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FORMATO Código F-GA-03 EVALUACION DE CAPACITACIONES Versión 1 12/2/2013 FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION: NOMBRE: CARGO: FUNDAMENTOS GUIA RUC TEMAS EVALUADOS: puntaje a. Personal administrativo. C b. Personal Operativo NC PREGUNTA O PRUEBA No 2. Un sistema de gestión SSTA es: puntaje a. Conjunto de actividades educativas para el sector C c. Actividades de desarrollo humano NC puntaje a. ISO 9001:2008 C b. ISO 28000 c. Guía RUC NC d. ISO 14001:2000 puntaje C NC PREGUNTA O PRUEBA No 5. Señale los requisitos que contempla la guía RUC puntaje a. Contar con una Política de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente C b. Designar un representante de la alta dirección para el sistema NC d. Cumplir con los requisitos legales e. Establecer un programa de capacitación y entrenamiento f. Identificar los peligros y aspectos ambientales Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACION CONFORME NO CONFORME Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60 Fecha de aprobación: PREGUNTA O PRUEBA No 1. La mejora continua del sistema de gestión SSTA: depende de c. Ingenieros d.Todas las anteriores respecto a la calidad. PREGUNTA O PRUEBA No 3. En la empresa se va a trabajar bajo los estandares de: PREGUNTA O PRUEBA No 4. Marque “F” para falso ó “V” para verdadero según considere: a. El RUC es un sistema que busca el mejoramiento de la Gestión en Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente de las empresas contratistas, con estándares predeterminados en una Guía. (F) (V) b. El RUC nació debido a la preocupación de algunas empresas del sector de hidrocarburos por la alta accidentalidad en sus contratistas comparada con la de sus empleados. (F) (V) c. Establecer unos objetivos para la organización Puntaje Minimo Puntaje Total

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FORMATO Código F-GA-03

EVALUACION DE CAPACITACIONESVersión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

FUNDAMENTOS GUIA RUC

TEMAS EVALUADOS:

PREGUNTA O PRUEBA No 1. La mejora continua del sistema de gestión SSTA: depende de puntaje

a. Personal administrativo. C

b. Personal Operativo

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Un sistema de gestión SSTA es: puntaje

a. Conjunto de actividades educativas para el sectorC

b. sistema de gestión para dirigir y controlar una organización con respecto a la calidad. c. Actividades de desarrollo humano

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. En la empresa se va a trabajar bajo los estandares de: puntaje

a. ISO 9001:2008C

b. ISO 28000 c. Guía RUC

NCd. ISO 14001:2000

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Marque “F” para falso ó “V” para verdadero según considere: puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Señale los requisitos que contempla la guía RUC puntaje

a. Contar con una Política de Seguridad, Salud Ocupacional y AmbienteC

b. Designar un representante de la alta dirección para el sistema

NCd. Cumplir con los requisitos legalese. Establecer un programa de capacitación y entrenamientof. Identificar los peligros y aspectos ambientales

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACION

CONFORME NO CONFORME

Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

Fecha de aprobación:

c. Ingenieros d.Todas las anteriores

a. El RUC es un sistema que busca el mejoramiento de la Gestión en Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente de las empresas contratistas, con estándares predeterminados en una Guía. (F) (V)

b. El RUC nació debido a la preocupación de algunas empresas del sector de hidrocarburos por la alta accidentalidad en sus contratistas comparada con la de sus empleados. (F) (V)

c. Establecer unos objetivos para la organización

Puntaje Minimo

Puntaje Total

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EVALUACION DE CAPACITACIONESVersión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

COPASO

TEMAS EVALUADOS:

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Qué es COPASO?: puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Mencione dos funciones del copaso: puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Cuándo se reune el COPASO? puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Por qué es importante conformar el COPASO? puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Mencione dos función del Presidente del COPASO? puntaje

C

NC

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACION

CONFORME NO CONFORME

Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

Fecha de aprobación:

Puntaje Minimo

Puntaje Total

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12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

MANIPULACION DE CARGAS

TEMAS EVALUADOS: Conocimientos generales de prevención y controles en el manejo de cargas

puntaje

C

SiNC

No

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Podría decirse que el tamaño de la carga es un peligro biomecánico?puntaje

C

SiNC

No

PREGUNTA O PRUEBA No 3. El máximo peso que puede levantar un trabajador (hombre) entrenado es: puntaje

a. 25 Kilos C

b. 40 Kilos NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Las combinaciones más nocivas dentro de las condiciones de trabajo son: puntaje

a. Fuerza C

b. Fuerza + Vibraciones + Posturas desfavorables NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Marque falso o verdadero según considere: puntaje

C

NC

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACION

CONFORME NO CONFORME

Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

Fecha de aprobación:

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Cuando se habla de desplazamiento y empuje de un peso, se está hablando de manipulación manual de cargas?

Una recomendación a nivel individual para evitar problemas osteomusculares en la espalda es: Hacer ejercicio de estiramiento y relajación muscular

Puntaje Minimo

Puntaje Total

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EVALUACION DE CAPACITACIONESVersión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

ALCOHOLISMO

TEMAS EVALUADOS: Conocimientos generales efectos del Alcohol

PREGUNTA O PRUEBA No 1. ¿El alcoholismo se produce por la ingestión del alcohol metílico? puntaje

C

0NC

1

puntaje

C

0NC

1

PREGUNTA O PRUEBA No 3. ¿Una razón para dejar de beber es ahorra dinero? puntaje

0 C

1 NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Nombre dos efectos psíquicos causados por el alcohol: puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Por qué es importante dejar de beber y no adquirir el hábito? puntaje

C

NC

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACION

CONFORME NO CONFORME

Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

Fecha de aprobación:

PREGUNTA O PRUEBA No 2. ¿Los problemas de equilibrio y visión doble son efectos físicos del consumo de alcohol?

Puntaje Minimo

Puntaje Total

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EVALUACION DE CAPACITACIONES Versión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

TABAQUISMO

TEMAS EVALUADOS: Conocimientos generales efectos del tabaco.

PREGUNTA O PRUEBA No 1. ¿El componente del tabaco que causa cáncer es? puntaje

C

a. NicotinaNCb. CO2

c. Alquitrán

PREGUNTA O PRUEBA No 2. ¿Fumar tiene efectos?puntaje

C

a. LaboralesNCb. Orgánicos y sociales

c. Todas las anteriores

PREGUNTA O PRUEBA No 3. ¿Un efecto del tabaco sobre la salud es? puntaje

a. BronquitisC

b. Pérdida del equilibrio

c. Pérdida de la memoria NC

puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Nombre 3 razones para dejar de fumar: puntaje

C

NC

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACIONPuntaje Total

CONFORME NO CONFORME

Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

Fecha de aprobación:

PREGUNTA O PRUEBA No 4. ¿Cuáles son las formas de dependencia que genera el habito de fumar?

Puntaje Minimo

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EVALUACION DE CAPACITACIONESVersión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

CONTROL Y PREVENCIÓN DE INCENDIOS

TEMAS EVALUADOS: Uso del extintor, partes del extintor, prevención y control de incendios.

puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Mencione 4 partes de un extintorpuntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. El fuego está compuesto por tres elementos cuales son? puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. las clases de extintor son: puntaje

a) A,B,C,DC

b) C, K, B, DC)SOLKAFLAM

NC

puntaje

C

NC

Fecha de aprobación:

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Mencione 2 medidas preventivas para poder mitigar las consecuencias de un incendio.

PREGUNTA O PRUEBA No 5. : Cuando esta haciendo uso de un extintor hacia donde debe apuntar y en que dirección.

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Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACIONPuntaje Total

CONFORME NO CONFORME

Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

Puntaje Minimo

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EVALUACION DE CAPACITACIONESVersión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

CINCO S'

TEMAS EVALUADOS: Conocimiento 5 s' y aplicación en su sitio de trabajo.

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Mencione tres ventajas de las 5 spuntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Mencione la 1s’ y explíquela puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Mencione la 2s’ y explíquela puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Mencione la 3s’ y explíquela puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. : Calificación implementación 5 s' en su puesto (área) de trabajo. puntaje

C

NC

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACIONPuntaje Total

CONFORME NO CONFORME

Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

Fecha de aprobación:

Puntaje Minimo

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EVALUACION DE CAPACITACIONES

Versión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

IDENTIFICACION DE PELIGROS

TEMAS EVALUADOS:

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Marque Verdadero (V) o falso ( F) según correspondapuntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Marque Verdadero (V) o falso ( F) según correspondapuntaje

C

NC

puntaje

C

NC

puntaje

C

NC

puntaje

C

NC

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACIONPuntaje Total

CONFORME NO CONFORME

Fecha de aprobación:

Conocimiento Peligros y Riesgos, participación en su identificación, implementación de Controles

La matriz de identificación de peligros, valoración de riesgos y determinación de controles debe ser elaborada solo por empresas cuyo riesgo es V ( )

El orden para establecer controles de manera efectiva para los riesgos valorados en la matriz comienza con elementos de protección personal y en ultima instancia los controles de ingeniería ( )

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Mencione 3 peligros y 3 riesgos presentes en sus actividades de trabajo.

PREGUNTA O PRUEBA No 4. A través de cuáles actividades usted participa en la identificación de peligros en su empresa?

PREGUNTA O PRUEBA No 5. : Participación en Identificación de Peligros y aplicación de Controles.

Puntaje Minimo

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Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

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EVALUACION DE CAPACITACIONES

Versión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

COMITE DE CONVIVENCIA LABORAL

TEMAS EVALUADOS: Conocimiento de su conformación y de sus miembros, elección.

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Cómo está compuesto el comité de convivencia laboral?puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Cuánto tiempo comprende el periodo de vigencia del comité?puntaje

C

NC

puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Mencione una función del comité de convivencia laboral. puntaje

C

NC

puntaje

C

NC

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACIONPuntaje Total

CONFORME NO CONFORME

Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

Fecha de aprobación:

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Con qué frecuencia debe reunirse el comité de convivencia laboral?

PREGUNTA O PRUEBA No 5. : Mencione los nombres de los integrantes del Comité de Conviviencia Laboral

Puntaje Minimo

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EVALUACION DE CAPACITACIONES

Versión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

GESTION DE RESIDUOS

TEMAS EVALUADOS: Conocimiento disposición de residuos, disposición adecuada.

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Mencione las tres Rpuntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Mencione tres (3) tipos de residuos peligrosos?puntaje

C

NC

puntaje

C

NC

puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Aplicación en Campo. Disposición de Residuos adecuadamente. puntaje

C

NC

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACIONPuntaje Total

CONFORME NO CONFORME

Fecha de aprobación:

PREGUNTA O PRUEBA No 3. En MTI S.AS, cuáles son los colores para la clasificación de residuos en la fuente y qué residuos debe contener cada caneca de color?

PREGUNTA O PRUEBA No 4. En qué documento usted puede consultar el lugar de disposición de determinado residuo?

Puntaje Minimo

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Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

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EVALUACION DE CAPACITACIONESVersión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

DENGUE

TEMAS EVALUADOS: Definición del Dengue, sintomas, consecuencias y prevención.

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Que es la salud publica?puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Que es el Dengue?puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Nombre sintomas del Dengue clasico puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Que se debe hacer cuando se presentan estos sintomas? puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Como se puede prevenir el Dengue? puntaje

C

NC

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACIONPuntaje Total

CONFORME NO CONFORME

Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

Fecha de aprobación:

Puntaje Minimo

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EVALUACION DE CAPACITACIONESVersión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

HABITOS DE VIDA SALUDABLE

TEMAS EVALUADOS: Conocimiento de habitos de vida saludable , balance nutricional

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Es función de los alimentos formadores: puntaje

a. Ayudar al crecimiento y al desarrollo de los músculos del cuerpo.C

b. Preparar los tejidos del cuerpo

c. Animar al crecimiento y al desarrolloNC

d. Conducir las sustancias que el cuerpo va a excretar

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Son alimentos formadores puntaje

a. Vegetales y frutasC

b. Frutas y alimentos ricos en fibra

c. Carnes, huevos y lecheNC

c. Azúcares

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Los cereales son alimentos: puntaje

a. EnergéticosC

b. Formadores

c. ReguladoresNC

d. Proteicos

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACIONPuntaje Total

CONFORME NO CONFORME

Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

Fecha de aprobación:

Puntaje Minimo

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EVALUACION DE CAPACITACIONES

Versión 1

12/2/2013

FECHA: FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE: CARGO:

MANIPULACION DE SUSTANCIAS QUÍMICAS Y HOJAS DE SEGURIDAD

TEMAS EVALUADOS: Manipulación de sustancias químicas y almacenamiento

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Complete: puntaje

c

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Complete: puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Complete: puntaje

C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Complete: puntaje

C

NC

Nombre y firma evaluador: PUNTAJE EVALUACIONPuntaje Total

CONFORME NO CONFORME

Cargo: 20 Puntos 0 Puntos 60

Fecha de aprobación:

La Ley ___ de 199__, establece que ____________ los productos químicos deberán llevar una marca que permita su identificación. Así mismo que las __________ seguridad han sido proporcionadas y son puestas a disposición de los _____________________.

El Diamante de Seguridad de la ________ es el código que explica el "diamante de materiales peligrosos" Es importante para ayudar a mantener el uso seguro de productos ______________.

Las cuatro divisiones del Diamante de Seguridad de la _________tienen colores asociados con un significado. El azul hace referencia a los peligros para la ___________, el rojo indica la amenaza de _______________ y el amarillo el peligro por ______________ es decir, la inestabilidad del producto. A estas tres divisiones se les asigna un número de ____ (sin peligro) a ____ (peligro máximo). Por su parte, en la sección de color ___________ puede haber indicaciones especiales para algunos materiales, indicando que son oxidantes, corrosivos, reactivos con agua o radiactivos.

Las Hojas de Seguridad deberán estar en idioma _______________ y deben contener mínimo _____ (No) aspectos de información.

Puntaje Minimo