoholismo.• Antecedentes

quirúrgicos.• Antecedentes farmacológicos.

•Patologías/Situaciones inmunocomprometedor

as.

•Factores protectores:

▫Vacuna BCG (Bacillus Calmette-Guérin) recién nacidos.

▫Educación.▫Buen acceso a servicios de salud,

personal de salud capacitado.▫Esquemas de tratamiento completos.

Buena adherencia.▫Buenas prácticas sexuales.▫Entre otras.

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Ed.

Cuadro Clínico•La tuberculosis se puede manifestar

como enfermedad a los pocos meses, años o nunca dependiendo del balance entre factores protectores y de riesgo del paciente para desarrollar la enfermedad.

•Factores de riesgo y protectores extrínsecos e intrínsecos.

MC• Astenia.• Fiebre

(Vespertina).• Malestar

general.• Anorexia.• Tos-

expectoración purulenta.

•Hemoptisis.• Caquexia.

•Adenopatías tubersulosas.• Sintomatología otros sistemas.

TB Primaria

•Más frecuente en niños e inmunosuprimidos.}

▫Compromiso basal.▫Lesiones periféricas.▫Adenopatías perihiliares. ▫Calcificación cicatrizal (Lesión de Ghon).▫Puede haber extensión de la lesión.

Nódulo calcificado de Ghon y adenopatías calcificadas (Complejo de Ranke).

Lesión creciente.

TB Postprimaria o Secundaria

•Se presenta generalmente en la adultez e inmunocomprometidos por reactivación de infección latente.

▫Extensión de la lesión.▫Compromiso de pleura.▫Sintomatología más grave.▫Extensión hematológica y linfática de la

infección.▫Compromiso extrapulmonar.

Caverna tuberculosa.

Diagnóstico•Paciente con sintomatología antes

descrita o SINTOMÁTICO RESPIRATORIO.▫PACIENTE CON TOS DE MÁS DE 15 DÍAS DE EVOLUCIÓN.

•Pacientes inmunosuprimidos (VIH, Transplantes, corticosteroides, etc.). • Paciente con anemia y leucocitosis.• Posibles estertores a la auscultación y soplo anfórico.

•Estudio microbiológico (Baciloscopia y cultivo).▫Cultivo es GOLD STANDARD.

•Rx. Tórax.

•Pruebas inmunológicas:▫Interferones ɣ para micobacterias.▫Identificación de anticuerpos monoclonales.▫DNA de micobacterias en orina.▫PCR.▫PPD (Poco específico de infección activa).

Sesgo por exposición a otras micobacterias. Infección pasada. Infección latente.

Baciloscopia y cultivoSensibilidad: 77% Especificidad:100% Eficiencia de la prueba: 91,8%

•1er. Día: Primera Muestra.•2do. Día: Segunda y tercera muestra.•Segunda muestra CULTIVO.

Flores, A. et al. Utilidad del cultivo en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en un servicio de urgencias. Rev. Salud Pública y Nutrición. 2000.

Tinciones de Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) y el Auramina-Rodamina.

Cultivo en agar Ogawa Kudoh o Lowenstein – Jensen. Tarda de 3-6 semanas en detectar crecimiento bacteriano.

1. Paciente con alta sospecha clínico-radiológica y baciloscopias negativas.2. Paciente al que se requiera analizar la sensibilidad a los distintos antibióticos.

Radiografía de Tórax•Indispensable. Sensibilidad para lesiones

parenquimatosas (≥ 90%). Poco específico para las diferentes imágenes (≤ 50%).

PPD (Derivado Protéico Purificado)

Técnica de Sokal

Induración Casos Positivos

≥ 5 mm

Contacto íntimo con casos ciertos o sospechosos.Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica.Inmunodeprimidos o Infectados por el VIH.

≥ 10 mm

Menores de 4 añosMalnutrición, linfoma, Enfermedad de Hodgkin, diabetes o IRC.Expuestos a adultos de riesgo: infectados por el VIH, drogadictos, vagabundos, cuidadores de instituciones, institucionalizados, seroconversores de la prueba de tuberculina en los dos últimos años.Niños con riesgo aumentado de tuberculosis diseminada.

≥ 15 mmNiños mayores de 4 años sin contacto ni factores asociados de riesgo.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS.

TAS (Tratamiento Acortado Supervisado)

•La TBC pese a su antigüedad y los adelantos en tratamientos, aun es un problema de salud publica, volviéndose una pandemia, incrementada por el VIH-SIDA- que incremento el recrudecimiento de la enfermedad y formas resistentes- y a su manejo inadecuado.

TERMINOLOGÍA

• CASO NUEVO: paciente con TBC que no recibido tratamiento.

• CURA: Paciente con BK negativo después de ser positivo, al termino del tratamiento.

• RECAÍDA: Paciente que recibió tratamiento y presentó nuevo caso de TBC.

• FRACASO: Paciente con BK positivo al quinto (5°) mes de tratamiento.

• ABANDONO: Todo paciente que no ingiera el tratamiento en mas de 30 días.

• CONTACTO: Persona que habita con el paciente TBC.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS

•Isoniazida (H)•Rifampicina (R)•Pirazinamida (PZ)•Estreptomicina (S)•Ethambutol (E)

ISONIAZIDA (H)

• M.A: Bactericida que inhibe la síntesis de ácidos micólicos de la pared bacteriana.• Farmacocinética: absorción VO, paso a

todos los componentes del organismo incluido el SNC, metabolismo por acetilación.• RAM: polineuropatías, confusión y

cambios de comportamiento, hepatitis química, rash, reacciones de tipo urticariforme y eritemas.• Interacciones: iMAO, antiácidos,

antiepilépticos, alcohol.

RIFAMPICINA (R)

• Es una antibiótico del grupo de las rifampicinas.• MA: Inhibe la enzima RNA polimerasa DNA

dependiente, impidiendo de esta manera la síntesis del RNA.

• Farmacocinética: amplia distribución a todos los espacios y líquidos orgánicos, incluyendo el LCR y el espacio intracelular. Confiere coloración amarillo-rojiza a los líquidos por donde se excreta

• RAM: hepatitis química, síndrome de tipo resfriado, reacciones dermatológicas.

ESTREPTOMICINA (S)

• Bactericida del grupo de los aminoglucósidos.• M.A: inhibición de la síntesis proteica, al

unirse irreversiblemente a la subunidad ribosomal 30S y provocar una lectura errónea del RNA mensajero de la bacteria.• Farmacocinética: administrados por vía

IM, No se metaboliza, cruzan la barrera placentaria. • RAM: nefrotoxicidad y la ototoxicidad

(pueden ser acumulativas e irreversibles).

PIRAZINAMIDA (Z)

• Bactericida.• M.A: Desconocido, parece relacionarse

con los sistemas respiratorios de la bacteria. • Farmacocinética: absorción VO, paso a

SNC, metabolismo hepático. Eliminacion por heces y orina.• RAM: hepatitis, hiperuricemia y

reacciones de hipersensibilidad.

ETHAMBUTOL (E)• Bacteriostático de origen sintético.• MA: se desconoce, aunque se sabe que

frena el metabolismo y la multiplicación celular.

• Farmacocinética: alcanza concentraciones bajas en SNC, líquidos pleural y ascítico.

• RAM: neuropatía óptica, con manifestaciones de neuritis e incapacidad para la identificación de algunos colores, especialmente el rojo y el verde, dermatitis, polineuropatías y retención de ácido úrico.

PRESENTACIONES

MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN

R H Z E 150+75+400+275 mg cada una.

R H Z 150+75+400 mg cada una.

R H 300+150 mg cada una.

H 100 mg

R suspensión al 2 %.

S ampollas 1 g

ATS (DOTS) o Esquema de Tratamiento Acortado Supervisado

CATEGORÍA I: ADULTOS

CATEGORÍA I: USO PEDIÁTRICO

CATEGORÍA II: RECAÍDAS Y ABANDONO RECUPERADO

TRATAMIENTO EN CONDICIONES ESPECIALES

•EMBARAZO:

▫Se utiliza el Esquema Acortado Supervisado.

▫Agregar Piridoxina durante todo el tratamiento

▫Se sustituye ▫Se recomienda el uso de Tiamina.

TRATAMIENTO EN CONDICIONES ESPECIALES

• DIABETES MELLITUS: Se dará ATS así:

1. Primera Fase: 2 meses.2. Segunda fase: 6 meses.

• Agregar piridoxina.

TRATAMIENTO EN CONDICIONES ESPECIALES

• MENORES DE 15 AÑOS:

• Se hace tratamiento solo con H R Z.• No usar S.

TRATAMIENTO EN CONDICIONES ESPECIALES

• OTROS TIPOS DE TBC:

• TBC extrapulmonar: tratamiento con mismos esquemas de TBC pulmonar.

• TBC meníngea: tratamiento prolongado hasta por 12 meses, y agregar corticoides en parte inicial.

TUBERCULOSIS y VIH/SIDA

• Paciente VIH + con inmunodeficiencia leve / moderada (CD4>200mm3).

• Iniciar el mismo esquema DOTS por 6 meses y al finalizar dar el esquema antirretroviral con Inhibidores de la Proteasa (IP) o Inhibidores de Transcriptasa Reversa No Nucleosidos (ITRNN).

TUBERCULOSIS y VIH/SIDA

Pacientes VIH + con inmunodeficiencia grave (CD4<200 mm3) si:

• Paciente no está en uso de terapia antirretroviral: Iniciar esquema con IP o ITRNN y utilizar esquema alternativo para pacientes con intolerancia a Rifampicina

1ª Fase 48 dosis• Isoniazida + Ethambutol + Estreptomicina +

Pirazinamida

2 Fase 10 meses• Ethambutol + Isoniazida

EPIDEMIOLÓGICAMENTE LA RESISTENCIA SE CLASIFICA:

•PRIMARIA: pacientes que no han sido tratados con anterioridad.

•ADQUIRIDA: pacientes que inicialmente tenían tuberculosis susceptible, que luego se hacen resistentes debido a inadecuados o irregulares tratamientos.

CATEGORÍA IV: FRACASOS

En Tuberculosis resistente a Isoniazida, Rifampicina o Estreptomicina:

1ª Fase: 3 meses

Aminoglicosido + Ethionamida + Pirazinamida + Ofloxacina + Ethambutol

2ª Fase: 18 meses

Ethionamida + Ofloxacina + Ethambutol

NUEVOS MEDICAMENTOS

• NUEVAS RIFAMICINAS: (ser alternativos de la Rifampicina)

• Rifampicina en microesferas• Rifapentine, Rifabutine• Rifalazil• AMINOGLICOSIDOS:• Kanamicina y Amikacina (15 mg/kg día)• TOBI: Solución de Tobramicina para

inhalaciones• PAROMOMYCINA (Aminosidine) a dosis de 7,5 a

15 mg/kg. No se ha encontrado resistencia cruzada con Estreptomicina y su toxicidad no es mayor.

NUEVOS MEDICAMENTOS

• FLUOROQUINOLONAS• Ofloxacina (600 a 800 mg día)• Ciprofloxacina (1 a 1,5 gr día)

Sin olvidar:

• THIACETAZONA• ETHIONAMIDA (500-750 mg/kg día V.O)• CICLOSERINA (15-20 mg/kg día V.O)• Ácido Para-Aminosalicílico (PAS) 150 mg/kg

día

PRONÓSTICO

•Los síntomas se pueden aliviar en 2 a 3 semanas.

•Una radiografía de tórax no mostrará este mejoramiento hasta más tarde.

•El pronóstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia rápidamente.

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GRACIAS!Nos vemos en 15 días!