1 Espacios Confinados Bajo Construcción. 2 Espacios Confinados.
F-02 Evaluacion de Espacios Confinados
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EVALUACION EN CAMPO DE ESPACIOS CONFINADOS REVISIÓN FECHA Pág. 1 de 1 Instalación: Fecha: Permiso de Trabajo N°: Emisor: Evaluador: Receptor: Descripción del Trabajo: N° Aspectos a Evaluar SI NO 01 Se efectuaron las pruebas de gases inflamables Tóxicos y deficiencia de oxigeno. 02 Se encuentra un acompañante en el lado externo del espacio confinado. 03 Las líneas, ductos y/o conexiones que entran al espacio confinado fueron bloqueadas. 04 Está drenado y ventilado completamente el espacio confinado. 05 Los trabajadores poseen y usan los equipos de protección Personal. 06 Los trabajadores que están en el espacio confinado están capacitados y certificados. 07 Se discutió el Análisis de Riesgo con el personal involucrado. 08 Están en buenas condiciones los equipos de respiración (Auto contenido y suministro de aire directo). 09 Los trabajadores que están en el espacio confinado están certificados por un médico ocupacional. OBSERVACIONES: Firma del Evaluador: Firma del Receptor:
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Evaluación espacios confinados
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EVALUACION EN CAMPO DE ESPACIOS
CONFINADOS
REVISIN
FECHA
Pg. 1 de 1
Instalacin: Fecha:
Permiso de Trabajo N: Emisor:
Evaluador: Receptor:
Descripcin del Trabajo:
N Aspectos a Evaluar SI NO
01 Se efectuaron las pruebas de gases inflamables Txicos y deficiencia de
oxigeno.
02 Se encuentra un acompaante en el lado externo del espacio confinado.
03 Las lneas, ductos y/o conexiones que entran al espacio confinado fueron
bloqueadas.
04 Est drenado y ventilado completamente el espacio confinado.
05 Los trabajadores poseen y usan los equipos de proteccin Personal.
06 Los trabajadores que estn en el espacio confinado estn capacitados y
certificados.
07 Se discuti el Anlisis de Riesgo con el personal involucrado.
08 Estn en buenas condiciones los equipos de respiracin (Auto contenido y
suministro de aire directo).
09 Los trabajadores que estn en el espacio confinado estn certificados por
un mdico ocupacional.
OBSERVACIONES:
Firma del Evaluador: Firma del Receptor:
